Clostridioides-difficile-Infektion Flashcards
Diagnostik
Allgemein
Blutuntersuchung
Leukozytose
Hypalbuminämie
Temperaturmessung
Koloskopie: Nur unter großer Vorsicht bzw. zu diagnostischen Zwecken als Rektosigmoidoskopie
Nachweis der typischen Pseudomembranen bei Vorliegen einer pseudomembranösen Kolitis
Erreger- und Toxinnachweis
Aus frischem Stuhl [3]
Antigentest (Screeningtest) : Hohe Sensitivität, geringe Spezifität
Toxin A und B
ELISA** (Standard in der Routinediagnostik) **
PCR: Nachweis des Toxingens (Standard)
Zytotoxizitätstest in der Kultur (Goldstandard)
Kultur
Aus Blut: Kultureller Nachweis
Diagnosekriterien [5]
Diagnose gesichert bei Zutreffen der Kriterien von Definition 1 oder 2
Klinisches Bild einer Clostridioides-difficile-Infektion und mikrobiologischer Befund mit
Nachweis des Toxins (ELISA) oder
Nachweis des Toxingens (PCR, insb. bei niedrigem Ct-Wert) oder
Nachweis von toxinbildenden Clostridioides difficile in der Kultur
Pseudomembranöse Kolitis in der Endoskopie / nach Kolektomie und Nachweis von toxinbildenden Clostridioides difficile
Schwerer Verlauf: Mind. 1 der folgenden Kriterien muss erfüllt sein
Fieber ≥38,5 °C
Leukozytose >15.000/μL
Anstieg des Serumkreatinins >50%
Schwerer Verlauf mit Komplikationen: Jeglicher fulminanter Verlauf, definierbar durch das Vorliegen von
Hypotonie und/oder septischer Schock
Erhöhtes Laktat im Serum
Auftreten eines Ileus, toxischen Megakolons und/oder einer Kolonperforation
Für die Diagnose einer Clostridioides-difficile-Infektion ist der Nachweis des Toxins sowie das typische klinische Bild ausreichend!
Therapie
Allgemein
Absetzen der auslösenden Antibiotikatherapie, sobald vertretbar! [3][6]
Nach Möglichkeit außerdem** absetzen:** PPI ,NSAR, Motilitätshemmende medikamentöse Therapien wie z.B. Loperamid
Flüssigkeitssubstitution
Medikamentös
Therapie der 1. Wahl: Fidaxomicin (insb. bei hohem Rezidivrisiko) DOSIS
Fidaxomicin (z.B. Dificlir®) 200 mg p.o. 1-0-1 für 10 Tage, insb. bei hohem Rezidivrisiko auch alternatives Therapieregime mit 200 mg p.o. 1-0-1 für 5 Tage, anschließend 200 mg alle 48 h an Tag 7–25, laut Fachinformation keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich
Alternativen: Insb. bei Nichtverfügbarkeit von Fidaxomicin bzw. wirtschaftlichen Zwängen, die einer Verordnung im Wege stehen
Vancomycin 125 mg p.o. 4×/Tag für 10 Tage (ausschließlich orale Applikation ) oder
Metronidazol 500 mg p.o. 1-1-1 für 10 Tage, laut Fachinformation keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich, (nur bei mildem Verlauf und fehlender Verfügbarkeit besserer Alternativen)
Bei lebensbedrohlichem Verlauf :
Fidaxomicin DOSIS oder Vancomycin (oral) DOSIS
Alternativen
Kombination aus Vancomycin oral (enterale Sonde) DOSIS und Metronidazol i.v. DOSIS
Retrograde Applikation des Vancomycins per Koloskopie bzw. Einläufe mit Vancomycin (bei Passagestörung, CAVE: Perforationsgefahr!)
Tigecyclin (bei refraktärem Verlauf) : (z.B. Tygacil®) initial 100 mg (Initialdosis), dann 50 mg i.v. 1-0-1 für 10 Tage, laut Fachinformation keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich (Off-Label-Einsatz)
Fäkaler Mikrobiomtransfer (bei refraktärem Verlauf)
Bei Rezidiven
1. Rezidiv
- Fidaxomicin DOSIS, wenn vorher Vancomycin verabreicht wurde
- Vancomycin oral (verlängerte Therapie) DOSIS, wenn vorher Metronidazol verwendet wurde.
Vancomycin p.o. in verlängertem Regime:
- —–Entweder** 4×125 mg/Tag für 10–14 **Tage, dann 2×125 mg/Tag für 7 Tage, **dann 125 mg für 7 Tage, dann 125 mg jeden 2.–3. Tag für 2–8 Wochen **
- —–oder 4×125 mg/Tag für 14 Tage, dann 2×125 mg/Tag für 7 Tage, dann 1×125 mg/Tag für 7 Tage, dann 1×125 mg alle 2 Tage für 7 Tage, dann 1×125 mg alle 3 Tage für 7 Tage
- Bezlotoxumab + Standardtherapie (Vancomycin oder Fidaxomicin) , wenn vorher Fidaxomicin verabreicht wurde
Ab dem 2. Rezidiv
- Fidaxomicin DOSIS
- Vancomycin oral (verlängerte Therapie) DOSIS
- Bezlotoxumab + Standardtherapie (Vancomycin oder Fidaxomicin)
- Fäkaler Mikrobiomtransfer
Die Therapie der 1. Wahl ist Fidaxomicin!
Die einzige Indikation für eine orale Gabe von Vancomycin ist die Clostridioides-difficile-Kolitis!
**Stuhltransplantation (fäkaler Mikrobiomtransfer, FMT)
**Indikation: Clostridioides-difficile-Infektion ab dem 2. Rezidiv oder bei lebensbedrohlichem, therapierefraktärem Verlauf [5]
Vorbereitung: Absetzen der bisherigen antibiotischen Therapie spätestens 48 Std. vor dem Eingriff
Prinzip: Zu <6 Std. altem Spenderstuhl wird physiologische Kochsalzlösung zugegeben und gerührt, danach erfolgt ein mehrmaliges Sieben durch einen Filter, um feste Bestandteile des Stuhls zu entfernen
Applikationsmöglichkeiten
Koloskopische Applikation mit vorheriger Darmreinigung nach lokalem Standardschema [11]
Nasogastrale Applikation Am Vortag und am Tag der Intervention Einnahme eines PPI
Orale Applikation (in Kapseln)
Erfolgsrate: Bis zu 90%, wobei die koloskopische Applikation der nasogastralen Applikation etwas überlegen scheint; zudem hat der rektale Zugangsweg eine größere Akzeptanz bei Betroffenen
Nachsorge
Nahrungsaufnahme sofort nach Intervention möglich
Stuhluntersuchung auf Toxine A und B nach 2 Wochen sowie nach 1, 3 und 6 Monaten
Standardisierte Therapieverfahren und eine Dokumentation in einem Stuhltransplantations-Register sind wünschenswert, um Erkenntnisse hinsichtlich Langzeitwirkung und -nebenwirkungen des noch nicht sehr etablierten Verfahrens zu gewinnen
Interventionell/chirurgisch
Toxisches Megakolon bzw. (Sub‑)Ileus
Interdisziplinäre Betreuung (intensivmedizinisch, chirurgisch und gastroenterologisch)
Koloskopische Anlage einer Dekompressionssonde: Reduziert das Volumen, senkt die Wandspannung, erlaubt eine retrograde Vancomycin-Applikation
Peritonitis, Perforation und Abszessbildung
Subtotale Kolektomie und terminales Ileostoma
Alternative bei Fällen ohne Perforation: Blowhole-Kolostomie bzw. Blowhole-Ileostomie
Prävention
Isolierung
- Während der symptomatischen Phase (bis 2 Tage nach Abklingen der Symptome) sollte eine Einzelzimmerunterbringung mit eigener Toilette veranlasst werden
Hygienemaßnahmen
Handschuhe und Schutzkittel bei engem Patientenkontakt benutzen
Händedesinfektion und anschließend Händewaschen mit Seife
Konsequente Flächendesinfektion von Zimmern inklusive Einrichtungsgegenständen, die mit dem infizierten Patienten in Berührung gekommen sind
Sporen von Clostridioides difficile können auf Oberflächen wie Tischen, Schränken und Türgriffen monatelang überleben
Es muss ein sporenabtötendes Flächendesinfektionsmittel zum Einsatz kommen
