CLM 06 Flashcards
Principais Síndromes da Terapia Intensiva
- Instabilidade Hemodinâmica
- Insuficiência Respiratória
- Alteração da Consciência
Definição Instabilidade Hemodinâmica (choque)
Estado de Hipoperfusão Tecidual
Determinantes de Hipoperfusão tecidual (quando um cai o outro sobe):
- Perfusão = DC x RVP
DC depende: Coração e Volume
RVP depende: Arteríolas
Classificação do Choque
HIPODINAMICO (DC baixo e RVP alta)
HIPERDNAMICO / Choque Distributivo (DC alto e RVP baixa)
Causas de Choque Hemodinâmico
- Hipovolemia
- Cardiogênico
- Obstrutivo
Causas de Choque Hiperdinâmico (distributivo)
- Sepse
- Anafilaxia
- Neurogênico
Quais são as Monitorizações Hemodinâmica
PVC (câmaras direitas): Avalia Volemia e sofre influencia do VD
- Feito por Cateter de Swan-Ganz - acesso venoso central (cateter de a. pulmonar)
PCAP (câmaras esquerdas): Avalia Congestão e VE
- Feito pelo Acesso Arterial (PA invasiva) que obtém a PAM (sístole x diástole)
Como se Comporta Cada Tipo de Choques
Hemodinâmico ⬇️DC ⬆️RVS:
- HIPOVOLEMICO: ⬇️PVC e ⬇️PCAP
- CARDIOGÊNICO: ⬆️PVC ⬆️PCAP
- OBSTRUTIVO: (!?) PVC (!?) PCAP (TEP: ⬆️PVC e normal PCAP)
Hiperdinâmico: ⬆️DC ⬇️RVS (vasodilatado)
- DISTRIBUTIVO (séptico, anafilático e neurogênico): INICIO = ⬇️PVC ⬇️PCAP / UTI (pós ressuscitação volêmica) = normal PVC e normal PCAP
Como avaliar a gravidade da Perfusão
AVALIAÇÃO DA PERFUSÃO:
1. DÉBITO URINÁRIO: diurese < 0,5 ml/kg/h
- LACTATO e TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR: lactato > 1 mmol/L ou 9 mg/dl e TEC > 3 seg
- SATURAÇÃO VENOSA CENTRAL (SVCO2) e GAP CO2: SVCO2 < 70% e CO2 > 6
Quando dar Volume no Tratamento do Choque
FLUIDO_TOLERÂNCIA E FLUIDO-RESPONIVIDADE
- AVALIADO PELO USG (POCUS):
NÃO CABE VOLIME
- Veia Cava Inferior: Diâmetro > 21 mm / Colapso < 50% / Tórax > 3 linhas B
CABE VOLIME
- Veia Cava Inferior: Diâmetro < 21 mm / Colapso < 50% / Tórax < 3 linhas B - ELEVAÇÃO PASSIVA DAS PERNAS (45°)
- A 45 graus: Checa de DC aumenta >= 10% = Volume - DELTA PP (variação da pressão de pulso)
- Se >= 13% = Volume (Comparação do coração “cheio e vazio” = Variação grande significa que vai responder a volume)
Tratamento Choque Hipovolêmico
VOLUME: Cristaloide (SF 0,9% / Ringer Lactato)
Tratamento Choque Cardiogênico e Obstrutivo
INOTRÓPICO: Dobutamina (beta adrenérgico)
OUTRAS: Dopamina 3-10 ug/kg/min (dose beta) / Milrinona (usuários de betabloqueador) / Levosimendana
REFRATARIOS: Dispositivos de Assistência Circulatória (colocado na aorta)
Dopamina: Quanto mais ALto dose mais ALfa adrenérgica / Quanto mais Baixa dose mais Beta adrenérgica
Tratamento Choque Séptico (Distributivo)
VASOPRESSOR: Noradrenalina (alfa adrenérgico)
OUTRAS: Vasopressina (receptor V1) Dopamina > 10 ug/kg/min (dose alfa)
Tratamento Choque Anaflatico (Distributivo)
Adrenalina (altas doses)
Passos para Conduzir Choque
- Classificar qual a Instabilidade / Choque (tipos de choque)
- Pelo DC e RVS / PVC e PCAP - Avaliar a Perfusão (gravidade)
- Debito Urinário / Lactato ou TEC / SVCO2 ou GAP CO2 - Avaliar se administra ou não volume
- Tratar
Definição de Sepse
Disfunção orgânica por resposta imune desregulada a uma infecção
O que compõem o Escore SOFA
SOFA (operacional):
1. PaO2 / FIO2
2. Cardiovascular (PAM)
3. Glasgow
4. Plaquetas
5. Bilirrubina
6. Creatinina
Se SOFA >= 2: Disfunção orgânica
O que compõem o qSOFA
QSOFA (triagem)
1. FR > 22
2. PA Sistólica < 100
3. Glasgow < 15
qSOFA >= 2: Pior prognostico
Definição de Choque Séptico
- Vasopressor para manter PAM >= 65 mmHg
- Lactato > 2 mmol/L após reposição volêmica
Como Conduzir Sepse
PACOTE DE 1a HORA:
- MEDIR LACTATO E TEC (reduzir níveis séricos)
- 30 ML/KG DE CRITALOIDE (ringer) SE CHOUQE OU HIPOPERFUSÃO (começar na 1a hr e 3 hrs para terminar, individualizando)
- VASOPRESSOR SE IRRESPONSIVO - NORADRENALINA (não esperar o volume correr e pode fazer em acesso periférico)
- Se não responder: Adicionar Vasopressina se PAM inadequada (nora 0,25 - 0,50 mcg/kg/min) - ATB + HEMOCULTURA (NÃO ATRASAR > 45 MIN): se sepse iniciar até 3 hrs | se choque iniciar até 1 hr
Medidas para Refratários
- CORTICOIDE (caso choque que não responde a vasopressor)
- TRANSFUSÃO (se Hb <= 7 g/dl)
- DOBUTAMINA (se hipoperfusão persistente - disfunção miocárdica)
Como é avaliado a Escala de Coma de Glasgow (Alteração do Nível da Consciência)
ABERTURA OCULAR:
- Espontânea (4) / Ao Som (3) / Á Pressão (2) / Ausente (1) / Não Testável (NT)
RESPOSTA VERBAL
- Orientada (5) / Confusa (4) / Palavra (3) / Sons (2) / Ausente (1) / Não Testável (NT)
RESPOSTA MOTORA:
- Obedece Comandos (6) / Localizada (5) / Flexão normal (4) / Flexão Anormal (3) / Extensão (2) / Ausente (1) / NT
Se =< 8: Proteção de Vias Aéreas
Reflexos para avaliar a localização do problema na alteração do nível de consciência
- Fotomotor
- Córneo-palpebral
- Oculocefálico
- Oculovestibular
Tronco Lesado: Pupila Arreativas (sai os ramos dos pares craneanos) / Deprime respiração / Perda de Reflexos / Déficit Focal
Tóxico: Pupilas continuam Reativas / Não existe déficit focal
Exceto hipoglicemia (falseia AVE)
Quando fechar Critérios de Morte Encefálica
ATRAVÉS DO PROTOCOLO DE MORTE ENCEFALICA (necessário todos para confirmar)
1. PRÉ_REQUISITO
- Lesão Encefálica conhecida
- Tempo Mínimo de Observação de 6h (mas 24h se hipóxico-isquêmica)
- Temperatura > 35°C | SatO2 > 94% | PAM >= 65 mmHg
- DOIS EXAMES CLINICOS QUE MOSTREM COMA + AUSÊNCIA DE REFLEXOS DE TRONCO:
- Um Médico Deve ser Intensivista, Emergência ou Neurologista
- Intervalo de Tempo (avaliação dos 2 médicos) entre Exames de Acordo com a Idade do Paciente: 7 dias a 2 meses (24h) | < 2 anos (12h) | > 2 anos (1h)* - TESTE DA APNEIA (só um)
- PaCO2 > 55 + Respiração Ausente (confirma perda do centro respiratório) - EXAME COMPLEMENTAR MOSTRANDO AUSÊNCIA DE:
- Perfusão ou Atividade elétrica ou Atividade Metabólica
Tipos de Insuficiência Respiratória
Distúrbio da Relação V/Q (V: Ventilação O2 | Q: capilar perfundindo): Se problema no V = Shunt | Se problema no Q = Espaço Morto
TIPO 1: Redução da Captação de O2 (SDRA, TEP, EAP…): Divisão de PaO2/FIO2 ≤ 300 / G (A-a) O2 > 10-15
TIPO 2: Eliminação de CO2 (DPOC, Miastenia…): PaCO2 > 50 mmHg
Fisiopatologia da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
Inflamação Sistêmica (por Lesão Pulmonar Direta ou Lesão Pulmonar Indireta), Gera Perda de Liquido do Vaso (exsudativo) formando Edema Pulmonar (exsudativo - liquido inflamatório) = os Alvéolos se Fecham (Pulmão ⬇️ Complacência)
Causas de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
Ex. de Lesão Pulmonar Direta:
- Infecção pulmonar
- Broncoaspiração
- Trauma torácico*
- Embolia gordurosa
Ex. de Lesão Pulmonar Indireta:
- Sepse (principal)
- Choque
- Politrauma*
- Pancreatite aguda*
- Queimaduras
Clínica e Diagnóstico da SDRA
DEINIÇÕES DE BERLIM (2012)
- TEMPO (até 7 dias) + FATOR DE RISCO
- Sintomas respiratórios iniciados ou piorados agudamente (dentro 7 dias) - OPACIDADE PULMONAR BILATERAL (RX ou TC ou USG)
- Não explicada por Derrame, Atelectasia ou Nódulos - EDEMA INFLMATÓRIO, NÃO CARDIGÊNICO
- Excluir Hipervolemia e IC, “ECO” e BNP podem ajudar - HIPOXEMIA: RELAÇÃO PaO2/FIO2 (ou SatO2/FIO2 =< 315 / CNAF >= 30 L/min)
- Leve: ≤ 300
- Moderada: ≤ 200
- Grave: ≤ 100
Tem que estar em Ventilação Mecânica Invasiva com PEEP ou CPAP >= 5 cmH2O
Tratamento da SDRA
CORTICOIDE
ESTRATÉGIA DE VENTILAÇÃO PROTETORA
1. VOLUME CORRENTE ≤ 6 ml/kg de Peso Predito: Hipercapnia Permissiva (evita barotrauma)
2. PRESSÃO DE PLATÔ ≤ 30 cmH2O: Checar com manobra de Pausa Inspiratória (evita barotrauma)
3. DRIVING-PRESSURE ≤ 15 cmH2O: Diferença entre Pressão de Platô e PEEP (evita telectrauma)
- Ajustar PEEP: SatO2 > 90%
REFRATARIOS
- POSIÇÃO PRONA (Medida de Escolha): Realizar precocemente e por pelo menos 12-16 horas/dia
- BLOQUEIO NEUROMUSCULAR | ECMO: refratários a pronação ou c/ contraindicação
Quais são os Ajustes Iniciais da Ventilação Mecânica
- FIO2 de 100% (reduzindo próximas horas)
- FR de 12 a 16 irpm (individualizar)
- PEEP de 3 a 5 cmH2O (impedir colapso / cuidado com hemodinâmica)
Quais são os Parametros dos Modos Ventilatorios
- DISPARO: é como ciclo começa…
- CICLAGEM: é a troca de inspiração para expiração
- LIMITE: é não permitir que passe do valor escolhido
Quais são os Modos Ventilatórios
- VCV (ventilação controlada a volume)
- PCV (ventilação controlada a pressão)
- PSV
Modo VCV como funciona
- CICLAGEM: Volume (6-8 ml/kg) “quantidade de ar”
- LIMITE: Fluxo (40-60 L/min) “velocidade ar entra e sai”
- DISPARO: Assisto-Controlado
PESO PREDITO P/ VOLUME (depende da altura):
- Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)
- Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)
Modo PCV como funciona
- CICLAGEM: Tempo (1,0 - 1,2 seg) “troca insp e exp ocorre após tempo”
- LIMITE: Pressão (12-20 cmH2O)
- DISPARO: Assisto-Controlado
Modo PSV como funciona
- CICLAGEM: % Fluxo (25% do pico)
- LIMITE: Pressão (15 - 18 cmH2O)
- DISPARO: Espontâneo (depende do esforço respiratório do paciente)
Diferença entre Disparo: Assisto-controlado x Espontaneo
Assito-Controlado: Programa a FR do paciente de modo “controlado”, mas se tiver esforço respiratório pelo paciente (não tão sedado), o ventilador se programa para modo “assistido” (não deixa ter esforço pelo paciente), usado para paciente muito sedado. (Paciente critico não trabalha apenas com assisto-controlado, deve participar)
Espontâneo: Depende do esforço respiratório do paciente (mas se paciente muito sedado, ventilador programa para Assisto-controlado), usado para pacientes pouco sedados.
Relação I:E (ins e expi)
Fisiológico: I:E = 1:2 / 1:3
Tempo expiratório sempre mais prolongado que inspiratório
DPOC: I:E = 1:5 (geralmente FR de 10)
Se querer aumentar a Relação I:E = Reduzir a FR e Reduzir Tins (Tempo Inspirapório)
Fisiopatologia da Hipertensão Intracraniana
Aumento sustentado da PIC (pressão intracraniana) >= 20-22 mmHg
Causas da HIC
Parenquima (80%)
- Lesão com Efeito de Massa (tumor ou massa qualquer)
Liquor (10%)
- Hidrocefalia (aumento produção e redução da absorção ou obstrução)
Sangue (10%)
- Sangramento ou Obstrução venosa
Qual calculo envolve a PPC (pressão de perfusão cerebral)
PPC = PAM - PIC
Quadro Clinico da HIC
- Cefaleia + Papiledema
- Vômitos (podem ser em jato)
- Estrabismo Convergente (Paralisia do VI par)
- Rebaixamento do nível de consciência
- Tríade de Cushing: HAS + redução da FC + Respiração Irregular
- Sintomas Focais (quando tem Efeito de massa ou Herniação
Monitorização da HIC
- Neuroimagem (TC e RM)
- Medida da PIC
- Intraventricular (padrão ouro)
- Intraparenquimatose
- Subaracnoide
- Epidural - Outras Monitorizações
- PA Invasiva (PAM)* - Padrão ouro
- Oximetria venosa jugular (SvjO2)
- Transão cerebral de O2 (PbtO2)
- Doppler transcraniano…
Conduta HIC
SEMPRE MANTER: PIC < 20 e PPC 60 a 70
- Medidas Gerais:
- Cabeceira 30° | Sedação, Analgesia | Controlar Febre e Convulsão - Osmoterapia: Manitol ou Salina Hipertônica (redução do edema)
- Monitorar diurese, Manter osm. sérica: 310 - 320) - Hiperventilação transitória: PaCO2 30-35 mmHg (Graves): Hipocapnia = vasoconstricção
- Remoção de Liquor (ventriculostomia)
- Corticoide (se tumor ou abcesso, liquido inflamatório)
- Indução coma Barbitúricos (pentobarbital, tipopental)
- Hipotermia (estudos clinico, graves e refratários)
- Craniectomia Descompessiva
O que é avaliado/monitorado pela Capnografia
Monitora o CO2 exalado
Importância da Capnografia
- Ventilação
- Perfusão pulmonar
- Metabolismo celular
- Posicionamento do Tubo*
- Eficácia da RCP
Analise e fases do Gráfico do Cenógrafo (normal)
Fase I: nada acontece (ar do espaço morto saindo)
Fase II: Sobe a curva que é o Ar das VA inferiores saindo
cc Platô (estabiliza CO2 que sai)
Fase IV: Cai a curva no período de Inspiração (O2 entrando)
entre a fase III e IV: existe o EtCO2 (quantidade total de CO2 no sangue)
Vazamento pelo Tubo Gráfico no Cenógrafo
Encurtamento da Fase III
Intubação Esofágica Gráfico no Cenógrafo
Ondas ou Ausência da curvas
Broncoespasmo Gráfico no Cenógrafo
Formato de “Barbatana de Tubarão”
Enfisema Gráfico no Cenógrafo
Fase III: curva levemente caída
Air Trapping (aprisionamento aereo) Gráfico no Cenógrafo
Curva vai sobindo como Escada (não expulsa totalmente o CO2)
Curare Cleft (Fenda do Bloqueador neuromuscular) Gráfico no Cenógrafo
Fenda bem aonde se localiza o Platô na fase III
Recuperação do paciente na sedação (ocorre um inspiração no meio da expiração - paciente fazendo esforço contra o ventilador)
Hiperventilação Gráfico no Cenógrafo
Fase de Platô prolongado ou Tempo aumentado (tendo menos curvas)
ou Curvas que aumentam progressivas
Eficácia da Manobra de RCP (e retorno a circ. espontânea) Gráfico no Cenógrafo
Curvas tem que passar de 10 mmHg
Oscilação Cardíaca Gráfico no Cenógrafo
Oscilações na curva da Fase IV (serrilhado)
Batimento cardíaco que promove esvaziamento dos pulmões (geralmente paciente que esta se recuperando da anestesia e mais bradipneico)
Hiperventilação ou Hipoperfusão Gráfico no Cenógrafo
Curvas que vai caindo progressivamente com muito mais ciclo ventilatório (inverso da hipoventilação)
Baixa Complacência Gráfico no Cenógrafo
Aumento do EtCO2 (xifrinho) / final da expiração e inicio da inspiração
- Obesos, SDRA, Cx abdominal com insuflação pneumoperitonio
Qual Choque em Pediatria mais frequente
Hipovolêmico (relacionado principalmente a diarreia)
Definição de Hipotensão Arterial em Pediatria
Hipotensão (PA Sistólica)
- RN: < 60
- 1 meses - 1 ano: < 70
- 1 ano - 10 anos: < 70 + (2 x idade)
Classificação do Choque em Pediatria
Choque Compensado (PA Normal)
Choque Descompensado (Hipotensão)
Choque Irreversível
Definições de SIRS, Sepse e Choque séptico (antigos) em Pediatria
Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
- Temperatura > 38,5°C ou < 36°C
- Taquicardia ou Bradicardia
- Taquipneia (FR > 2 DP) (ou vm por processo agudo)
- Leucocitose / Leucopenia / Neutrófilos Imaturo > 10%
Sepse
- SIRS + Infecção Suspeita ou Confirmada
Sepse Grave (até 2024 - mudou):
- Sepse + Disfunção cardiovascular ou SDRA ou a duas ou mais outras Disfunções orgânicas
Choque Séptico:
- Sepse + Disfunção Cardiovascular
Definições de Sepse (atualizado 2024)
Avaliações (tabela)
- Respiratório (PaO2 : FiO2)
- Cardiovascular (DVA ou Lactato ou PAM por idade)
- Coagulação (plaquetas, RNI, D-dimero, Fibrinogenio)
- Neurológico (Glasgow e Pupilas)
Infecção Suspeita + PSS >= 2 = Sepse
Sepse + >= 1 ponto escore cardiovascular = Choque Séptico
Manejo Sepse em Pediatria
- Hemoculturas
- Antes do inicio de ATB sem atrasar o Inicio - Antibioticoterapia
- Na 1a Hora (choque séptico)
- Nas primeiras 3 Horas (Sepse)
- Ajustar após resultados das Culturas - Fluidos
- Volume depende dos recursos locais
- Preferência por Cristaloides Balanceados (RL) - Avaliação Hemodinâmica
- Choque quente x Choque Frio - Usar parâmetros hemodinâmicos - Drogas Vasoativas
- Epinefrina em vez de Dopamina: Choque com baixo DC
- Norepinefrina: Choque Hipotensivo (SBP)
- Vasopressina: Necessidade de Catecolaminas em Altas Doses
- Hidrocortisona: Iniciar em usuários de CTC ou Distúrbios Hipotálamo-hipófise-adrenal, Hiperplasia Adrenal Congênita
