CLM 01 Flashcards
Classificação da Sd Ictérica
Bilirrubina Direta e Bilirrubina Indireta
Doenças envolvidas com Bilirrubina Direta
Hemólise ou Metabolismo
Doenças envolvidas com Bilirrubina Indireta
Colestase / Hepatites / Metabolismo
Características Laboratoriais da Hemólise
Anemia + ⬆️ LDH/Reticulocitos + ⬇️ Haptoglobina (capta globina)
Quadro clínico de BD
Acolia fecal + Colúria +/- Prurido
Características Laboratoriais Hepatite
⬆️ AST (TGO) e ALT (TGP) > 10x da Normalidade | Fosfatase Alcalina e GGT “tocadas” (geralmente levemente aumentada)
Causas relacionadas com transaminases > 1.000 mg/dl
Viral, Isquemia ou Drogas
Qual marcador é o mais específica para o fígado
ALT
Qual marcador mais específico para hepatite alcoólica
AST (AST > ALT)
Características Laboratoriais Colestase
⬆️ Fosfatase alcalina e GGT > 4x da normalidade | AST e ALT “tocadas” (geralmente levemente aumentada)
Características Laboratoriais Dç do Metabolismo BD
Enzimas Normais
Características Laboratoriais Dç do Metabolismo BI
Sem anemia
Distúrbios do metabolismo relacionados a BI
Síndrome de Gilbert e Síndrome de Grigler-Najjar
Aspectos gerais da Gilbert
Deficiência Parcial Leve da GT
Bd < 4 | Comum: 7-9% (homens)
Precipita: jejum, exercício, febre, álcool…
Melhora: dieta hipercalórica e fenobarbital
Aspectos gerais da Síndrome de Grigler-Najjar
Mais grave
Gt Deficiente (até 3 dias de vida)
Tipo I: Total (Bd 18-45) “Kernicterus” → Tto Transplante
Tipo II: Parcial (Bd 6-25) → Fenobarbital
Distúrbios do metabolismo envolvidos com BD
Dubin-Johnson e Rotor
Aspectos gerais da Dubin-Johnson e Rotor
Mais rara
Problema na excreção (Benignas)
Definição de Hepatites AGUDA
< 6 meses
Definição de Hepatites CRÔNICA
> 6 meses
Quais são as Hepatites Virais
Hepatite A, B, C, D e E
Formas de Transmissão das Hepatites Virais
Hepatite A | E: Fecal-oral
Hepatite B | C | D: Parenteral
Duração da Hepatite A
Hepatite A: 4 semanas
Duração Hepatite B e D
Hepatite B-D: 8-12 semanas
Duração da Hepatite E
Hepatite E: 5-6 semanas
Duração da Hepatite C
Hepatite C: 7 semanas
Complicação mais comum Hepatite A
Colestase
Complicação mais comum Hepatite B
Fulminante, Crônica e Autoimune
Complicação mais comum Hepatite C
Crônica e Autoimune
Marcador Hepatite A
ANTI-HAV IgM (+) e IgG (se paciente foi exposto)
Quadro clínico Hepatite A (grupo de risco)
Maioria Assintomático (cuidado com idosos e hepatopata)
Tratamento Hepatite A
Suporte
Profilaxia Hepatite A (pré e pós exposição)
Pré exposição:
- Viajante
- Calendário
Pós exposição: ate 2 semanas
- ≥ 1 ano: Vacina 12 e 18 meses
- < 1 ano ou Alérgico: Imunoglobulina (IG)
- se pré-exposição entre 6 meses-1 ano: vacina
Imunodeprimido: Vacina + Imunoglobulina
Grupo de risco Hepatite E
Gestante (forma fulminante 20%)
Conteúdo viral Hepatite B
DNA
Antígenos da Hepatite B
- HBsAg
- HBcAg
- HBeAg
Marcador da incubação Hepatite B (1º marcador)
HBsAG
Marcadores que definem Hepatite B Aguda ou Crônica
Anti-HBc IgM (+): Aguda
Anti-HBc Total / IgG (+): Crônica
Marcador de cura ou imunização contra Hepatite B
Anti-Hbs (+)
Grupo de risco para cronificação da Hepatite B
RN
Quais situações é recomendado a utilização do Antiretroviral na Hepatite B
Pacientes Graves ou Crônicos
Manifestações Extra-hepaticas da Hepatite B
- Glomerulonefrite Membranosa
- PAN (poliartrite nodosa)
- Gianottu-Crosti estão associada a Hepatite B
Quais marcadores envolvidos no Diagnóstico de Hepatite B
HBsAg
Anti-HBc IgM e IgG
Anti-HBs
HBeAg
Anti-HBe
Como é diagnosticado Hepatite B Aguda
HBsAg + (< 6 meses) e Anti-HBc IgM +
Como é diagnosticado Hepatite B Crônica?
HBsAg + (> 6 meses) AntiHBc IgG +
Mutante Pré-core (Hepatite B)
HBsAg (+)
HBeAg (-)
⬆️ Transaminases
Marcador que confirma Mutante Pré-core (Hepatite B)
HBV-DNA ⬆️ ⬆️ ⬆️
Profilaxia Hepatite B (Pré-exposição e Pós-exposição)
Pré-exposição: Vacina 3 doses (0-1-6 meses)
Se Anti-HBs (-) após as 3 doses:
- < 2 meses da ultima dose: novo esquema
- > 2 meses: 1 dose e checa
Pós-exposição: Vacinação + Imunoglobulina até 7 dias (exceto vacinados)
- Vitima sexual IG até 14 dias
- Imunodeprimidos IG (mesmo se vacinado)
Infecção Perinatal Hepatite B - Orientações gestantes
Gestante com Hep. B:
Tenofovir (24a-28a semana)
Não indicação de cesárea
Infecção Perinatal - Orientações RN (mãe diagnóstico Hepatite B)
- Sempre Vacina + Imunoglobulina (até 12 horas)
- Banho em água corrente
- Aleitamento Permitido!
Características Hepatite D
- Mediterrâneo / Amazônia
- Só existe com o Vírus B
- Coinfecção: D e B agudas
- Não aumenta risco de cronicidade
- Super infecção B Crônica
- Aumento do risco de Fulminante (20%) e Cirrose
Marcador Hepatite C
HCV-RNA
Manifestações Extra-hepaticas Hepatite C
- Crioglobulinemia
- GN Mesangiocapilar
- Liquen Plano
- Porfiria
- Anti-LKM 1
Quais paciente com Hepatite C (+) deve ser tratados
TODOS!
Hepatite Autoimune Classificação
Colangite Biliar Primaria
Colangite Esclerosante Primária
Características da Colangite Biliar Primária
Mulher jovem (30-60 anos)
FAN (+)
Anticorpo Anti-músculo liso (AML)
Quadro clínico Colangite Biliar Primária
Colestase
- Icterícia + Prutido
- Hiperpigmentação
- Xantelasma
Disabsortiva
- Esteatorreia
- Queda de Vitaminas lipossoluveis (ADEK)
Laboratoriais Colangite Biliar Primária
- ⬆️ FA + GGT com USG e CPRE
- Anticorpo Anti-mitocôndria (95% - caracteristico)
Tratamento Colangite Biliar Primária
- UDCA
- Fase tardia: Transplante
Característica Colangite Esclerosante Primária
- Grandes ductos vias biliares
- Homem
- Retocolite Ulcerativa
- p-ANCA
Laboratoriais Colangite Esclerosante Primária
p-ANCA
Tratamento Colangite Esclerosante Primária
- Retarda Evolução CBP: Acido Ursodesoxicólico
- CEP com estenose biliar significativa: Stent
- Cirrose: Transplante hepatico
Tratamento Hepatite Autoimune
Corticoide + Azatioprina
- Exceto assintomáticos e formas leves
Definição Insuficiência Hepática Aguda (Hepatite Fulminante)
Doença com duração < 26 semanas (menos de 6 meses) associada a (critérios):
- Coagulopatia: INR ≥ 1,5 + Encefalopatia hepatica
Etiologia Insuficiência Hepática Aguda
- Parecetamol (EUA, RU)
- Hepatite B (Brasil)
Fisiopatologia Insuficiência Hepática Aguda
- Morte dos hepatocitos
- Liberação de citocinas inflamatorias
- Gerando vasodilatação periferica
- Consumo do complemento: predispõe a infecções
- Insuficiência renal aguda
- Edema Cerebral
Quadro clínico Insuficiência Hepática Aguda
Encefalopatia hepatica (obrigatorio)
Inespecíficos: Mal estar / Ictericia / Dor abdominal no QSD / Nauseas e Vômitos
Laboratório Insuficiência Hepática Aguda
- INR ≥ 1,5 (obrigatorio)
- ⬆️ Bilirrubinas / ⬆️ AST e ALT
- ⬆️ Creatinina e ureia
- Hipoglicemia (perda do glicogenio)
- Acidose metabolica
Diagnóstico Insuficiência Hepática Aguda
CLÍNICO!
Encefalopatia hepática + INR ≥ 1,5 de inicio recente
Investigar a etiologia Insuficiência Hepática Aguda
- Uso de parecetamol
- Sorologia virais
- Marcadores de autoimunidade
- US de abdome com Doppler
Tratamento Insuficiência Hepática Aguda
- Tratar a causa especifica
- Internação na UTI
- Suporte nutricional (hipogicemia): Soro glicosado a 10% + Dieta enteral
Encefalopatia hepatica- Grau l e ll: elevação da cabeceira / evitar sedação
- Grau lll e lV: Intubação orotraqueal / manitol lV (Hipertensão intracraniana)
- Infecções: ATB se suspeita
Tratamento casos graves insuficiência hepática aguda
Transplante
Indicação do transplante hepatico (insuficiência hepática aguda)
Criterios de King´s College
- Se etiologia Paracetamol
- pH arterial < 7,3 OU
- EH lll / lV e INR > 6,5 (TAP > 100s) e Cr > 3,4
- Qualquer outra etiologia
- INR > 6,5 OU tres dos a seguir
- Etiologia: Heptite medicamentosa ou indeterminada
- Idade < 10 ou > 40 anos
- Intervalo ictericia até o coma > 7 dias
- INR > 3,5
- Bilirrubina total > 18
Quadro clínico Heptite Medicamentosa
Maioria ASSINTOMATICO
Inespecificos: Mal-estar / ictericia / dor abdominal no QSD / Nauseas e vomitos
Laboratório Hepatite Medicamentosa
- ⬆️ Enzimas hepaticas: ALT (TGP), AST (TGO) ou Fosfatase Alcalina (predomínio Fa)
- ⬆️ Bilirrubinas
Diagnóstico Hepatite Medicamentosa
CLÍNICO
Excluir outras hepatites: Investigar uso de alcool, heptites virais, doença autoimune….
Início da droga até 6 meses
Hepatite Medicamentosa Critérios de Risco
Idade > 50 anos
Ingestão de múltiplos medicamentos
Tratamento Hepatite Medicamentosa
Suspensão da droga envolvida + Antídoto
Em Caso de Hepatite por Paracetamol - Conduta (Hepatite Medicamentosa)
Antidoto: N-acetilcisteina
- Via oral: 140 mg/kg (ataque) + 70 mg/kg 4/4h, por 3 dias
- Via IV: 300 mg/kg, infundir em 21h
Quais enzimas predominam na Síndrome Colestatica
Enzimas Canaliculares: Fosfatase Alcalina (FA) e Gama GT (GGT)
Causas de Colestase
- Doença Calculosa Biliar
- Neoplasia Maligna
- Doença Autoimune de Via Biliar
Investigação Inicial (Exame Inicial) para Colestase
USG
Tipo de Cálculo mais comum
Colesterol (amarelo)
Quadro clínico Colelitiase
- Maioria ASSINTOMÁTICO
- Dor: vai aliviando em 6 horas
Diagnóstico (padrão ouro) Colelitiase
USG
Tratamento Colelitiase
Colecistectomia Vieolaparoscópica (CVL)
Indicação de Tratamento para Colelitiase
- Sintomático
- Assintomático se:
- Calculo > 3 cm (> 2,5 cm)
- Pólipos (risco neoplasia)
- Vesícula em Porcelana (risco neoplasia)
- Anemia Hemolítica
Fisiopatologia Colecistite
Inflamação por um cálculo obstrutivo a vesícula (cálculo obstruí infundibulo por muito tempo → Infecção → inflama)
Quadro clínico Colecistite
- Dor > 6-18 horas
- Febre / Leucocitose / ⬆️ PCR
- Sinal de MURPHY (sinal clássico do quadro)
NÃO se espera quadro ICTÉRICO
Diagnóstico Colecistite
USG
Características USG Colecistite
Calculo impactado, parede espessada (> 3 mm)
Exame padrão ouro Colecistite
Cintilografia Biliar (Ausencia de contraste na vesícula biliar)
NÃO é mais utilizado
Tratamento Colecistite
- Medidas gerais + Antibiótico (E. coli)
- Colecistectomia por VLP PRECOCE (ideal < 72 horas)
Pacientes Instáveis/Graves Conduta Colecistite
Colecistostomia percutânea
CVL após melhora
Pacientes Instáveis/Graves Conduta Colecistite
Colecistostomia percutânea
CVL após melhora
Pacientes Instáveis/Graves Conduta Colecistite
Colecistostomia percutânea
CVL após melhora
Classificação Toquio Guideline (TG - 18)
Grau III (disfunção orgânica): ⬇️ Consciencia, ⬇️ Plaquetas, Aminas, Oliguria ou Creatina > 2, INR > 1,5
- Colescitomia percutanea
Grau II:
Grau I:
Complicações Colecistite
Perfuração / Colecistite Enfisematosa
Características da complicação Perfuração (colecistite)
Fístula no orgão vizinho
Fistula: ileo biliar (obstrução intestinal)
- Triade de Rigler
- Obstrução de delgado
- Imagem: Calculo Ectópico
- Pneumobilia (ar na vesicula)
Características da complicação Colecistite Enfisematosa
- Ar acomulado na parede da vesicula biliar
- Bactéria (clostridium) - mecanismo dela é fazer ar
- Quadro mais grave, 1% dos casos, Idosos (> 60 anos), Homens, DM
Quadro clínico Coledocolitiase
- Assintomática (50% dos casos)
- Icterícia (colestática): FLUTUANTE
- Vesícula IMPALPAVEL
Diagnóstico Coledocolitiase
USG 1° passo
Confirmatórios
- Colângio RM
- USG EDA
- CPRE
Tratamento Coledocolitiase
CPRE + CVL
Exame que faz Diagnóstico e Tratamento Coledocolitiase
CPRE
Fisiopatologia Colangite
Fisiopato: Infecção + Obstrução
Tríade de Charcot e Tratamento
NÃO GRAVE
FEBRE + ICTERíCIA + DOR ABDOMINAL
Tratamento:
- ATB
- Drenagem das vias biliares
Pentade de Reynolds e Tratamento
GRAVE
Charcot + Hipotensão + ⬇️ SNC
Tratamento
- ATB + Drenagem das vias biliares (IMEDIATA obrigatória)
Toquio Guidline (TG - 18)
Grau III (disfunção orgânica): ⬇️ Consciencia, ⬇️Plaquetas, Aminas, Oligúria ou Creatina > 2, INR > 1,5**
- ATB e Drenagem das vias biliares (IMEDIATO)
Grau II: ⬆️ou⬇️ Leuco; > 39°C; ≥ 75 anos; bilirrubina ≥ 5 mg /dl; ⬇️albumina
- ATB e Drenagem das vias biliares
Grau I (sem critérios para II ou III)
- ATB
- Drenagem (se necessario)
Característica e local mais comum Tumor Periampular
Cabeça do pâncreas
CA 19.9 / AdenoCA Ductal
Quadro clínico Tumor Periampular
- Ictericia PROGRESSIVA
- Emagrecimento
- Vesicula de Courvoisier
- PALPAVEL E INDOLOR (sinal classico)
Tratamento Tumor Periampular
Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia)
Mas MAIORIA É AVANÇADA (não tem tratamento)
Cabeça do pâncreas: status para ressecação
Ressecavel
Boderline
- O tumor envolve ≤ 180° as artérias (tronco celiaco, AMS) do pancreas
- Contato venoso (V. porta, VMS) > 180°
- Conduta: Neoadjuvancia + Cirurgia
Irressecável
Tumor de Klatskin tipo mais comum
Colangiocarcinoma
Quadro clínico Tumor de Klatskin
- Icterícia PROGRESSIVA
- Emagrecimento (perda de tempo)
- Vesícula IMPALPÁVEL
Diagnóstico Tumor de Katskin
USG
Características USG Tumor de Katskin
- Vesicula murcha
- Dilatação Intra-heptica
Classificação Bismuth
TIPO I: Acomete Hepetico comum
TIPO II: Acomete Junção dos hepticos
TIPO IIIa: Acomete Hepatico Direito
TIPO IIIb: Acomete Heptico esquerdo
TIPO IV: Acomete Ambos os Hepaticos
Fisiopatologia Hepatite Alcoólica
Bebedor crônico → Libação → Acetaldeído → Agressão
Quadro clínico Hepatite Alcoolica
Hepatite: Febre, Dor, TGO (AST) > TGP (ALT), transaminases até 400 U
Leucocitose: Reação leucemoide
Tratamento Hepatite Alcoólica (grave e alternativa)
- Grave (se Maddrey ≥ 32): Corticoide (28 dias)
- Alternativa: Pentoxifilina
Fisiopatologia Síndrome de Mirizzi
Compressão do ducto hepatico comum por um calculo impactado no infundíbulo ou ducto cistico (É uma Colecistite com Ictericia)
Quadro clínico Síndrome de Mirizzi
Colecistite + Icterícia
Classificação de Csendes
- Tipo I: obstrução sem fistula
- Tipo II: Fistula 1/3 da via biliar (destuindo a anatomia da via biliar)
- Tipo III: Fistula 2/3 da via biliar (destuindo a anatomia da via biliar)
- Tipo IV: Toda a circunferencia (destuindo a anatomia da via biliar)
Tratamento Síndrome de Mirizzi
Depende do Tipo:
- Tipo I: Colecistectomia
- Tipo II, III e IV: Colecistectomia e Coledocoplastia
Pressão ideal para Videolaparoscopia
10-15 mmHg
Fluxo ideal para Videolaparoscopia
1-3 L/min (lento)
Contraindicações para Videolaparoscopia
- Instabilidade Hemodinâmica
- Doença cardiopulmonar grave
Gás ideal e suas características para Videolaparoscopia
Gás Carbônico
- Não inflamável
- Baixo custo
- Alta solubilidade
Se aumentar a Pressão Intra-abdominal qual será a Repercussão Sistema Respiratório (Videolaparoscopia)
Diminui complacencia ( ⬇️ O2 | ⬆️ CO2: Hipercapnia)
Se aumentar a Pressão Intra-abdominal qual será a Repercussão Sistema Cardiovascular e qual conduta (Videolaparoscopia)
- Principal arritimia é Bradicardia (Inicio da cirurgia)
- Se bradicardia = desinsuflar (fluxo 1-3 L/min → Desfazer pneumoperiotonio (1° passo) → se não deu certo = Atropina (2° passo))
Se aumentar a Pressão Intra-abdominal qual será a Repercussão Renal (Videolaparoscopia)
⬇️TFG | Oliguria
Se aumentar a Pressão Intra-abdominal qual será a Repercussão SNC (Videolaparoscopia)
⬆️Fluxo | ⬇️RV = ⬆️PIC
Indicação Cirúrgica para Pólipo de Vesícula
- Pólipo + Cálculo
- Idade > 50 anos
- Tamanho > 1 cm
- Crescimento documentado na USG
- Ex. Polipo < 0,5 cm, idade 30 anos e apos remarcar usg creceu polipo.
Indicações de Colicistectomia
Lítiase, Vesicula em Porcelana, Colangite esclerosante, Cistos
Câncer de Vesícula fatores de risco
Lítiase, Vesicula em Porcelana, Colangite esclerosante, Cistos
Sexo mais acometido por Câncer de Vesícula
Feminino
Quadro clínico e Diagnóstico Câncer de Vesícula
Assintomatio e Incidental pós-colecistectomia (descoberto)
Classificação Câncer de Vesícula
T1 (muscular) → colecistec. Convencial
T2 (passou da muscular) → Colicestec. Estendida (+IVB e V)
T3 e T4 (perfura serosa) → Colecistec. Radical
- Ex: Colecistectomia + hepatectomia esquerda (IV ao VIII)
T4 (estrutra vital ou 2 visceras adjacente)→ Inavde V. porta / A. Hepatica / Extra
Fisiopatologia Cistos de Vias Biliares
Junção pacreatobiliar longa (> 2 cm) → faz força para excretar bile → gera refluxo (enzimas pancreaticas)
Quadro clínico do Cistos de Via Biliares (triade dos cistos biliares)
Icterícia + Dor no QSD + Massa Palpável
Classificação de Todani (cistos de vias biliares)
Tipo I: acomete extra-hepatico forma fosiforme
Tipo II: é extra-hepatico e forma Diverticular
Tipo III: Intraduodenal ou Coledococele
Tipo IV: Multiplas Extra (IVb) com ou sem Intra (IVa)
Tipo V: Multiplas intra-hepaticas (caroli)
Exames de imagens para Cistos de Vias Biliares
CPRE, Colangio RM, TC
Tratamento do Cistos de Vias Biliares
Tipo I, II, IIVa, IVb (riscos de neoplasia): Ressecção da via biliar + Colecistectomia
- Reconstrução: Biliodigestivo
Tipo III (baixo risco): Esfincterotomia endoscópica (CPRE)
Tipo V (Dç de Caroli)
- Tipo V (Restrito): Hepatectomia parcial
- Tipo V (Difuso/completo): Transplante hepatico
Complicações do Cistos de Vias Biliares
Neoplasia (tipo I, II, IVa, IVb)
Visão Crítica de Segurança (Fissura de Rouvier)
- Trigno de Calot totalmente dissecado (sem gordura)
- Infundibulo da vesicular totalmente livre/dissecado da placa hilar
- 2 estruturas finas entrando na vesícula biliar
Classificação de Starsberg (lesão iatrogenica)
- Tipo A: FISTULA → Ducto menor (cistico e Luschkas)
- Tipo B: ESTENOSE → Ducto hepático direito aberrante
- Tipo C: FISTULA → Ducto hepatico direito aberrante
- Tipo D: FISTULA → Ducto Principal (lateral)
- Tipo E: ESTENOSE → Ducto Principal
- E1: Estenose no Hepatico comum > 2 cm
- E2: Estenose no Heptico comum < 2 cm
- E3: Pegou a placa hilar
- E4: Pegou placa hilar e foi para um dos lados (direito ou esquerdo)
- E5: Estenose da via biliar principal + ducto direito aberrante (muito raro)
Tratamento Lesão Iatrogenica
INTRAOPERATORIO
- Lesão do Ducto Principal
- Lesão < 30%: Dreno de Kehr
- Lesão > 30%: Biliodigestiva
- Ducto secundário
- < 3mm: Ligadura
- > 3 mm: Biliodigestiva
PÓS-OPERATORIO
- Fistula do Ducto Cístico
- Drenagem Percutânea + CPRE
- Fistula Ducto Principal
- Drenagem trans-hepatica → Biliodigestiva
- Estenose Cicatricial
- CPRE c/ protese ou Biliodigestiva
Calibre Pequeno: Liagdura
Calibroso (grande): Biliodigestiva ou CPRE
