Clínica Moore - Toráx Flashcards
Fraturas das costelas
Fraturas das costelas
A fratura da costela I, curta e larga, posteroinferior à clavícula, é rara graças à sua posição protegida (não pode ser palpada). Em caso de fratura, porém, pode haver lesão das estruturas que cruzam sua superfície superior, inclusive o plexo braquial de nervos e os vasos subclávios que servem ao membro superior. As costelas intermediárias são fraturadas com maior frequência. As fraturas das costelas geralmente resultam de golpes ou lesões por esmagamento. A
parte mais fraca de uma costela é a região imediatamente anterior ao seu ângulo; entretanto, um golpe direto pode causar fratura em qualquer ponto, e a extremidade fraturada pode lesar órgãos internos como o pulmão e/ou baço.
As fraturas das costelas inferiores podem lacerar o diafragma e acarretar hérnia diafragmática (ver Capítulo 2). As fraturas das costelas são dolorosas porque as partes fraturadas se movem quando a pessoa respira, tosse, ri e espirra.
Radiografia de tórax
A radiografia de tórax mais solicitada é a incidência posteroanterior (PA) (Figura B1.15A e B), usada principalmente
para examinar as estruturas respiratórias e vasculares, bem como a parede torácica. O radiologista ou técnico coloca
a face anterior do tórax do paciente encostada no detector de raios X ou chassi e roda os ombros anteriormente para
afastar as escápulas das partes superiores dos pulmões (Figura B1.15A). A pessoa inspira profundamente e prende a
respiração. A inspiração profunda causa a descida das cúpulas diafragmáticas, enche os pulmões de ar (aumenta sua
radiotransparência) e conduz as margens inferiores dos pulmões para os recessos costodiafragmáticos. As margens inferiores
devem ser vistas como ângulos agudos, nítidos. O acúmulo de derrame pleural nesse local não permite a descida da margem
inferior para o recesso, e a densidade de ar radiotransparente habitual é substituída por radiopacidade. A doença lobar, como
a pneumonia, apresenta-se na forma de áreas localizadas, relativamente radiodensas, que contrastam com a A radiografia PA, que é examinada como se você estivesse de frente para o paciente (uma vista anteroposterior [AP]), é
uma combinação das imagens produzidas pelos tecidos moles e ossos da parede torácica. Os tecidos moles, inclusive as
mamas, formam sombras de densidades variáveis, dependendo da sua composição e espessura. Paralelas às margens
superiores das clavículas há sombras lançadas pela pele e pelos tecidos subcutâneos que cobrem esses ossos. As clavículas,
costelas e vértebras cervicais inferiores e torácicas superiores são visíveis. Nas radiografias PA, a maioria das costelas é
claramente visível sobre o fundo dos pulmões relativamente transparentes (Figura B1.15B e C). As costelas inferiores tendem
a ser encobertas pelo diafragma e pelo conteúdo superior do abdome (p. ex., fígado), dependendo da fase da respiração em
que é feita a radiografia. Em geral, apenas as margens laterais do manúbrio do esterno são visíveis nessas incidências. As
vértebras torácicas inferiores são mais ou menos encobertas pelo esterno e mediastino. Raramente, podem ser vistas costelas
cervicais, costelas ausentes, costelas bifurcadas e costelas fundidas. Às vezes, as cartilagens costais estão calcificadas em
pessoas idosas (principalmente as cartilagens inferiores).
Nas incidências PA, as cúpulas direita e esquerda do diafragma são separadas pelo centro tendíneo, que é encoberto pelo
coração. A cúpula direita do diafragma, formada pelo fígado subjacente, geralmente é meio espaço intercostal mais alta do
que a cúpula esquerda. Os pulmões, em vista de sua baixa densidade, são relativamente transparentes em comparação às
estruturas adjacentes. Os pulmões apresentam radiodensidade semelhante à do ar e, portanto, criam um par de áreas
radiotransparentes. Nas incidências PA, são encobertas as partes do pulmão inferiores às cúpulas do diafragma e anteriores e
posteriores ao mediastino. As artérias pulmonares são visíveis no hilo de cada pulmão. Os vasos intrapulmonares têm calibre
ligeiramente maior nos lobos inferiores. Cortes transversais dos brônquios cheios de ar têm centros transparentes e paredes
finas.
As áreas encobertas em incidências PA geralmente são visíveis nas radiografias laterais. Nas incidências laterais, as
vértebras torácicas médias e inferiores são visíveis, embora sejam parcialmente encobertas pelas costelas (Figura B1.15D e
E). As três partes do esterno também são visíveis. As radiografias laterais permitem melhor visualização de uma lesão ou
anomalia limitada a um lado do tórax. Na incidência lateral, as duas cúpulas do diafragma costumam ser visíveis quando se
curvam superiormente a partir do esterno. A radiografia lateral é feita usando-se uma incidência lateral, com a lateral do
tórax encostada no chassi ou detector de raios X e os membros superiores elevados acima da cabeça (Figura B1.15F).
Anomalias do esterno
peito de pombo
O esterno desenvolve-se por fusão de condensações verticais bilaterais de tecido pré-cartilaginoso, bandas ou barras
esternais. As metades do esterno do feto podem não se fundir. A fenda esternal completa é uma anomalia rara
através da qual pode haver protrusão do coração (ectopia cordis). As fendas parciais no manúbrio do esterno e na
metade superior do corpo têm formato de V ou U e podem ser reparadas no primeiro ano de vida por aposição
direta e fixação das metades esternais. Às vezes, resta uma perfuração (forame esternal) no corpo do esterno em razão da
fusão incompleta. Essa perfuração não tem importância clínica; entretanto, deve-se estar ciente dessa possibilidade para que
não seja mal interpretada em uma radiografia do tórax como um ferimento por projétil de arma de fogo não cicatrizado, por
exemplo. O recuo do esterno (pectus excavatum, ou tórax em funil) ou a projeção (pectus carinatum, ou tórax em quilha ou
carenado) são variações anômalas que podem tornar-se mais evidentes ou mais acentuadas na infância.
O processo xifoide costuma ser perfurado em pessoas idosas por causa de alterações associadas à idade; essa perfuração
também não tem importância clínica. Da mesma forma, a protrusão anterior do processo xifoide em neonatos não é rara e
geralmente não exige correção.
Síndrome do desfiladeiro torácico
Síndrome do desfiladeiro torácico
Existem vários tipos de síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) nos quais as estruturas que saem do tórax (artérias e
nervos) são afetadas por obstruções da abertura superior do tórax (Rowland e Pedley, 2010). Embora a SDT indique
uma localização torácica, na verdade a obstrução ocorre fora da abertura na base do pescoço (ver Capítulo 8), e as
manifestações clínicas incluem o membro superior (ver Capítulos 6 e 8).
Aspiração de corpos estranhos
Como o brônquio principal direito é mais largo, mais curto e mais vertical do que o brônquio principal esquerdo, é mais
provável que corpos estranhos aspirados ou alimentos entrem e se alojem nele ou em um de seus ramos. Um
possível risco enfrentado por dentistas é um corpo estranho aspirado, como um pedaço de dente ou material de
obturação, que tende a entrar no brônquio principal direito. Para criar um ambiente estéril e evitar aspiração de
objetos estranhos, alguns dentistas inserem um campo de borracha fina na cavidade oral antes de alguns procedimentos.
Broncoscopia
À medida que o broncoscópio desce pela traqueia para entrar no brônquio principal, é observada uma crista
semelhante a uma quilha, a carina, entre os orifícios dos brônquios principais direito e esquerdo (Figura B1.13).
Uma projeção cartilaginosa do último anel traqueal, a carina normalmente está situada no plano sagital e tem uma
margem bem definida. Se os linfonodos traqueobronquiais situados no ângulo entre os brônquios principais estiverem
aumentados devido às metástases de um carcinoma broncogênico, por exemplo, a carina apresenta-se distorcida, alargada
posteriormente e imóvel. Portanto, alterações morfológicas na carina são sinais diagnósticos importantes para
broncoscopistas, auxiliando no diagnóstico diferencial de doença respiratória.
A mucosa que cobre a carina é uma das áreas mais sensíveis da árvore traqueobronquial e está associada ao reflexo da
tosse. Por exemplo, uma pessoa que aspira um amendoim, engasga e tosse. Quando o amendoim ultrapassa a carina, a
tosse geralmente cessa. Se a vítima for invertida para expelir o corpo estranho usando a gravidade (drenagem postural dos
pulmões), as secreções pulmonares que passam pela carina também causam tosse, ajudando a expulsão.
Ressecções pulmonares
O conhecimento da anatomia dos segmentos broncopulmonares (Figura 1.35) é essencial para a interpretação precisa
de radiografias ou de outras imagens médicas dos pulmões. O conhecimento desses segmentos também é essencial
para a ressecção cirúrgica dos segmentos doentes. Distúrbios brônquicos e pulmonares, como tumores ou abscessos
(acúmulos de pus), frequentemente localizam-se em um segmento broncopulmonar, que pode ser ressecado cirurgicamente.
Durante o tratamento do câncer pulmonar, o cirurgião pode remover todo o pulmão (pneumectomia), um lobo (lobectomia)
ou um segmento broncopulmonar (segmentectomia).
Paralisia do diafragma
Paralisia do diafragma
A paralisia da metade do diafragma (uma cúpula ou hemidiafragma) decorrente de lesão do nervo frênico (parte
motora) não afeta a outra metade porque as inervações de cada cúpula são separadas. A paralisia do diafragma pode
ser detectada radiologicamente por observação de seu movimento paradoxal. Em vez de descer, como faria
normalmente durante a inspiração por causa da contração do diafragma (Figura B1.2A), a cúpula paralisada ascende porque
é empurrada para cima pelas vísceras abdominais que estão sendo comprimidas pela cúpula contralateral ativa (Figura
B1.2B). Em vez de ascender durante a expiração, a cúpula paralisada desce em resposta à pressão positiva nos pulmões.
Embriologia do átrio direito
fossa oval
O átrio primitivo é representado, no adulto, pela aurícula direita. O átrio definitivo é aumentado pela incorporação da maior parte do seio venoso embrionário (Figura B1.19A–C). O seio coronário também é um derivado desse seio venoso. A parte do seio venoso incorporada ao átrio primitivo transforma-se no seio das veias cavas do átrio direito do adulto (ver Figura 1.53A), que tem paredes lisas e para o qual drenam todas as veias, inclusive o seio coronário. A linha de fusão do átrio primitivo (a aurícula do adulto) e do seio das veias cavas (o derivado do seio venoso) é indicada internamente pela crista terminal e externamente pelo sulco terminal. O nó sinoatrial (SA) (já apresentado neste capítulo) está localizado logo na frente da abertura da VCS, na extremidade superior da crista terminal — isto é, na margem entre o átrio primitivo e o seio venoso; daí seu nome. Antes do nascimento, a válvula da VCI direciona a maior parte do sangue oxigenado que retorna da placenta pela veia umbilical e VCI em direção ao forame oval no septo interatrial, e através dele o sangue passa para o átrio esquerdo (Figura B1.19D). O forame oval tem uma válvula unidirecional que permite a passagem de sangue da direita para a esquerda, mas impede a passagem no sentido inverso. Ao nascimento, quando o bebê inspira pela primeira vez, os pulmões expandem-se com ar e a pressão no lado direito do coração cai abaixo da pressão no átrio esquerdo (Figura B1.19E). Consequentemente, o forame oval se fecha pela primeira e única vez, e sua válvula geralmente se funde ao septo interatrial. O forame oval fechado é representado no septo interatrial pós-natal pela fossa oval deprimida. O limbo da fossa oval circunda a fossa. O assoalho da fossa é formado pela válvula do forame oval. A rudimentar válvula da VCI, uma porção de tecido com formato semilunar, não tem função após o nascimento; seu tamanho varia muito e às vezes não existe.
Pneumotórax, hidrotórax e hemotórax
Pneumotórax, hidrotórax e hemotórax
A entrada de ar na cavidade pleural (pneumotórax), resultante de uma ferida penetrante da pleura parietal por um
projétil de arma de fogo, por exemplo, ou por ruptura de uma lesão pulmonar para a cavidade pleural (fístula
broncopleural), provoca o colapso do pulmão (Figura B1.8). Costelas fraturadas também podem romper a pleura
visceral e o pulmão, causando pneumotórax. O acúmulo substancial de líquido na cavidade pleural (hidrotórax) pode ser
consequência de derrame pleural (passagem de líquido para a cavidade pleural). Em uma ferida no tórax, também pode
haver entrada de sangue na cavidade pleural (hemotórax) (Figura B1.9). A lesão de um grande vaso intercostal ou torácico
interno é uma causa mais frequente de hemotórax do que a laceração pulmonar. Se houver acúmulo de ar e líquido
(hemopneumotórax, se o líquido for sangue) na cavidade pleural, observa-se um nível hidroaéreo (linha nítida e horizontal,
qualquer que seja a posição do paciente, indicando a superfície superior do líquido) na radiografia.
meteorismo
O acúmulo excessivo de gases nas alças intestinais promove distensão, também chamada de meteorismo. Quando esses gases são responsáveis por desconforto e/ou dor abdominal e excessiva eliminação pelo ânus, temos um quadro de flatulência. Os gases se acumulam no estômago e são eliminados através da eructação (arroto).
hiato esofageano
hérnia de hiato
O esôfago é um tubo fibromuscular que se estende da faringe até o estômago (Figuras 1.65A e B, 1.68B e C, 1.69, 1.70A e
1.71). Entra no mediastino superior entre a traqueia e a coluna vertebral, onde se situa anteriormente aos corpos das vértebras
T1–T4. Em geral, o esôfago é achatado no sentido anteroposterior. Inicialmente, inclina-se para a esquerda, mas é empurrado
de volta para o plano mediano pelo arco da aorta. A seguir, é comprimido anteriormente pela raiz do pulmão esquerdo. No
mediastino superior, o ducto torácico geralmente está à esquerda do esôfago, profundamente (medial) ao arco da aorta
(Figuras 1.69 e 1.70B). Inferiormente ao arco, o esôfago inclina-se novamente para a esquerda ao se aproximar e atravessar o
hiato esofágico no diafragma (Figura 1.71).
A hérnia de hiato pode provocar dor semelhante à da angina e ser confundida com os sintomas de infarto. Hérnia de hiato é a protusão (deslocamento ou extravasamento) do estômago através do orifício pelo qual o esôfago atravessa o diafragma para penetrar na cavidade abdominal.
Dor torácica x infecção vesícula biliar
Embora a dor torácica possa ser causada por doença pulmonar, provavelmente é o sintoma mais importante de
doença cardíaca (Swartz, 2009). Entretanto, a dor torácica também pode ocorrer em distúrbios intestinais, da vesícula
biliar e musculoesqueléticos. Ao avaliar um paciente com dor torácica, o exame é voltado principalmente para
discriminar entre distúrbios graves e as muitas causas menos importantes de dor. As pessoas que sofreram um infarto agudo
do miocárdio costumam descrever dor subesternal “opressora” (profundamente ao esterno) que não desaparece com o
repouso.
Herpes Zooster
No herpes-zóster ocorre uma lesão cutânea clássica, com distribuição em dermátomos, que é muito dolorosa (Figura
B1.3). O herpes-zóster é uma doença viral dos gânglios vertebrais, em geral uma reativação do vírus varicela-zóster
(VZV), ou vírus da catapora. Após invadir um gânglio, o vírus causa dor em queimação aguda no dermátomo
suprido pelo nervo envolvido (Figura 1.18). A área de pele afetada torna-se vermelha e surgem erupções vesiculosas. A dor
pode preceder ou acompanhar a erupção cutânea. Embora seja basicamente uma neuropatia sensitiva (alteração patológica
no nervo), há fraqueza por acometimento motor em 0,5 a 5,0% das pessoas, em geral idosos com câncer (Rowland, 2010).
A fraqueza muscular costuma ocorrer na mesma distribuição dos miótomos, assim como a dor e as erupções vesiculares no
dermátomo.
Toracoscopia
A toracoscopia é um procedimento diagnóstico e, às vezes, terapêutico, no qual a cavidade pleural é examinada com
um toracoscópio (Figura B1.11B). São feitas pequenas incisões na cavidade pleural através de um espaço intercostal.
Além da observação, podem ser feitas biópsias e alguns distúrbios torácicos podem ser tratados (p. ex., ruptura de
aderências ou remoção de placas).
