Clínica Moore - Abdome

Question 1

Peritônio e procedimentos cirúrgicos

Answer 1

Como o peritônio é bem inervado, os pacientes submetidos à cirurgia abdominal sentem mais dor nas incisões
grandes e invasivas do peritônio (laparotomia) do que nas pequenas incisões laparoscópicas ou cirurgias vaginais.
É o revestimento de peritônio (muitas vezes denominado clinicamente serosa), que torna relativamente fácil obter
anastomoses terminoterminais impermeáveis de órgãos intraperitoneais, como o intestino delgado. É mais difícil obter
anastomoses impermeáveis de estruturas extraperitoneais que têm uma lâmina adventícia externa, como a parte torácica do
esôfago.
Em vista da alta incidência de complicações como peritonite e aderências (ver, no boxe azul, “Aderências peritoneais e
adesiólise”, adiante) após cirurgias nas quais a cavidade peritoneal é aberta, são feitos esforços para permanecer fora da
cavidade peritoneal sempre que possível (p. ex., acesso translombar ou anterior extraperitoneal aos rins). Quando é
necessário abrir a cavidade peritoneal, é feito grande esforço para evitar contaminação da cavidade.

Question 2

Aderências peritoneais e adesiólise

Answer 2

Se houver lesão do peritônio por uma ferida perfuroincisa, por exemplo, ou por infecção há inflamação das
superfícies peritoneais, tornando-as viscosas com fibrina. Quando há cicatrização, a fibrina pode ser substituída por
tecido fibroso, formando fixações anormais entre o peritônio visceral das vísceras adjacentes ou entre o peritônio
visceral de um órgão e o peritônio parietal da parede adjacente do abdome. Também podem formar-se aderências (tecido
cicatricial) após uma cirurgia abdominal (p. ex., devido à ruptura do apêndice vermiforme), limitando os movimentos
normais das vísceras. Esse aprisionamento pode causar dor crônica ou complicações de emergência, como obstrução
intestinal quando o intestino é torcido ao redor de uma aderência (vólvulo).
A adesiólise refere-se à separação cirúrgica de aderências. As aderências frequentemente são encontradas durante a
dissecção de cadáveres (ver a aderência que une o baço ao diafragma na Figura 2.39B, por exemplo).

Question 3

Funções do omento maior

Answer 3

O omento maior, grande e cheio de gordura, impede a aderência do peritônio visceral ao peritônio parietal. É
bastante móvel e desloca-se ao redor da cavidade peritoneal com os movimentos peristálticos das vísceras. Não raro
forma aderências adjacentes a um órgão inflamado, como o apêndice vermiforme, algumas vezes isolando-o e assim
protegendo outras vísceras. Portanto, é comum, ao penetrar a cavidade abdominal, na dissecção ou durante uma cirurgia,
encontrar o omento muito deslocado da posição “normal” na qual é quase sempre representado em ilustrações anatômicas. O
omento maior também protege os órgãos abdominais contra lesão e proporciona isolamento contra a perda de calor
corporal.

Question 4

Hérnias abdominais

Answer 4

A parede anterolateral do abdome pode apresentar hérnias. A maioria das hérnias ocorre nas regiões inguinal,
umbilical e epigástrica (ver, no boxe azul, “Hérnias inguinais”, adiante). As hérnias umbilicais são comuns em
neonatos, porque a parede anterior do abdome é relativamente fraca no anel umbilical, sobretudo em lactentes de
baixo peso ao nascimento. As hérnias umbilicais geralmente são pequenas e resultam do aumento da pressão intraabdominal associado à fraqueza e ao fechamento incompleto da parede anterior do abdome após a ligadura do cordão
umbilical ao nascimento. A herniação ocorre através do anel umbilical. As hérnias umbilicais adquiridas são mais comuns em
mulheres e em pessoas obesas. A gordura extraperitoneal e/ou peritônio protraem-se para o saco herniário. As linhas ao
longo das quais se entrelaçam as fibras das aponeuroses abdominais também são possíveis locais de herniação (ver Figura
2.6B). Às vezes existem aberturas no local onde ocorrem essas trocas de fibras — por exemplo, na linha mediana ou na
transição da aponeurose para a bainha do músculo reto do abdome. Essas aberturas podem ser congênitas, resultantes do
estresse da obesidade e envelhecimento, ou consequência de feridas cirúrgicas ou traumáticas.
A hérnia epigástrica, uma hérnia na região epigástrica através da linha alba, ocorre na linha mediana entre o processo
xifoide e o umbigo. As hérnias de Spigel são aquelas que ocorrem ao longo das linhas semilunares (ver Quadro 2.1B). Esses
tipos de hérnia tendem a ocorrer em pessoas com mais de 40 anos e geralmente estão associados à obesidade. O saco
herniário, formado por peritônio, é recoberto apenas por pele e tecido adiposo subcutâneo.

Question 5

Peritonite e ascite

Answer 5

Quando há contaminação bacteriana durante laparotomia ou quando há perfuração traumática ou ruptura do
intestino em virtude de infecção e inflamação (p. ex., apendicite), permitindo a entrada de gás, material fecal e
bactérias na cavidade peritoneal, a consequência é infecção e inflamação do peritônio — peritonite. Há exsudação de
soro, fibrina, células e pus para a cavidade peritoneal, acompanhada por dor na pele sobrejacente e aumento do tônus dos
músculos anterolaterais do abdome. Considerando-se a extensão das superfícies peritoneais e a rápida absorção de material,
inclusive de toxinas bacterianas, da cavidade peritoneal, quando uma peritonite torna-se generalizada (disseminada na
cavidade peritoneal), é potencialmente fatal. Além da intensa dor abdominal espontânea, há dor à palpação, náusea e/ou
vômito, febre e constipação.
A peritonite generalizada também ocorre quando uma úlcera perfura a parede do estômago ou duodeno, derramando
conteúdo ácido na cavidade peritoneal. O líquido em excesso na cavidade peritoneal é denominado líquido ascítico. O
distúrbio clínico caracterizado por líquido ascítico é denominado ascite. A ascite também pode ser decorrente de lesão
mecânica (que também pode causar hemorragia interna) ou de outras doenças, como hipertensão porta (congestão venosa),
metástase disseminada de células cancerosas para as vísceras abdominais e inanição (quando há deficiência da produção das
proteínas plasmáticas, alterando os gradientes de concentração e produzindo protuberância paradoxal do abdome). Em todos
esses casos, a cavidade peritoneal pode ser distendida com vários litros de líquido anormal, que interferem com os
movimentos das vísceras.
Os movimentos rítmicos da parede anterolateral do abdome normalmente acompanham as incursões respiratórias. Se o
abdome for retraído enquanto o tórax se expande (ritmo abdominotorácico paradoxal) e houver rigidez muscular, pode haver
peritonite ou pneumonite (inflamação dos pulmões). Como a dor intensa se agrava com o movimento, as pessoas com
peritonite costumam deitar com os joelhos fletidos para relaxar os músculos anterolaterais do abdome. Elas também
apresentam respiração superficial (e, portanto, mais rápida), reduzindo a pressão intra-abdominal e a dor.

Question 6

Paracentese abdominal

Answer 6

O tratamento da peritonite generalizada inclui retirada do líquido ascítico e, na vigência de infecção, administração de
altas doses de antibióticos. Por vezes, pode ser necessário remover acúmulos mais localizados de líquido para
análise. A punção cirúrgica da cavidade peritoneal para aspiração ou drenagem de líquido é denominada paracentese.
Após injeção de um anestésico local, insere-se uma agulha ou trocarte e uma cânula na parede anterolateral do abdome até a
cavidade peritoneal através da linha alba, por exemplo. A agulha é introduzida superiormente à bexiga urinária vazia, em um
local que evite a artéria epigástrica inferior.

Question 7

Formação de abscesso

Answer 7

Perfuração de uma úlcera duodenal, ruptura da vesícula biliar ou perfuração do apêndice vermiforme pode causar a
formação de um abscesso (coleção circunscrita de exsudato purulento, isto é, pus) no recesso subfrênico. O abscesso
pode ser isolado inferiormente por aderências (ver, no boxe azul, “Abscessos subfrênicos”, mais adiante)

Question 8

Disseminação de líquidos patológicos

Answer 8

A importância clínica dos recessos peritoneais está associada à disseminação de líquidos patológicos como o pus, um
produto da inflamação. Os recessos determinam a extensão e o sentido da disseminação de líquidos que podem
entrar na cavidade peritoneal quando um órgão está doente ou é lesado.

Question 9

Fluxo de líquido ascítico e pus

Answer 9

Os sulcos paracólicos são importantes clinicamente porque proporcionam vias para o fluxo de líquido ascítico e a
disseminação de infecções intraperitoneais (Figura 2.27B). O material purulento (que consiste em [ou contém] pus)
no abdome pode ser transportado ao longo dos sulcos paracólicos para a pelve, sobretudo quando a pessoa está em
posição ortostática. Assim, para facilitar o fluxo de exsudato para a cavidade peritoneal, onde a absorção de toxinas é lenta,
os pacientes com peritonite frequentemente são colocados sentados (no mínimo a 45°). Por outro lado, as infecções pélvicas
podem estender-se superiormente até um recesso subfrênico situado sob o diafragma (ver, no boxe azul, “Abscessos
subfrênicos”, mais adiante), principalmente quando a pessoa está em decúbito dorsal. Do mesmo modo, os sulcos paracólicos
são vias para a disseminação de células cancerosas que se soltaram da superfície ulcerada de um tumor e penetraram a
cavidade peritoneal

Question 10

Intestino na bolsa omental

Answer 10

Embora raro, uma alça de intestino delgado pode atravessar o forame omental, entrar na bolsa omental e ser
estrangulada pelas margens do forame. Como não se pode fazer incisão em nenhum dos limites do forame porque
todos contêm vasos sanguíneos, o intestino edemaciado deve ser descomprimido usando-se uma agulha, de modo
que possa ser recolocado na cavidade peritoneal através do forame omental.

Question 11

Dor visceral referida

Answer 11

A dor é uma sensação desagradável associada à lesão tecidual real ou potencial e mediada por fibras nervosas
específicas para o encéfalo, onde sua avaliação consciente pode ser modificada. A dor orgânica originada de um
órgão como o estômago varia de difusa a intensa; entretanto, a dor é mal localizada. Irradia-se até o nível do
dermátomo, que recebe fibras aferentes viscerais do órgão relacionado. A dor referida visceral de uma úlcera gástrica, por
exemplo, é referida na região epigástrica porque o estômago é suprido por fibras aferentes de dor que chegam aos gânglios
sensitivos dos nervos espinais T7 e T8 e a segmentos da medula espinal via nervo esplâncnico maior (Figura B2.12). O
encéfalo interpreta a dor como se a irritação tivesse ocorrido na pele da região epigástrica, que também é suprida pelos
mesmos gânglios sensitivos e segmentos da medula espinal.
A dor originada no peritônio parietal é do tipo somático e geralmente é intensa. O local de sua origem pode ser
identificado. A base anatômica para essa localização da dor é que o peritônio parietal é inervado por fibras sensitivas
somáticas por intermédio dos nervos torácicos, ao passo que uma víscera como o apêndice vermiforme é inervada por fibras
aferentes viscerais no nervo esplâncnico menor. O peritônio parietal inflamado é extremamente sensível ao estiramento.
Quando se aplica pressão com o dedo à parede anterolateral do abdome sobre o local da inflamação, há estiramento do
peritônio parietal. Quando os dedos são subitamente retirados, geralmente há dor localizada extrema, conhecida como dor à
descompressão súbita.

Question 12

Úlceras duodenais

Answer 12

As úlceras duodenais (úlceras pépticas) são erosões inflamatórias da túnica mucosa duodenal. A maioria (65%) das
úlceras duodenais ocorre na parede posterior da parte superior do duodeno, a 3 cm do piloro. Às vezes, uma úlcera
perfura a parede duodenal, permitindo a entrada do conteúdo na cavidade peritoneal e causando peritonite. Como a
parte superior do duodeno está intimamente relacionada ao fígado, vesícula biliar e pâncreas, qualquer uma dessas estruturas
pode aderir ao duodeno inflamado; também podem sofrer ulceração quando a lesão causa erosão do tecido adjacente.
Embora o sangramento nas úlceras duodenais seja comum, a erosão da artéria gastroduodenal (uma relação posterior da
parte superior do duodeno) por uma úlcera duodenal resulta em hemorragia grave para a cavidade peritoneal e subsequente
peritonite.

Question 13

Apendicite

Answer 13

A inflamação aguda do apêndice vermiforme, apendicite, é uma causa comum de abdome agudo (dor abdominal
intensa e súbita). Em geral, a compressão digital sobre o ponto de McBurney provoca dor abdominal máxima. A
apendicite em jovens geralmente é causada por hiperplasia dos folículos linfáticos no apêndice vermiforme, o que
oclui o lúmen. Em pessoas idosas, a obstrução geralmente é causada por um fecálito (coprólito), uma concreção que se
forma ao redor de um núcleo de material fecal. Quando as secreções do apêndice vermiforme não conseguem sair, há edema
do apêndice vermiforme, que distende o peritônio visceral. No início, a apendicite geralmente causa dor vaga na região
periumbilical, porque as fibras álgicas aferentes entram na medula espinal no nível de T X. Mais tarde, a dor intensa no
quadrante inferior direito é provocada pela irritação do peritônio parietal que reveste a parede posterior do abdome. A
extensão da coxa na articulação do quadril causa dor.
A infecção aguda do apêndice vermiforme pode resultar em trombose na artéria apendicular, o que costuma resultar em
isquemia, gangrena (morte do tecido) e perfuração de um apêndice vermiforme com inflamação aguda. A ruptura do
apêndice vermiforme resulta em infecção do peritônio (peritonite), aumento da dor abdominal, náusea e/ou vômito, e rigidez
abdominal (enrijecimento dos músculos abdominais). A flexão da coxa direita alivia a dor porque causa relaxamento do
músculo psoas, um flexor da coxa.

Question 14

Apendicectomia

Answer 14

A retirada cirúrgica do apêndice vermiforme (apendicectomia) pode ser realizada mediante incisão transversa ou
oblíqua (divulsão muscular) com centro no ponto de McBurney no quadrante inferior direito (ver, no boxe azul,
“Incisões cirúrgicas abdominais”, anteriormente). Tradicionalmente é usada a incisão oblíqua perpendicular à linha
espinoumbilical, mas a incisão transversal também é usada muitas vezes. A escolha do local e do tipo de incisão é feita pelo
cirurgião. Embora o apêndice vermiforme inflamado geralmente esteja situado profundamente ao ponto de McBurney, os
locais de maior intensidade de dor e de dor à palpação indicam a localização real.
A apendicectomia laparoscópica tornou-se um procedimento padrão empregado seletivamente para retirada do
apêndice vermiforme. Primeiro, a cavidade peritoneal é insuflada com gás dióxido de carbono, distendendo a parede
abdominal para propiciar visualização e espaço de trabalho. O laparoscópio é introduzido por uma pequena incisão na parede
anterolateral do abdome (p. ex., perto do umbigo ou através dele). É preciso fazer mais uma ou duas pequenas incisões para
permitir acesso cirúrgico ao apêndice vermiforme e vasos relacionados.
Nos casos raros de má rotação do intestino, ou ausência de descida do ceco, o apêndice vermiforme não está no
quadrante inferior direito (QID). Quando o ceco está em posição alta (ceco sub-hepático), o apêndice vermiforme está no
hipocôndrio direito (ver Quadro 2.1) e a dor está no mesmo lugar, não no QID

Question 15

Colite, colectomia, ileostomia e colostomia

Answer 15

A inflamação crônica do colo (colite ulcerativa, doença de Crohn) é caracterizada por inflamação intensa e
ulceração do colo e do reto. Em alguns casos é realizada uma colectomia, na qual são removidos a parte
terminal do íleo e o colo, bem como o reto e o canal anal. Em seguida, é construída uma ileostomia para
estabelecer uma abertura entre o íleo e a pele da parede anterolateral do abdome (Figura B2.16A). A extremidade do íleo é
exteriorizada e suturada à periferia de uma abertura na parede anterolateral do abdome para permitir a saída de seu
conteúdo. Após a colectomia parcial, é feita uma colostomia ou sigmoidostomia para criar uma abertura cutânea artificial
para a parte terminal do colo

Question 16

Colonoscopia

Answer 16

O interior do colo pode ser observado e fotografado em um procedimento denominado colonoscopia ou
coloscopia, que usa um endoscópio de fibra óptica longo e flexível (colonoscópio) inserido através do ânus e do reto
(Figura B2.17A). Por meio do colonoscópio é possível introduzir pequenos instrumentos, que são usados para
facilitar pequenos procedimentos cirúrgicos, como biopsias ou retirada de pólipos. A maioria dos tumores do intestino grosso
ocorre no colo sigmoide e no reto; muitas vezes surgem perto da junção retossigmóidea. O interior do colo sigmoide é
observado com um retossigmoidoscópio, um endoscópio mais curto, em um procedimento chamado retossigmoidoscopia.

Question 17

Diverticulose

Answer 17

A diverticulose é um distúrbio no qual surgem vários falsos divertículos (evaginações externas da mucosa do colo)
ao longo do intestino. Afeta principalmente pessoas de meia-idade e idosas. A diverticulose é comum no colo
sigmoide (Figura B2.17C e D). Os divertículos do colo não são divertículos verdadeiros, porque são formados por
protrusões apenas da mucosa, evaginadas através de pontos fracos que surgem entre as fibras musculares, e não incluem
toda a parede do colo. São mais comuns na face mesentérica das duas tênias do colo não mesentéricas, onde artérias
nutrícias perfuram a túnica muscular para chegar à tela submucosa. Os divertículos podem sofrer infecção e ruptura, o que
leva à diverticulite, que pode causar distorção e erosão das artérias nutrícias, com consequente hemorragia. As dietas ricas
em fibras têm benefícios comprovados na diminuição da ocorrência de diverticulose.

Question 18

Ruptura do baço

Answer 18

Embora esteja bem protegido pelas costelas IX a XII (Figura 2.30B), o baço é o órgão abdominal lesado com maior
frequência. A proximidade entre o baço e as costelas que normalmente o protegem pode ser prejudicial em caso de
fraturas costais. Golpes fortes na região lateral esquerda podem fraturar uma ou mais dessas costelas, e os
fragmentos ósseos cortantes podem lacerar o baço. Além disso, o traumatismo não penetrante de outras regiões do abdome
que causam aumento súbito e acentuado da pressão intra-abdominal (p. ex., por impacto contra o guidom de uma
motocicleta) pode causar a ruptura da fina cápsula fibrosa e do peritônio sobrejacente ao baço, rompendo sua polpa macia
(ruptura do baço). A ruptura acarreta grande sangramento (hemorragia intraperitoneal) e choque.

Question 19

Esplenectomia e esplenomegalia

Answer 19

O reparo de uma ruptura do baço é difícil; consequentemente, costuma-se realizar uma esplenectomia (remoção do
baço) para evitar que haja hemorragia até a morte. Quando possível, a esplenectomia subtotal (parcial), é seguida
por rápida regeneração. Mesmo a esplenectomia total geralmente não tem efeitos graves, sobretudo em adultos,
porque a maioria de suas funções é assumida por outros órgãos reticuloendoteliais (p. ex., o fígado e a medula óssea), mas
há maior suscetibilidade a algumas infecções bacterianas. Uma doença que acometa o baço, como a leucemia granulocítica,
pode acarretar seu aumento a 10 vezes ou mais seu tamanho e peso normais (esplenomegalia). Às vezes há ingurgitamento
esplênico associado a hipertensão (elevação da pressão arterial). O baço não costuma ser palpável no adulto. De modo geral,
se for possível sentir sua margem inferior ao palpar abaixo da margem costal esquerda ao fim da inspiração (Figura B2.19A),
ele está aumentado cerca de três vezes acima do seu tamanho “normal”. A esplenomegalia também ocorre em algumas
formas de anemias hemolíticas ou granulocíticas, nas quais há destruição maior que o normal das hemácias ou dos
leucócitos, respectivamente (Figura B2.19B). Nesses casos, a esplenectomia pode salvar a vida do paciente.

Question 20

Dor referida diafragmática

Answer 20

A dor diafragmática irradia-se para duas áreas diferentes em razão da diferença na inervação sensitiva do diafragma
(Quadro 2.12). A dor provocada pela irritação da pleura diafragmática ou do peritônio diafragmático é referida na
região do ombro, a área de pele suprida pelos segmentos C3–C5 da medula espinal (ver, no boxe azul, “Dor visceral
referida”, anteriormente). Esses segmentos também enviam ramos anteriores para os nervos frênicos. A irritação de regiões
periféricas do diafragma, inervadas pelos nervos intercostais inferiores, é mais localizada, sendo referida na pele sobre as
margens costais da parede anterolateral do abdome

Question 21

CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA (ENDOSCÓPICA)

Answer 21

Muitos procedimentos cirúrgicos abdominopélvicos (p. ex., retirada da vesícula biliar) são realizados atualmente com uso de
um endoscópio, nos quais instrumentos operados a distância são introduzidos através de pequenas perfurações da parede do
abdome, substituindo as incisões convencionais maiores. Essa técnica minimiza o risco de lesão do nervo, hérnia incisional ou
contaminação através da ferida aberta, bem como o tempo necessário para cicatrização.

Question 22

Secção da artéria cística

Answer 22

A artéria cística tem de ser ligada ou clampeada e depois seccionada durante a colecistectomia, a retirada da vesícula
biliar. Às vezes, entretanto, é seccionada acidentalmente antes de ser adequadamente ligada. O cirurgião pode
controlar a hemorragia comprimindo a artéria hepática no ponto em que atravessa o ligamento hepatoduodenal. O
dedo indicador é colocado no forame omental e o polegar sobre sua parede anterior (Figura 2.29). Compressão e liberação
alternadas da artéria hepática permitem ao cirurgião identificar a artéria que está sangrando e clampeá-la.

Question 23

Câncer de pâncreas

Answer 23

O câncer da cabeça do pâncreas representa a maioria dos casos de obstrução extra-hepática dos ductos biliares.
Devido às relações posteriores do pâncreas, o câncer da cabeça costuma comprimir e obstruir o ducto colédoco e/ou
a ampola hepatopancreática. Isso causa obstrução, que resulta na retenção de pigmentos biliares, aumento da
vesícula biliar e icterícia obstrutiva. A icterícia é a coloração amarelada da maioria dos tecidos do corpo, pele, túnicas mucosa
e conjuntiva causada por pigmentos biliares circulantes.
A maioria das pessoas com câncer do pâncreas tem adenocarcinoma ductal. Frequentemente há dor forte nas costas. O
câncer do colo e do corpo do pâncreas pode causar obstrução da veia porta ou da veia cava inferior porque o pâncreas está
localizado sobre essas grandes veias (ver Figura 2.60B). A substancial drenagem do pâncreas para linfonodos relativamente
inacessíveis e o fato de que o câncer de pâncreas costuma apresentar metástase precoce para o fígado, pela veia porta,
tornam quase inútil a ressecção cirúrgica do pâncreas canceroso.

Question 24

Vesícula biliar móvel

Answer 24

Na maioria das pessoas, a vesícula biliar está fixada à fossa da vesícula biliar na face visceral do fígado (Figura 2.72).
No entanto, em cerca de 4% das pessoas a vesícula biliar está suspensa e unida ao fígado por um curto mesentério,
o que aumenta sua mobilidade. As vesículas biliares móveis estão sujeitas à torção vascular e ao infarto (súbita
insuficiência da irrigação arterial ou venosa).

Question 25

Variações nos ductos cístico e hepático

Answer 25

Às vezes o ducto cístico segue ao longo do ducto hepático comum e adere intimamente a ele. O ducto cístico pode
ser curto ou mesmo ausente. Em algumas pessoas, há união baixa dos ductos cístico e hepático comum (Figura
B2.25A). Consequentemente, o ducto colédoco é curto e situa-se posteriormente à parte superior do duodeno, ou
mesmo abaixo dela. Quando há união baixa, os dois ductos podem ser unidos por tecido fibroso, dificultando o
clampeamento cirúrgico do ducto cístico sem lesar o ducto hepático comum.
Por vezes, há união alta dos ductos cístico e hepático comum perto da porta do fígado (Figura B2.25B). Em outros casos,
o ducto cístico espirala-se anteriormente sobre o ducto hepático comum, antes de se juntar a ele no lado esquerdo (Figura
B2.25C). O conhecimento das variações das artérias e da formação do ducto colédoco é importante para os cirurgiões
durante a ligadura do ducto cístico na colecistectomia (retirada cirúrgica da vesícula biliar).

Question 26

Cálculos biliares

e colecistite aguda

Answer 26

Um cálculo biliar é uma concreção da vesícula biliar, ducto cístico ou outro ducto biliar formada principalmente por
cristais de colesterol (Figura B2.27). Os cálculos biliares (colelitíase) são muito mais comuns em mulheres, e a
incidência aumenta com a idade. Entretanto, os cálculos biliares são “silenciosos” (assintomáticos) em cerca de 50%
das pessoas. Ao longo de um período de 20 anos, dois terços das pessoas assintomáticas com cálculos biliares continuam
assintomáticas. Quanto mais tempo os cálculos permanecem latentes, menor é a probabilidade de surgimento de sintomas.
Para que os cálculos biliares causem sintomas clínicos, devem alcançar tamanho suficiente para causar lesão mecânica da
vesícula biliar ou obstrução das vias biliares (Townsend et al., 2012).
A extremidade distal da ampola hepatopancreática é a parte mais estreita das vias biliares e é o local comum de
impactação dos cálculos biliares. Os cálculos biliares também podem se alojar nos ductos hepáticos e císticos. Um cálculo
alojado no ducto cístico causa cólica biliar (dor espasmódica intensa). Quando a vesícula biliar relaxa, o cálculo pode voltar
para o seu interior. Se o cálculo obstruir o ducto cístico, há colecistite (inflamação da vesícula biliar) em razão do acúmulo de
bile, o que causa aumento da vesícula biliar.
Outro local comum de impactação dos cálculos biliares é uma saculação anormal (bolsa de Hartmann) que aparece em
distúrbios na junção do colo da vesícula biliar ao ducto cístico. Quando essa bolsa é grande, o ducto cístico origina-se de sua
face superior esquerda, e não do que parece ser o ápice da vesícula biliar. Os cálculos biliares costumam acumular-se na
bolsa. Caso haja ruptura de uma úlcera péptica duodenal, pode se formar uma falsa passagem entre a bolsa e a parte
superior do duodeno, permitindo a entrada de cálculos biliares no duodeno. (Ver, neste boxe azul, “Cálculos biliares no
duodeno”, a seguir).
A dor causada pela impactação da vesícula biliar acomete a região epigástrica e depois se desloca para o hipocôndrio
direito na junção da 9a
cartilagem costal com a margem lateral da bainha do músculo reto do abdome. A inflamação da
vesícula biliar pode causar dor na parede torácica posterior ou no ombro direito devido à irritação do diafragma. Se não
puder sair da vesícula biliar, a bile entra no sangue e causa icterícia (ver, neste boxe azul, “Câncer de pâncreas”,
anteriormente). A ultrassonografia e a TC são técnicas não invasivas usadas comumente para localizar os cálculos

Question 27

Colecistectomia

Answer 27

As pessoas com cólica biliar grave geralmente têm a vesícula biliar removida. Muitas vezes a cirurgia aberta é
substituída pela colecistectomia laparoscópica. Na maioria das vezes, a artéria cística origina-se da artéria hepática
direita no trígono cisto-hepático (triângulo de Calot) (ver Figuras 2.72 e 2.74A). No uso clínico atual, o trígono
cisto-hepático é definido inferiormente pelo ducto cístico, medialmente pelo ducto hepático comum, e superiormente pela
face inferior do fígado. A dissecção cuidadosa do trígono cisto-hepático no início da colecistectomia protege essas estruturas
importantes em caso de variação anatômica. Os erros durante a cirurgia da vesícula biliar costumam ser causados por não
observação das variações comuns na anatomia do sistema biliar, sobretudo de sua vascularização. Antes de dividir qualquer
estrutura e retirar a vesícula biliar, os cirurgiões identificam os três ductos biliares, além das artérias cística e hepática. Em
geral, é a artéria hepática direita que corre risco durante a cirurgia e deve ser localizada antes da ligadura da artéria cística.

Question 28

Importância clínica da fáscia e dos espaços fasciais da parede do abdome
A lipoaspiração

Answer 28

Importância clínica da fáscia e dos espaços fasciais da parede do abdome
A lipoaspiração é um método cirúrgico para retirada de gordura subcutânea indesejada por meio da inserção
percutânea de um tubo de aspiração e uso de vácuo de alta pressão. Os tubos são introduzidos sob a derme através
de pequenas incisões cutâneas.
Ao fechar incisões cutâneas abdominais inferiores ao umbigo, os cirurgiões incluem o estrato membranáceo da tela
subcutânea ao suturar por causa de sua resistência. Entre essa camada e a fáscia muscular que cobre os músculos reto e
oblíquo externo do abdome há um espaço potencial onde pode haver acúmulo de líquido (p. ex., urina quando há ruptura da
uretra). Embora não haja barreiras (além da gravidade) que impeçam a passagem superior do líquido a partir desse espaço,
ele não pode seguir inferiormente para a coxa, porque o estrato membranáceo da tela subcutânea se funde à fáscia muscular
da coxa (fáscia lata) ao longo de uma linha cerca de 2,5 cm inferior e paralela ao ligamento inguinal.
A fáscia parietal do abdome (endoabdominal) é muito importante na cirurgia. Proporciona um plano que pode ser aberto
e permitir que o cirurgião aproxime-se de estruturas situadas sobre ou dentro da face anterior da parede posterior do
abdome, como os rins ou corpos das vértebras lombares, sem entrar no saco peritoneal membranáceo que contém as
vísceras abdominais. Desse modo, o risco de contaminação é minimizado. Uma parte anterolateral desse espaço potencial
entre a fáscia transversal e o peritônio parietal (espaço de Bogros) é usada para a colocação de próteses (tela de Gore-Tex,
por exemplo) ao reparar hérnias inguinais (Skandalakis et al., 1996) (ver Figura 2.15A e B).

Question 29

Transplante renal

Answer 29

O transplante renal é agora a opção preferida para o tratamento de casos selecionados de insuficiência renal crônica.
O rim pode ser removido do doador sem lesar a glândula suprarrenal devido ao fraco septo de fáscia renal que
separa o rim dessa glândula. O local para transplante de um rim é a fossa ilíaca da pelve maior. Esse local sustenta o
rim transplantado, de modo que não haja tração dos vasos anastomosados cirurgicamente. A artéria e a veia renais são
unidas à artéria e veia ilíacas externas, respectivamente, e o ureter é suturado à bexiga urinária.

Question 30

Protuberância do abdome

Answer 30

A proeminência do abdome é normal em lactentes e crianças pequenas, porque nessa idade o sistema digestório
contém muito ar. Além disso, as cavidades abdominais anterolaterais estão aumentando e os músculos abdominais
estão ganhando força. O fígado relativamente grande do lactente e da criança pequena também contribui para a
protrusão.
Os músculos abdominais protegem e sustentam as vísceras com maior efetividade quando seu tônus é bom; assim, o
adulto bem condicionado e com peso normal tem um abdome plano ou escafoide em decúbito dorsal.
As seis causas comuns de protrusão abdominal são alimento, líquido, gordura, fezes, flatos e feto. A eversão do umbigo
pode ser um sinal de aumento da pressão intra-abdominal, geralmente causado por ascite (acúmulo anormal de líquido
seroso na cavidade peritoneal) ou uma grande massa (p. ex., tumor, feto ou aumento de um órgão como o fígado).
Na maioria das vezes, o acúmulo excessivo de gordura causado pela ingestão excessiva de alimento ocorre na camada
adiposa subcutânea; entretanto, também pode haver deposição excessiva de gordura extraperitoneal em alguns tipos de
obesidade.
Os tumores e a organomegalia (aumento de órgãos, como o baço — esplenomegalia) também ocasionam aumento do
abdome. Quando os músculos anteriores do abdome são pouco desenvolvidos ou sofrem atrofia, em virtude da idade
avançada ou da prática insuficiente de exercício, o tônus é insuficiente para resistir ao aumento do peso de um abdome
protuberante na pelve anterior. A pelve inclina-se anteriormente nas articulações do quadril na posição ortostática (o púbis
desce e o sacro sobe), provocando lordose excessiva da região lombar.

Question 31

Transplante Hepático Pediátrico:
pais pra filhos
https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/83/83131/tde-16072014-130600/pt-br.php

Answer 31

o transplante de fígado intervivos os pais são considerados candidatos inatos a doar uma parte do seu fígado para salvar a vida do filho. Essa modalidade de transplante estabeleceu-se no Brasil como alternativa para suprir a escassez de órgãos cadavéricos no decorrer dos anos. É uma técnica onde o receptor infantil recebe de 20 a 25% do fígado de um doador adulto. Essa cirurgia é considerada de baixo risco, uma vez que a ressecção do segmento empregado como enxerto, conforme encontrado em estudos, implica em mortalidade de apenas 0,3% e não exige transfusão de sangue.

Question 32

hormônios secretados pelas células epiteliais do duodeno ?

Answer 32

As fibras parassimpáticas são secretomotoras, mas a secreção pancreática é mediada principalmente por
secretina e colecistocinina, hormônios secretados pelas células epiteliais do duodeno e parte proximal da mucosa intestinal sob
o estímulo do conteúdo ácido do estômago

Question 33

Cálculos biliares no duodeno

Answer 33

A dilatação e a inflamação da vesícula biliar causadas pela impactação do cálculo biliar em seu ducto podem provocar
aderências às vísceras adjacentes. A inflamação contínua pode romper (ulcerar) os limites teciduais entre a vesícula
biliar e uma parte do sistema digestório aderido a ela, resultando em fístula colecistoentérica (Figura B2.28). Em vista
de sua proximidade com a vesícula biliar, a parte superior do duodeno e o colo transverso são mais propensos a desenvolver
uma fístula desse tipo. A fístula permitiria que um grande cálculo biliar, incapaz de atravessar o ducto cístico, entrasse no
sistema digestório. Um grande cálculo que entre no intestino delgado desse modo pode ser aprisionado na papila ileal,
provocando obstrução intestinal (íleo biliar). Uma fístula colecistoentérica também permite a entrada de gás do sistema
digestório na vesícula biliar, o que produz um sinal radiológico diagnóstico.

Question 34

Cálculos renais e ureterais

Answer 34

Os cálculos são formados por sais de ácidos inorgânicos ou orgânicos ou de outros materiais. Eles podem se formar
e se localizar nos cálices renais, ureteres ou bexiga urinária (Figura B2.33). Um cálculo renal pode passar do rim para
a pelve renal e, depois, para o ureter. Se o cálculo for cortante ou maior do que o lúmen normal do ureter
(aproximadamente 3 mm), causa distensão excessiva desse tubo muscular fino; o cálculo ureteral causará forte dor
intermitente (cólica ureteral) quando for empurrado gradualmente no ureter por ondas de contração. O cálculo pode causar
obstrução completa ou intermitente do fluxo urinário. Dependendo do nível de obstrução, que se modifica, a dor pode ser
referida para a região lombar ou inguinal, ou para os órgãos genitais externos e/ou testículo.
A dor é referida nas áreas cutâneas inervadas por segmentos e gânglios sensitivos espinais, que também recebem fibras
aferentes viscerais do ureter, principalmente T11–L2. A dor segue em sentido inferoanterior “da região lombar para a região
inguinal” quando o cálculo atravessa o ureter. A dor pode se estender até a face anterior proximal da coxa por projeção
através do nervo genitofemoral (L1, L2), o escroto em homens e os lábios maiores do pudendo em mulheres. A dor extrema
pode ser acompanhada por desconforto digestivo intenso (náuseas, vômito, cólica e diarreia) e resposta simpática
generalizada que pode mascarar em vários graus os sintomas mais específicos.
Os cálculos ureterais podem ser observados e removidos com um nefroscópio, um instrumento introduzido por uma
pequena incisão. Outra técnica, litotripsia, concentra uma onda de choque através do corpo que quebra o cálculo em
pequenos fragmentos eliminados com a urina.

Question 35

Deslocamento do estômago

Answer 35

Os pseudocistos pancreáticos e abscessos na bolsa omental podem empurrar o estômago anteriormente. Esse
deslocamento geralmente é visível em incidências laterais do estômago e outras imagens diagnósticas, como a
tomografia computadorizada (TC). Após pancreatite (inflamação do pâncreas), a parede posterior do estômago pode
aderir à parte da parede posterior da bolsa omental que cobre o pâncreas. Essa aderência se deve à proximidade entre a
parede posterior do estômago e o pâncreas.

Question 36

Obstrução da ampola hepatopancreática e pancreatite

Answer 36

Como o ducto pancreático se une ao ducto colédoco para formar a ampola hepatopancreática e perfura a parede
duodenal, um cálculo biliar que siga pelas vias biliares extra-hepáticas pode alojar-se na extremidade distal mais
estreita da ampola hepatopancreática, que se abre no cume da papila maior do duodeno (ver Figura 2.59A e B).
Nesse caso, há obstrução dos sistemas de ductos colédoco e pancreático e não há entrada de bile nem de suco pancreático no
duodeno. No entanto, a bile pode refluir e entrar no ducto pancreático, geralmente resultando em pancreatite (inflamação do
pâncreas). Às vezes um refluxo semelhante de bile é causado por espasmos do músculo esfíncter da ampola
hepatopancreática. Normalmente, o músculo esfíncter do ducto pancreático impede o refluxo de bile para o ducto
pancreático; entretanto, se houver obstrução da ampola hepatopancreática, o fraco músculo esfíncter do ducto pancreático
pode ser incapaz de resistir à pressão excessiva da bile na ampola hepatopancreática. Se houver um ducto pancreático
acessório conectado ao ducto pancreático e que se abra no duodeno, pode compensar a obstrução do ducto pancreático ou o
espasmo do músculo esfíncter da ampola hepatopancreática.

Question 37

Pancreatectomia

Answer 37

No tratamento de algumas pessoas com pancreatite crônica, é removida a maior parte do pâncreas — um
procedimento denominado pancreatectomia. As relações anatômicas e a vascularização da cabeça do pâncreas, ducto
colédoco e duodeno tornam impossível retirar toda a cabeça do pâncreas (Skandalakis et al., 1995). Em geral,
conserva-se a margem do pâncreas ao longo da margem medial do duodeno para preservar a vascularização duodena

Question 38

Cirrose hepática

Answer 38

Cirrose hepática
O fígado é o local primário de desintoxicação das substâncias absorvidas pelo sistema digestório; sendo assim, é
vulnerável à lesão celular e consequente fibrose, acompanhadas por nódulos regenerativos. Na cirrose hepática há
destruição progressiva dos hepatócitos (Figura 2.69), que são substituídos por gordura e tecido fibroso. Embora
muitos solventes industriais, como o tetracloreto de carbono, causem cirrose, o distúrbio é mais frequente em pessoas que
sofrem de alcoolismo crônico.

A cirrose alcoólica, a mais comum de muitas causas de hipertensão porta, é caracterizada por hepatomegalia e uma
aparência “nodular” da superfície do fígado (ver Figura B2.30B, neste boxe azul, “Anastomoses portossistêmicas”, adiante)
causada por alterações gordurosas e fibrose. O fígado tem grande reserva funcional, e assim os sinais metabólicos de
insuficiência hepática demoram a aparecer. O tecido fibroso circunda os vasos sanguíneos intra-hepáticos e os ductos biliares,
deixando o fígado firme e impedindo a circulação de sangue através dele (hipertensão porta). O tratamento da cirrose
hepática avançada pode incluir a criação cirúrgica de uma anastomose portossistêmica ou portocava, com anastomose dos
sistemas venosos porta e sistêmico (ver, neste boxe azul, “Anastomoses portossistêmicas”, adiante).

Question 39

Pirose

Answer 39

A pirose ou “azia” é o tipo mais comum de desconforto esofágico ou dor subesternal. A sensação de queimação na
parte abdominal do esôfago geralmente é causada pela regurgitação de pequenas quantidades de alimento ou líquido
gástrico para a parte inferior do esôfago (distúrbio de refluxo gastresofágico; DRGE). A pirose também pode estar
associada à hérnia de hiato (ver “Hérnia de hiato”). A pirose frequentemente é percebida como uma sensação torácica (versus
abdominal).

Question 40

Hérnia de hiato

Answer 40

A hérnia de hiato é a protrusão de uma parte do estômago para o mediastino através do hiato esofágico do diafragma. As
hérnias são mais frequentes após a meia-idade, possivelmente devido ao enfraquecimento da parte muscular do diafragma e
alargamento do hiato esofágico. Embora clinicamente haja vários tipos de hérnias de hiato, os dois tipos principais
são a hérnia de hiato paraesofágica e a hérnia de hiato por deslizamento (Skandalakis et al., 1996).
Na hérnia de hiato paraesofágica, menos comum, o cárdia permanece em sua posição normal (Figura B2.8A).
Entretanto, uma bolsa de peritônio, frequentemente contendo parte do fundo gástrico, estende-se através do hiato esofágico
anteriormente ao esôfago. Nesses casos, geralmente não há regurgitação do conteúdo gástrico porque o óstio cárdico está
em sua posição normal.
Na hérnia de hiato por deslizamento, mais comum, a parte abdominal do esôfago, o cárdia e partes do fundo gástrico
deslizam superiormente através do hiato esofágico para o tórax, sobretudo quando a pessoa se deita ou se curva para a
frente (Figura B2.8B). É possível que haja alguma regurgitação do conteúdo gástrico para o esôfago, pois a ação de
clampeamento do pilar direito do diafragma na extremidade inferior do esôfago é fraca.

Question 41

Gastrectomia e ressecção de linfonodos

Answer 41

A gastrectomia total (retirada de todo o estômago) é rara. A gastrectomia parcial (retirada de parte do estômago)
pode ser realizada para remover uma região do estômago acometida por um carcinoma, por exemplo. Como as
anastomoses das artérias que irrigam o estômago proporcionam boa circulação colateral, pode-se ligar uma ou mais
artérias durante esse procedimento sem comprometer seriamente a irrigação sanguínea para a parte do estômago que
permanece. Ao remover o antro pilórico, por exemplo, a incisão do omento maior é paralela e inferior à artéria gastromental
direita, exigindo a ligadura de todos os ramos omentais dessa artéria. Entretanto, não há degeneração do omento devido às
anastomoses com outras artérias, como os ramos omentais da artéria gastromental esquerda, que ainda estão intactos. A
gastrectomia parcial para remover um carcinoma geralmente também requer retirada de todos os linfonodos regionais
envolvidos. Como o câncer costuma ocorrer na região pilórica, a retirada dos linfonodos pilóricos e dos linfonodos
gastromentais direitos que também recebem drenagem linfática dessa região é muito importante. Quando o câncer gástrico
torna-se mais avançado, a disseminação linfogênica de células malignas acomete os linfonodos celíacos, para os quais
drenam todos os linfonodos gástricos.

Question 42

Úlceras gástricas, úlceras pépticas, Helicobacter pylori e vagotomia

Answer 42

As úlceras gástricas são lesões abertas da mucosa gástrica, ao passo que as úlceras pépticas são lesões da mucosa do
canal pilórico ou, na maioria das vezes, do duodeno. A maioria das úlceras do estômago e duodeno está associada à
infecção por uma bactéria específica, Helicobacter pylori (H. pylori). As pessoas com ansiedade crônica grave são
mais propensas a desenvolverem úlceras pépticas. Com frequência têm taxas de secreção de ácido gástrico muito acima do
normal entre as refeições. Acredita-se que o elevado conteúdo de ácido no estômago e no duodeno supere o bicarbonato
normalmente produzido pelo duodeno e reduza a eficácia do revestimento mucoso, deixando-o vulnerável ao H. pylori. As
bactérias causam erosão do muco protetor que reveste o estômago, inflamando a túnica mucosa e tornando-a vulnerável aos
efeitos do ácido gástrico e das enzimas digestivas (pepsina) produzidas pelo estômago.
Se a úlcera causar erosão das artérias gástricas, pode haver sangramento com risco à vida. Como a secreção de ácido
pelas células parietais do estômago é controlada principalmente pelo nervo vago, é realizada vagotomia (secção cirúrgica dos
nervos vagos) em algumas pessoas com úlceras crônicas ou recorrentes para reduzir a produção de ácido. A vagotomia
também pode ser associada à ressecção da área ulcerada (antrectomia, ou ressecção do antro pilórico) para reduzir a
secreção de ácido. A vagotomia troncular (secção cirúrgica dos troncos vagais) raramente é realizada, porque a inervação de
outras estruturas abdominais também é sacrificada (Figura B2.11A). Na vagotomia gástrica seletiva, o estômago é
desnervado, mas são preservados os ramos vagais para o piloro, fígado e ductos biliares, intestino e plexo celíaco (Figura
B2.11B). A vagotomia proximal seletiva tenta desnervar ainda mais especificamente a área em que estão localizadas as células
parietais, esperando afetar as células produtoras de ácido e ao mesmo tempo poupar outra função gástrica (motilidade)
estimulada pelo nervo vago (Figura B2.11C).
Uma úlcera gástrica posterior pode causar erosão da parede do estômago para o pâncreas, resultando em dor referida
para o dorso. Nesses casos, a erosão da artéria esplênica resulta em hemorragia grave para a cavidade peritoneal. Os
impulsos álgicos do estômago são conduzidos por fibras aferentes viscerais que acompanham os nervos simpáticos. Esse fato
é evidente porque a dor de uma úlcera péptica recorrente pode persistir após vagotomia completa, enquanto pacientes
submetidos à simpatectomia bilateral podem ter uma úlcera péptica perfurada e não sentir dor.

Question 43

Lesão dos nervos da parede anterolateral do abdome

Answer 43

Os nervos espinais torácicos inferiores (T7 a T12) e os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal (L1) aproximam-se da
musculatura abdominal separadamente para proporcionar a inervação multissegmentar dos músculos abdominais.
Assim, eles são distribuídos na parede anterolateral do abdome, onde seguem trajetos oblíquos, mas principalmente
horizontais. Eles são suscetíveis à lesão em incisões cirúrgicas ou por traumatismo em qualquer nível da parede do abdome.
A lesão aos nervos da parede anterolateral do abdome pode causar enfraquecimento dos músculos. Na região inguinal, essa
fraqueza pode predispor um indivíduo à hérnia inguinal (ver, no boxe azul, “Hérnias inguinais”, adiante)

Question 44

HÉRNIA INCISIONAL

Answer 44

A hérnia incisional é uma protrusão do omento (uma prega de peritônio) ou de um órgão através de uma incisão cirúrgica.
Ocorre quando a cicatrização das lâminas muscular e aponeurótica do abdome é inadequada.

Question 45

Hérnia supravesical externa

Answer 45

Hérnia supravesical externa
A hérnia supravesical externa deixa a cavidade peritoneal através da fossa supravesical (Figura 2.13). A hérnia é
medial à hérnia inguinal direta (ver, no boxe azul, “Hérnias inguinais”, adiante). Há risco de lesão do nervo íliohipogástrico durante o reparo desse tipo raro de hérnia.

Question 46

Hérnias inguinais

Answer 46

A maioria das hérnias abdominais ocorre na região inguinal. As hérnias inguinais representam 75% das hérnias
abdominais. Ocorrem em ambos os sexos, mas a maioria das hérnias inguinais (cerca de 86%) ocorre nos homens,
por causa da passagem do funículo espermático através do canal inguinal.
A hérnia inguinal é uma protrusão do peritônio parietal e das vísceras, como o intestino delgado, através de uma abertura
normal ou anormal da cavidade a que pertencem. A maioria das hérnias pode ser reduzida, o que significa que pode ser
recolocada em seu lugar normal na cavidade peritoneal por manipulação apropriada. Os dois tipos de hérnias inguinais são
diretas e indiretas. Mais de dois terços são hérnias indiretas. O Quadro B2.1 apresenta e ilustra as características das hérnias
inguinais diretas e indiretas, e a Figura B2.3A a C mostra a anatomia relacionada.
Normalmente, a maior parte do processo vaginal é obliterada antes do nascimento, exceto a parte distal que forma a
túnica vaginal do testículo (Quadro 2.6). A parte peritoneal do saco herniário de uma hérnia inguinal indireta é formada pela
persistência do processo vaginal. Se houver persistência de todo o pedículo do processo vaginal, a hérnia estende-se até o
escroto, superiormente ao testículo, formando uma hérnia inguinal indireta completa (Quadro B2.1).
O anel inguinal superficial é palpável superolateralmente ao tubérculo púbico por invaginação da pele da parte superior do
escroto com o dedo indicador (Figura B2.3D). O dedo do examinador segue o funículo espermático superolateralmente até o
anel inguinal superficial. Se o anel estiver dilatado, pode permitir a entrada do dedo sem causar dor. Caso haja uma hérnia, o
examinador sente um impulso súbito contra a ponta ou a polpa do dedo quando o paciente é instruído a tossir (Swartz,
2009). No entanto, como os dois tipos de hérnia inguinal saem pelo anel superficial, a palpação de um impulso nesse local
não determina o tipo de hérnia.
Com a face palmar do dedo contra a parede anterior do abdome, pode-se palpar o anel inguinal profundo como uma
depressão cutânea superior ao ligamento inguinal, 2 a 4 cm superolateralmente ao tubérculo púbico. A detecção de um
impulso no anel superficial e de massa no local do anel profundo sugere uma hérnia indireta.
A palpação de uma hérnia inguinal direta é realizada colocando-se a face palmar do dedo indicador e/ou médio sobre o
trígono inguinal e instruindo a pessoa a tossir ou fazer força para baixo. Se houver uma hérnia, é palpado um impulso forte
contra a polpa do dedo. O dedo também pode ser colocado no anel inguinal superficial; se houver uma hérnia direta, é
palpado um impulso súbito medial ao dedo quando a pessoa tosse ou faz força para baixo.

Question 47

Cistos e hérnias do canal de Nuck

Answer 47

Cistos e hérnias do canal de Nuck
As hérnias inguinais indiretas podem ocorrer em mulheres; entretanto, são cerca de 20 vezes mais comuns em
homens. A persistência do processo vaginal em mulheres forma uma pequena bolsa peritoneal, o canal de Nuck, no
canal inguinal, que pode se estender até o lábio maior do pudendo. Em lactentes do sexo feminino, esses
remanescentes podem aumentar e formar cistos no canal inguinal. Os cistos podem produzir uma protrusão na parte anterior
do lábio maior do pudendo e podem levar à ocorrência de uma hérnia inguinal indireta.

Question 48

Hérnias paraduodenais

Answer 48

Hérnias paraduodenais
Existem duas ou três pregas e recessos (fossas) inconstantes ao redor da flexura duodenojejunal (Figura B2.13). A
prega e o recesso paraduodenais são grandes e estão à esquerda da parte ascendente do duodeno. Se uma alça de
intestino entrar nesse recesso, pode sofrer estrangulamento. Durante o reparo de uma hérnia paraduodenal, deve-se
ter cuidado para não lesar os ramos da artéria e veia mesentéricas inferiores ou os ramos ascendentes da artéria cólica
esquerda, que estão intimamente relacionados com a prega e o recesso paraduodenais.

Question 49

Ruptura do diafragma e herniação das vísceras

Answer 49

Ruptura do diafragma e herniação das vísceras
A ruptura do diafragma e a herniação das vísceras podem resultar de um súbito e grande aumento da pressão
intratorácica ou intra-abdominal. A causa comum dessa lesão é o traumatismo grave do tórax ou do abdome durante
um acidente automobilístico. A maioria das rupturas do diafragma ocorre no lado esquerdo (95%) porque a grande
massa do fígado, intimamente associada ao diafragma no lado direito, propicia uma barreira física.
Em geral, há uma área não muscular de tamanho variável, denominada trígono lombocostal, entre as partes costal e
lombar do diafragma (ver Figuras 2.91 e 2.97). Esta parte do diafragma normalmente é formada apenas por fusão das
fáscias superior e inferior do diafragma. Em caso de hérnia traumática do diafragma, pode haver herniação do estômago,
intestino delgado e mesentério, colo transverso e baço através dessa área para o tórax.
A hérnia de hiato, a protrusão de parte do estômago para o tórax através do hiato esofágico, já foi analisada neste
capítulo. As estruturas que atravessam o hiato esofágico (troncos vagais, vasos frênicos inferiores esquerdos, ramos
esofágicos dos vasos gástricos esquerdos) podem ser lesadas em procedimentos cirúrgicos no hiato esofágico (p. ex., reparo
de uma hérnia de hiato).

Question 50

Hérnia diafragmática congênita

Answer 50

Hérnia diafragmática congênita
Na hérnia diafragmática congênita (HDC), há herniação de parte do estômago e do intestino através de um
grande defeito posterolateral (forame de Bochdalek) no diafragma (Figura B2.34). A herniação quase sempre ocorre
à esquerda devido à presença do fígado à direita. Esse tipo de hérnia decorre do desenvolvimento complexo do
diafragma. O defeito posterolateral do diafragma é a única anomalia congênita relativamente comum do diafragma e acomete
cerca de 1 em cada 2.200 recém-nascidos (Moore, Persaud e Torchia, 2012). Com as vísceras abdominais no espaço limitado
da cavidade pulmonar pré-natal, um pulmão (geralmente o esquerdo) não tem espaço para se desenvolver normalmente ou
para ser insuflado após o nascimento. Em vista da consequente hipoplasia pulmonar, a taxa de mortalidade nesses recémnascidos é alta (cerca de 76%).

Question 51

Reflexo cremastérico

Answer 51

A contração do músculo cremaster é produzida estimulando-se levemente a pele na face medial da parte superior da
coxa com um bastão aplicador ou abaixador de língua. O nervo ilioinguinal supre essa área da pele. A rápida
elevação do testículo no mesmo lado é o reflexo cremastérico. Esse reflexo é extremamente ativo em crianças;
consequentemente, os reflexos cremastéricos hiperativos podem simular criptorquidia. Um reflexo hiperativo pode ser
abolido colocando-se a criança sentada com as pernas cruzadas; se os testículos tiverem descido, podem ser palpados no
escroto.