Choque Flashcards
O que é o choque?
Condição clínica na qual há hipoperfusão tecidual, quando há um desequilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio celular
Quais os tipos de choque?
Distributivo, cardiogênico, obstrutivo e hipovolêmico
Qual o principal tipo de choque na UTI?
Choque séptico
Qual o tipo de choque mais comum em departamentos de emergência?
Choque hipovolêmico
Quais os passos envolvidos na utilização do oxigênio tecidual?
- Difusão do oxigênio dos pulmões ao sangue
- Ligação do oxigênio à hemoglobina
- Transporte de oxigênio pelo débito cardíaco para periferia
- Difusão de oxigênio para a mitocôndria
Quais as principais causas de choque distributivo?
Choque séptico, pancreatite, queimaduras graves, choque anafilático, choque neurogênico, choque endócrino
Quais as principais causas de choque cardiogênico?
Infarto agudo do miocárdio, miocardite, arritmia, valvar (insuficiência aórtica grave ou insuficiência mitral grave)
Quais as principais causas de choque obstrutivo?
Pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, pericardite restritiva, embolia pulmonar, dissecção de aorta
Quais as principais causas de choque hipovolêmico?
Hemorrágico (trauma, hemorragia varicosa e úlcera péptica) e não hemorrágico (perdas gastrointestinais, queimaduras, poliúria)
Qual o mecanismo fisiopatológico que explica o início do choque distributivo?
Vasodilatação periférica grave com queda da resistência vascular sistêmica
Como estão a PVC (pressão venosa central) e a POAP (pressão de oclusão da artéria pulmonar) no choque distributivo?
Geralmente diminuídas
Como está o débito cardíaco no choque distributivo?
Geralmente aumentado
Revisando, o que compõe o débito cardíaco?
FC x VS
Como ocorre o choque séptico?
A sepse é uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, resultando em disfunção orgânica com risco de morte. Choque séptico é sepse com necessidade de terapia vasopressora e presença de níveis elevados de lactato, apesar da ressuscitação volêmica adequada
O que é o choque neurogênico?
Ocorre geralmente em vítimas de traumatismo cranioencefálico grave e lesão de medula espinhal, principalmente acima de T6, levando a interrupção das vias autonômicas, com diminuição da resistência vascular e alteração do tônus vagal.
O que é/ como ocorre o choque por cianeto?
Choque por disfunção mitocondrial. O paciente possui O2, mas não consegue utilizá-lo por bloqueio da fosforilação oxidativa pelo cianeto
O que é/como ocorre o choque por monóxido de carbono?
O monóxido de carbono tem afinidade pela hemoglobina, dificultando sua ligação com o oxigênio. Além disso, segue o mesmo mecanismo do choque por cianeto (choque por disfunção mitocondrial)
Qual o mecanismo fisiopatológico inicial que explica o choque cardiogênico?
Redução do débito cardíaco por conta de uma falha da bomba cardíaca (problema cardíaco primário)
Como estão a PVC e POAP no choque cardiogênico?
Quando afeta ventrículo esquerdo: POAP alta
Quando afeta ventrículo direito: PVC alta
Qual a principal causa de choque cardiogênico?
IAM afetando ventrículo esquerdo
O que é/como ocorre o choque hipovolêmico?
Processos patológicos que reduzem o DC por redução da pré-carga - redução do volume intravascular
O que é/ como ocorre o choque obstrutivo?
Redução do débito cardíaco por causas extracardíacas
Quais são os estágios do choque?
Pré-choque (compensado), choque (descompensado) e choque irreversível
Qual a diferença de cada estágio do choque?
Na primeira fase, choque compensado, o corpo usa respostas fisiológicas para agir contra o problema inicial e tentar restabelecer a perfusão e o transporte de oxigênio. Quando as medidas compensatórias são superadas, o paciente evolui para choque verdadeiro com evidência de disfunção orgânica.
Quais sinais precoces podem estar presentes no choque distributivo por sepse?
Febre e história de um foco infeccioso
Quais sinais precoces podem estar presentes no choque distributivo anafilático?
Urticária, dispneia, edema facial após exposição a alérgenos comuns
Quais sinais precoces podem estar presentes no choque cardiogênico?
Desconforto torácico aos esforços, em pacientes com arritmia pode ocorrer palpitações com síncope ou pré-síncope
Qual o quadro clínico na fase compensada do choque?
Os sintomas são muito inespecíficos nessa fase, podendo ter elevação da FC ou taquipneia (como mecanismos compensatórios iniciais)
Quais os sistemas orgânicos mais facilmente avaliados para evidência de disfunção orgânica?
SNC, rins e pele
Como a redução de oferta de oxigênio se manifesta no quadro clínico?
Com confusão e encefalopatia
Se um paciente está com alteração do estado mental, isso indica choque compensado ou descompensado? Por que?
Descompensada. Isso pq no início do choque, o corpo redireciona o fluxo de sangue para o cérebro para manter a perfusão adequada. Então se o paciente tem alteração do estado mental, os mecanismos compensatórios já foram superados
Como avaliar a função renal do paciente com suspeita de choque? Qual valor constitui oligúria?
Avaliação do débito urinário- cateter vesical. Oligúria < 0,5ml/kg/hora
Quais sinais podemos encontrar na pele consequentes do choque?
Diminuição do enchimento capilar, pele fria e pegajosa
Quais os choques com DC elevado? E com DC baixo?
Dc elevado: distributivo
DC baixo: cardiogênico, obstrutivo e hipovolêmico
Como diferenciar o quadro clínico de um choque com DC elevado de um choque com DC baixo?
QC de choque com DC elevado: extremidades periféricas aquecidas, enchimento capilar rápido (<2s) e pulsos amplos
QC de choque com DC baixo: extremidades frias, enchimento capilar demorado ou pulsos fracos
Além dos três principais sistemas, quais outros sistemas e respectivos sintomas podem mostrar disfunções?
- Respiratório: dispneia, uso de musculatura respiratória acessória, hipoxemia
- Cardiovascular: hipotensão, taquicardia, hiperlactatemia
- Hepática: icterícia, encefalopatia, aumento de bilirrubinas
- Hematológica: sangramento, petequias, plaquetopenia
Quais os exames que fazem parte da avaliação inicial de choque indiferenciado?
- Lactato
- Provas de função renal
- Provas de função hepática
- Enzimas cardíacas
- Hemograma completo
- TP, TTP e INR
- Exame de urina e sedimento
- Gasometria arterial
- ECG
Qual a explicação fisiológica para o aumento de lactato no sangue durante o choque ?
O lactato é um produto do metabolismo anaeróbio da glicose. Na glicólise, a enzima fosfofrutocinase metaboliza a glicose em piruvato. Sob condições aeróbias, o piruvato é convertido (na mitocôndria) em acetil-CoA e entra no ciclo de Krebs, resultando na geração de ATP pela fosforilação oxidativa. Em caso de hipóxia celular, não há oxidação do piruvato, e o piruvato é convertido em lactato pela enzima lactato-desidrogenase.
Quais níveis indicam lactato aumentado?
> 2mmol/L ou >18mg/dL
Como é definido o diagnóstico de choque?
Não há consenso entre especialistas, mas geralmente são considerados pelo menos 4 ou + de uma lista de critérios:
- Aparência ruim no exame físico
- Alteração do estado mental
- Hipotensão > 30 minutos
- FC> 100bpm
- FR> 20 irpm
- Débito urinário < 0,5mL/kg/h
- Lactato > 2mmol/L ou > 18mg/dl
- Excesso de bases < -4 mEq/L
Revisando, o que compõe o débito cardíaco?
DC: FC x VS
Como se dá a fisiopatologia do choque hipovolêmico?
Esse choque é causado por uma redução do volume sanguíneo, devido a perda sanguínea ou de outros líquidos. Ocorre uma queda na pressão de enchimento capilar ou pressão hidrostática. Para tentar compensar, o organismo: contrai as arteríolas (aumenta RVP); contrai as veias (aumenta o retorno venoso e a pré-carga); aumenta a FC e a força de contração do coração. Tudo isso pode aumentar a pressão arterial.
Como se dá a fisiopatologia do choque cardiogênico?
Um problema próprio da bomba cardíaca causa a baixa perfusão tecidual, diminuindo o débito cardíaco.
Como se dá a fisiopatologia geral do choque distributivo?
A má perfusão é resultado de uma vasodilatação periférica global que causa drástica redução da PEC, comprometendo o fornecimento de oxigênio pelos tecidos (débito cardíaco preservado).
Como se dá a fisiopatologia do choque séptico?
O choque séptico é decorrente de uma infecção. Os agentes causadores de infecções produzem toxinas que induzem a produção de mediadores inflamatórios (interleucinas) e síntese de óxido nítrico. Essas substâncias tem alta ação vasodilatadora. A vasodilatação diminui a RVP, e consequentemente a PA e PEC.
Como se dá a fisiopatologia do choque anafilático?
A causa inicial é uma alergia que causa uma interação antígeno-anticorpo, mediada pela imunoglobulina E, provocando degranulação de mastócitos com consequente liberação de histamina. A histamina produz veno e vasodilatação, diminuindo a RVP
Como se fisiopatologia do choque obstrutivo?
Ocorre por uma obstrução ou compressão dos grandes vasos ou coração. Pode ocorrer um diminuição do calibre do vasos.
Como se dá o tratamento inicial do choque?
Suporte hemodinâmico e ventilatorio: otimização da pré-carga, otimização da pós-carga, otimização do débito cardíaco, otimização da oxigenação, suporte transfusional
Quando o choque não é rapidamente revertido, quais medidas de monitoração e tratamento devem ser tomadas?
Colocação de um cateter arterial para monitorar pressão arterial invasiva e um cateter venoso central para drogas vasoativas. Obs: pôde-se iniciar por acesso venoso periférico até conseguir o central
Para que e como fazer a otimização pré-carga?
Para melhorar o fluxo sanguíneo microvascular e aumentar o débito cardíaco. Pode ser feito com: cristalóides (soro fisiológico ou ringer lactato), coloides, albumina, hemocomponentes
Quando é preferível o soro fisiológico? E ringer lactato?
Até 2L: soro fisiológico
+ 2L: ringer lactato
Quando não se deve usar albumina no contexto de choque?
Em trauma crânioencefalico
Qual a diferença da reposição volêmica em um choque hemorrágico e outros tipos de choque?
No choque hemorrágico, poderíamos iniciar logo com hemocomponentes, mas geralmente isso demora. Então fazemos 1L de solução, e depois iniciamos os hemocomponentes (caso o paciente continue hipotenso. Nos choques hemorrágicos graus 3 e 4, já deve-se iniciar a ressuscitação com hemocomponentes. Nos outros tipos de choque devemos priorizar os cristalóides
Quando e como fazer a otimização pós-carga?
Em pacientes com hipotensão persistente após reposição volêmica. Fazemos com vasopressores. A droga de primeira escolha é a norepinefrina (exceto no choque anafilático- epinefrina).
Em quais pacientes devemos fazer ventilação mecânica invasiva?
Pacientes com dispneia grave, hipoxemia, acidemia grave e persistente ou rebaixamento do nível de consciência
Como fazer a otimização da oxigenação?
Administração de O2 suplementar iniciada precocemente
Qual o alvo de hemoglobina esperado? O que fazer se o valor estiver abaixo do esperado?
Alvo acima de 7g/dL, sendo indicada a transfusão de concentrado de hemácias se estiver abaixo desse valor. OBS: o valor recomendado para cardiopatas passa a ser de 8-8,5g/dL
Como se dá o tratamento específico de cada tipo de choque?
- Hipovolêmico: controle do sangramento ou das perdas líquidas
- Distributivo: antibiótico e controle da infecção, corticoide, epinefrina e afastamento do alérgeno
- Cardiogênico: angioplastia, antiarritmico, cirurgia
- Obstrutivo: anticoagulação e trombólise, pericardiocentese, toracocentese de alívio e drenagem de tórax
Quando acionar o protocolo de transfusão maciça? Como realizá-lo?
Em pacientes com choque hemorrágico grave. Fazemos a administração de ácido tranexâmico em até 3h do trauma, além do concentrado de hemácias, plaquetas e plasma fresco congelado na proporção de 1:1:1
