Anafilaxia

Question 1

O que é a anafilaxia?

Answer 1

Uma reação potencialmente fatal de hipersensibilidade sistêmica grave, que pode cursar com hipotensão grave ou comprometimento das vias aéreas

Question 2

Quais as causas mais comuns de anafilaxia?

Answer 2

Reações a alimentos e medicamentos

Question 3

O que é o choque anafilático?

Answer 3

Reação anafilática em que não há entrega suficiente de oxigênio para os tecidos

Question 4

Quais critérios utilizamos para diagnosticar anafilaxia?

Answer 4

Critérios de Sampson

Question 5

Quais são os critérios de Sampson? Como utilizá-los para o diagnóstico de anafilaxia?

Answer 5

Anafilaxia é muito provável com pelo menos 1 dos critérios:

1. Início agudo de doença (minutos a horas) com envolvimento da pele, mucosa ou ambas e pelo menos 1 dos seguintes: comprometimento respiratório / hipotensão ou sintomas de disfunção de órgão alvo (hipotonia, síncope), incontinência
2. Dois ou mais dos seguintes, que ocorrem agudamente (minutos a horas) após exposição a provável alérgeno: envolvimento de mucosa ou pele, comprometimento respiratório, hipotensão ou sintomas de disfunção de órgão-alvo ou sintomas gastrointestinais persistentes (dor abdominal e vômitos)
3. Hipotensão arterial após exposição a alérgeno conhecido (minutos a horas): crianças (pressão baixa de acordo com a idade ou queda de 30% da sistólica), adultos (sistólica abaixo de 90mmHg ou queda de 30% do basal do paciente

Question 6

Quais os fatores que aumentam o risco de desenvolver anafilaxia?

Answer 6

Atopia e episódio prévio de anafilaxia

Question 7

Qual o mecanismo básico subjacente às reações alérgicas?

Answer 7

Degranulação de mastócitos e liberação de mediadores por basófilos

Question 8

Qual o diagnóstico etiológico de exclusão da anafilaxia?

Answer 8

Anafilaxia idiopática

Question 9

Em geral, qual o tempo de reação grave entre o contato com o alérgeno e o óbito entre as principais etiologias?

Answer 9

O tempo entre o contato alérgeno e a morte pode variar de 5
minutos após injeção de droga, 10-15 minutos após picada de inseto e até 35 minutos em anafilaxia secundária a
alimentos. A maioria dos pacientes que desenvolvem manifestações graves apresenta essas manifestações em até
60 minutos da exposição, com mais da metade das mortes por anafilaxia ocorrendo com 60 minutos da exposição

Question 10

Quais sistemas podem ser acometidos em pacientes com anafilaxia?

Answer 10

Podemos ter manifestações nos sistemas respiratório, cardiovascular, gastrointestinal, neurológico, cutâneo e de mucosas

Question 11

Qual sistema é mais comumente afetado na anafilaxia? Quais sintomas são os mais comuns?

Answer 11

Cutâneo. Prurido, rubor, edema de lábios e língua, eritema urticariforme

Question 12

Qual o 2º sistema mais afetado na anafilaxia? Quais sintomas podem estar presentes?

Answer 12

Respiratório. Coriza, espirros, prurido nasal, estridor, disfonia, rouquidão (vias aéreas superiores), dispneia, sibilos e outros achados de broncoespasmo e hipoxemia (vias aéreas inferiores)

Question 13

Quais os sinais de alarme em pacientes com anafilaxia,

Answer 13

Rápida progressão de sintomas, estridor e dificuldade respiratória, tórax silente, hipotensão ou choque, necessidade de droga vasoativa, arritmias malignas e náuseas ou vômitos persistentes

Question 14

Quais os principais sintomas encontrados no sistema cardiovascular em pacientes com anafilaxia?

Answer 14

Dor torácica, taquicardia, bradicardia, hipotensão, disritmia, parada cardíaca

Question 15

Quais os principais sintomas encontrados no sistema gastrointestinal em pacientes com anafilaxia?

Answer 15

Dor abdominal, náusea e vômito e diarreia

Question 16

Quais os principais sintomas encontrados no SNC em pacientes com anafilaxia?

Answer 16

Sensação de morte iminente, alteração do nível de consciência, tontura, confusão, cefaleia

Question 17

Quais valores séricos ficam elevados durante os episódios de anafilaxia?

Answer 17

Triptase e histamina. Essas dosagens podem ser úteis em
quadros duvidosos. Nesse caso, as amostras devem ser coletadas durante o episódio agudo. A histamina
plasmática, por sua vez, apresenta metabolismo rápido, assim, o tempo ideal de coleta é de 10 a 60 minutos da
instalação do episódio.

Question 18

Como deve ser feito o tratamento inicial de paciente com anafilaxia?

Answer 18

O primeiro passo na abordagem é evitar o fator
precipitante, por exemplo, interrompendo a infusão da medicação que iniciou o quadro anafilático, não havendo
benefício do uso de carvão ativado. O paciente deve ser rapidamente monitorado e colocado em posição supina,
com elevação de membros inferiores, e um acesso endovenoso calibroso deve ser prontamente obtido (jelco 14 ou
16). Deve-se ainda estabelecer oximetria de
pulso com fornecimento de oxigênio suplementar em altos fluxos, de 8-10 litros, até a verificação da oximetria; o
fornecimento deve ser mantido se saturação de oxigênio cair abaixo de 90-92%. A pressão arterial (não invasiva)
deve ser monitorizada. O preparo para manejar as vias aéreas é fundamental, de modo a estar pronto para
realização de intubação orotraqueal.

Question 19

Quais os fatores de risco para reação anafilática grave?

Answer 19

1. Asma
2. Medicamentos: betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), antiinflamatórios não esteroidais, sedativos
3. Doenças respiratórias crônicas
4. Infecção respiratória aguda
5. Doenças cardiovasculares associadas
6. Mastocitose
7. Doenças clonais que envolvam mastócitos
8. Cofatores: álcool, estresse emocional, febre, exercício
9. Atraso de administração de adrenalina

Question 20

Qual o elemento mais importante do tratamento da anafilaxia?

Answer 20

Administração de adrenalina.

Question 21

Qual a via de adm da adrenalina?

Answer 21

IM

Question 22

Em qual músculo deve ser feita a aplicação de adrenalina?

Answer 22

Vasto lateral

Question 23

Quais as doses recomendadas de adrenalina para anafilaxia?

Answer 23

0,5 mg em adultos e crianças com mais de 12 anos; 0,3 mg em crianças de 6 a 12 anos e 0,01 mg/kg em crianças menores de 6 anos

Question 24

Quantas vezes podemos repetir a adrenalina em casos de anafilaxia (IM)?

Answer 24

Pode ser repetida mais 2 vezes, com intervalos de 5 e 15 minutos

Question 25

Em caso de choque anafilático refratário, qual medicação podemos usar?

Answer 25

Adrenalina intravenosa em bolus

Question 26

Quais cuidados devemos ter em pacientes que estão recebendo adrenalina intravenosa?

Answer 26

Monitorização hemodinâmica e assim que possível pressão arterial invasiva

Question 27

O que fazer em pacientes em anafilaxia com hipotensão?

Answer 27

Reposição volêmica com 1-2L de soro fisiológico ou ringer lactato em 1 hora

Question 28

O que fazer em pacientes com hipotensão refratária?

Answer 28

Associação de outras drogas vasopressoras junto com a adrenalina (dopamina, noradrenalina, fenilefrina ou vasopressina)

Question 29

Quais medidas/medicamentos de segunda linha que podem ser usados no tratamento da anafilaxia?

Answer 29

Corticosteroides e anti-histamínicos

Question 30

Qual a principal indicação do uso de anti-histamínicos?

Answer 30

Quando há quadro urticariforme associado

Question 31

Em que os agentes anti-histamínicos atuam no controle da anafilaxia?

Answer 31

Atuam em manifestações cutâneas e em vias aéreas superiores, sem nenhum efeito na hipotensão ou na obstrução de vias aéreas

Question 32

Qual o anti-histamínico mais utilizado?

Answer 32

Difenidramina

Question 33

Qual a via de preferência de administração de anti-histamínicos em quadros de emergência? Em qual dose e velocidade de infusão?

Answer 33

Parenteral. Dose de 25-50mg infundidos em 5 minutos, podendo repetir até 400mg EV

Question 34

Qual a principal indicação dos glicocorticoides?

Answer 34

Reações tardias (ainda controverso) e para controle de broncoespasmo, pois a ação começa 4-6h depois

Question 35

Na alta, pacientes que mantém manifestações cutâneas devem receber qual indicação?

Answer 35

Manter prednisona 40mg por 3-5 dias

Question 36

O que fazer em caso de pacientes com anafilaxia que apresentam broncoespasmo?

Answer 36

Se broncoespasmo: usar broncodilatadores como fenoterol 100-250 µg IN e ipratrópio 250-500 µg
IN

Se broncoespasmo grave: sulfato de magnésio 2 g EV durante 20 a 30 minutos em adultos e 25 a
50 mg/kg em crianças

Question 37

Qual o período de observação de pacientes que receberam adrenalina?

Answer 37

Todos
os pacientes que receberem adrenalina necessitam de um período de observação de 4 horas após a resolução dos
sintomas; caso permaneçam esse período sem sintomas, podem receber alta hospitalar com orientações, sem
maiores riscos. Alguns protocolos de observação mantêm o paciente por até 8 horas no DE, mas não parece haver
maiores benefícios e segurança que o protocolo de 4 horas de observação. Essa observação prolongada, entretanto,
deve ser considerada em pacientes com história de reação tardia, história prévia de outros episódios graves deanafilaxia ou em uso de betabloqueadores

Question 38

O que é a urticária?

Answer 38

Placas eritematosas pruriginosas

Question 39

O que é o angioedema?

Answer 39

É a manifestação clínica de síndrome alérgica com edema localizado da
camada de pele ou submucosa do trato gastrointestinal ou respiratório, que resulta de extravasamento de líquidos
para os tecidos intersticiais

Question 40

Quais os locais mais acometidos pelo angioedema?

Answer 40

Face, lábios, boca, língua, extremidades e genitália

Question 41

Geralmente, quais medicamentos são suficientes para tratar urticária?

Answer 41

Anti-histamínicos ou corticosteroides (compressas frias podem servir como calmantes)

Question 42

Como tratar pacientes com angioedema?

Answer 42

Mesmos princípios usados para pacientes com anafilaxia, com indicação do uso de adrenalina

Question 43

Quantos tipos de reações de hipersensibilidade existem?

Answer 43

4 tipos

Question 44

Como ocorre a reação de hipersensibilidade tipo 1?

Answer 44

Também conhecidas como imediatas. O indivíduo deve ter sido sensibilizado pelo antígeno previamente para correr o risco de
desenvolver uma reação destas. A primeira exposição produziria imunoglobulinas E (IgE) específicas ao antígeno,
então uma memória para esta IgE é guardada pelas células de memória. A hipersensibilidade acontece na exposição
subsequente ao antígeno, em que induz-se grande produção de IgE, que por sua vez irá se ligar aos receptores Fcε
dos mastócitos. A interação dos mastócitos ligados a IgE com o antígeno induz a sua degranulação e libera mediadores
inflamatórios.
Mastócitos contem histamina. Quando eles degranulam, a histamina liberada causa aumento da permeabilidade
vascular e vasodilatação que contribuem para o efeito imediato visto em reações de hipersensibilidade do tipo I.

Question 45

Quais exemplos temos de reações de hipersensibilidade tipo 1?

Answer 45

Anafilaxia, asma alérgica e eczema

Question 46

Como ocorre a reação de hipersensibilidade tipo 2?

Answer 46

Reações de hipersensibilidade tipo II são consideradas mediadas por anticorpos. Elas ocorrem quando um anticorpo ou
imunoglobulina é produzida em resposta a um antígeno não danoso, resultando em uma reação imunológica
indesejada. Elas podem ocorrer quando as células B que produzem imunoglobulinas contra células nativas não são destruídas
durante seu desenvolvimento. Quando isto ocorre, os indivíduos correm o risco de desenvolver alguma doença
autoimune, podendo ser em um órgão específico ou anemia hemolítica autoimune. Algumas reações do tipo II ocorrem em resposta a antígenos externos ou células transfundidas ou transplantadas.
Nestes casos, embora não desejada, esta reação ocorre devido a um sistema imunológico funcionante. O risco da
rejeição em transplantes e transfusões é reduzido ao comparar o tecido do doador e do recepto

Question 47

Quais exemplos temos de reações de hipersensibilidade tipo 2?

Answer 47

Síndrome de Goodpasture, anemia hemolítica autoimune

Question 48

Como ocorre a reação de hipersensibilidade tipo 3?

Answer 48

Reações de hipersensibilidade do tipo III ocorrem pelo depósito de complexos imunológicos, o que resulta em uma
ativação complementar e inflamação. Por esta razão, elas também são conhecidas como reação de hipersensibilidade
mediada por complexos imunes. Em um indivíduo saudável, os complexos antígeno:anticorpo são mantidos como
complexes solúveis no sangue pelas proteínas C2 e C4 do sistema complemento. Estes complexos imunes ligam-se a
receptores do complemento ou de células vermelhas, permitindo seu transporte até o baço, onde os complexos serão
removidos e destruídos. A patologia pode ser percebida quando a produção de complexos é maior que o clearance.
Quando há produção excessiva de complexos imunes, pode ocorrer precipitação. Isto leva a ativação do complemento,
recrutamento de células imunológicas e dano tecidual pela liberação de mediadores inflamatórios e radicais livres. As
áreas afetadas pela precipitação dos complexos costumam ser locais de filtração, como os glomérulos, sinóvias e a
membrana basal epidermal

Question 49

Como ocorrem as reações de hipersensibilidade tipo 4?

Answer 49

As reações de hipersensibilidade tipo IV surgem através de reações estimuladas por antígenos específicos de Células
T. Estas reações podem levar mais de 12 horas para se desenvolver e, portanto também são conhecidas como reações
de hipersensibilidade tardias. Tipicamente estas reações ocorrem após o contato de um antígeno sensibilizante com a
pele, em que os efeitos são visualizados como dermatite de contato. O antígeno é pego no local por células da resposta
inata, como macrófagos, que então agem como apresentadoras de antígenos e ativam células T CD4+ específicas para
os antígenos. As células T ativadas desta forma tendem a adotar um perfil de Th1 e migrar para a área com alta
concentração de antígenos, onde liberam citocinas inflamatórias como interferon-γ (IFN-γ), IL-1, IL-2 e IL-6. O resultado
das citocinas é inflamação local pelo aumento da permeabilidade vascular e pela migração e ativação de outras células

Question 50

Cite exemplos de quando pode ocorrer reações de hipersensibilidade tipo 3

Answer 50

LES, doença pulmonar do fazendeiro

Question 51

Cite exemplos de quando pode ocorrer reações de hipersensibilidade tipo 4

Answer 51

Teste tuberculínico, hera venenosa, granuloma

Question 52

Como ocorre a fisiopatologia da anafilaxia?

Answer 52

O mecanismo básico subjacente às reações alérgicas é a degranulação de mastócitos e liberação de mediadores por basófilos. A reação pode ocorrer com dois mecanismos predominantes, uma reação dependente de IgE e outra independente de IgE (anafilactoide). O mecanismo mediado por IgE é também definido como mecanismo de hipersensibilidade tipo I; nesse caso, o alérgeno se liga ao segmento Fab da IgE e este ativa e libera proteinoquinases presentes em basófilos e mastócitos e, por consequência, leva à liberação de mediadores préformados estocados nos grânulos citoplasmáticos daquelas células, que incluem histamina e triptase, entre outros mediadores. A histamina liga-se aos receptores H1 e H2. Os receptores H2 têm efeitos vasodilatadores e de aumento da permeabilidade capilar. Os receptores H1, por sua vez, têm efeitos vasoconstritores e broncoconstritores. A triptase tem muitos efeitos, como ativação da via do complemento e da cascata de coagulação, quimiotaxia e produção de mediadores pró-inflamatórios, resultando em manifestações clínicas como edema e distúrbios hemorrágicos. Os leucotrienos, prostaglandinas e PAF induzem broncoconstrição, vasodilatação, permeabilidade capilar e regulação da resposta inflamatória. Outros elementos envolvidos incluem o óxido nítrico e a cascata de coagulação.