Choque Flashcards
Qual o choque mais comum no paciente politraumatizado?
Choque hemorrágico (hipovolêmico)
Qual a conduta em paciente com choque hemorrágico? Especificar cada uma delas.
- REPOR VOLUME
- 2 acessos venosos calibrosos, em fossas anticubitais.
- 1L de cristaloide aquecido a 39°C
- Transfusão de acordo com grau do choque - CONTER A HEMORRAGIA
- Procurar foco
- Adm Transamin (Ac tranexâmico) em grau III e IV em até 3h após trauma.
Qual o acesso usado para reposição de volume no choque? Quais são as outras 3 opção se esse não for viável?
Acesso periférico: 2 acessos venosos calibrosos.
- Dissecção de veia safena
- Punção intraóssea: platô tibial, úmero, porção distal do fêmur ou esterno.
- Acesso venoso central
De maneira resumida, quais são as classes de choque?
CLASSE I
- Paciente sem alteração, nem taquicardia.
CLASSE II
- PA normal, mas taquicárdico.
- Conduta: reposição de cristaloide.
CLASSE III
- Taquicardia e hipotensão.
- Conduta: reposição com cristaloide e sangue.
CLASSE IV
- Taquicardia e hipotensão.
- muito letárgico, evoluindo para óbito.
- Conduta: protocolo de transfusão maciça.
Quais são as possíveis fontes de sangramento?
- Tórax
- Abdome
- Pelve e retroperitôneo
- Ossos longos
- Chão: meio externo
O que é hipotensão permissiva?
Quando essa conduta está completamente vetada?
Aceitar a PA um pouco abaixo do normal a fim de evitar um sangramento maior.
PAS < 70 mmHg
Em casos de TCE, pois ele precisa de maior pressão arterial para perfusão cerebral.
Em quais graus de choque a tranfusão está indicada?
ATLS 10º ed diz que pode transfundir já em grau II.
GRAU III E IV e pacientes que não responderam adequadamente a reposição de cristaloides.
O que é protocolo de transfusão maciça realizada no choque grau IV?
Quais são as principais complicações desse protocolo?
Transfusão de >10 concentrados de hemácias nas primeiras 24h
+
Transfusão de plaquetas e plasma
Hipocalemia, hipercalcemia e alcalose respiratória.
Qual o nome comercial do Ac Tranexâmico?
Qual sua função?
Quando prescreve-lo durante o trauma?
Qual a dosagem?
Em até quanto tempo pode ser iniciado após o trauma?
Transamin
Antifibrinolítico (inibe dissolução do coágulo ao bloquear produção de plasmina) que atua no controle da hemorragia.
Choque hemorrágico grau III e IV, que geralmente evoluem para coagulopatia.
- Dose de ataque de 1g IV em bolus
- Dose de manutenção de 1g IV a cada 8h.
Iniciado em até 3h.
Qual a melhor maneira de analisar a resposta do chocado a reposição volêmica?
O que mais melhora?
Diurese acima de 0,5 mL/Kg/h em adultos.
- Menores de 12 anos é 1mL e menores que 1 ano é 2ml.
Melhora, FC, PA, perfusão periférica, status neurológico e FR.
O que é choque cardiogênico?
Qual sua principal etiologia no trauma?
Quais são os 5 sinais e sintomas possíveis?
Falência da bomba cardíaca por problemas no próprio coração.
Contusão miocárdica direta: impacto na região precordial.
Sinal local (hematoma ou fratura de esterno), hipotensão, arritimias, dor torácica angionosa, alteração de troponina e ECG.
O que é choque obstrutivo?
Quais as principais etiologias?
Falência na bomba cardíaca por problemas fora do coração, em que esse não consegue vencer uma força externa.
Obstrui o fluxo sanguineo.
Tamponamento cardíaco (líquido no pericardio) e pneumotórax hipertensivo.
O que é um choque neurogênico? Quais os sintomas?
Secundario a lesões medulares altas (cervical e torácica alta, acima de T6).
Sintomas:
- Perde tonus simpatico: vasodilatação periférica acentuada leva a HIPOTENSÃO.
- Bradicardia ou normocardia: sem taquicardia compensatória, pois nao tem simpatico para fazer isso acontecer.
Qual a principal conduta após choque neurogênico? Como administrar fluido?
Vasopressor! Unica indicação nessa droga no trauma.
inutil, pois os fluidos nao sao capazes de alterar a pressao do paciente
Qual a diferença nas extremidades do paciente com choque hemorragico e no choque neurogênico?
Hemorrágico: extremidades frias e pálidas, sangranento em cavidade desloca circulação para orgãos nobres.
Neurogênico: extremidades quentes e pegajosas, a perda do simpático causa vasodilatação.
Quando é mais comum choque séptico no trauma?
Quais principais locais?
Quando atendimento médico foi retardado por algum motivo.
Lesões de vísceras ocas ou traumas musculoesqueléticos.
Qual a principal causa de choque séptico sem causa aparente após 48/72h de trauma torácico fechado?
Lesão esofágica.
Qual a definição de choque?
Hipoperfusão e hipóxia tecidual causados pelo desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio.
HIPOTENSÃO NÃO É SINAL DEFINIDOR DE CHOQUE!. embora seja um achado clínico prevalente.
Quais são os 4 tipos de choque? Qual é o mais comum?
- Distributivo -> mais comum
- Obstrutivo
- Cardiogênico
- Hipovolêmico
Podem ser mistos. Tardiamente, todos os choques terão componenetes distributivo como consequencia do processo inflamatório das disfunções orgânicas instaladas.
Quais são os 3 pilares para o tratamento do choque?
- Suporte ventilatório
- Reposição volêmica
- Drogas vasoativas
Quais são os valores da PA no choque?
- Hipotensão:
- PAS < 90 ou PAM < 65 ou queda > 40 nas PAS
Qual o mecanismo mais precoce do choque?
TAQUICARDIA, principalmente em pacientes mais jovens.
DISFUNÇÕES ORGÂNICAS DO CHOQUE
Consequência da oferta baixa da O2 para os tecidos.
HEMODINÂMICA
- Hipotensão: podendo ser tardia.
- Taquicardia
- Mottiling/livedo
- Enchimento capilar diminuído
- Necessidade de drogas vasoativas
- Lactato aumentado: sem O2, a periferia está utilizando vias anaeróbias para produção de energia, que produzem o lactato. Mas insuficiência hepática, drogas e desordens metabólicas também podem causar esse aumento.
HEMATOLÓGICA
- Queda das plaquetas
- Alteração da coagulação
CÉREBRO: baixa escala de Glasgow
- Confusão mental
- Agitação
- Delirium
- Sonolência
- Coma
PULMÃO: Insuficiência respiratória
- PaO2 < 80
- Sat < 95%
- PaO2/FiO2 < 400
RIM
- Lesão renal direta devido hipofluxo: OLIGÚRIA
- Elevação da creatinina e ureia
FÍGADO
- Elevação de bilirrubinas
PELE
- Tempo de enchimento alargado (>2s)
- Sudorese
- Mosqueteamento dos MMII (mottling)
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): avaliação das disfunções orgânicas. Também utilizado para definir sepse.
- Pa02/FiO2
- 0: > ou = 400
- 1: < 400
- 2: < 300
- 3: < 200 com suporte ventilatório
- 4: < 100 com suporte ventilatório - PLAQUETAS
- 0: > ou = 150.000
- 1: < 150.000
- 2: < 100.000
- 3: <50.000
- 4: < 20.000 - BILIRRUBINAS
- 1: < 1,2
- 2: 1,2-1,9
- 3: 2 - 3,4
- 4: 6-11,9
- 5: > ou = 12 - CARDIOVASCULAR
- 1: PAM < ou = 70
- 2: PAM < 70
- 3: Dopamina < 5 ou dobutamina (qualquer dose)
- 4: Dopamina (5,1-15) ou Adrenalina < ou = 0,1 ou Noradrenalina < ou = 0,1 (mcg/kg/min)
- 5: Dopamina > 15 ou Adrenalina > 0,1 ou Noradrenalina > 0,1 (mcg/kg/min) - GLASGOW
- 1: 15
- 2: 14-13
- 3: 12-10
- 4: 9-6
- 5: <6 - CREATININA (mg/dL) ou débito urinário (mL/dia)
- 1: <1,2
- 2: 1,2-1,9
- 3: 2-3,4
- 4: 3,5-4,9 ou DU <500
- 5: >5 ou DU <200
Qual a tríade letal que ocorre em pacientes em estado de choque?
- ACIDOSE
- HIPOTERMIA
- COAGULOPATIA
Quais são os exames complementares para o diagnóstico de choque? E para o diagnóstico etiológico do choque? E para avaliação dos parâmetros de choque?
- LACTATO
- Hiperlactemia tipo A: aumento marca a hipoperfusão tecidual. Altos níveis aumentam a mortalidade.
- Hiperlactemia tipo B: quando está aumentado decorrente de outras etiologias como insuficiência hepática, def de tiamina, neoplasia, secundário a drogas (adrenalina) e erros inatos do metabolismo. - BILIRRUBINAS (SOFA)
- Aumentadas - Alargamento do TEMPO DE COAGULAÇÃO
- Disfunção hepática - PLAQUETOPENIA
- CREATININA SÉRICA
- Aumentada por disfunção renal.
Ecocardiograma, Angiotomografia de tórax (TEP), raiox tórax (pneumotórax), culturas (sepse).
- Ecocardiograma beira leito: avalia a veia cava como avaliação indireta da pressão venosa central. Se está distendida, pressão está mais alta, se está colabada, pressão mais baixa. Analisa também o débito cardíaco. Avalia a anatomia cardíaca.
- Cateter de artéria pulmonar: exame mais invasivo, porém padrão ouro. Avalia a pressão venosa central.
C DISTRUBUTIVO
Redução da resistência vascular sistêmica por perda do tônus vascular.
Etiologia:
- Sepse: mais comum
- Politrauma (resposta inflamatória sistêmica)
- Pancreatite
- Pós-operatório de grandes cirurgias
- Grande queimado
- Intoxicações exógenas
- Choque anafilático
- Choque neurogênico
- Insuficiência da adrenal
C CARDIOGÊNICO
Falha na bomba cardíaca, resultando em menor débito cardíaco, aumento da pressão venosa central (chega, mas não é bombeada) e aumento da resistência vascular sistêmica como mecanismo compensatório para manter a PA mesmo com diminuição do débito.
Etiologias:
- IAM: mais comum
- Arritmias
- Patologias valvares
- Taquirritimias e bradrritimas
- Miocardiopatias
C OBSTRUTIVO
Algo de fora impede o coração de trabalhar, como obstrução do fluxo sanguíneo. Ocorre aumento da pressão venosa central, diminuição do débito cardíaco e aumenta a resistência vascular sistêmica para compensar baixa na PA.
Etiologia:
- Tamponamento cardíaco
- Embolia pulmonar (TEP)
- Pneumotórax hipertensivo
C HIPOVOLÊMICO
Queda da volemia diminui o retorno venoso, débito cardíaco e resposta do organismo é aumentar a resistência vascular sistêmica.
Etiologia hemorrágica:
- Trauma
- Sangramento perioperatório
- Hemorragia digestiva
Etiologia não hemorrágica:
- Diarreia, vomito
- Sonda nasogástrica com elevado débito
- Insolação com desidratação
- Sínd de Steven Johnson
- Queimadura (perda cutânea)
- Uso excessivo de diurético
TRATAMENTO
Independe da etiologia, porém o relacionado a causa deve ser iniciado o mais rápido possível.
- Oxigênio: o mais rápido possível. Evita hipoxemia (<90%). Cateter, máscara de venturi, ventilação não invasiva. Apenas as outras se sinal rebaixamento.
- VOLEMIA:
- Melhora a perfusão e débito.
- Ringer ou Plasmalyte melhor, pq induz menos acidose metabólica hiperclorêmica.
- Resgate: 20-40mL/kg nas primeiras horas.
- Otimização: ofertar mais bolus apenas se for necessário aumetar por sinais de hipoperfusão. Até o primeiro dia de tratamento.
- Estabilização: evitar sobrecarga volêmica
- Descalonamento: Retirar os fluidos não mais necessários. - DROGAS VASOATIVAS
- Noradrenalina: alfa-1agonista. 1º escolha, menos arritmia e menos aumento de lactato.
- Vasopressor: se hipotensão grave concomitante.
- Doputamina: aumenta função cardíaca. Aumenta inotropismo (beta1-agonista), melhorando volume sistólico.
- Milrinone: inibidor da fosfodiesterase-3, otimiza contratilidade cardíaca e promovendo vasodilatação pulmonar (choques por distúrbio em VD por hipertensão pulmonar).
- Nitroprussiato: vasodilatador predominantemente arterial. Choque cardiogênico, melhorando perfusão e diminuindo trabalho cardíaco.
- Nitroglicerina: dilatação venosa e coronariana.
- Hidrocortisona: choque refratário, septico, melhora a mortalidade ao reduzir a necessidade de aminas vasoativas.
METAS DURANTE O CHOQUE
Diurese > 0,5mL/kg/h
Tempo de enchimento capilar < 3s
Clareamento do lactato > 10% em 2h
Lactato sérico <4 mmol/h/L
PAM > 65
Hemoglobina 7-10 g/dl
Gap veno-arterial de CO2 < 5mmHg
índice cardíaco > 2,2 L/min/m
Qual a droga de escolha diante de um choque anafilático?
Adrenalina
Qual a droga de escolha para choque séptico? E se hipotensão for refratária a reposição volêmica?
Noradrenalina (droga vasoativa).
Para manter PAM >6,5 e o paciente necessitar de doses altas de norepinefrina (maior que 0,5mcg/kg/min), indicar outra droga vasopressora: VASOPRESSINA.
Qual a droga recomendada para choque cardiogênico sem hipotensão?
Dobutamina
Trauma raquimedular em C6, FC 60bpm, PA 4x2. Qual é o choque? Como estabilizar hemodinamicamente?
Choque neurogênico (falha do simpático).
VASOPRESSOR! Reposição volêmica.
