Chapitre IV: Perte de vision chronique Flashcards
Quelles sont les causes les plus fréquentes de diminution de vision chronique et de cécité ?
Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)
Glaucome chronique
Cataracte
Une patiente âgée de 50 ans consulte pour perte lente et progressive de la vision centrale, de la vision des couleurs. Elle a de la difficulté à lire et à reconnaître des visages. Quel est le diagnostic le plus probable ?
DMLA
- Baisse acuité visuelle centrale
- Scotome central
- Métamorphopsie (déformation vision centrale avec déformation des lignes droites)
La DMLA est la cause la plus fréquente d’un handicap visuel en Amérique du Nord. VRAI OU FAUX.
VRAI
La DMLA touche les personnes âgées de moins de 50 ans. VRAI OU FAUX.
FAUX. Elle affecte la population âgée de 50 ans et plus et augmente de façon beaucoup plus importante après 65 ans.
Comment s’appelle le centre de la macula ?
Fovea = Responsable de la vision centrale détaillée = Plus haute densité de cônes
La macula est avasculaire et très sensible à l’accumulation des radicaux libres. VRAI OU FAUX.
VRAI
Pourquoi à partir de 55 ans, nous avons besoin de 3 fois plus de lumière qu’à 20 ans ?
Avec l’âge, on note une dégénérescence et une diminution du nombre de photorécepteurs, ce qui provoque une diminution de la sensibilité aux contrastes et une augmentation de l’éblouissement.
Quelle est la classification principale de la dégénérescence maculaire ?
Dégénérescence sèche
Dégénérescence humide (exsudative ou hémorragique).
La majorité des cas de DMLA sont de forme sèche. VRAI OU FAUX.
VRAI (90%)
Environ 10% des patients atteints de dégénérescence maculaire sèche progressent en dégénérescence humide. VRAI OU FAUX.
VRAI
Décrire la DMLA sèche.
Atrophie progressive de la macula
Une dégénérescence maculaire sèche est généralement moins sévère qu’une dégénérescence humide. VRAI OU FAUX.
VRAI
Décrire la DMLA humide.
Développement des néo vaisseaux de la choroïde
Exsudats car les parois capillaires des néo vaisseaux possèdent une perméabilité anormale.
Exsudation de lipides et de sang sous la rétine qui cause la cicatrisation, la déformation de l’architecture rétinienne et inévitablement une perte visuelle importante.
Quels sont les signes physiques d’une dégénérescence maculaire?
Diminution de l’acuité visuelle
DMLA sèche = Atrophie diffuse de la macule au fond d’oeil dilaté + Développement de druses qui représentent des dépôts sous la rétine
DMLA humide: Soulèvement liquidien de la macula avec souvent des exsudats lipidiques et parfois la présence de sang sous-rétinien.
Quelle est la meilleure façon pour trancher entre dégénérescence sèche et dégénérescence maculaire exsudative ?
Angiographie à la fluorescéine
Que représente une fuite de fluorescéine à l’angiographie ?
Suggestive de la présence de néovaisseaux et d’une dégénérescence maculaire exsudative.
Comment dépister une métamorphopsie ?
Grille d’Amsler
Quel est le traitement de la DMLA sèche ?
Traitement limité
Prise d’antioxydants (vitamine C et E et lutéine) pourrait réduire le risque de progression vers forme humide.
Aides visuelles
Quel est le traitement de la DMLA humide ?
INJECTIONS INTRAVITRÉENNES MENSUELLES: ANTI - VEGF (diminution perméabilité vaisseaux anormaux)
- Bevacizumab (Avastin)
- Ranizibumab (Lucentis)
Photocoagulation au laser (destruction vaisseaux anormaux) mais risques de cicatrice maculaire et scotome dans zones détruites par la photocoagulation = Peu utilisé
Thérapie hémodynamique
Aide visuelle
Les patients avec DMLA deviendront aveugles. VRAI OU FAUX.
FAUX. Ils pourront distinguer à l’aide de leur rétine périphérique les formes, les mouvements, se diriger seuls mais ne pourront plus lire ni exécuter des travaux de précision.
Comment prévenir la DMLA ?
Cesser de fumer
Suppléments vitaminiques (anti-oxidants, zinc, lutéine)
Grille Amsler pour la détection de la maladie à la maison
Lunettes protectrices contre les ultra-violets
Encourager nos patients à consulter l’IRDPQ (Institut de réadaptation en déficience physique de québec) pour obtenir des aides visuelles
Le glaucome est une maladie habituellement associée à une élévation de la tension intraoculaire. VRAI OU FAUX.
VRAI
À la longue, il y a perte progressive des cellules ganglionnaires de la rétine et perte d’axones au niveau du nerf optique. Mais dans le glaucome, cette perte est anormale. VRAI OU FAUX.
VRAI
Dans le glaucome, il y a formation d’un trou au centre du nerf. VRAI OU FAUX.
FAUX. On naît tous avec un trou au centre du nerf optique et ce trou représente la zone où les axones sont absents. Avec l’âge et avec le glaucome, le diamètre de ce trou (excavation) augmente.
Le glaucome est la cause la plus fréquente de cécité en Amérique du Nord. VRAI OU FAUX.
FAUX. Cause majeure de cécité = Amérique du Nord
Cause la plus fréquente de cécité = Africains Américains.
L’incidence du glaucome augmente ou diminue avec l’âge ?
Augmente
Les dommages causés par un glaucome au niveau du nerf optique sont réversibles. VRAI OU FAUX.
FAUX. Il faut débuter un traitement tôt dans l’évolution de la maladie.
Avec l’atteinte des axones dans le nerf optique, il y a une perte progressive du champ visuel, principalement le champ visuel central. VRAI OU FAUX.
FAUX. Perte du champ visuel périphérique.
Pourquoi les gens consultent tardivement dans le contexte d’un glaucome chronique à angle ouvert ?
Stade précoce de la maladie = préservation du champ visuel central + préservation d’une bonne AV
Qu’est-ce qu’une tension intraoculaire normale ?
10-22 mm Hg
Une personne HTA est plus à risque d’élévation de la tension intraoculaire. VRAI OU FAUX.
FAUX
Une personne anxieuse est plus à risque d’élévation de la tension intraoculaire. VRAI OU FAUX.
FAUX
Une élévation chronique de la tension intraoculaire cause une destruction lente et progressive des cellules ganglionnaires de la rétine. VRAI OU FAUX.
VRAI
Il existe un type de glaucome dit glaucome à tension normale. VRAI OU FAUX.
VRAI. Tension intraoculaire normale mais nerf optique démontre des signes de dommages glaucomateux (augmentation de l’excavation centrale de la papille).
Le traitement diffère dépendamment s’il s’agit d’un glaucome chronique à angle ouvert ou un glaucome à tension normale. VRAI OU FAUX.
FAUX. Traitement inchangé = réduction tension intraoculaire
Que comprend l’investigation pour le glaucome ?
AV
TIO
Évaluation nerf optique à l’examen du fond d’oeil dilaté
Évaluation des champs visuels
La TIO est attribuable à l’humeur vitrée. VRAI OU FAUX,
FAUX. Elle est attribuable à l’humeur aqueuse.
L’humeur aqueuse se renouvelle continuellement. VRAI OU FAUX.
VRAI
L’humeur aqueuse est sécrétée et drainée par quelles structures ?
Sécrétée par corps ciliaire
Drainée par trabéculum (situé dans l’angle irido-cornéen)
Presque tous les cas de glaucome sont causés par un excès de production de l’humeur aqueuse. VRAI OU FAUX.
FAUX. Par un problème de drainage.
Décrire le trajet de l’humeur aqueuse.
Sécrétée par corps ciliaire
Circule derrière l’iris et dans la chambre antérieure via la pupille
Quitte la chambre antérieure via le trabéculum puis le canal de Schlemm
Absorbée par microcirculation des vaisseaux épiscléraux
Le trabéculum est la seule voie de drainage de l’humeur aqueuse. VRAI OU FAUX.
FAUX. Sortie uvéosclérale qui représente environ 20 % du drainage de l’humeur aqueuse.
Quels sont les sites d’obstruction possibles dans le glaucome ?
a/n pupille où humeur aqueuse passe entre iris et cristallin
a/n trabéculum
a/n circulation épisclérale
Comment peut-on classifier les types de glaucome ?
Site d’obstruction: Glaucome à angle ouvert (chronique) versus glaucome à angle fermé (aigu)
Âge d’apparition: Glaucome congénital, glaucome juvénile, ou glaucome primaire chez l’adulte
Décrire la physiopathologie du glaucome à angle fermé.
Patient prédisposé au glaucome tel qu’un patient hypermétrope avec cataracte
Augmentation progressive du contact entre le rebord de la pupille et la surface antérieure du cristallin.
Diminution circulation de l’humeur aqueuse dans la pupille, l’iris devient bombé en antérieur ce qui finit par obstruer l’angle irido-cornéen donc le trabéculum.
Quels sont les facteurs de risques pour un glaucome à angle fermé ?
Sexe féminin
Âge avancé
Cataracte
Hypermétropie (oeil plus court donc structures rapprochées)
Race inuit et asiatique
MÉDICAMENTS QUI DONNENT MYDRIASE (DÉCONGESTIONNANTS)
Un patient se présente pour oeil douloureux et rouge (injection conjonctivale), oeil en mydriase, No/Vo et céphalées sévères. Quel est le diagnostic le plus probable ?
Glaucome aigu
Dans un glaucome aigu, la TIO augmente brusquement ad 40-50 mm Hg. VRAI OU FAUX.
VRAI
Comment distinguer une uvéite aiguë d’une crise de glaucome aigu?
Uvéite= Oeil douloureux + rouge + MYOSIS Glaucome = Oeil douloureux + rouge + MYDRIASE
Une crise de glaucome aiguë cause un oedème de la cornée. VRAI OU FAUX.
VRAI.
La tension très élevée dans la chambre antérieure force une grande quantité d’humeur aqueuse vers la cornée.
Les cellules endothéliales à la surface interne de la cornée sont incapables de compenser pour l’influx massif d’humeur aqueuse et la cornée va alors enfler
Comment savoir si patient présente un oedème de la cornée ?
La cornée devient grise de façon diffuse et les patients se plaignent de halo autour des lumières qui sont causés par une diffraction de la lumière à travers les cellules cornéennes oedématiées.
Pourquoi une crise de glaucome aigu provoque des nausées et des vomissements?
Sensibilité de l’oeil innervé par nerf trijumeau
Connexions entre le nerf trijumeau (V) et le nerf vague (X).
Stimulation importante des nerfs sensitifs du nerf
trijumeau = Stimulation nerf vague = No, bradycardie et parfois Vo
Une tension intraoculaire élevée cause une distension de l’oeil chez les adultes. VRAI OU FAUX.
FAUX. Seulement chez les très jeunes enfants.
Glaucome congénital = augmentation du diamètre du globe + augmentation du diamètre cornéen (buphtalmie: oeil de boeuf).
Le glaucome chronique est une maladie sournoise et silencieuse. VRAI OU FAUX.
VRAI
Le glaucome chronique est la forme la plus fréquente de glaucome. VRAI OU FAUX.
VRAI (50%)
La prévalence est de 2% de la population à partir de 40 ans, mais augmente à chaque décade pour atteindre 25% à 85 ans. VRAI OU FAUX.
VRAI
Un glaucome à angle fermé survient le plus souvent chez qui ? à angle ouvert ?
Angle fermé = Hypermétrope
Angle ouvert = Personne âgée
Il existe un type de glaucome relié à l’augmentation de la circulation épisclérale. VRAI OU FAUX.
VRAI. Maladie Sturge-Weber et fistules carotido caverneuses.
Comment distinguer un glaucome à angle fermé d’un glaucome à angle ouvert?
Gonioscope qui nous permet de visualiser si le trabéculum est obstrué ou non par l’iris.
Quels sont les facteurs de risque pour le glaucome chronique ?
ÂGE
Race noire
Histoire familiale
Tension intra-oculaire élevée
Hypermétropie (pour des cas de glaucome à angle fermé)
Myopie (facteur de risque pour glaucome à angle ouvert)
Corticothérapie chronique
Seulement les corticostéroïdes sous forme topique peuvent aggraver le glaucome chronique à angle ouvert en diminuant excrétion humeur aqueuse. VRAI OU FAUX.
FAUX. Toute prise de corticostéroïdes.
Comment mesurer la tension intraoculaire ?
Tonomètre de Goldman = Appareil fixé à la lampe à fente qui vient en contact avec la cornée
Tono-Pen = Pour patients moins collaborateurs (enfants ou démence)
Tonomètre de Schiotz = Désuet et peu précis
Quelle est l’influence de l’épaisseur cornéenne sur la pression intraoculaire ?
Épaisseur cornée normale = 550 microns
Cornée mince = sous-estimation
Cornée épaisse = surestimation
Pourquoi une augmentation de la tension intraoculaire cause des dommages au niveau du nerf optique ?
Hypothèse vasculaire: augmentation TIO = compression des capillaires qui nourrissent axones = phénomène ischémique chronique progressif
Hypothèse mécanique: TIO chronique comprimé axones à leur sortie a/n lame criblée
Quels sont les principes de traitement du glaucome ?
Traitement médical avec des gouttes ou des comprimés
Traitement au laser
Chirurgie
Quel est le traitement d’un glaucome aigu à angle fermé ?
Iriodotomie (par laser)
Quel est le traitement d’un glaucome à angle ouvert ?
Traitement médical avec gouttes oculaires:
1) BÊTA BLOQUANTS topiques
2) ANALOGUES PROSTAGLANDINES
3) Alpha-agonistes
4) Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Le traitement médical du glaucome à angle ouvert avec médicaments topiques est sans risques. VRAI OU FAUX.
FAUX. Tous les médicaments ont des effets indésirables.
Bêta-bloquants topiques - Exacerbation MPOC - Bradycardie - Dépression - Impuissance CI = MPOC
Analogues prostaglandines
CI = Glaucome inflammatoire (uvéite hypertensive) + Femme enceinte
Alpha-agonistes
- Somnolence
- Confusion
- Allergies Rx
Décrire le traitement au laser du glaucome.
Angle fermé = Iriodotomie
Angle ouvert = Trabéculoplastie
Cyclophotoablation qui détruit une partie du corps ciliaire et réduit sécrétion humeur aqueuse
Décrire le traitement chirurgical du glaucome.
Création fuite contrôlée humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l’espace sous-conjonctival
BONUS: Quelles sont les anomalies du champ visuel dans le glaucome chronique ?
Dépression nasale
Scotome arciforme
Dépression temporale (rare)
BONUS: Comment on évalue le nerf optique ?
Photos stéréo
HRT: tomographie du nerf optique = évaluation excavation
OCT = Épaisseur des fibres nerveuses
Schéma
Quelle est la cause de cécité la plus fréquente dans le monde ?
Cataracte
Que décrit le terme cataracte ?
Opacification progressive du cristallin
Le cristallin n’a aucune innervation ni de vaisseaux sanguins. VRAI OU FAUX.
VRAI. Ses besoins métaboliques proviennent de l’humeur aqueuse et par le vitré.
Un cristallin normal contient environ 35 % de protéines et, avec l’âge, le pourcentage de protéines insolubles augmente, ce qui cause le développement d’une cataracte. VRAI OU FAUX.
VRAI
En termes d’étiologie du cataracte, quelle est la cause la plus fréquente ?
ÂGE
15% 60 ans +
60% 75 ans +
Le tabagisme, l’alcool, une mauvaise diète, le diabète, les interventions chirurgicales intra-oculaires et les rayons UV sont des facteurs précipitants de la cataracte. VRAI OU FAUX.
VRAI
Quels sont les principaux symptômes d’une cataracte ?
Perte visuelle Éblouissement Diplopie monoculaire Myopisation Difficulté à lire Halos autour des lumières le soir Diminution de la vision des couleurs Photophobie
Dans la majorité des cas de cataracte, les 2 yeux sont atteints de façon symétrique. VRAI OU FAUX.
FAUX. Atteinte asymétrique.
Comment dépister une cataracte ?
Mesure AV
Examen direct cristallin à la lampe à fente (plus facile après application de gouttes pour dilater iris)
Quel est le traitement pour la cataracte ?
Traitement chirurgical: aspiration du cristallin et remplacement par lentille intraoculaire
À l’heure actuelle, il n’y a aucun médicament ni goutte topique qui pourrait réduire la progression d’une cataracte. VRAI OU FAUX.
VRAI
L’extraction de la cataracte se fait à l’aide du LASER. VRAI OU FAUX.
FAUX
Pourquoi faut-il placer une lentille dans l’oeil lors d’une chirurgie de cataracte ?
Sans cristallin, l’oeil a une hypermétropie sévère.
Les patients opérés pour cataracte ont une bonne vision de loin et de proche car l’accommodation est préservée. VRAI OU FAUX.
FAUX. Une lentille en plastique bouge très peu et il y a une perte irréversible de l’accommodation. Patient voit bien de loin mais doit porter lunettes pour voir de proche.
Quel est le traitement post-opératoire de la cataracte ?
Antibiotiques (Quinolones) topiques x 1 semaines
Corticostéroïdes topique x 3-4 semaines
AINS topiques x 2-4 semaines
Quelles sont les complications possibles lors d’une chirurgie des cataractes ?
ENDOPHTALMIE
- Infection massive de l’intérieur de l’oeil (Gram+)
- 80 ans
- Plus fréquent cataracte secondaire à traumatisme
- Douleur intense
- Baisse AV ad 7 j après chirurgie
- Hypopyon (pus dans la chambre antérieure)
- Tx: Antibiothérapie
Autres complications: Luxation Décollement rétinien Oedème maculaire - Tx: AINS ou cortico topiques
Quelles sont les facteurs qui peuvent provoquer le syndrome de l’oeil sec ?
ÂGE Ménopause Carences vitaminiques Médicaments Milieux surchauffés ou climatisés Longue exposition au soleil et au vent Travail prolongé devant un écran d’ordinateur ou la lecture prolongée.
À quoi faut-il penser si une personne âgée se plaint d’une sensation de brûlure, de sécheresse, de corps étranger et parfois d’accumulation de mucus ?
Syndrome de l’oeil sec
Un larmoiement paradoxal peut être un symptôme d’oeil sec. VRAI OU FAUX.
VRAI. Larmoiement prédominant au froid, au vent, à la fumée, à la sécheresse de l’atmosphère.
Qu’est-ce que la blépharite chronique ?
Inflammation chronique du rebord des paupières
Souvent associée au syndrome de l’oeil sec
Staphylocoque aureus
Prévention + Tx:
- Nettoyage des cils avec Cil-Net
- Toilette quotidienne des paupières avec de l’eau chaude
- Onguent érythromycine ou acide fusidique le soir
Quel est le traitement du syndrome de l’oeil sec ?
Larmes artificielles
Boire beaucoup d’eau
Nettoyer les yeux à l’eau froide
Éviter les bains de yeux qui se vendent en pharmacie
Éviter Murine et Visine (agents vasoconstricteurs qui peuvent entraîner une hyperhémie rebond à l’arrêt du médicament)
Dérivés de l’acétylcholine qui peuvent aussi être utilisés en comprimés pour augmenter la sécrétion larmes (mais sudation et diarrhée)
Cyclosporine topique (anti inflammatoire)
Dans les syndromes de maladie de la surface oculaire sévère, il faut privilégier les larmes artificielles sans agent de conservation. VRAI OU FAUX.
VRAI
La sécheresse oculaire ne se guérit pas mais qu’elle peut être aisément soulagée. VRAI OU FAUX.
VRAI
Quels sont les changements anatomiques des paupières avec l’âge ?
Ptose
Ectropion: éversion de la paupière inférieure
Entropion: inversion de la paupière inférieure
Trichiasis: cils dirigés postérieurement vers globe oculaire
Épithéliome des glande sébacées: récidive de chalazion après traitement chirurgical initial
Épithélioma basocellulaire:
- Tumeur maligne des paupières la plus fréquente
- Zones exposées au soleil de la paupière inférieure et du canthus interne
- Nodulaire
Dermatochalasis: Peau des paupières supérieures est redondante (pseudoptose)
Quelles sont les causes de larmoiement ?
Corps étranger cornéen Ulcère cornéen Trichiasis Entropion Ectropion Obstruction du système lacrymal
BONUS: Qu’est-ce que la capsulose ?
Opacification de la capsule du cristallin suite au traitement de la cataracte
Tx: capsulotomie
