Cefaleia Trigeminoautonômicas Flashcards
Qual a cefaleia trigeminoautonômica mais comum?
Cefaleia em salvas
Definição de Salvas episódica
Pelo menos dois períodos de salvas com duração entre 7 dias e 1 ano
Com períodos de remissão > 03 meses
Definição de Salvas crônica
Ataques > 1 ano ou mais sem remissão
ou
Com períodos de remissão < 03 meses.
A prevalência de salvas episódica é 80%, da crônica, 20%. E uma pode se converter na outra ao longo do tempo - V ou F?
Verdadeiro.
Inclusive, o quadro já pode começar crônico, sem necessidade de passar pela “salvas episódica”.
Durante um ataque de salvas, a dor é sempre unilateral. Porém, os ataques podem ser ora de um lado, ora do outro - V ou F?
Verdadeiro.
Características da dor na Salvas
- Unilateral;
- Orbital, periorbital ou temporal;
- Sintomas autonômicos:
- Ptose, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorreia.
- Congestão nasal, edema facial e palpebral, plenitude auricular;
- Sudorese facial e vermelhidão. - Duração de 15 - 180 minutos.
Pode ocorrer uma vez em dias alternados até oito vezes ao dia.
Epidemiologia da cefaleia em Salvas
- Prevalência de 0,12% da população;
- 2,5 H : 1 M;
- Menor prevalência de casos crônicos, inquietação e periodicidade circadiana em asiáticos que europeus e norte-americanos;
- Pode ocorrer em qualquer idade:
- Geralmente entre 20-40 anos;
- Raramente na infância (casos descritos em crianças de 02 anos).
Etiologia da salvas
Desconhecida
Aparenta ter relação com:
- TCE (não comprovada);
- Tabagismo (parar de fumar não melhora);
- Álcool (inclusive é deflagrador imediato).
Salvas parece ser uma condição hereditária - V ou F?
Verdadeiro.
Parentes de primeiro grau com salvas aumentam em 14 vezes os riscos da doença. Em parentes de segundo grau, o risco aumenta em 2 vezes.
Contudo, a maior parte dos casos é esporádica.
A apneia do sono parece estar relacionada a Salvas - V ou F?
Verdadeiro.
Alguns estudos demonstraram que tratar a apneia pode melhorar o quadro de salvas.
Fisiopatologia da cefaleia em Salvas
Aumento do** reflexo trigêmino-autonômico**
Nocicepção da face, meninges e vasos -> nervo trigêmeo -> complexo trigeminocervical no tronco encefálico -> hipotálamo e tálamo -> córtex sensorial -> ativação do sistema parassimpático -> características disautonômicas.
Os neuropeptídeos, incluindo o CGRP, causam mais irritação do trigêmeo, potencializando a dor.
Três principais características da cefaleia em salvas
- Distribuição trigeminal da dor;
- Sintomas cranianos autonômicos ipsilaterais;
- Padrão de ataques circadianos ou circanuais.
Possíveis fatores desencadeantes da cefaleia em salvas
- Álcool;
- Cheiros fortes;
- Durante o sono (pode ser inclusive em cochilos diurnos);
- Mudanças climáticas;
- Uso de nitroglicerina sublingual (geralmente 1h após a ingestão).
Obs.: na migrânea, a crise álgica ocorre várias horas após a ingestão da nitroglicerina.
Para os pacientes com salvas episódicas, os fatores desencadeantes não precipitam crises fora de um período de salvas - V ou F?
Verdadeiro.
Sintomas de migrânea podem estar associados à cefaleia em salvas - V ou F?
Verdadeiro.
Pode haver aura (até 23% dos casos), foto e fonofobia ipsilateral (61,2%), náuseas e vômitos (27,8%).
Obs.: pode haver alodínea no local da dor nos períodos intercríticos.
Uma pequena parte dos pacientes NÃO possuem sintomas disautonômicos ou agitação durante os ataques de Salvas - V ou F?
Verdadeiro.
A cefaleia em salvas é costumeiramente diagnosticada erroneamente, mais frequentemente como neuralgia do trigêmeo ou migrânea - V ou F?
Verdadeiro.
Isso pode levar a um atraso significativo do diagnóstico e prejuízo na qualidade de vida do paciente.
Número de crises álgicas superior a 8 por dia enfraquecem o diagnóstico de salvas e deve levantar a hipótese de hemicraniana paroxística - V ou F?
Verdadeiro.
Nesses casos, há a necessidade de um teste terapêutico com indometacina.
Os pacientes com salvas podem predizer, muitas vezes, as crises álgicas - V ou F?
Verdadeiro.
37% relatam hora previsível durante o dia
72% relatam hora previsível à noite (despertando-os)
As auras podem estar presentes nos pacientes com salvas, levando a um diagnóstico incorreto de enxaqueca - V ou F?
Verdadeiro.
Mais comumente visuais (7%) ou sensitivas (23%).
A VHS deve ser feita em TODOS os pacientes com suspeita de salvas > 50 anos. Por quê?
Para descartar o diagnóstico de arterite de células gigantes.
Alguns centros também verificarão a função hipofisária com os níveis hormonais.
No momento dignóstico da cefaleia em salvas, deve-se realizar RM com e sem contraste. Por quê?
Afastar lesões estruturais hipofisárias, de fossa posterior ou lesões de seios cavernosos.
Em casos de Horner associado à cefaleia em salvas, o que se recomenda fazer?
Angiografia por RM da cabeça e do pescoço.
Se paciente tabagista, obter imagens dos ápices pulmonares.
A TC pode ser utilizada se a RM não estiver disponível, mas ela pode não captar determinadas lesões.
Qual exame de imagem deve ser feito em pacientes com salvas + SAHOS?
Polissonografia
O tratamento do SAHOS pode melhorar as salvas.
Quando pedir polissonografia para pacientes com salvas?
- Pacientes com histórico prévio de roncos/apneia;
- Pacientes com salvas crônica e intratável.
Antes de iniciar o verapamil, deve-se realizar um ECG para afastar anormalidades de condução - V ou F?
Verdadeiro.
Como o paciente descreve a dor da salvas?
Excruciante
As mulheres a comparam à dor do parto
Pode ser descrita como “perfurante, aguda, penetrante, em queimação ou pulsante”.
Quantos sintomas disautonômicos são necessários para o diagnóstico da cefaleia em salvas?
Pelo menos 1
(Embora estes possam estar ausentes em 3% dos pacientes).
Qual o sintoma disautonômico mais frequente na cefaleia em salvas?
Lacrimejamento.
Seguido de hiperemia conjuntival, congestão nasal, rinorreia ou sd. de Horner.
As características autonômicas na migrânea podem estar presentes, mas tendem a ser bilaterais e menos proeminentes que na salvas - V ou F?
Verdadeiro.
A neuralgia do trigêmeo geralmente está entre V2-V3, enquanto na cefaleia em salvas é mais comum o acometimento de V1 - V ou F?
Verdadeiro.
A dor na neuralgia do trigêmeo frequentemente evoca espasmos dolorosos do lado afetado da face (tic doloroso) - V ou F?
Verdadeiro.
Em que consiste a “síndrome da cefaleia em salvas-neuralgia do trigêmeo”?
Uma combinação de ambas as doenças.
Ambas as condições devem ser tratadas.
Características do glaucoma de ângulo fechado (diferencial de salvas)?
- Dor intensa, ocular, unilateral, devido à PIO aumentada;
- Outros sintomas: náuseas, turvação visual, edema de córnea e vermelhidão do olho.
Exame físico:
- Tonometria com PIO elevada;
- Gonioscopia com ângulos estreitos;
- Baixa acuidade visual;
- Pupila em midríase média e fixa;
- Córnea turva;
- Alterações do disco óptico.
Características da cefaleia hípnica (diagnóstico diferencial de salvas)
- Ocorre após os 50 anos de idade;
- Cefaleia incômoda;
- Ocorre APENAS durante o despertar;
- > 10 dias/mês, por mais de 03 meses;
- 15 min - 04h;
- SEM CARACTERÍSTICAS AUTONÔMICAS cranianas;
- Bilateral em 2/3 dos casos;
- Tratamento: cafeína ou lítio antes de dormir;
Características da arterite temporal (diagnóstico diferencial de salvas)?
- Dor e sensibilidade ao longo da artéria temporal;
- Pode ocorrer perda de visão;
- A dor resolve em 3 dias com corticoide;
- VHS > 50 e PCR elevada;
- USG-doppler: sinal do halo (espessamento da parede arterial);
- Biópsia: inflamação granulomatosa com células gigantes multinucleadas dentro da parede interna do vaso.
Critérios diagnósticos da cefaleia em salvas
A. Pelo menos 5 ataques preenchendo os critérios B a E.
B. Dor unilateral grave ou muito grave localizada nas regiões orbital, supraorbital e/ou temporal que
dura de 15 a 180 minutos (quando não tratada).
C. Um ou ambos os critérios a seguir:
* Pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais, ipsilaterais à cefaleia:
* Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento
* Congestão nasal e/ou rinorreia
* Edema palpebral
* Sudorese facial e na testa
* Ptose e/ou miose
* Sensação de inquietação ou agitação.
D. Apresentam frequência entre 1 ataque em dias alternados e 8 por dia.
E. Não justificada por nenhum outro distúrbio da ICHD-3
Critério diagnóstico de salvas EPISÓDICA
Pelo menos 2 períodos de salvas que duram de 7 dias a 1 ano (quando não tratada), separados por
períodos de remissão sem dor que duram ≥3 meses.
Critérios de salvas CRÔNICA
Ocorrendo sem período de remissão, ou com remissão que dura <3 meses, por pelo menos 1 ano.
Como dividir o tratamento da cefaleia em salvas?
- Tratamento agudo;
- Tratamento transicional;
- Tratamento profilático.
MEV: evitar fatores desencadeantes durante os períodos de salvas.
AINEs, opioides ou analgésicos simples NÃO devem ser prescritos como abortivos para cefaleia em salvas - V ou F?
Verdadeiro.
Tratamentos abortivos da cefaleia em salvas
- Oxigênio nasal em alto fluxo;
- Sumatriptano NASAL ou SUBCUTÂNEO.
Tratamentos abortivos para salvas que não oxigênio e triptano?
- Estimulação não invasiva do nervo vago;
- Lidocaína intranasal.
Considerações sobre os triptanos na salvas
- Sumatriptano -> seguro; subcutânea é a forma de escolha para o tratamento;
- Sumatriptano nasal e zolmitriptano -> eficazes e bem tolerados; 50% dos pacientes apresentam melhora da dor.
Os medicamentos orais são pouco eficazes para o tratamento da salvas - V ou F?
Verdadeiro.
Há algumas poucas evidências do zolmitriptano oral.
Clássica contraindicação ao uso dos triptanos
Doenças cardiovasculares
Também HAS não controlada
Tratamento com oxigenioterapia na cefaleia em salvas
- 12-15 litros/minuto, por pelo menos 15 minutos (ou até que o ataque termine), em máscara com reservatório;
- Seguro, pode ser usado várias vezes ao dia, e não há contraindicações para HAS ou doença cardiovascular.
A estimulação não invasiva do nervo vago possui resposta no tratamento das salvas EPISÓDICAS, mas não possui eficácia na salvas CRÔNICA - V ou F?
Verdadeiro.
Considerações sobre a lidocaína intranasal no tratamento da salvas
- Resposta em pelo menos 1/3 dos pacientes;
- Deve ser aplicado o mais próximo possível do gânglio esfenopalatino;
- Pode ser usado em pacientes cardiopatas, cerebropatas e hipertensos (ao contrário dos triptanos).
Os medicamentos preventivos para salvas podem demorar até duas semanas para iniciarem sua ação. Por isso, aquelas medicações que não podem ser utiliadas a longo prazo devem ser iniciadas junto às profiláticas, como terapia em ponte - V ou F?
Verdadeiro.
Considerações sobre o uso de corticoterapia na salvas
- Eficazes na terapia de ponte;
- Não devem ser usados mais que 2-3 vezes por ano;
- Pode ser realiado em conjunto com a lidocaína em bloqueios OCCIPITAIS MAIORES (ou suboccipitais), podendo ser repetidos a cada 3-4 meses.
A di-hidroergotamina endovenosa pode ser utilizada como terapia de transição na cefaleia em salvas - V ou F?
Verdadeiro.
Resumo das terapêuticas abortivas da cefaleia em salvas
Resumo das terapias de ponte da salvas
Quando suspender a terapia preventiva do paciente com salvas?
- Episódica: após 14 dias sem dor, começar o desmame;
- Crônica: manter por tempo indefinido, mas tentar reduzir a dose periodicamente (após pelo menos 6-12 meses).
Considerações sobre o verapamil na cefaleia em salvas
- Terapêutica de primeira dose;
- Um ECG deve ser feito antes do tratamento (avaliar bradicardia e prolongamento PR) e antes de cada aumento;
- Efeitos colaterais: constipação, tontura, edema de membros inferiores.
Pacientes com cefaleia em salvas episódica devem começar com a dose efica máxima anterior do verapamil, desde que o ECG basal seja normal - V ou F?
Verdadeiro.
Considerações do galcanezumabe na cefaleia em salvas
- Anticorpo monoclunal humanizado contra o CGRP;
- Reduz a frequência de crises após 3 semanas na salvas episódicas;
- Estudos de vida real aparentam melhora também na salvas crônica;
- Nos EUA, aprovado APENAS PARA A EPISÓDICA;
- Na Europa, uso off-label para salvas intratável (aprovado lá apenas para enxaqueca).
Agentes farmacológicos profiláticos com evidências limitadas para salvas
- Lítio;
- Melatonina;
- Topiramato;
- Valproato;
- Gabapentina.
Considerações do lítio na cefaleia em salvas
- Resultados controversos;
- Faixa terapêutica estreita;
- Causa: náuseas, vômitos, tremores, confusão mental e alterações visuais;
- Hipotireoidismo e disfunção renal podem ser complicações.
Considerações sobre o topiramato na cefaleia em salvas
- Parece ser eficaz;
- Efeitos adversos: parestesias, lentificação, glaucoma de ângulo fechado, perda de peso, hipoidrose e nefrolitíase;
- Teratogênico (fenda labial e palatina).
O divalproato é considerável “provavelmente ineficaz” na cefaleia em salvas, e a melatonina possui evidências anedóticas, porém podem ser testados quando todos os outros tratamentos falharam - V ou F?
Verdadeiro.
Considerações sobre neuromodulação invasiva na salvas
- Somente após todas as alternativas falharam;
- Neuromodulação invasiva do nervo occipital, gânglio esfenopalatino ou região hipotalâmica posterior;
- Mecanismos: modulação da matriz da dor cerebral, do complexo cervical do trigêmeo e do reflexo autonômico do trigêmeo.
Descompressão ou destruição do trigêmeo foram usadas anteriormente na cefaleia em salvas refratária, porém a morbidade é significativa para uma baixa taxa de cessação da dor - V ou F?
Verdadeiro.
Considerações da ENO (estimulação do nervo occipital) na salvas
- 2/3 dos pacientes com salvas crônica intratável apresentam boa resposta;
- É eficaz no tratamento de longo prazo;
- Efeitos adversos: infecção; quebra/migração do eletrodo; esgotamento da bateria; desconforto da pele; superestimulação dolorosa.
Considerações da estimulação do gânglio esfenopalatino na salvas
- O GEP é um componente-chave do loop trigêmino-autonômico responsável pelas salvas;
- Há evidências para o tratamento agudo;
- Não há evidências para o tratamento crônico.
Considerações da estimulação cerebral profunda na salvas
- Estimulação da substância hipotalâmica posterior ipsilateral;
- 2/3 dos casos de salvas crônicas apresentam melhora > 50% em acompanhamento médio de 2,2 anos;
- Efeitos adversos: sangramentos cerebrais, AVC, morte, infecção e convulsão (todos raros);
- Realizar apenas nos pacientes em que todas as outras opções falharam.
Resumão tratamento profilático cefaleia em salvas
Considerações da salvas na gestação
Fármacos em estudo para o tratamento de salvas
- Toxina botulínica tipo A;
- Psilocibina;
- Outros anti-CGRP (eptinezumabe e fremanezumabe).
Os pacientes que apresentarem dor torácica após a tomada de triptanos devem cessar o uso do fármaco de imediato, informar ao médico e serem avaliados antes de tentarem novamente o uso - V ou F?
Verdadeiro.
Os pacientes com salvas devem sempre serem questionados sobre ideações suicidas nas consultas - V ou F?
Verdadeiro.
Transtornos psiquiátricos em pacientes com salvas
São relativamente comuns
- Depressão;
- Ansiedade;
- Ideação suicida.
Estudos epidemiológicos sugeriram que os sintomas tendem
a melhorar com o aumento da idade, com períodos de salvas menos frequentes e remissões mais
prolongadas entre os períodos de salvas - V ou F?
Verdadeiro.
Doses dos fármacos utilizados na cefaleia em salvas
Quais são as cefaleias trigeminais autonômicas
Salvas
Hemicrania paroxística
Hemicrania continua
SUNA/SUNCT
Cefaleia em salvas - algumas pessoas experimentam cefaleia ‘‘interictal’’ ou continua em menor intensidade - V ou F?
Verdadeiro.
Cefaleia em Salvas - o que seria o ritmo circadiano e circanual?
- **Ritmo Circadiano: **No geral tem de 2 – 4 crises ao dia; ***mais no período noturno e
madrugada
* - Ritmo Circanual: tendência a piorar durante alguns períodos do ano
O que pode desencadear ou exacerbar a cefaleia em salvas?
Álcool
Privação do sono
Cefaleia em salvas
é muuito mais comum em homens - V ou F?
FALSO
(Antes acreditava-se que era até 7:1)
2 - 3 : 1
idade mais acometida: 20 - 50 anos
Qual o intuito do corticoide na cefaleia em salvas?
Reduzir o período de clusters
100mg/dia durante cinco dias
Após, reduzir 20 mg a cada 3 dias.
Verapamil na cefaleia em salvas, qual o risco associado?
BAV de 1° grau
(Acompanhar com ECG antes e a cada aumento de dose)
Hemicrania paroxistica é uma cefaleia em salvas, com ataques mais curtos e acometendo mais mulheres - V ou F?
Verdadeiro.
Hemicrania paroxistica
- gatilho: consumo de álcool - V ou F?
Não - isso é salvas
Aqui o típico é o movimento da cabeça.
Cefaleias trigeminais autonômica
em geral, qual sua localização e sintomas?
Dor em território de V1
Intensa e baixa duração (exceto hemicrania continua)
Sintomas autonômicos associados
Cefaleias trigeminais autonômica
quais são os principais sintomas autonômicos?
Ptose
Miose
Lacrimejamento
Edema periorbital
Rinorreia
Sudorese
Vermelhidão
Pode ocorrer características migranosas nas Cefaleias trigeminais autonômica
V ou F
VERDADEIRO
Náusea, foto/fonofobia
Hemicrania paroxistica
- pode ser cronica ou episodica
- (qual a diferença?)
3 meses ou mais de remissão é episodica
Menos de 3 meses de remissao é cronica
*diferente da salva a maioria é crônica
Hemicrania paroxistica
- qual o critério diagnóstico?
O critério C é:
1) sintomas autonômicos
ou
2) agitação/inquietude
qual a pegadinha no critério diagnóstico da hemicrania paroxistica?
Eles incluem resposta com indometacina
*o problema é que pode ser que algumas pessoas não consigam usar por intolerancia ou contraindicação
Qual o tratamento para a hemicrania paroxística contínua?
INDOMETACINA
- Resposta completa com Indometacina!!
25 mg, 3x/d, por 3 dias; aumenta para 50 mg, 3x/d, por 10 dias; aumenta para 75 mg, 3x/d, por 10 dias
Qual a duração da dor na hemicrania paroxística?
2 - 30 MINUTOS
SHORT-LASTING UNILATERAL NEURALGIFORM HEADACHE ATTACKS (SUNHA)
quais sãos os 2 tipos?
**SUNA
SUNCT**
The disorder often remains unrecognized, and patients remain undiagnosed
O que significam SUNCT e SUNA?
o Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and
tearing (SUNCT): lacrimejamento e edema conjuntival
o **Short-lasting unilateral neuralgiform headache with autonomic symptoms (SUNA)
Apresenta apresenta um ou nenhum dos dois acima
Quais os critérios diagnósticos para SUNCT/SUNA?
conjuntival injection - hiperemia ocular
Quais os principais sintomas para SUNHA (SUNCT E SUNA)?
território de V1 + unilateral + pontada + curta duração (1 – 600 segundos) + sintomas autonômicos
*parece uma neuralgia do trigemeo, mas com sintomas autonomicos
Qual a duração de SUNHA (SUNCT e SUNA)
1 - 600 SEGUNDOS
AS SUNHA (SUNCT E SUNA)
- Qual o tratamento?
Geralmente são refratários:
Lidocaína EV para caso agudo (outros: corticoide, fenitoína)
Lamotrigina para controle crônico
Hemicrania continua
qual o critério diagnóstico?
duração extremamente variavel, durando em média 30 minutos
as hemicranias são mais cronicas do que episodicas
V ou F
VERDADEIRO
Diagnóstico diferencial das cefaleias trigemino-autonômicas
Comparativos dos tratamentos das cefaleias trigêmino-autonômicas
