Casus 6: 70-jarige man DM-2, aanhoudende POB (cardioloog)

Question 1

Wat zie je op een hartfilmpje bij volledige occlusie?

Answer 1

Er ontstaat acuut transmurale ischemie, dit is te zien als ST-elevatie en binnen enkele uren wordt dit gevolgd door myocardnecros (STEMI)

Question 2

Wat zie je bij een NSTEMI?

Answer 2

Geen volledige occlusie dus die hoeft ook geen afwijkingen op de ECG te geven.

Question 3

Wat is dus de pathofysiologie van ACS?

Answer 3

Ruptuur van plaque of erosie van de endotheelwand met als gevolg lokale trombose. Kan worden opgeruimd door het eigen trombolytische systeem of door medicatie: acetylsalicylzuur (aspirine), P2Y12-remmers: zoals clopidogrel, deze medicatie remmen de trombocytenaggregatie. Hierdoor kunnen de klachten en afwijkingen op de ECG weer verdwijnen.

Question 4

Wat is stabiele AP?

Answer 4

Klachten treden op tijdens inspanning en nemen af binnen 15 min rust. Er is een lichte atherosclerotische afsluiting waar je pas last van krijgt als je hart meer zuurstof nodig heeft.

Question 5

Wat zijn de symptomen van coronaire insufficiëntie?

Answer 5

Drukkend gevoel op de borst, pijn met uitstraling: keel, kaak, armen, schouderbladen, rug, maagstreek. Dyspnoe, vegetatieve verschijnselen: misselijk, braken, zweten, bleekheid.

Question 6

Bij wie loopt coronaire ischemie aspecifiek?

Answer 6

Ouderen, vrouwen, mensen met DM

Question 7

Wat zijn risicofactoren voor coronaire insufficiëntie?

Answer 7

• DM
• positieve FA
• dyslipidaemie
• eerder event
• hoog BMI
• RA
• HT
• hoge leeftijd
• roken

Question 8

Wat past er bij het lichamelijk onderzoek bij ACS?

Answer 8

Algemene inspectie:
- ACS: angst, onrust, transpireren
- acute decompensatie: benauwdheid, hoesten, snelle ademhaling (passen bij beginnend longoedeem)
Metingen
- Zwakke polsdruk
- Lage systolische tensie (cardiogene shock/onderwandinfarct)
- Pols: bradycardie pas bij een onderwand infarct
Palpatie hart;
- drukopwekbare pijn pleit tegen ACS
Auscultatie
- hart: souffles, pericardwrijven (kan passen bij een transmuraal infarct, maar pleit meer voor een pericarditis)
- longen: basaal geen of verzwakt ademgeruis: longoedeem, crepitaties past ook bij longoedeem, en reutel geluiden.

Question 9

Wat voor diagnostiek kun je doen bij coronaire insufficiëntie?

Answer 9

• ECG
• Lab (CK-MB en troponine)
• Echo cor
• Angiografie (met interventie)

Question 10

Wat is de behandeling van stabiele AP?

Answer 10

1. Lifestyle
2. Medicatie: beta-blokker, calciumantagonist en eventueel langwerkende nitraten of aspirine en statines om events te voorkomen
3. Revascularisatie
4. Cardiale revalidatie

Question 11

Wat is de behandeling van instabiele AP en NSTEMI

Answer 11

acute setting geven we heparine, aspirine, pijnstilling, zuurstof en nitraat. Daarna revascularisatie (binnen 24 uur). Dan golden five: 1. statine, 2. betablokker, 3. ACE-remmer, 4. acetylsalicylzuur, 5. tweede plaatjesremmer

Question 12

Wat is de behandeling van STEMI?

Answer 12

PCI of CBAG. 1. revascularisatie 2. medicamenteus 3. lifestyle 4. cardiale revalidatie

Question 13

Hoevaak wordt een LE veroorzaakt door een DVT?

Answer 13

90% van de gevallen

Question 14

Hoe kan een LE primair in de long ontstaan?

Answer 14

Door een vasculitis of een bronchuscarcinoom

Question 15

Wat zijn de symptomen van een LE?

Answer 15

plotseling benauwdheid (centraal LE), pijn vastzittend aan de ademhaling, POB (perifere LE), pleurawrijven, hemoptoë, hypotensie

Question 16

Wat zijn de risicofactoren voor een LE?

Answer 16

trombofilie of andere stollingsstoornissen, hoge leeftijd, obesitas, maligniteiten, eerdere VTE, aanwezigheid van DVT, lange immobilisatie, oestrogeengebruik, recente operatie.

Question 17

Op basis waarvan wordt de waarschijnlijkheid van een LE bepaald?

Answer 17

Op basis van de WELLS-criteria: scoor je hoger dan 4 dan maken we een CT, anders meten we eerst een D-dimeer: waarde hoger dan 0,5 dan maken we alsnog een CT.
Tegenwoordig gebruiken we de YEARS-methode: hierbij meet je sowieso een D-dimeer, alleen de afkapwaarde is anders: bij YEARS boven de 1 (hemoptoë, klinische verdenking LE of tekenen van DVT) dan afkapwaarde 0,5 anders is de waarde 1.

Question 18

Wanneer kunnen afwijkingen op een ECG duiden op LE?

Answer 18

Aspecifieke ST-elevaties of depressies

Question 19

Wat is de behandeling van een LE?

Answer 19

Ernstig: fibrinolytica, kleiner LE: dan DOAC, of LMWH injectie, of coumarinederivaten

Question 20

Hoe ontstaat een pericarditis?

Answer 20

Altijd secundair, meestal door een virale infectie. Het kan acuut of chronisch ontstaan. Acute pericarditis komt het vaakst voor bij een virale (luchtweg)infectie.

Question 21

Wat zijn de symptomen van een pericarditis?

Answer 21

POB die verminderd bij vooroverbuigen en verergert bij platliggen. Angst, koorts, kortademigheid. Chronische pericarditis is vaak niet pijnlijk.

Question 22

Wat zijn de risicofactoren voor een pericarditis?

Answer 22

Mechanische of biologische kunstklep, congenitale afwijkingen, trauma aan borst, slokdarm, hart, systemische ziekten, bacteriële of virale infectie.

Question 23

Wat zie je bij LO bij een pericarditis?

Answer 23

Pericardwrijven, oppervlakkige ademhaling, vochtophoping buik en benen, angstig/pijnlijke indruk, snelle pols, koorts.

Question 24

Wat is de diagnostiek bij een pericarditis?

Answer 24

Echo: pericardeffusie
ECG: gegeneraliseerde ST-depressies
Bloedkweken

Question 25

Wat is de behandeling van een pericarditis?

Answer 25

pijnstilling en AB bij bacteriële verwekker. Eventueel pericarddrainage.

Question 26

Wat is de pathofysiologie van DM1 en DM2?

Answer 26

DM1 autoimmuunreactie tegen bèta-cellen in de pancreas die insuline produceren. DM2 verminderde gevoeligheid voor insuline en vertraagde en verminderde insulinesecretie in de pancreas.

Question 27

Welke organen kunnen complicaties krijgen door DM?

Answer 27

Ogen, zenuwen, bloedvaten, nieren

Question 28

Wat is het metabool syndroom?

Answer 28

vergrote buikomtrek + 2 van de volgende dingen: hypertensie, dyslipideamie of verhoogde nuchtere bloedsuiker. De vetstapeling kan leiden tot centrale adipositas en insulineresistentie.

Question 29

Wat zijn incretines, wat is hiermee gebeurt bij DM2?

Answer 29

Incretines zijn hormonen die worden geproduceerd in de dunne darm: GIP en GLP-1. Deze remmen glucagon en stimuleren de insulinesecretie als er voedsel langskomt. Bij DM-2 is er verminderde secretie van GLP-1 en resistentie voor GIP. Hierdoor is er onvoldoende insuline productie bij glucose belasting.

Question 30

Wat zijn de klachten die passen bij complicaties van DM?

Answer 30

• Claudicatio intermittens
• Impotentie
• Nierfunctiestoornis
• Doofheid
• Branderig gevoel
• Prikkelingen
• Polyneuropathie
• AP
• Visusstoornissen

Question 31

Wat zijn klachten die passen bij een hypoglycaemie?

Answer 31

Irritatie, verward, sufheid en bewustzijnsverlies

Question 32

Wat zijn risicofactoren voor DM?

Answer 32

• Overgewicht
• FA met DM
• zwangerschapsdiabetes
• moeder van kind met gewicht > 4000g

Question 33

Wat zie je bij inspectie van een patiënt met DM?

Answer 33

Nerveus, vermoeid en zieke patiënt, slecht genezende wondjes, acetongeur, bewustzijnsdaling, vochtige, droge en warme huid, magere patiënt (DM-1), overgewicht (DM-2)

Question 34

Wat zie je verder bij LO bij DM?

Answer 34

perifere neuropathie, versnelde pols, versnelde AF (bij ketoacidose), zwelling ter plaatse van schildklier, tremor handen/tong, exophtalmie, vergrote pupillen, dubbelzien en kleiner gezichtsveld.

Question 35

Hoe stel je de diagnose DM?

Answer 35

nuchtere suikerglucose boven 7 mmol/L over twee dagen. Of nuchtere boven 7 en plasmaglucose boven 11 met klachten.

Question 36

Wat is de behandeling van DM?

Answer 36

leefstijladviezen. Tabletten (metformine: verhoogt de gevoeligheid, verlaagd de gluconeogenese en remt glucoseabsorptie in de darm, sulfonylureumderivaat: stimuleert de afgifte van insuline, GLP-agonist). Insuline: kort en langwerkend.