Caso 8: meningites

Question 1

DEFINIÇÃO DE MENINGITE

Answer 1

A meningite é definida como uma inflamação das leptomeninges (aracnoide e pia-máter) que envolvem o cérebro e a medula espinhal

Question 2

ETIOLOGIA MENINGITE bacteriana
período neonatal até 2 meses de vida
a partir de 2 meses de vida

Answer 2

De modo geral, no período neonatal e até os 2 meses de vida, as bactérias que causam meningites refletem a flora materna e o meio em que os lactentes vivem, sendo as enterobactérias (E. coli, Klebsiella sp., Aerobacter, Salmonella sp., Proteus sp.), o estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae) e a Listeria monocytogenes os principais agentes etiológicos. Vale destacar que, em nosso meio, a Listeria é um agente isolado em menor frequência do que em relação ao relatado em outros países

A partir de 2 meses de vida, entre as meningites bacterianas de causa determinada, três agentes são responsáveis por mais de 90% dos casos: Neisseria meningitidis (meningococo), Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e Streptococcus pneumoniae (pneumococo)

Question 3

PATOGÊNESE - MENINGITE BACTERIANA
8 ETAPAS
do que resulta, mais frequentemente, a meningite bacteriana

Answer 3

A patogênese da meningite bacteriana se estabelece em sucessivas etapas descritas a seguir: colonização nasofaríngea; invasão e sobrevivência intravascular; invasão meníngea e da barreira hematoliquórica; mecanismos de defesa gerando resposta inflamatória no espaço subaracnoide; aumento de pressão intracraniana, vasculite, alteração no fluxo sanguíneo cerebral e lesão neuronal.

A meningite bacteriana resulta, mais frequentemente, da disseminação hematogênica de microrganismos de um local distante de infecção

Com menor frequência, a meningite pode ocorrer após invasão bacteriana de um processo infeccioso adjacente às meninges, como as sinusites, otites médias agudas, mastoidites, celulites orbitárias e osteomielites craniana ou vertebral. Pode ainda ocorrer invasão direta do sistema nervoso central (SNC) pela bactéria, por exemplo, após traumas cranioencefálicos com fraturas ósseas da calota e da base do crânio, estabelecendo uma comunicação entre a pele ou as mucosas e o líquido cefalorraquidiano (LCR), ou após traumas cranianos penetrantes por objetos contusos. A bactéria pode também atingir diretamente o SNC, através da pele, em crianças portadoras de malformações congênitas, como meningomieloceles ou fístulas neuroectodérmicas

Question 4

FATORES PREDISPONENTES DE MB 7 ( ver quadro de fatores predisponentes + agentes etiologicos)

Answer 4

Barreira hematoliquórica alterada, implante coclear, síndrome nefrótica
Deficiências de complemento
Asplenia, doença falciforme
Pós-trauma
Após neurocirurgia
Derivação ventrículo–peritoneal
Meningomielocele, presença de cisto dermoide

Question 5

doença meningocócica definição

Answer 5

infecção bacteriana aguda
Quando se apresenta na forma de doença
invasiva, caracteriza-se por uma ou mais síndromes clínicas, sendo a meningite meningocócica
a mais frequente delas, e a meningococcemia a forma mais grave

Question 6

doença meningocócica- agente etiológico

A composição antigênica da cápsula polissacarídica permite a classificação
do meningococo em 12 diferentes sorogrupos:
- são os principais responsáveis pela ocorrência da doença invasiva
- Os meningococos são também classificados em sorotipos e sorossubtipos, de acordo com
a composição antigênica das proteínas de membrana externa
-No Brasil, os sorogrupos de maior relevância são

Answer 6

A Neisseria meningitidis (meningococo) é um diplococo Gram-negativo, aeróbio, imóvel, pertencente
à família Neisseriaceae.

A, B, C, E, H, I, K, L, W, X, Y e Z

Os sorogrupos A, B, C,
Y, W e X são os principais responsáveis pela ocorrência da doença invasiva, portanto de epidemias.

Os meningococos são também classificados em sorotipos e sorossubtipos, de acordo com
a composição antigênica das proteínas de membrana externa PorB e PorA, respectivamente

A N. meningitidis demonstrou ter a capacidade de permutar o material genético que é responsável
pela produção da cápsula e, com isso, alterar o sorogrupo.

No Brasil, os sorogrupos de maior relevância são o B, o C, o W e, em menor escala, o sorogrupo Y

Question 7

doença meningocócica- reservatório
qual local de colonização do microrganismo?
o que caracteriza o estado de portador

Answer 7

O ser humano é o reservatório, sendo a nasofaringe o local de colonização do microrganismo.
A colonização assintomática da nasofaringe pela N. meningitidis caracteriza o estado de portador

Question 8

doença meningocócica- MODO DE TRANSMISSÃO

Answer 8

Contato direto pessoa a pessoa, por meio de secreções respiratórias de pessoas infectadas,
assintomáticas ou doentes. A transmissão por fômites não é importante.

Question 9

doença meningocócica- PERÍODO DA INCUBAÇÃO
a probabilidade de desenvolver a doença meningocócica invasiva dependerá de que?
qual órgão exerce importante papel na eliminação da bactéria na corrente sanguíneo

Answer 9

Em média, de três a quatro dias, podendo variar de dois a dez dias.

Após a colonização da nasofaringe, a probabilidade de desenvolver doença meningocócica invasiva
dependerá da virulência da cepa, das condições imunitárias do hospedeiro e da capacidade de
eliminação do agente na corrente sanguínea, pela ação de anticorpos séricos com atividade
bactericida mediada pela ativação do complemento. O baço também exerce um importante papel
na eliminação da bactéria na corrente sanguínea.

Question 10

doença meningocócica- PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE

Answer 10

Persiste até que o meningococo desapareça da nasofaringe. Em geral, a bactéria é eliminada da
nasofaringe em até 24 horas de antibioticoterapia adequada.

Question 11

doença meningocócica- SUSCETIBILIDADE, VULNERABILIDADE E IMUNIDADE

Answer 11

A suscetibilidade é geral, entretanto o grupo etário de maior risco é formado por crianças menores
de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano.

Question 12

doença meningocócica- SUSCETIBILIDADE, VULNERABILIDADE E IMUNIDADE
A doença meningocócica invasiva ocorre primariamente em pessoas suscetíveis recentemente
colonizadas por uma cepa patogênica. Inúmeros fatores de risco têm sido associados, tais como: 7

Answer 12

infecções respiratórias virais recentes (especialmente influenza), aglomeração no domicílio, residir
em quartéis, dormir em acampamento militar ou em alojamentos de estudantes, tabagismo (passivo
ou ativo), condições socioeconômicas menos privilegiadas e contato próximo com portadores.
O risco de desenvolver doença invasiva entre contatos domiciliares de um doente é cerca de 500
a 800 vezes maior que na população geral

Question 13

doença meningocócica- SUSCETIBILIDADE, VULNERABILIDADE E IMUNIDADE
quais condições que também estão associadas a maior risco de desenvolvimento de doença meningocócica?

Answer 13

Asplenia (anatômica ou funcional), deficiência de properdina, de C3 e de componentes terminais
do complemento (C5 a C9)

As pessoas com tais condições clínicas, em função da incapacidade de provocar
a morte intracelular da bactéria, apresentam maior risco de episódios recorrentes de doença
meningocócica e, portanto, são consideradas grupos prioritários para profilaxia com vacinas.

Question 14

doença meningocócica- SUSCETIBILIDADE, VULNERABILIDADE E IMUNIDADE
causa imunidade?

Answer 14

Em portadores, a colonização assintomática da nasofaringe por meningococos tipáveis e
não tipáveis e por outras espécies de Neisseria – como, por exemplo, a N. lactamica – acaba
funcionando como um processo imunizante e resulta em produção de anticorpos protetores

Question 15

doença meningocócica- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Answer 15

A infecção invasiva pela N. meningitidis pode apresentar amplo espectro clínico, que varia desde
febre transitória e bacteremia oculta até formas fulminantes, com a morte do paciente em poucas
horas após o início dos sintomas.

A meningite meningocócica e a meningococcemia são as formas clínicas mais frequentemente
observadas, podendo ocorrer isoladamente ou associadas. A denominação doença meningocócica
torna-se apropriada nesse contexto, sendo adotada internacionalmente.

Question 16

doença meningocócica- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O quadro de meningite pode se instalar em algumas horas, iniciado com intensa sintomatologia,
ou mais paulatinamente, em alguns dias, acompanhado de outras manifestações geralmente indistinguíveis de outras meningites bacterianas
A meningite X é a
forma mais frequente de doença meningocócica invasiva e associa-se, em cerca de 60% dos casos,
à Y

Answer 16

X:meningocócica
Y: presença de lesões cutâneas petequiais bastante características

Question 17

doença meningocócica- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Em lactentes com meningite, a pesquisa de sinais meníngeos é extremamente difícil, e a rigidez
de nuca nem sempre está presente. Nessas circunstâncias, deve-se realizar o exame cuidadoso
da
- pesquisando:

Answer 17

fontanela bregmática:
* Abaulamento e/ou aumento de tensão da fontanela, aliados a febre, irritabilidade, gemência,
inapetência e vômitos

Question 18

doença meningocócica- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Em lactentes jovens, sobretudo no período neonatal, a suspeita de meningite torna-se notadamente
mais difícil, pois a sintomatologia e os dados de exame físico são os mais diversos possíveis:

Answer 18

• No recém-nascido, a febre nem sempre está presente.
• Observa-se, com frequência, hipotermia, recusa alimentar, cianose, convulsões, apatia e
  irritabilidade, que se alternam, respiração irregular e icterícia.

Question 19

doença meningocócica- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
sinais e sintomas mais específicos que não tem na meningococcemia 7

Answer 19

• Alteração no estado mental: Inclui delírio, confusão, sonolência e diminuição da consciência
• Fotofobia
• Sinal de kernig
• Sinal de Brudzinski
• Paresia
• Défict neurológico focal: Incluindo o envolvimento do nervo craniano e a anormalidade da pupila.
• Convulsões

Question 20

doença meningocócica- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
o que é a síndrome de Waterhouse-Friderichsen?
quais sinais e sintomas 12

Answer 20

Em 15% a 20% dos pacientes com doença meningocócica, identificam-se formas de evolução muito
rápidas, geralmente fulminantes, devidas somente à septicemia meningocócica, sem meningite, e
que se manifestam por sinais clínicos de choque e coagulação intravascular disseminada (CIVD),
caracterizando a síndrome de Waterhouse-Friderichsen.

Trata-se de um quadro de instalação
repentina, que se inicia com febre, cefaleia, mialgia e vômitos, seguidos de palidez, sudorese,
hipotonia muscular, taquicardia, pulso fino e rápido, queda de pressão arterial, oligúria e má
perfusão periférica.

Question 21

doença meningocócica- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Suspeita-se da síndrome Waterhouse-Friderichsen nos quadros de

Answer 21

Suspeita-se da síndrome Waterhouse-Friderichsen nos quadros de instalação precoce, em doente
com sinais clínicos de choque e extensas lesões purpúricas. A CIVD que se associa determina
aumento da palidez, prostração, hemorragias, taquicardia e taquipneia

Question 22

doença meningocócica- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
qual apresentação pode estar presente no início do quadro em até 15% das crianças com meningococcemia

Answer 22

Um rash maculopapular, não petequial, difícil de distinguir de um exantema de origem viral, e
geralmente de curta duração, pode estar presente no início do quadro em até 15% das crianças
com meningococcemia.

Question 23

doença meningocócica- COMPLICAÇÕES 3

Answer 23

As convulsões estão presentes em 20% das crianças com meningite meningocócica.
A ocorrência,
assim como a presença de sinais neurológicos focais, é menos frequente que nas meningites por
pneumococo ou por Haemophilus infuenzae sorotipo b.
Nos casos de meningococcemia, o coma pode sobrevir em algumas horas. Associa-se a elevadas
taxas de letalidade, geralmente acima de 40%, sendo a maioria dos óbitos nas primeiras 48 horas
do início dos sintomas.

Question 24

doença meningocócica- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos são: 4
- qual considerado padrão ouro

Answer 24

• Cultura: pode ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, principalmente líquido
  cefalorraquidiano (LCR), sangue e raspado de lesões petequeais. É considerada padrão-
  -ouro para diagnóstico da doença meningocócica por ter alto grau de especificidade. Tem
  como objetivo o isolamento da bactéria para identificação da espécie, e posteriormente
  o sorogrupo, o sorotipo e o sorossubtipo do meningococo invasivo.
• Bacterioscopia direta: pode ser realizada a partir do LCR e de outros fluidos corpóreos
  normalmente estéreis e de raspagem de petéquias. A coloração do LCR pela técnica de Gram
  permite, ainda que com baixo grau de especificidade, caracterizar morfológica e tintorialmente as bactérias presentes – no caso do meningococo, um diplococo Gram-negativo.
• Aglutinação pelo látex: detecta o antígeno bacteriano em amostras de LCR. Partículas de
  látex, sensibilizadas com antissoros específicos, permitem, por técnica de aglutinação rápida
  (em lâmina ou placa), detectar o antígeno bacteriano nas amostras. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivíduos portadores do fator reumático ou em reações cruzadas com
  outros agentes
• Reação em cadeia da polimerase (PCR): detecta o DNA da N. meningitidis presente nas
  amostras clínicas (LCR, soro, sangue total e fragmentos de tecidos). Também permite a
  genogrupagem dos sorogrupos do meningococo. A PCR em tempo real (qPCR) é uma modificação da técnica tradicional de PCR que identifica o DNA-alvo com maior sensibilidade
  e especificidade e em menor tempo de reação

Question 25

doença meningocócica- TRATAMENTO
quando deve ser iniciada a antibioticoterapia?
quais recomendações de antibióticos?

Answer 25

A antibioticoterapia deve ser instituída o mais precocemente possível, de preferência, logo após
a punção lombar e a coleta de sangue para hemocultura

penicilina ou ampicilina ou ceftriaxona por 5 a 7 dias

Question 26

doença meningocócica- IMUNIZAÇÃO

Answer 26

A vacinação é considerada a forma mais eficaz na prevenção da doença, e as vacinas contra o
meningococo são sorogrupo ou sorossubtipo específicas

MENINGO C ( conjugada) 2 doses + reforço : 3, 5 e 12 meses com 30 dias de intervalo entre a 1 e 2 dose e 60 dias entre a 2 e o reforço

MENINGO ACWY (conjugada) uma dose 11 a 14 anos

Question 27

doença meningocócica- BLOQUEIO VACINAL
quais indicações?

Answer 27

A vacinação de bloqueio está indicada nas situações em que haja a caracterização de um surto de
doença meningocócica para o qual seja conhecido o sorogrupo responsável por meio
de confirmação laboratorial específica (cultura e/ou PCR) e haja vacina eficaz disponível.

A vacinação somente será utilizada a partir de decisão conjunta das três esferas de gestão, e a
estratégia de vacinação será definida considerando a análise epidemiológica, as características da
população e a área geográfica de ocorrência dos casos.

Question 28

DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO DE MENINGITE:4

Answer 28

1.Indivíduo com febre acompanhada de dois ou mais dos seguintes sintomas: cefaleia intensa, vômito,
confusão ou alteração mental, fotofobia (aumento da sensibilidade à luz), torpor, convulsão; OU
2.Indivíduo com febre acompanhada de pelo menos um sinal de irritação meníngea, como rigidez de
nuca, Kernig ou Brudzinski; OU
3.Indivíduo com febre de início súbito e aparecimento de erupções cutâneas petequiais ou sufusões
hemorrágicas;
4. Em menores de dois anos considerar, além das apresentações supracitadas, a ocorrência de febre com
irritabilidade ou choro persistente ou sonolência ou abaulamento de fontanela.

Os sinais e sintomas podem aparecer em qualquer ordem. Algumas manifestações gastrointestinais podem
estar presentes (distensão abdominal e diarreia). Os patógenos bacterianos da meningite podem causar outros
sintomas como resultado de infecções da corrente sanguínea (sepse) como mãos e pés frios, mialgia e/ou artalgia,
taquipneia (respiração mais rápida do que o normal), taquicardia (aumento da frequência cardíaca), além das erupções
cutâneas que podem aparecer mais tardiamente.

Question 29

DEFINIÇÃO DE CONTATO PRÓXIMO
Indivíduo que teve contato direto e prolongado com o caso suspeito ou confirmado de doença
meningocócica e doença invasiva por Hib, com exposição direta às gotículas de secreções respiratórias,
considerando dois momentos:

Qual objetivo dessa divisão temporal?

Answer 29

1.Retrospectivo: do início dos sinais e sintomas do caso até 10 dias anteriores
2.Prospectivo: do início dos sinais e sintomas do caso até 24 horas após início do tratamento com
cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou uso de rifampicina

Essa divisão temporal visa auxiliar as equipes de vigilância epidemiológica e de atenção à saúde para
identificar e tratar o possível portador, prevenindo novos casos e interrompendo cadeias de transmissão (no momento retrospectivo), e prevenir casos secundários (momento prospectivo), uma vez que todos os contatos próximos do caso suspeito ou confirmado devem realizar quimioprofilaxia.

Question 30

Principais situações em que pode ocorrer exposição direta às gotículas de secreções respiratórias
entre o caso suspeito ou confirmado e o contato, considerando o momento retrospectivo ou prospectivo: 5

Answer 30

a)Compartilhamento de ambiente doméstico. Exemplo: mesmo domicílio ou dormitório;
b)Exposição direta às secreções nasofaríngeas. Exemplo: beijo ou compartilhamento de objetos que
viabilizem troca salivar;
c) Exposição próxima e contínua de pelo menos 4 horas E até 1 metro de distância, em ambiente
fechado. Exemplo: passageiro sentado ao lado em viagem de longo percurso; encontros, reuniões e
atividades em ambientes fechados; salas de aulas em escolas, creches, entre outros;
d)Exposição próxima por pelo menos cinco dias (em dias contínuos ou não). Exemplo: turma de creche
e instituição de ensino infantil (menores de cinco anos); ambientes de trabalho;
e) Exposição direta às gotículas de secreções respiratórias na realização de procedimentos invasivos,
potencialmente geradores de aerossóis (ex. intubação orotraqueal, passagem de cateter nasogástrico,
aspiração de vias aéreas, respiração boca a boca), sem utilização de equipamento de proteção
individual (EPI) adequado, antes de completar 24h de tratamento do paciente (com cefalosporina de
terceira geração).

É pouco provável que o contato transitório (fora dos períodos especificados acima) com o caso-índiceseja
um fator de risco significativo para a transmissão, de modo que o indivíduo com mera proximidade com esse
caso não deve ser considerado como contato próximo e prolongado.

Question 31

QUIMIOPROFILAXIA
qual principal objetivo?

Answer 31

O principal objetivo da quimioprofilaxia é interromper a cadeia de transmissão do meningococo e do
Haemophilus influenzae b (Hib), por meio do uso de antibiótico para descolonização de nasofaringe de um
contactante do caso suspeito ou confirmado, pois existe uma possibilidade de que ele seja o portador da bactéria.
Consequentemente, prevenir a ocorrência de outros casos a partir do mesmo portador. Por outro lado, a
quimioprofilaxia também é preconizada para prevenção de casos secundários entre os indivíduos expostos ao casoíndice

Question 32

QUIMIOPROFILAXIA
quando deverá ser realizada? em quem?

Answer 32

A quimioprofilaxia deverá ser realizada o mais breve possível, nos contatos próximos do caso suspeito ou
confirmado de doença meningocócica ou doença invasiva por Hib, idealmente nas primeiras 24h após início dos
sintomas.

A quimioprofilaxia, se administrada mais de 10 dias após a exposição ao caso-índice é de valor bastante
limitado ou nulo, pois a maioria dos casos secundários ocorre na primeira semana após o contato com o caso-índice. No entanto, quando se trata de doença invasiva por Hib (DIHib), há relatos na literatura de casos secundários que
ocorreram mais tardiamente. Assim, para estes casos (contato com caso de DIHib) a quimioprofilaxia poderá ser
realizada em até 30 dias após exposição ao caso-índice.

Question 33

MEDICAMENTOS PARA QUIMIOPROFILAXIA doença meningocócica
-primeira escolha
- alternativamente 2 em quais situações
- outra alternativa indicada que houver
resistência microbiana ao um dos ou na ausência das demais opções.

Answer 33

O antibiótico de primeira escolha para a quimioprofilaxia é a rifampicina, que deve ser administrada
em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos próximos, conforme recomendações constantes no Guia
de Vigilância em Saúde (GVS).

Alternativamente, outros antibióticos como a ceftriaxona e o ciprofloxacino podem ser utilizados em
dose única para a quimioprofilaxia, quando na indisponibilidade, intolerância ou contraindicação do uso da
rifampicina, ou ainda em situações que não for garantida a tomada adequada de todas as doses preconizadas. A
recomendação para uso preferencial e restrito da rifampicina visa evitar a seleção de isolados bacterianos
resistentes

A azitromicina (em dose única de 500mg) é uma alternativa indicada em situações que houver
resistência microbiana ao ciprofloxacino ou na ausência das demais opções -> a Azitromicina (500mg em dose única) poderá ser utilizada em >=12 anos

Question 34

MEDICAMENTOS PARA QUIMIOPROFILAXIA
Havendo ocorrência de novos casos que abranja o mesmo grupo de contatos próximos, em até X dias
após realização de quimioprofilaxia, um antibiótico alternativo deverá ser considerado para profilaxia de repetição.

Answer 34

X: 30

Question 35

Esquema quimioprofilático indicado para doença invasiva por Hib*
só tem 2 antibióticos, quais:

Answer 35

rifampicina e ceftriaxona (Apenas se indivíduo com contraindicação ou intolerância/reação adversa à rifampicina)

Question 36

NOVAS ORIENTAÇÕES ACERCA DA VACINAÇÃO PARA CRIANÇAS MAIORES DE 6 MESES E
MENORES DE DOIS ANOS, COM DOENÇA INVASIVA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B, PARA VACINAS CONTENDO O COMPONENTE HIB
Crianças que tiveram doença invasiva por Hib antes de completar os dois anos de idade, podem ainda
apresentar risco de um segundo episódio da doença. A infecção natural nessa idade não resulta em níveis de
anticorpos protetores de forma robusta. Assim, para essas crianças, recomenda-se as seguintes ações
complementares de vacinação:

Answer 36

a)Crianças menores de dois anos de idade (< 2 anos), que NÃO estiverem vacinadas OU
estiverem com o esquema vacinal INCOMPLETO para Haemophilus influenzae tipo b, deverão
iniciar ou completar o esquema vacinal conforme orientação do PNI, com a administração da vacina
penta (rotina) ou hexa acelular (Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais – CRIE).
b)Crianças de seis meses de vida à menores de dois anos (6 meses a <2 anos), com esquema
vacinal COMPLETO contra Haemophilus influenzae tipo b, recomenda-se a administração de
uma DOSE ADICIONAL de vacina contendo componente Haemophilus influenzae b,
respeitando o intervalo mínimo de 60 dias após a última dose administrada de vacinas contendo esse
componente.

Question 37

NOVAS ORIENTAÇÕES ACERCA DA VACINAÇÃO PARA CRIANÇAS MAIORES DE 6 MESES E
MENORES DE DOIS ANOS, COM DOENÇA INVASIVA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B, PARA VACINAS CONTENDO O COMPONENTE HIB

A vacinação deve ser iniciada X dias após o início da doença invasiva ou o mais breve
possível passado este período.

Answer 37

X: 30

Question 38

NOVAS ORIENTAÇÕES ACERCA DA VACINAÇÃO PARA CRIANÇAS MAIORES DE 6 MESES E
MENORES DE DOIS ANOS, COM DOENÇA INVASIVA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B, PARA VACINAS CONTENDO O COMPONENTE HIB

Crianças que tiveram doença invasiva por Hiba partir dos X de idade que possuem o
esquema vacinal completo contra a doença, geralmente, desenvolvem uma resposta imune protetora e não
requerem, portanto, administração de outra dose. Se não vacinadas ou com esquema incompleto de vacina
contendo o componente Hib, deverão iniciar ou completar o esquema vacinal conforme orientação do Calendário
Nacional de Vacinação.

Answer 38

X: dois anos

Question 39

outras meningites
definição de meningite:

Answer 39

Processo inflamatório das meninges, membranas que envolvem o cérebro e a medula espinhal,
causado por bactérias

Question 40

outras meningites bacterianas
agentes etiológicos
A prevalência de cada bactéria está
associada a um dos seguintes fatores: 4

Answer 40

• Idade do paciente, porta de entrada ou foco séptico inicial.
• Tipo e localização da infecção no sistema nervoso central (SNC).
• Estado imunitário prévio.
• Situação epidemiológica local.

Question 41

outras meningites
PRINCIPAIS AGENTES BACTERIANOS CAUSADORES DE MENINGITE: 4

Answer 41

1-Neisseria meningitidis (meningococo)
2-Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
3-Haemophilus influenzae
4-outras: Mycobacterium tuberculosis; Streptococcus sp.– especialmente grupo B;
Streptococcus agalactie;
Listeria monocytogenes;
Staphylococcus aureus;
Pseudomonas aeruginosa;
Klebsiella pneumoniae;
Enterobacter sp.;
Salmonella sp.;
Proteus sp

Question 42

outras meningites bacterianas
reservatório
transmissão
incubação
transmissibilidade

Answer 42

reservatório: ser humano

transmissão: Geralmente, de pessoa a pessoa, por meio das vias respiratórias, por gotículas e secreções
da nasofaringe.

incubação» geral: 2-10 dias média 3-4 dias (varia com agente)

transmissibilidade: variável

Question 43

outras meningites bacterianas
SUSCETIBILIDADE + específico meningite pneumocócica
VULNERABILIDADE
IMUNIDADE

Answer 43

suscetibilidade: geral
mais suscetíveis: Crianças menores de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano

meningite pneumocócica- maior risco: indivíduos portadores de quadros crônicos
ou de doenças imunossupressoras (síndrome nefrótica, asplenia anatômica ou funcional, insuficiência renal crônica, diabetes mellitus e infecção pelo HIV) tem maior risco
de adoecimento.

imunidade é conferida por
meio de vacinação específica: pneumococo, H. influenzae sorotipo b e M. tuberculosis

Question 44

outras meningites bacterianas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

a) gravidade? caracteriza por: 9
b) No curso da doença, podem surgir: 2
c) Dependendo do grau de comprometimento
encefálico (meningoencefalite), o paciente poderá apresentar também: 7

Answer 44

a) em geral, é grave
caracteriza-se por febre, cefaléia, náusea, vômito, rigidez de
nuca, prostração e confusão mental, sinais de irritação meníngea, acompanhadas de alterações do
líquido cefalorraquidiano (LCR).

b) delírio e coma
c) convulsões, paralisias,
tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. Casos fulminantes com
sinais de choque também podem ocorrer

Question 45

outras meningites bacterianas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A irritação meníngea associa-se aos seguintes sinais: 2 sinais

Answer 45

sinal de Kernig
Sinal de Brudzinski

Question 46

outras meningites bacterianas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sinal de Kernig: qual a resposta, como pesquisar 2?

Answer 46

resposta em flexão da articulação do joelho, quando a coxa é colocada em
certo grau de flexão, relativamente ao tronco.
Há duas formas de se pesquisar esse sinal:
» paciente em decúbito dorsal – eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; há flexão da
perna sobre a coxa e desta sobre a bacia;
» variante chama tb- manobra de Laségue:
paciente em decúbito dorsal – eleva-se o membro inferior em extensão, fletindo-o sobre a bacia; após pequena angulação, há flexão da perna sobre a coxa.

Question 47

outras meningites bacterianas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
* Sinal de Brudzinski – como pesquisa, qual resposta?

Answer 47

flexão involuntária da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia, ao se
tentar fletir a cabeça do paciente.

Question 48

outras meningites bacterianas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Crianças de até 9 meses: 8

Answer 48

poderão não apresentar os sinais clássicos de irritação
meníngea.
Outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnóstica: febre, irritabilidade ou agitação, choro persistente,
grito meníngeo (criança grita ao
ser manipulada, principalmente quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos,
convulsões e
abaulamento da fontanela

Question 49

outras meningites bacterianas
complicações: 5

Answer 49

principais complicações são perda da audição, distúrbio de linguagem, retardo mental, anormalidade motora e distúrbios visuais

Question 50

outras meningites bacterianas
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite bacteriana são: 5

Answer 50

1 Cultura (padrão-ouro): LCR, sangue e raspado de lesões petequiais.
2 Reação em cadeia da polimerase (PCR) – LCR, soro e outros materiais biológicos.
3 Aglutinação pelo látex: LCR.
4 Bacterioscopia direta: LCR e outros fluidos estéreis.
5 Exame quimiocitológico do líquor.

Question 51

meningite bacteriana - punção do liquor
em quais situações não faz? 6

Answer 51

Esse procedimento deverá ser feito imediatamente, exceto quando o paciente apresentar sinais neurológicos focais e sinais evidentes de hipertensão intracraniana ou edema cerebral agudo.

Em crianças com insuficiência respiratória aguda ou hipotensão o posicionamento para a punção liquórica pode comprometer a ventilação e o débito cardíaco, portanto o procedimento deve ser adiado até que o paciente tenha se estabilizado.

Em pacientes com trombocitopenia grave ou distúrbios da coagulação, também se deve adiar a punção até que tenha havido correção desses distúrbios. Pode também ocorrer, em determinadas situações, a presença de infecção da pele (celulite ou abscessos) que recobre as vértebras lombares, fazendo com que a punção seja postergada. É importante ressaltar que qualquer motivo que adie a coleta do LCR jamais deve prorrogar a introdução da antibioticoterapia.

Question 52

outras meningites bacterianas
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
ver QUADRO 1 – Alterações encontradas no líquido cefalorraquidiano (LCR) para meningites
bacterianas
avalia: 7
normal:

Answer 52

Aspecto: Límpido,
Cor: Incolor, cristalino
(“água de rocha”)
Cloretos: 680 mEq/L
a 750 mEq/L
Glicose: 45 mg/dL
a 100 mg/dL
Proteínas totais: 15 mg/dL
a 50 mg/dL
Globulinas: Negativa
Leucócitos do LCR: 0 mm3 a 5 mm3

Admite-se como normal até 30 células no LCR de recém-nascidos e até 5 células em crianças maiores e adulto
glicose SBP: a glicose equivale a aproximadamente 2/3 da glicemia do indivíduo -> queda sempre para níveis inferiores a 30mg%
cloretos: de modo geral sofrem diminuição nas MB
proteínas: a proteinorraquia encontra-se elevada

Question 53

outras meningites bacterianas
tratamento
quando começa? trata com que?

Answer 53

adoção imediata do tratamento
com antibiótico não impede a coleta de material para o diagnóstico etiológico, seja LCR, sangue ou
outros espécimes clínicos, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita, preferencialmente,
antes de iniciar o tratamento ou o mais próximo possível desse momento

antibiótico empírico (geral): base o conhecimento dos agentes bacterianos prevalentes na
comunidade, assim como seu perfil de suscetibilidade antimicrobiana, nas diversas faixas etárias
+ outros tipos de tratamento de suporte: reposição
de líquidos e cuidadosa assistência

Question 54

outras meningites bacterianas
tratamento
lactentes até 2 meses de idade

Answer 54

PREFERÊNCIA com:
ampicilina + cefalosporina de 3a geração (cefotaxima)> evitar ceftriaxona no período neonatal, por competir
com a bilirrubina.

ou
ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina)

Caso o diagnóstico etiológico seja estabelecido pela cultura do LCR, pode-se então usar um único
antibiótico, e sua escolha dependerá do antibiograma.

Question 55

outras meningites bacterianas
tratamento
CRIANÇAS COM MAIS DE 2 MESES DE IDADE
O tratamento empírico de meningites bacterianas em crianças com mais de 2 meses de idade
deve ser iniciado com:

Answer 55

1a opção: vancomicina + ceftriaxona (cef de 3a geração, cefotaxima tb)

Question 56

MENINGITE BACTERIANA- CORTICOESTEROIDES
qual recomendação

Answer 56

Estudos prospectivos têm mostrado que o uso da dexametasona, antes ou junto com a primeira dose do antibiótico, diminui, de forma significativa, a incidência de sequelas neurológicas e de deficiência auditiva na meningite por Hib.
Recomenda-se o uso de dexametasona para o tratamento de MB em crianças com idade superior a 6 semanas.

Question 57

MENINGITE BACTERIANA
cuidados gerais

Answer 57

O início do tratamento do paciente com meningite bacteriana, especialmente nos lactentes, deve ser feito em unidades de terapia intensiva ou semi-intensiva. Deve-se sempre manter boa permeabilidade de vias aéreas e usar oxigênio quando necessário. Frequência cardíaca, pressão arterial e frequência respiratória devem ser monitoradas. Avaliação neurológica (reflexos pupilares, nível de consciência, força motora, pares cranianos, convulsões) deve ser realizada com frequência, principalmente durante as primeiras 72 horas, quando o risco de complicações é maior.
A hidratação parenteral deverá ser feita procurando corrigir os eventuais distúrbios hidreletrolíticos e do equilíbrio ácido-básico. A restrição hídrica não é recomendada na presença de hipotensão, pois pode resultar em baixa perfusão cerebral, com isquemia do SNC. Não existem evidências de que a restrição hídrica diminui o edema cerebral em crianças com meningite. Uma metanálise recente mostrou que a restrição hídrica associa-se a piores prognósticos neurológicos.24 Assim sendo, o choque deve ser tratado agressivamente a fim de prevenir complicações (necrose tubular aguda, síndrome da angústia respiratória do adulto). Pacientes em choque séptico devem receber reposição de volume e drogas vasoativas.18,21-24

Nos pacientes sem sinais de desidratação que apresentarem manifestações sugestivas da síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (hiponatremia, aumento da concentração de sódio urinário, diminuição da osmolaridade sérica que se torna menor do que a urinária), recomenda-se restrição de líquidos para 2/3 a 3/4 das necessidades diárias de água, controle do sódio plasmático, controle do volume e densidade urinários e das osmolaridades sérica e urinária.

A hipertensão intracraniana é um componente importante das alterações fisiopatológicas da meningite. Além da elevação da cabeça, alguns recomendam o uso de manitol (0,5-2 g/kg) quando ocorrem sinais de hipertensão intracraniana grave (apneia, bradicardia, miose ou midríase). Intubação imediata com hiperventilação devem ser realizadas em caso de herniação cerebral. Crises convulsivas devem ser controladas com anticonvulsivantes habituais, como fenobarbital e fenitoína.

Convulsões de início precoce, nas primeiras 48 horas da doença, geralmente não se relacionam de maneira significativa ao prognóstico e são de fácil controle. Entretanto, convulsões que persistem após 48 horas, convulsões focais e aquelas de difícil controle podem se associar a um prognóstico mais reservado, significando um distúrbio vascular, como trombose venosa ou isquemia

Question 58

MB- CONTROLE DO TRATAMENTO
está indicada rotineiramente?
O LCR de controle só deve ser realizado nas seguintes situações:
3

Answer 58

Em pacientes com meningite bacteriana que apresentaram resposta adequada à antibioticoterapia, a coleta de LCR controle para averiguar esterilização e melhora dos parâmetros liquóricos não está indicada rotineiramente

O LCR de controle só deve ser realizado nas seguintes situações:

1.Quando o paciente não apresentar resposta adequada após 48 horas de antibioticoterapia apropriada.
2.Em lactentes menores de 2 meses; em pacientes com meningite por bacilos Gram-negativos.
3.Em infecções causadas por pneumococos resistentes aos antibióticos beta-lactâmicos.

Question 59

MENINGITES VIRAIS
DESCRIÇÃO

Answer 59

Processo inflamatório das meninges, membranas que envolvem o cérebro e a medula espinhal,
causado por vírus

Question 60

MENINGITES VIRAIS
AGENTES ETIOLÓGICOS
RNA: 6

Answer 60

• ENTEROVIRUS (principal genero)
• Arbovírus
• Vírus da caxumba Paramyxoviridae
• Arenavírus (coriomeningite linfocitária)
• HIV 1
• Vírus do sarampo

Question 61

MENINGITES VIRAIS
AGENTES ETIOLÓGICOS
DNA: 5

Answer 61

• Adenovírus
• Vírus do grupo herpes
• Varicela-Zóster
• Epstein-Barr
• Citomegalovírus

Question 62

MENINGITES VIRAIS
reservatório
transmissão
incubação
transmissibilidade
vulnerabilidade

Answer 62

reservatório: principal é o ser humano.

transmissão: infecções por enterovírus, predomina a via fecal-oral, podendo ocorrer também por via respiratória.

incubação: Para os enterovírus, situa-se comumente entre 7 e 14 dias, podendo variar de 2 a 35 dias

transmissibilidade»
enterovírus: podem ser eliminados nas fezes por diversas semanas
vias aéreas superiores: 10 a 15 dias.

vulnerabilidade: crianças são grupo mais vulnerável às infecções causadas pelos enterovírus

Question 63

MENINGITES VIRAIS
manifestações clínicas

mais frequentes 6?
sinais e os sintomas INESPECÍFICOS que mais antecedem e/ou
acompanham o quadro da meningite viral por enterovírus são?4

Answer 63

enterovírus, as mais frequentes são: começa com febre, mal-estar geral, náusea e dor abdominal depois 1 a 2 dias&raquo_space; sinais de irritação
meníngea, com rigidez de nuca geralmente acompanhada de vômitos.

manifestações gastrointestinais
(vômitos, anorexia e diarreia), respiratórias (tosse, faringite) e, ainda, mialgia e erupção cutânea.

Question 64

MENINGITES VIRAIS
manifestações clínicas
como é restabelecimento do paciente? duração do quadro?

Answer 64

Em geral, o restabelecimento do paciente é completo, mas, em alguns casos, pode permanecer
alguma debilidade, como espasmos musculares, insônia e mudanças de personalidade.
A duração
do quadro é geralmente <1 sem

Question 65

MENINGITES VIRAIS
complicações

Answer 65

Em geral, nos casos de enterovírus, não há complicações, a não ser que o indivíduo seja portador
de alguma imunodeficiência.

Question 66

MENINGITES VIRAIS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
princiapais exames? 3

Answer 66

• Isolamento viral em cultura celular: líquor e fezes.
• Reação em cadeia da polimerase (PCR): LCR, soro e outras amostras.
• Exame quimiocitológico do líquor

Question 67

MENINGITE VIRAL
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
VER QUADRO 6 – Alterações encontradas no líquido cefalorraquidiano para meningites virais

Answer 67

Aspecto: Límpido
Cor: Incolor ou opalescente
Cloretos e glicose: Normal
Proteínas totais: Levemente aumentadas
Globulinas: Negativa ou positiva
Leucócitos: 5 a 500 linfócitos

Question 68

MENINGITE VIRAL
tratamento
geral, meningite herpética

Answer 68

O tratamento antiviral específico não tem sido amplamente utilizado. Em geral, utiliza-se o tratamento
de suporte, com avaliação criteriosa e acompanhamento clínico.

Tratamentos específicos somente estão preconizados para a meningite herpética (HSV 1 e 2 e VZV)
com aciclovir endovenoso

Question 69

meningite fúngica
RESERVATÓRIO

Answer 69

Microfocos relacionados ao habitat de aves, madeira em decomposição em árvores, poeira domiciliar,
habitat de morcegos.
pombos e outras
aves são importantes reservatórios, sobretudo às relacionadas à criação em cativeiro
no ambiente doméstico, como canários e periquitos

Question 70

meningite fúngica
AGENTE ETIOLÓGICO
principal genero e 2 espécies mais importantes?

Answer 70

principal: fungos do gênero Cryptococcus, sendo as espécies mais importantes a
C. neoformans e a C. gattii.

outros: Candida albicans
Candida tropicalis
Histoplasma capsulatum
Paracoccidioides brasiliensis
Aspergillus fumigatus

Question 71

meningite fúngica
MODO DE TRANSMISSÃO
INCUBAÇÃO
SUSCETIBILIDADE e VULNERABILIDADE

Answer 71

Geralmente ocorre devido à inalação das formas leveduriformes do ambiente

incubação: Desconhecido

A suscetibilidade é geral/
C. neoformans tem caráter predominantemente oportunista; o C. gatti
atinge predominantemente crianças e jovens hígidos.

Question 72

meningite fúngica
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
apresentação mais freq? apresentação associada a C gattii?
manifestações variam como?

Answer 72

Apresenta-se mais frequentemente como meningite ou meningoencefalite aguda ou subaguda,
entretanto, aparecem lesões focais únicas ou múltiplas no sistema nervoso central (SNC), simulando
neoplasias, associadas ou não ao quadro meníngeo; isso tem sido associado ao C. gattii

manifestações variam de acordo com o estado imunológico do paciente
– Comprometido imunológico (aids ou outras condições de imunossupressão): meningoencefalite
é aguda, com ampla variedade de sinais, podendo inclusive não haver sinais de irritação meníngea.
Nos pacientes com aids que apresentam cefaleia, febre, demência progressiva e confusão mental,
a meningite criptocócica deve ser considerada.

Question 73

meningite fúngica
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

É frequente a ocorrência de x, que podem acarretar
manifestações focais e que traduzem gravidade do quadro, com prognóstico reservado.

No indivíduo imunocompetente, o quadro é como?

Answer 73

x= cistos ou nódulos no parênquima cerebral

imunocompetentes: quadro exuberante, e os sintomas comumente descritos são:
cefaléia, febre, vômitos, alterações visuais, rigidez de nuca. Outros sinais neurológicos, como ataxia,
alteração do sensório e afasia, são comuns.
Pode ocorrer evolução para torpor ou coma.

Question 74

meningite fúngica
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
complicações 4

Answer 74

Pode evoluir com significativo número de sequelas; as mais frequentes são diminuição da capacidade
mental (30%), redução da acuidade visual (8%), paralisia permanente de nervos cranianos (5%)
e hidrocefalia.

Question 75

meningite fúngica
diagnóstico laboratorial
principais exames: 4

Answer 75

• Exame micológico direto com preparação da tinta da China.
• Cultura para fungos: padrão-ouro.
• Aglutinação pelo látex: pesquisa de antígeno (CrAg LFA).
• Exame quimiocitológico do líquor

Question 76

meningite fúngica
diagnóstico laboratorial
QUADRO 9 – Alterações encontradas no líquido cefalorraquidiano (LCR) para meningites
por fungos

Answer 76

ver quadro

Question 77

meningite fúngica
tratamento
ESQUEMA PARA INDIVÍDUOS APARENTEMENTE IMUNOCOMPETENTES ver tabela

Answer 77

1- indução
preferencial: min 2 sem
a) Anfotericina B lipossomal ou
b) complexo lipídico de anfotericina B + flucitosina

2- Consolidação: fluconazol> min 6 sem

3- Manutenção: fluconazol> mín 6 a 12 meses