Caso 4: pneumonia, bronquiolite e derrame pleural

Question 1

o que é a bronquiolite viral aguda? é caracterizada por: 3

Answer 1

A bronquiolite viral aguda (BVA) é uma doença inflamatória inespecífica que afeta as vias aéreas de pequeno calibre.

É caracterizada por inflamação aguda, edema e necrose de células epiteliais do trato respiratório das pequenas vias aéreas, promovendo impactação de muco intraluminal, causada por vírus

É uma das principais causas de morbidade e internação hospitalar, dentre as afecções infecciosas respiratórias, no primeiro ano de vida, inclusive nos países desenvolvidos.

Question 2

BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA (BVA)
o termo se aplica ao que?

Answer 2

O termo BVA geralmente se aplica ao primeiro episódio de sibilância em lactentes menores de 12 meses de vida

Question 3

BVA
qual agente etiológico mais comum?

Answer 3

Vírus sincicial respiratório
ele pode causar infecção respiratória em qualquer época da vida, sendo comum no primeiro ano. A exposição ao VSR acontece nos primeiros 2 anos de idade, e reinfecções podem acontecer por toda a vida, por não gerar resposta imunológica duradoura. O acometimento do trato respiratório inferior e a maior gravidade são mais comuns na primoinfecção.

Question 4

BVA- EPIDEMIOLOGIA
qual patógeno mais comum? e em segundo lugar?
qual idade que a criança sofre mais infeção? e o pico de incidência? porque tem o aumento da infecção nessa faixa etária?

Answer 4

O patógeno mais comum na BVA é o VSR, correspondendo à causa da doença em 50-80% dos casos, e em segundo lugar, o rinovírus humano.

A maioria das crianças sofre infecção nos primeiros 2 anos de vida, com o pico de incidência entre 2-3 meses de idade.

O aumento da infecção nessa faixa é decorrente do nadir dos anticorpos maternos no lactente, com redução das concentrações de IgG maternas adquiridas via placentária. Fato semelhante acontece nos lactentes prematuros, pois não vivenciam o momento em que a placenta expressa os receptores da porção Fc neonatal que realizam a mediação da transferência da IgG para o feto, apresentando maior morbimortalidade quando acometidos pelo VSR

Question 5

BVA
Outros fatores de risco para maior gravidade da BVA devido ao VSR são: 7

Answer 5

displasia broncopulmonar ou outras doenças respiratórias crônicas (pela redução da função pulmonar), idade menor que 12 meses, sexo masculino (provavelmente se deve ao menor calibre das vias aéreas), aglomeração, ausência de aleitamento materno, cardiopatia congênita e imunodeficiência

Question 6

BVA
Outros vírus também estão envolvidos na etiologia da BVA, a saber: 5

A coinfecção do VSR com outro vírus ocorre em mais de 30% dos casos, sendo a mais comum com o X

Answer 6

parainfluenza, metapneumovírus humano, coronavírus, adenovírus, influenza e enterovírus

X: rinovírus

Question 7

BVA
quais características do VSR
família, tipo do vírus, cadeias (qual mais associada a maior gravidade), proteínas responsáveis por sua virulência

Answer 7

O VSR pertence à família Paramyxoviridae, sendo um RNA vírus.
Possui duas cadeias, A e B, sendo a A associada com maior gravidade.
Duas proteínas encontradas em sua superfície são responsáveis por sua virulência: a proteína F (fusão) e a proteína G (glicoproteína de fixação).
Ambas as proteínas são responsáveis pela penetração do vírus na célula hospedeira. A proteína G permite a fixação do vírus na célula hospedeira, e a F, a fusão dessa célula à membrana celular viral

Question 8

BVA
o VSR segue um padrão sazonal de circulação? qual? o que favorece sua transmissão?
são comuns infecções subsequentes pelo VSR? porque?

Answer 8

O VSR segue um padrão sazonal de circulação, que varia de acordo com condições meteorológicas locais. Durante os períodos de frio, a aglomeração em locais fechados, assim como alteração do clearance mucociliar pela temperatura, favorecem a transmissão e a gravidade da doença causada pelo VSR. Nos locais com climas temperados, a circulação ocorre nos períodos de temperatura fria, e no tropical ou semitropical, em épocas chuvosas.

Em relação à resposta imunológica, a infecção pelo VSR não confere imunidade duradoura, sendo comuns infecções subsequentes, mesmo dentro de um único período sazonal. Pelo fato de o calibre das vias aéreas inferiores ser menor, resposta imunológica imatura, assim como estrutura e função das vias aéreas em desenvolvimento, nos primeiros 2 anos de vida (período de maior risco para BVA), o primeiro episódio tem uma tendência de ser de maior gravidade, e as infecções subsequentes restritas ao acometimento das vias aéreas superiores

Question 9

BVA- PATOGÊNESE
Como ocorre a transmissão? sua contaminação no corpo humano e sua disseminação nas VAS
qual estímulo para iniciar a resposta inflamatória?
quais mudanças o vírus causa nas VAS
quanto tempo inicia a regeneração bronquiolar?

Answer 9

A transmissão do VSR ocorre por meio de contato com secreção respiratória de indivíduos infectados, com a mucosa da nasofaringe ou da conjuntiva, ou por inalação de partículas respiratórias (maiores que 5 micra) contendo o vírus. A adesão do glicocálice do vírus às células-alvo do hospedeiro é mediada pelas proteínas F e G do VSR. A mudança na conformação da proteína F facilita a fusão do envelope viral e a membrana plasmática da célula do hospedeiro, provendo a entrada do vírus na célula do epitélio respiratório e início da replicação viral no epitélio nasal.
O vírus rapidamente se espalha através da via aérea inferior (por transmissão intercelular) e atinge as células epiteliais ciliadas da mucosa dos bronquíolos e dos pneumócitos dos alvéolos.
Nos bronquíolos, a replicação viral é mais eficaz, promove lesão direta no epitélio respiratório e culmina com necrose e exposição de fibras nervosas estimuladoras do reflexo da tosse.

A necrose epitelial é o estímulo para se iniciar a resposta inflamatória. Há migração de neutrófilos polimorfonucleares para o lúmen, sendo substituído por infiltração linfocítica do tecido peribronquiolar, com aumento da permeabilidade vascular e edema. O clearance mucociliar também fica prejudicado, com perda da função ciliar e impactação do muco produzido.
Essa alteração nos cílios é causada pela replicação do vírus e por sua ação direta no epitélio respiratório, ocorrendo dentro das primeiras 24 horas da doença, podendo permanecer por até 3 meses após. Há formação de plugs (compostos por debris celulares e muco), que por sua vez promovem obstrução bronquiolar, aprisionamento aéreo e diferentes graus de colapso lobar.5,7,8

A regeneração do epitélio bronquiolar se inicia 3-4 dias após a resolução dos sintomas

Question 10

BVA- APRESENTAÇÃO CLÍNCIA
qual quadro? associado a que geralmente? a obstrução nasal decorre de que e pode levar a que?

No decorrer de 2-3 dias há evolução para sintomatologia de acometimento de via aérea inferior quais sintomas aparecem?

Answer 10

A história clínica da BVA é de um quadro de infecção de via aérea superior, que se inicia após 4-6 dias de incubação, com coriza, espirro e obstrução nasal. Associa-se à febre (menor que 39 oC) em aproximadamente 1/3 dos casos.5
A obstrução nasal que ocorre por edema de mucosa e produção de muco pode levar a recusa alimentar e a desidratação.

No decorrer de 2-3 dias há evolução para sintomatologia de acometimento de via aérea inferior. Nessa fase surgem tosse e taquipneia leve, chegando à dispneia, uso de musculatura acessória como a abdominal, gemência ou batimento de aleta nasal, além de hipoxemia.5 O tempo do surgimento dos sintomas tem ampla variação (pode levar até 2 semanas)

Question 11

BVA- APRESENTAÇÃO CLÍNCIA
Em lactentes jovens (2-3 meses de vida) ou com história de prematuridade (< 32 semanas de idade gestacional) a BVA pode se manifestar como?

Answer 11

Em lactentes jovens (2-3 meses de vida) ou com história de prematuridade (< 32 semanas de idade gestacional) a BVA pode se manifestar sem pródromos, apenas com apneia (supostamente pelo envolvimento da atividade neural reflexa desencadeada nas vias aéreas superiores e relativa imaturidade do centro de controle da respiração)

Question 12

BVA- APRESENTAÇÃO CLÍNCIA
a ausculta pode apresentar: 4
Toda sintomatologia é decorrente da
Nesse contexto, sibilos e outros sinais típicos de BVA podem estar ausentes nos

Answer 12

A ausculta respiratória pode apresentar sibilos, estertores, aumento do tempo expiratório ou até mesmo ruído de transmissão da via aérea superior

Toda sintomatologia é decorrente da resposta inflamatória ao VSR e de sua ação citotóxica direta no epitélio respiratório. Nesse contexto, sibilos e outros sinais típicos de BVA podem estar ausentes nos imunocomprometidos e ser rapidamente substituídos por infiltrados no parênquima pulmonar e síndrome da angústia respiratória aguda

Question 13

BVA- APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Pode haver sinais clínicos de X na evolução grave
Por:

Answer 13

X: desidratação
por redução da ingesta hídrica e aumento de perdas, como lentidão na perfusão capilar periférica, mucosas secas, depressão de fontanela anterior e redução do turgor da pele

Question 14

BVA- APRESENTAÇÃO CLÍNICA
como se manisfesta no exame físico?

Answer 14

O exame físico, na BVA, varia a cada minuto, uma vez que a obstrução pelos plugs no nível bronquiolar pode mobilizar-se com a tosse e até mesmo com o sono e a agitação do lactente.

Question 15

BVA- APRESENTAÇÃO CLÍNICA
do que depende a gravidade da doença pelo VSR? 4

Answer 15

A gravidade da doença pelo VSR vai depender da idade do paciente, da presença de comorbidades, da exposição ambiental (exposição ao tabaco intraútero) e da presença de imunodepressão.

Question 16

BVA- AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
VER OS DOIS QUADROS
QUADRO 2- Classificação da gravidade da bronquiolite viral aguda
O que classifica em leve, moderada e grave pelos tópicos
-Ingesta oral
- FR
- Tiragem subcostal
- Batimento de asa de nariz
- Saturação de O2
- Comportamento

Answer 16

LEVE:
-Ingesta oral: leve
- FR: aumentada para idade
- Tiragem subcostal : leve
- Batimento de asa de nariz: ausente
- Saturação de O2: >92%
- Comportamento : normal
MODERADA
-Ingesta oral: reduzida
- FR: aumentada para idade
- Tiragem subcostal : moderada
- Batimento de asa de nariz : ausente
- Saturação de O2: 90-92%
- Comportamento: irritado
GRAVE
-Ingesta oral: não aceita
- FR: > 70irpm
- Tiragem subcostal : grave
- Batimento de asa de nariz: presente
- Saturação de O2: <90%
- Comportamento: letárgico

Question 17

BVA- DIAGNÓSTICO
como é feito?

Answer 17

O diagnóstico é feito com base na história clínica e no exame físico. Não é necessária a realização de imagem radiográfica ou de exames laboratoriais.

Question 18

BVA- EXAMES COMPLMENTARES
Em algumas situações, pode-se lançar mão de métodos diagnósticos complementares listados a seguir: 4
quais sinais comuns no RX (3)
qual indicação do RX
*VER FOTO DO RX

Answer 18

Testes de detecção viral: não são essenciais nos quadros de BVA que ocorrem nos picos da sazonalidade do VSR, assim como no primeiro ano de vida (cuja principal etiologia é o VSR). A técnica mais utilizada é a detecção viral por reação em cadeia de polimerase (PCR – do inglês polymerase chain reaction). Entretanto, em situações em que há suspeita de infecção por vírus influenza (baseando na epidemiologia), a identificação viral pode auxiliar no tratamento da doença. Assim como nas formas graves e nos pacientes imunocomprometidos, o método pode ser empregado.4,6 Da mesma forma, nos casos de lactentes que estão recebendo imunização passiva com palivizumabe, a terapia deve ser descontinuada caso haja uma BVA comprovada pelo VSR, pela baixa probabilidade da ocorrência de um segundo episódio pelo vírus no mesmo ano.1

A radiografia do tórax é dispensável na maioria dos quadros de BVA, uma vez que o resultado é normal ou apresenta sinais comuns da doença como hiperinsuflação (Figura 1A), atelectasia (Figura 1B) ou infiltrado peribrônquico. No entanto, nos casos em que há evolução para maior gravidade a despeito do tratamento da BVA, nos casos de complicação (como pneumotórax) ou naqueles em que há suspeita de outro diagnóstico, a radiografia do tórax está indicada.1,5,7 A indicação indiscriminada desse exame pode aumentar o uso indiscriminado de antibióticos para alterações inespecíficas do quadro viral

Hemograma: não há indicação de forma rotineira, pois a contagem anormal de glóbulos brancos raramente funciona como preditor de infecção bacteriana associada à infecção pelo VSR.5

Análise gasométrica arterial: não deve ser realizada rotineiramente. Nos casos de maior gravidade, com evolução para falência respiratória, está indicada.

Question 19

BVA- TRATAMENTO

Answer 19

Na maioria dos pacientes a evolução da doença é benigna e o processo evolui para a cura sem a necessidade de qualquer intervenção. Os pacientes podem ser assistidos em casa e o princípio do tratamento está fundamentado na terapêutica eminentemente sintomática: controle da temperatura, do status hídrico e nutricional, bem como acompanhamento da evolução do comprometimento respiratório.

A necessidade de internação hospitalar é infrequente, ocorrendo em cerca de 1-2% dos pacientes com faixa etária inferior a 1 ano de idade. Nestes, os critérios para indicação da hospitalização estão basicamente centrados no grau de comprometimento do sofrimento respiratório e na presença de fatores de risco associados. Cuidados intensivos podem ser necessários para os pacientes hospitalizados, em taxas variáveis de 10-15%.12

Question 20

BVA- TRATAMENTO
São pontos comuns de tratamento para qualquer rotina voltada à assistência de pacientes hospitalizados: 4

Answer 20

a oxigenoterapia, a manutenção do status de hidratação, o mínimo manuseio e a identificação precoce de complicações associadas.

Question 21

BVA- TRATAMENTO
A política do “quando mais é menos”, fundamentada por uma análise mais robusta dos dados de literatura disponíveis, passou a valorizar a importância de condutas expectantes de suporte e monitorização.13

Dentro desse princípio, serão apresentados sequencialmente aspectos importantes no manejo terapêutico de tal situação, discriminados a partir de três situações no âmbito hospitalar: tratamento não farmacológico, tratamento farmacológico e suporte ventilatório.

QUAL TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO- MEDIDAS GERAIS

Answer 21

O atendimento deve ser organizado, procurando manter o lactente calmo com o mínimo manuseio. Muitas vezes a presença da mãe é fundamental para esse objetivo. A hipertermia, quando presente, deve ser tratada. Importante referir que a presença de febre elevada não é um achado comum na fase pulmonar da doença. Sempre que estiver presente, deve haver atenção para complicações associadas.

A cabeceira do leito deve ser mantida preferencialmente elevada. A obstrução nasal e a rinorreia, quando presentes, devem ser aliviadas com higiene e aspiração, não só por questões de conforto, mas também por comprometimento da mecânica respiratória nos lactentes muito pequenos, quando ainda respiradores nasais exclusivos. A aspiração nasal deve ser prescrita a partir da observação de sinais de desconforto. Sua recomendação de aplicação, de maneira fixa e regular, não parece trazer benefícios e tem sido desaconselhada por algumas recomendações. Mais recentemente, alguns autores têm proposto a utilização da lavagem nasal com soro fisiológico, utilizando o princípio do influxo das secreções, com o intuito de obter melhor permeabilidade da via aérea superior.

A prevenção da infecção cruzada deve sempre ser considerada uma etapa de extrema importância, principalmente nos pacientes com infecção pelo VSR.

Existem dois modos primários de transmissão da infecção pelo VSR: contato direto com grandes partículas de secreção e autoinoculação pelas mãos (após contato com material contaminado). A transmissão por pequenas partículas de aerossol não é tão importante.

Portanto, as mãos devem ser cuidadosamente lavadas, antes e após o contato com o doente. Atenção especial deve ser dada à deposição de secreções e materiais contaminados, visto que podem permanecer infectantes (por viabilidade do agente viral) por várias horas em roupas, luvas, estetoscópios e mãos. Medidas de isolamento de contato são obrigatoriamente requeridas. Caso não haja disponibilidade de um quarto privativo, ou de um quarto de isolamento comum, aos portadores da doença, uma distância mínima de 2 m entre cada leito da unidade deve ser obedecida

Question 22

BVA- TRATAMENTO
QUAL TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO- APORTE HÍDRICO

Answer 22

Uma vez que o paciente desenvolva quadro de sofrimento respiratório progressivo, com risco de falência respiratória, a suspensão da administração de líquidos e/ou alimentos pela via oral é mandatória. Frequências respiratórias > 60-70 mrpm, principalmente na vigência de obstrução nasal, vêm a aumentar o risco de aspiração para o trato respiratório. Nesses pacientes a ração hídrica diária deve ser ofertada por via parenteral. Dessa maneira, deve estar ajustada à taxa de manutenção, determinada por peso, idade ou superfície corpórea. Ajustes podem ser necessários em função de potenciais complicações associadas. Na presença de desidratação (diminuição da ingesta e/ou aumento das perdas insensíveis), o aporte hídrico deve ser aumentado em taxas superiores às de manutenção. Por outro lado, algumas situações especiais podem necessitar de restrição no aporte hídrico ofertado (aumento da secreção de ADH, edema pulmonar). Portanto, nesses pacientes, é fundamental a adequada monitorização (clínica e laboratorial), já que apresentam extrema labilidade em seu equilíbrio hídrico. Uma vez estabelecido o plano inicial de reposição hídrica, deve-se sempre considerar a possibilidade de ajustes ao longo da evolução da doença.

A utilização de sonda nasogástrica e/ou enteral para administração de dieta é bem tolerada pela maioria das crianças hospitalizadas. Além de garantir aporte enteral de alimentos, pode ser indicada para alívio de distensão abdominal associada (risco potencial de comprometimento da mecânica pulmonar). Importante considerar que muitas vezes a possibilidade de oferta de alimento por via enteral pode ser fator de tranquilização e diminuição de estresse do lactente, evitando choro excessivo, agitação e aumento do gasto energético

Question 23

BVA- TRATAMENTO
QUAL TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO- FISIOTERAPIA

Answer 23

Medida de efetividade controversa, embora faça parte da rotina assistencial de muitos serviços envolvidos no tratamento de pacientes portadores da doença. A revisão sistemática da literatura elaborada pela Cochrane selecionou 9 ensaios clínicos em que diferentes técnicas de fisioterapia foram utilizadas em lactentes internados por BVA. Nenhum benefício clínico foi encontrado utilizando técnicas de vibração ou percussão (5 ensaios) ou técnicas de expiração passiva (4 ensaios). Nesta última situação, um estudo evidenciou redução nos tempos de oxigenoterapia, mas não foi capaz de detectar qualquer outro benefício associado.18-20

A própria aspiração das vias aéreas, procedimento frequentemente indicado no ambiente hospitalar para pacientes com BVA, apresenta resultados controversos quanto a benefícios potenciais, visto que pode estar associada a maior tempo de permanência hospitalar quando o procedimento é incorporado de maneira regular à prescrição.21

Na ótica da evidência, as técnicas de fisioterapia respiratória possuem moderada recomendação para não serem utilizadas, mesmo que achados radiológicos de atelectasias sejam encontrados em parcela significativa desses pacientes

Question 24

BVA- TRATAMENTO
QUAIS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS- OXIGÊNIO

Answer 24

A administração de oxigênio deve ser considerada no tratamento dos pacientes hospitalizados com BVA que apresentam desconforto respiratório. Deve ser aquecido e umidificado, preferencialmente administrado por cânula nasal. Máscaras, campânulas ou oxitendas têm sido menos utilizadas. Cânulas nasais de alto fluxo surgem como terapia emergente para fornecimento de misturas de ar-oxigênio e merecerão comentários mais detalhados em seção específica deste capítulo.

Uma vez indicada a suplementação de oxigênio, é necessária a monitorização (contínua ou intermitente frequente) da saturação de oxigênio por oximetria de pulso, visando mantê-la em níveis superiores a 90%. A saturação de oxigênio nunca deve ser analisada de maneira isolada, devendo ser interpretada em associação às manifestações clínicas presentes. Não se pode desconsiderar que quedas temporárias nos níveis de saturação possam correr em outros eventos clínicos (p. ex., asma), sendo que isso não vem a caracterizar prejuízo ou dano futuro. Além disso, alguns estudos têm implicado a rotina de monitorização contínua por oximetria no aumento das taxas de permanência hospitalar. A indicação da oxigenoterapia pode ser necessária, ainda que o paciente não apresente níveis baixos de saturação de O2 ou hipoxemia. O referido “O2 para conforto” pode ser útil no intuito de diminuir o esforço respiratório, presente em fase inicial do processo obstrutivo (insuficiência respiratória tipo I), muito importante em lactentes pequenos ou prematuros que possuem baixas reservas energéticas

Question 25

BVA- TRATAMENTO QUAIS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS- BRONCODILATADORES

Answer 25

Embora ainda sejam as drogas mais frequentemente prescritas para pacientes portadores de BVA, seus reais benefícios carecem de fundamentação e evidências científicas. Vários broncodilatadores têm sido avaliados como opção terapêutica no tratamento de tais pacientes, entretanto apenas as drogas beta-2 agonistas (principalmente o salbutamol) e as drogas com propriedades alfa-adrenérgicas (adrenalina) têm merecido maiores considerações dentro de atuais protocolos terapêuticos. A adrenalina inalatória é outra medicação frequentemente administrada para pacientes portadores de BVA e possui uma base teórica interessante. Considerando que hiperemia e edema de mucosa são responsáveis por alguns dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na gênese do processo obstrutivo da BVA, a estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos poderia agregar benefícios à estimulação dos beta-receptores por parte dos broncodilatadores. A adrenalina possui tais propriedades (beta e alfa-adrenérgicas), com potencial ação farmacológica para reduzir o extravasamento microvascular (capilar e pós-capilar), reduzir o edema sobre a mucosa brônquica e promover broncodilatação por relaxamento da musculatura brônquica.25,26 Sob a ótica de evidência, tanto broncodilatadores da classe dos beta-adrenérgicos quanto a adrenalina (propriedades alfa e beta-adrenérgicas) possuem forte recomendação para que não sejam utilizados como rotina na BVA, juízo fundamentado pela análise crítica de uma série de estudos de literatura, delineados com pequenas limitações metodológicas.1

Question 26

BVA- TRATAMENTO QUAIS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS- SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA

Answer 26

Estudos com pacientes com fibrose cística sugerem que a utilização de soluções salinas hipertônicas (3, 5 e 7%), administradas por via inalatória, melhoraria o clearance mucociliar de lactentes com BVA. A literatura chegou a sugerir que pudesse ser utilizada de maneira universal nos pacientes com BVA, haja vista reduzir as taxas e os tempos de internação, além de demonstrar melhora na redução de escores clínicos.29 Metanálise voltada para a análise da terapêutica estabeleceu a hipótese de que o tratamento da BVA com solução salina hipertônica poderia diminuir significativamente tanto a duração quanto a taxa de hospitalização, se mais ensaios clínicos randomizados fossem delineados e considerados para análise de efeito. Após análise e tratamento dos dados de 11 estudos, concluiu que a solução salina hipertônica seria capaz de reduzir significativamente tanto a taxa de admissão quanto a duração da hospitalização. A partir de tais dados, com evidências de um resultado favorável em análise de eficácia e de custo-efetividade, chegaram a sugerir sua utilização no tratamento dos pacientes portadores de BVA.30 Assim, sob o ponto de vista da evidência, a solução salina hipertônica possui recomendações para utilização, embora estas sejam ainda fracas, haja vista estarem fundamentadas em estudos com achados de menor consistência metodológica

Question 27

BVA- TRATAMENTO QUAIS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS- CORTICOESTEROIDES

Answer 27

As bases lógicas para sua utilização estão relacionadas a uma possível importância da inflamação na gênese do processo. O papel da inflamação é sustentado por evidências relacionadas a um aumento de mediadores pró-inflamatórios e achados encontrados por ocasião de exames anatomopatológicos em portadores de BVA.31 Sob a ótica de evidência, corticosteroides possuem forte recomendação para não serem utilizados no tratamento da BVA, dados que têm sido fundamentados pela análise crítica da literatura, incluindo ensaios clínicos bem delineados e metanálises

Question 28

BVA - TRATAMENTO - QUAIS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS- TERAPIA ANTIVIRAL

Answer 28

A ribavirina (1B D-ribofuranosil-1,2,4-triazol-3 carboxamida), administrada sob a forma de aerossol microparticulado, está liberada pelo FDA (Food and Drugs Administration) americano desde 1985. Ensaios clínicos iniciais demonstraram efeito benéfico de seu uso em pacientes com infecção pelo VSR. Estaria associada à redução da replicação viral com consequente diminuição na gravidade da doença e melhora da oxigenação.38 A partir desses dados, no início dos anos 1990, a Academia Americana de Pediatria passou a recomendação de que “deveria ser utilizada” em pacientes considerados de risco para infecção pelo VSR. Entretanto, à medida que passou a ser utilizada, a literatura passou a questionar o entusiasmo advindo dos estudos iniciais, passíveis de crítica sob um contexto metodológico. Desde então, muitas dúvidas estiveram associadas à sua eficácia clínica, além de algumas barreiras operacionais próprias à utilização da medicação (ordem econômica e risco ambiental). A partir de 1996, a droga passou da opção que “deveria ser utilizada” para uma posição que “poderia ser considerada” nos pacientes de risco para infecção por VSR.39 Nem essas observações clínicas nem a modificação na recomendação da Academia Americana de Pediatria foram suficientes para que se estabelecesse um juízo metodologicamente definitivo acerca da questão.40 Assim, algumas questões surgiram tentando avaliar potenciais benefícios em face do controle de sintomas respiratórios a médio e longo prazos (hiper-reatividade). Entretanto, assim como as dúvidas quanto à sua utilização na fase aguda da doença (melhora clínica, diminuição da morbimortalidade), não há subsídios para controle de sintomas em longo prazo. A recomendação vigente da AAP nos parece prudente e adequada39: “Em pacientes de risco, portadores de doença respiratória por vírus sincicial respiratório, havendo disponibilidade técnica e econômica para sua utilização, tal terapêutica pode ser considerada”. A revisão sistemática da Cochrane (2007) selecionou 4 ensaios clínicos (n = 158) em que os pacientes foram randomizados para comparar a eficácia da ribavirina aerossol versus placebo. Pequenas diferenças foram encontradas na taxa de mortalidade [5,8 versus 9,7%, odds ratio: 0,58 (0,18-1,85)].41 No momento não há evidências suficientes que justifiquem seu uso rotineiro em pacientes com BVA por VSR. Alguns estudos de custo-efetividade têm apontado para perspectivas favoráveis em pacientes transplantados, mas os resultados ainda carecem de maior fundamentação.

Question 29

BVA - TRATAMENTO - QUAIS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS- CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO

Answer 29

Mais recentemente, a administração de oxigênio por cânulas nasais de alto fluxo (CNAF) tem sido introduzida como alternativa de tratamento para pacientes com BVA com desconforto respiratório. CNAF fornecem a mistura gasosa (ar e oxigênio), aquecida e umidificada, com fluxos elevados, capazes de diminuir o trabalho respiratório por lavagem do espaço morto e por uma pequena pressão de distensão transmitida para os alvéolos.50,51 Sob o ponto de vista da evidência, parece estar associada à diminuição do cuidado despendido e à menor possibilidade de necessitar suporte ventilatório invasivo. Quando comparada a modalidades de suporte ventilatório não invasivo, seus benefícios são ainda mais contraditórios. Entretanto, não se pode desconsiderar o maior conforto atrelado à técnica, a possibilidade de manutenção ou liberação mais precoce da via oral do paciente e a menor quantidade de sedativos para ajuste da interface do sistema (cânula) ao paciente.

Question 30

BVA - TRATAMENTO - QUAIS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS- SUPORTE VENTILATÓRIO

Answer 30

Dependendo da população estudada, a necessidade de ventilação mecânica pode oscilar entre 5-15% dos pacientes internados. Os maiores candidatos são lactentes menores de 3 meses, pacientes com displasia broncopulmonar, portadores de desnutrição proteico-calórica, síndrome de Down, cardiopatias congênitas e pacientes que adquiriram BVA intra-hospitalar. O tempo de ventilação mecânica oscila entre 5-15 dias, período no qual o processo obstrutivo deve começar a se resolver. Ao se manejar o paciente em ventilação mecânica, independentemente do equipamento (respirador mecânico) disponível, é fundamental o conhecimento das bases fisiopatológicas associadas à BVA. As limitações de fluxo, principalmente expiratórios (impostos pela presença do processo obstrutivo), poderão resultar em aumento nos volumes e pressões expiratórios finais (auto-PEEP), que aumentarão o risco de barotrauma e não permitirão que as trocas gasosas ocorram de maneira adequada. Portanto, é fundamental na estratégia de ventilação que se estabeleçam tempos expiratórios suficientes para que o volume corrente expiratório possa ser completamente exalado. O resultado final implicará o uso de frequências respiratórias mais baixas (geralmente ↓20 mrpm), com tempos inspiratórios adequados e tempos expiratórios mais longos. Não se deve empregar volumes correntes elevados, o que também aumenta o risco de barotrauma/volutrauma (geralmente ↓10 mL/kg), e se deve tentar limitar os picos de pressão inspiratória a valores ↓35 cmH2O. A fração inspirada de oxigênio deve ser ajustada para buscar uma saturação de oxigênio superior a 90%. O uso de pressão expiratória positiva final (PEEP) é outro assunto controverso dentro das estratégias ventilatórias em pacientes com patologia obstrutiva. Embora alguns pacientes possam se beneficiar por sua utilização, geralmente ficamos limitados aos valores fisiológicos, pelos potenciais riscos de complicações que podem advir de seu emprego em lactentes com doença obstrutiva.

Question 31

BVA- CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR Não existem critérios universais capazes de englobar com segurança a alta hospitalar de todos os pacientes portadores de BVA. À luz dos conhecimentos fisiopatológicos da doença, a presença de fatores de risco, a terapêutica e a monitorização despendidas, a adequação do aporte calórico oferecido e a avaliação do status clínico presente, principalmente sob o sistema respiratório, permitirão que a equipe envolvida na assistência estabeleça um juízo fundamentado para minimizar riscos. No Quadro 3 observam-se dados importantes a serem considerados por ocasião do processo de alta. QUAIS SÃO?

Answer 31

1.Manter a monitorização depois da retirada do oxigênio (6-12 horas), incluindo um período de sono. 2.Planejar a alta junto aos pais desde a internação hospitalar (acordar previamente os critérios de alta) 3.Critérios de alta: 3.1Frequência respiratória adequada para a idade, sem sinais clínicos de desconforto respiratório. 3.2Saturação de O2 > 90% em ar ambiente. 3.3Ingesta adequada. 3.4Cuidadores capazes de realizar adequadamente a higiene das vias aéreas superiores. 3.5Cuidadores capazes de entender as orientações fornecidas: -->evolução e motivos para retorno (sinais de alerta). --> Possibilidade de revisão médica após a alta.

Question 32

BVA- MEDIDAS PREVENTIVAS - IMUNIZAÇÃO PASSIVA Qual utilizado no brasil? quais critérios de indicação? 3 qual recomendação extra da SBP 2

Answer 32

A imunoglobulina intravenosa específica (IGIV-VSR, RespiGamg®) e o anticorpo monoclonal humanizado para VSR (Palivizumabe, Synagis®) têm se mostrado efetivos na prevenção da infecção pelo VSR em populações de risco.1,5,56 Em nosso meio, encontra-se comercialmente disponível para uso apenas o palivizumabe. Há alguns anos o Ministério da Saúde do Brasil tem disponibilizado o palivizumabe, em todo o território nacional, para bebês com base nos seguintes critérios: 1.Prematuros até 28 semanas e 6 dias de idade gestacional, menores de 1 ano de idade. 2.Crianças portadoras de cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada até o segundo ano de vida. 3.Crianças portadoras de doença pulmonar crônica da prematuridade, independentemente da idade gestacional, até o segundo ano de vida. Apesar de a recomendação de nosso Ministério da Saúde não contemplar, em suas diretrizes, o grupo de prematuros nascidos entre 29-31 semanas e 6 dias de IG, menores de 6 meses, a Sociedade Brasileira de Pediatria entende que, em saúde individual, é um grupo importante para receber a profilaxia, e recomenda, sempre que possível, sua utilização.4

Question 33

BVA- COMPLICAÇÕES AGUDAS - conferir se eu entendi certo

Answer 33

Podem-se dividir as complicações da BVA em agudas e crônicas (sequelas). As agudas estão relacionadas às complicações habituais das pneumopatias decorrentes do processo de hiperinsuflação pulmonar. As complicações respiratórias são mais frequentes (60%), seguidas das infecções (41%), cardiovasculares (9%), alterações eletrolíticas (19%) e outras (9%). Determinados perfis clínicos apresentam maior frequência de intercorrências: pacientes prematuros (87%), crianças com alterações cardíacas congênitas (93%) e crianças com outras anomalias congênitas (90%)

Question 34

As infecções respiratórias agudas (IRA) são doenças que acometem qualquer segmento do trato respiratório no período de até 7 dias de duração. Cerca de 2-3% das IRA evoluem para infecção do parênquima pulmonar, das quais 10-20% evoluem para óbito. A principal IRA do parênquima pulmonar é a pneumonia adquirida na comunidade (PAC)> definição:

Answer 34

presença de sinais e sintomas de pneumonia em criança previamente saudável, devido a infecção contraída fora do hospital.

Question 35

PAC permanece como a principal causa de doença e morte evitáveis na infância principais fatores de risco: 4 outros fatores: 6

Answer 35

desnutrição, baixa idade, comorbidade e gravidade da doença, que podem concorrer para o óbito. Outros fatores, como baixo peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e ambientais, também contribuem para a morbidade e a mortalidade

Question 36

ETIOLOGIA PAC É difícil diagnóstico etiológico das PAC. Seu curso clínico é semelhante para os diversos agentes, e as técnicas diagnósticas são, em geral, de baixa sensibilidade ou de custo elevado e de difícil acesso Quais os principais agentes de PAC em crianças até 5 anos em países desenvolvidos? quais os mais encontratados? 5 quais outros? 5 quais associado à síndrome respiratória aguda grave (SARS) e SARS-Cov-2 têm sido associados à PAC? 3

Answer 36

Vírus Quanto mais jovem a criança, maior a chance de ocorrência de doença de etiologia viral. O vírus sincicial respiratório (VSR) é o mais frequentemente encontrado, seguido dos vírus influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus. Menos frequentemente, outros vírus podem causar PAC, como varicela-zóster, enterovírus, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes simples e outros. Metapneumovírus humano (HMPV), bocavírus, o coronavírus associado à síndrome respiratória aguda grave (SARS) e o SARS-Cov-2 têm sido associados à PAC. Os vírus podem ser responsáveis por até 90% das PAC no primeiro ano de vida e por metade dos casos na idade escolar.

Question 37

etiologia quem são os principais responsáveis pela maior gravidade e mortalidade por PAC na infância? qual principal tipo?

Answer 37

agentes bacterianos Streptococcus pneumoniae ou pneumococo é o principal agente bacteriano de PAC.

Question 38

etiologia pac Os agentes etiológicos bacterianos mais comumente isolados em crianças com PAC nos países em desenvolvimento são: 3

Answer 38

pneumococo, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. A frequência de coinfecção vírus-bactéria em pacientes com PAC tem variado entre 23-32%.²

Question 39

PAC Algumas crianças apresentam alto risco para infecção por pneumococo, a saber: 10

Answer 39

1infectadas pelo vírus HIV, com erros inatos da imunidade, 2imunodeficiências adquiridas, 3cardiopatas, 4nefropatas e 5pneumopatas crônicas, incluindo a asma grave, com diabetes mellitus, com hemoglobinopatias, principalmente anemia falciforme, 6asplenia congênita ou adquirida, 7fístula liquórica, 8cirrose hepática ou 9contactantes de doentes crônicos.

Question 40

Ver quadro: Principais agentes etiológicos de pneumonia comunitária a) Até 2 meses b) 2-6m c) 7m- 5 anos d) >5 anos

Answer 40

a) Estreptococo do grupo B, enterobactérias, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus, vírus b) Chlamydia trachomatis, vírus, germes da pneumonia afebril, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bordetella pertussis c) Vírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis d) Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis

Question 41

quadro clínico PAC O quadro clínico da PAC pode variar com a idade da criança, o estado nutricional, a presença de doença de base e o agente etiológico. Pode ser mais grave nas crianças mais jovens, desnutridas ou que apresentam comorbidades. Os principais sinais e sintomas da PAC são: 4 são comuns tb oq? pode apresentar tb oq?

Answer 41

febre, tosse, frequência respiratória elevada (taquipneia) e dispneia, de intensidades variáveis. Sintomas gripais são comuns, bem como otite média. Algumas crianças apresentam dor abdominal, principalmente quando há envolvimento dos lobos pulmonares inferiores

Question 42

diagnóstico PAC quando fazer Rx de tórax? encontra sibilancia?

Answer 42

eminentemente clínico, dispensando a realização de radiografia de tórax, que só é recomendada nos casos graves que demandem internação. Os demais exames complementares são inespecíficos e de emprego questionável. Em crianças pequenas dificilmente se encontram alterações localizadas à ausculta respiratória. A sibilância ocorre em IRA do trato respiratório inferior, geralmente na bronquiolite viral aguda, raramente na PAC.

Question 43

PAC achados radiologicos x (4) que sugerem etiologia bacteriana. O padrão y está mais frequentemente associado a vírus e Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Esses são agentes causadores de pneumonias atípicas.

Answer 43

x=consolidação alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos y= intersticial

Question 44

quadro clinico PAC Na criança com IRA, a frequência respiratória (FR) deve sempre ser pesquisada visando ao diagnóstico de PAC. 3 pontos para classificar como tendo PAC:

Answer 44

Na ausência de sibilância, crianças com tosse e FR elevada (taquipneia)

Question 45

PAC quadro clinico Os seguintes pontos de corte para taquipneia são utilizados: < 2 meses: FR ≥ 2-11 meses: FR ≥ 1-4 anos: FR ≥

Answer 45

< 2 meses: FR ≥ 60 irpm; 2-11 meses: FR ≥ 50 irpm; 1-4 anos: FR ≥ 40 irpm.

Question 46

PAC quadro clinico Os “sinais de perigo” apontados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam internação hospitalar imediata do paciente. em crianças menores de 2 meses são: 8

Answer 46

FR ≥ 60 irpm, tiragem subcostal, febre alta, recusa do seio materno por mais de 3 mamadas, sibilância, estridor em repouso, sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva.

Question 47

PAC quadro clinico sinais de perigo em maiores de 2m: 6

Answer 47

tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e vômito de tudo que lhe é oferecido.

Question 48

O quadro clínico da PAC na criança é diverso e inespecífico. Na dependência de vários fatores, como agentes etiológicos, idade da criança, tamanho do inóculo e resposta imune do indivíduo, poderá ser discreto ou apresentar-se em sua forma mais clássica, na qual início agudo de febre, taquipneia e tosse estão presentes. A febre pode estar ausente em lactentes jovens com infecção por x 3. As crianças podem manifestar apenas redução do apetite e agitação; os menores de 5 anos de idade, habitualmente, apresentam um pródromo com y 2, devido a uma infeção viral prévia das vias aéreas superiores, antes de apresentar sintomas do trato respiratório inferior. Crianças mais velhas podem referir dor torácica tipo pleural ou até rigidez da nuca, associando-se ao envolvimento dos lobos pulmonares.

Answer 48

x= Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis ou Ureaplasma y= febre baixa e rinorreia

Question 49

quadro clinico PAC Outros sinais de PAC que indicam gravidade e necessidade de internação são: saturação, ausculta pulmonar, 2 achados pulmão, 2 alimentação, atividade, nivel de consciencia

Answer 49

saturação de oxigênio menor que 92%; abolição do murmúrio vesicular, com possibilidade ou confirmação radiológica de complicações, como derrame pleural (DP) e empiema; desnutrição grave; recusa alimentar; sonolência; rebaixamento do nível de consciência

Question 50

Segundo a OMS, as PAC devem classificadas de acordo a idade da criança: Crianças entre 2 meses e 5 anos são classificados como Pneumonia: 2 -> qual conduta?

Answer 50

FR aumentada para a idade (≥ 50 irpm para aqueles entre 2-11 meses e ≥ 40 irpm entre 1-5 anos) e tiragem intercostal e requerem tratamento ambulatorial com antibioticoterapia oral.

Question 51

Segundo a OMS, as PAC devem classificadas de acordo a idade da criança: Crianças entre 2 meses e 5 anos são classificados como: Pneumonia grave: 5 > qual conduta?

Answer 51

presença de tosse ou dificuldade para respirar com cianose central ou saturação periférica de O2 < 90% ou desconforto respiratório grave (gemência ou tiragem costal muito grave) ou pacientes com PAC com sinais gerais de perigo (recusa de líquidos, letargia ou inconsciência, convulsões) devem ser hospitalizados.

Question 52

classificação PAC OMS menores de 2 meses com sinais clínicos que sugerem doença grave: 3 qual conduta?

Answer 52

Os menores de 2 meses que apresentem sinais clínicos que sugerem doença grave, isto é, FR elevada (≥ 60 irpm), tiragem subcostal grave, gemido, entre outros achados clínicos, são classificados como infecção bacteriana grave e devem ser internados para tratamento hospitalar

Question 53

PAC Os critérios diagnósticos baseados em sinais e sintomas podem levar ao diagnóstico de PAC de qualquer doença do trato respiratório inferior que se apresente com tosse, dificuldade respiratória e taquipneia, a exemplo de doenças virais como a bronquiolite ou sibilância viral e doenças não transmissíveis como asma alérgica, resultando na prescrição excessiva de antibióticos e no subdiagnóstico e tratamento inadequado da doença obstrutiva das vias aéreas. Assim, a avaliação criteriosa das doenças que podem causar taquipneia e sibilância, como asma, bronquiolite e sibilância induzida por vírus, permite que se prescrevam x antes de classificar o paciente em relação à PAC

Answer 53

x= broncodilatadores

Question 54

aspectos clinicos particulares PAC A PAC X habitualmente se inicia com febre e taquipneia, podendo haver ausência inicial de tosse, desde que os alvéolos tenham poucos receptores para a tosse. Esse sinal surgiria com a presença de lise e os detritos irritando os receptores da tosse nas vias respiratórias

Answer 54

X= pneumocócica

Question 55

aspectos clinicos particulares PAC A PAC Y comumente tem uma evolução mais arrastada, podendo manifestar-se com tosse, dor e chiado no peito; classicamente, os sintomas são mais significativos que os sinais. Pode haver manifestações não respiratórias como artralgia e cefaleia, lesões de pele, entre outras, o que pode sugerir a infecção por esse microrganismo

Answer 55

Y= por Mycoplasma pneumoniae

Question 56

aspectos clinicos particulares PAC A PAC X pode ser indistinguível da PAC pneumocócica no início da doença. Permanece rara em países desenvolvidos, onde, geralmente, é uma doença de crianças. Pode complicar os casos de influenza em bebês e em crianças mais velhas

Answer 56

X= estafilocócica

Question 57

aspectos clinicos particulares PAC A PAC por X na forma clássica acomete lactentes entre 4-12 semanas de vida, e a infecção tem evolução arrastada; ausência de febre; tosse coqueluchoide e taquipneia. Pode haver crepitação inspiratória na ausculta e desconforto respiratório de grau variável. Os pródromos com obstrução nasal e tosse são comuns; a conjuntivite ocorre em cerca de metade dos casos

Answer 57

X= Chlamydia trachomatis

Question 58

EXAMES COMPLEMENTARES PAC A identificação do agente etiológico da PAC aprimora o manejo dessa condição. Entretanto, esse é um grande desafio na prática clínica, pois requer a utilização de técnicas pouco disponíveis na maioria dos serviços pediátricos. como maneja Pacientes ambulatoriais leves a moderadamente enfermos?

Answer 58

podem ser tratados empiricamente sem a utilização de testes diagnósticos específicos.

Question 59

exames complementares PAC tornam-se mais importantes para as crianças hospitalizadas, aquelas com doenças subjacentes ou quando há um surto na comunidade causado por um agente emergente aparente. testes rápidos menores de 5 anos: quais fazer? Crianças com doença grave e aspecto tóxico devem realizar oq? 5

Answer 59

Testes rápidos, à beira do leito, como pesquisa de antígenos virais em amostras das vias aéreas superiores, devem ser o procedimento inicial quando disponíveis e indicados, particularmente em crianças menores de 5 anos> Isso pode reduzir a utilização desnecessária de métodos de imagem e/ou de antimicrobianos hemograma, dosagem de eletrólitos, testes de função hepática, renal e hemocultura e outros exames de acordo com critérios clínicos

Question 60

exames complementares pac: testes rápidos como é uso de marcadores de atividade inflamatória? qual perfil do paciente? 2

Answer 60

Os marcadores de atividade inflamatória não são capazes de diferençar PAC viral de bacteriana em crianças. Entretanto, podem ser utilizados durante a evolução da doença e contribuem no seguimento e na determinação do prognóstico. Crianças que moram em áreas endêmicas de tuberculose ou que têm história de exposição a adulto com tuberculose devem ser avaliadas quanto a essa possibilidade.

Question 61

exames complementares PAC qual uso da radiografia?

Answer 61

Há dúvidas sobre o uso de radiografia de tórax para o diagnóstico da PAC em crianças. O exame pode ser obtido para determinar se um paciente com sintomas e sinais respiratórios tem PAC. No entanto, a interpretação precisa de uma radiografia de tórax tem vários desafios, e seu uso deve restringir-se a circunstâncias especiais

Question 62

exames complementares PAC hemograma qual o uso? pedir pra todos? e leucograma no geral? qual tipo de pneumonia dá leucocitose e eosinofilia?

Answer 62

realização rotineira do hemograma completo não é necessária para as crianças com suspeita de PAC tratadas ambulatorialmente; deve ser reservada para aquelas com doença mais grave. Esse exame pode fornecer informações úteis para o manejo da criança no contexto do exame clínico e de outros testes laboratoriais e estudos de imagem. O leucograma é um exame inespecífico, e a contagem normal de leucócitos pode ocorrer infecções bacterianas ou virais. Na pneumonia por C. trachomatis pode ocorrer leucocitose superior a 10.000 células/mm3 e a eosinofilia maior que 300-400 células/mm3 é também comum nessa infecção.

Question 63

exames laboratoriais PAC Em crianças com Covid-19 são descritas alterações laboratoriais como: 5

Answer 63

leucopenia, linfopenia, trombocitopenia e elevação nos níveis da CPK-MB e da procalcitonina

Question 64

PAC EXAMES COMPLEMENTARES Sobre os marcadores inflamatórios os reagentes de fase aguda, como a velocidade de X, a Y e a Z , não podem ser usados como o único determinante para distinguir entre as causas virais e as bacterianas de PAC. quando não devem ser dosados?

Answer 64

X:hemossedimentação (VHS) Y: concentração de proteína C-reativa (PCR) Z: concentração de procalcitonina sérica (PCT) Não devem ser dosados rotineiramente em crianças com calendário vacinal completo e tratadas ambulatorialmente. Em crianças com doença mais grave, os reagentes de fase aguda podem fornecer informações úteis para o seguimento clínico

Question 65

PAC EXAMES COMPLEMENTARES Sobre os marcadores inflamatórios para que pode ser útil a PCT? quais níveis estão associados a baixa probabilidade de PAC bacteriana ou de menor gravidade e de alto valor preditivo negativo na exclusão de PAC bacteriana?

Answer 65

A PCT pode ser útil para diferenciar a etiologia e a gravidade da PAC quando utilizada em conjunto com dados epidemiológicos e outros testes diagnósticos. Níveis mais elevados da PCT ocorrem nas pneumonias bacterianos, e PCT < 0,25 ng/mL está associada à baixa probabilidade de PAC bacteriana ou a PAC de menor gravidade. Níveis de PCT < 0,1 ng/mL têm alto valor preditivo negativo na exclusão de PAC bacteriana.

Question 66

PAC EXAMES COMPLEMENTARES HEMOCULTURA acurácia, quando não devem ser realizadas 3, indicação 4

Answer 66

trata-se de método muito específico, mas com baixa positividade, pois geralmente as PAC não são bacteriêmicas. As hemoculturas não devem ser realizadas rotineiramente em crianças com aparência não tóxica, com calendário vacinal completo e com PAC passível de ser tratada ambulatorialmente. Está indicada em crianças que não demonstram melhora clínica com o tratamento e naquelas que apresentam sintomas progressivos ou deterioração clínica após o início da antibioticoterapia e nas que necessitam de hospitalização por PAC bacteriana presumida, moderada a grave e, particularmente, naquelas com PAC complicada

Question 67

PAC EXAMES COMPLEMENTARES PESQUISA VIRAL quais métodos 2

Answer 67

os vírus podem ser pesquisados em secreção nasofaríngea e/ou swab nasal. Podem ser realizados testes mais sensíveis e específicos como a reação em cadeia de polimerase (PCR – polymerase chain reaction), permitindo o diagnóstico do vírus influenza e outros vírus respiratórios, incluindo, mais recentemente, o SARS-Cov-2.12 Habitualmente, exames de PCR têm custo elevado e não estão disponíveis na maioria dos centros, sendo muito utilizados em pesquisas. Entretanto, a identificação de microrganismos por essa técnica não diferencia a condição de portador e do doente. Técnicas rápidas para identificação de antígenos virais podem permitir o diagnóstico etiológico, reduzindo a necessidade de estudos diagnósticos adicionais e o uso de antibióticos e também orientar o uso apropriado de agentes antivirais em ambientes ambulatoriais e hospitalares

Question 68

PAC EXAMES COMPLEMENTARES SOROLOGIA para quais diagnóstico pode ser útil 5 a elevação de quais elementos confirma a infecção por Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia trachomatis? 2

Answer 68

pode ser útil para o diagnóstico de infecção por agentes como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Streptococcus pneumoniae e Bordetella pertussis . A elevação da IgM e/ou títulos pareados (fase aguda e convalescença) da IgG confirma a infecção por Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia trachomatis. Como há um tempo mínimo para a elevação das imunoglobulinas, o diagnóstico é realizado de forma retrospectiva. Todos esses microrganismos podem também ser identificados pelas técnicas de PCR

Question 69

PAC EXAMES COMPLEMENTARES RX DE TORÁX quais crianças não necessitam realizar de rotina? quando deverá ser realizada?7

Answer 69

crianças com sinais e sintomas sugestivos de PAC sem indicação de internação não necessitam realizar radiografia de tórax de rotina devido à baixa concordância entre os sinais clínicos e as alterações radiográficas. A radiografia obtida em incidência lateral geralmente também não é necessária na PAC, e a imagem radiológica não é suficiente para definir o agente etiológico radiografia de tórax deverá ser realizada em pacientes com hipoxemia/hipóxia, com esforço respiratório, se há suspeita de pneumonia complicada com derrame, assim como para os que não apresentam boa resposta ao tratamento para avaliar complicações. Radiografias de tórax (posteroanterior e lateral) devem ser obtidas em todos os pacientes hospitalizados para tratamento de PAC a fim de documentar presença, tamanho e caráter de infiltrados parenquimatosos e identificar complicações de pneumonia que podem levar a intervenções referentes ao agentes antimicrobianos e a terapia médica de suporte A radiografia de tórax deve ser solicitada em crianças com febre prolongada e tosse, mesmo na ausência de taquipneia e angústia respiratória

Question 70

PAC EXAMES COMPLEMENTARES RX DE TORÁX quais achados denominam pneumonia oculta?

Answer 70

infiltrados radiológicos são relatados em 5-19% de crianças com febre sem taquipneia e hipoxemia, angústia respiratória ou sinais de infecções de vias aéreas inferiores; esse achado tem sido denominado pneumonia oculta

Question 71

PAC EXAMES COMPLEMENTARES BRONCOSCOPIA E LAVADO BRONCOALVEOLAR quais indicações? 2

Answer 71

a realização de broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA), a aspiração pulmonar percutânea ou a biópsia pulmonar a céu aberto devem ser reservadas para crianças imunocompetentes com PAC grave quando testes diagnósticos iniciais não forem esclarecedores. Podem ser indicados também em pacientes imunodeprimidos ou imunossuprimidos, nos quais a terapia deve ser direcionada ao agente etiológico

Question 72

PAC EXAMES COMPLEMENTARES OXIMETRIA DE PULSO indicação 1

Answer 72

deve ser realizada em todas as crianças com PAC, particularmente se há suspeita de hipoxemia. A presença de hipoxemia deve orientar as decisões sobre o local de atendimento, testes diagnósticos adicionais e oxigenoterapia

Question 73

tratamento PAC incidência e a mortalidade por PAC continuam elevadas em todo o mundo, apesar dos novos e potentes antibióticos e das trata com que?

Answer 73

O tratamento da PAC é geralmente empírico, pois é raro identificar sua etiologia antes da introdução da antibioticoterapia. No Brasil, considerando os valores atuais da concentração inibitória mínima (CIM) necessária de penicilina para tratamento da PAC por pneumococo, continua sendo preconizada a penicilina como antibiótico de primeira linha.

Question 74

tratamento PAC No nível ambulatorial, o antimicrobiano de escolha é? qual alternativa se não suportar via oral? qual segunda opção no tratamento?

Answer 74

amoxicilina, na dose de 50 mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12 horas por 7 dias. Recomenda-se reavaliação do paciente após 48-72 horas ou antes, se houver piora clínica. A penicilina procaína pode ser uma alternativa para o tratamento ambulatorial quando a criança não suporta a medicação por via oral. associação de amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, como o clavulanato ou o sulbactam, ou a cefuroxima em doses habituais

Question 75

tratamento PAC Nas crianças com 6 meses de idade ou menos, com PAC de curso insidioso, tosse irritativa, com estado geral preservado usa oq? em que outra situação usa esse mesmo remédio?

Answer 75

macrolídeos, pensando em Chlamydia trachomatis Do mesmo modo, essa classe de antibióticos pode ser considerada em crianças maiores, se houver suspeita clínica de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae.

Question 76

tratamento PAC falha terapêutica ambulatorial pode ser considerada se houver: 6

Answer 76

persistência da febre, queda do estado geral, aparecimento de sinais de piora clínica ou de gravidade como tiragem subcostal, batimento de asas de nariz, gemência etc.

Question 77

tratamento PAC falha ambulatoral e as seguintes situações indicam tratamento hospitalar: 11

Answer 77

1Menores de 2 meses. 2Presença de tiragem subcostal. 3Convulsões. 4Sonolência excessiva. 5Estridor em repouso. 6Desnutrição grave. 7Ausência de ingestão de líquidos. 8Sinais de hipoxemia. 9Presença de comorbidades (anemia, cardiopatias, doenças pulmonares crônicas). 10Problemas sociais. 11Complicações radiológicas (derrame pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar).

Question 78

tratamento PAC a)pode-se indicar a internação de crianças com PAC em situações especiais como: 7 b) idade que ja indica tratamento hospitalar

Answer 78

suspeita de pneumonia estafilocócica ou por germe Gram-negativo, sarampo, varicela ou coqueluche precedendo a PAC, imunodepressão e pneumonia hospitalar. b)Nos lactentes menores de 2 meses de idade, os agentes mais frequentes são: estreptococo do grupo B, enterobactérias, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus e vírus, e os pacientes devem sempre ser hospitalizados.

Question 79

tratamento PAC menores de 2 meses VER fluxograma sbp

Answer 79

1- ampicilina ou 2- penicilina com aminoglicosídeo ou 3- penicilina com cefalosporina de 3a geração (+ oxacilina se tiver evidência de infecção estafilocócica) ou 4- eritromicina se tiver suspeita de clamídia

Question 80

tratamento PAC abordagem criança maior de 2 meses VER algoritmo sbp

Answer 80

pneumonia: amoxilina ambulatorial e reavalia 48-72h pneumonia grave: penicilina cristalina ou ampicilina

Question 81

tratamento PAC Além do uso adequado dos antimicrobianos, algumas recomendações são importantes: 3 Além disso, a criança hospitalizada pode necessitar de uso de: 4

Answer 81

manter a alimentação da criança, particularmente o aleitamento materno, aumentar a oferta hídrica e manter as narinas desobstruídas. broncodilatadores, hidratação venosa, correção de distúrbios hidreletrolíticos, oxigenoterapia (quando a saturação de O2 < 92%), entre outros cuidados

Question 82

Define-se PAC complicada como a que evolui de forma grave, apesar do uso de antibióticos, com uma ou mais das seguintes complicações: 4

Answer 82

derrame pleural parapneumônico (DPP), empiema pleural (EP), pneumonia necrosante (PN) e com abscesso pulmonar (AP).

Question 83

PAC complicada é caracterizada como doença grave de curso e hospitalização prolongados. Entretanto, a maioria dos pacientes se recupera completamente. As complicações sistêmicas das PAC são: 7

Answer 83

sepse e choque séptico, infecção metastática, falência de múltiplos órgãos, síndrome do desconforto respiratório agudo, coagulação intravascular disseminada e óbito

Question 84

PREVENÇÃO PAC A PAC é uma doença da pobreza associada a fatores ambientais, desnutrição e outros a respeito disso o que pode ser feito?

Answer 84

Muitas internações e mortes seriam prevenidas com aleitamento materno exclusivo, adequada nutrição, vacinação geral e específica, higiene, água própria para o consumo e saneamento básico, melhorando as condições socioeconômicas, além de acesso simplificado e pleno ao sistema público de saúde, incluindo pré-natal apropriado e parto seguro

Question 85

PREVENÇÃO PAC VACINAÇÃO

Answer 85

PNEUMO10 - Polissacarídeo capsular de 10 sorotipos de pneumococos 1ª dose: 2 meses 2ª dose: 4 meses Reforço: 12 meses intervalo: 30 dias entre a 1ª dose e 2ª dose 60 dias entre a 2ª dose e o reforço PNEUMO23 Polissacarídeo capsular de 23 sorotipos de pneumococos A partir de 5 anos para os povos indígenas A 2ª dose deve ser feita 5 anos após a 1º dose - intervalo de 5 anos ****** A vacina pneumocócica 23-valente (VPP 23 - (polissacarídica) somente deverá ser feita na ausência de histórico vacinal com qualquer vacina pneumocócica conjugada. Quanto ao impacto da vacinação anti-Haemophilus influenzae tipo B na comunidade, há evidências de proteção contra a PAC na infância -> PENTA 2 e 4 e reforço 6 meses com intervalo mínimo de 30 dias

Question 86

DERRAME PLEURAL definição

Answer 86

Derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, entre as pleuras parietal e visceral, resultante do excesso de produção ou decréscimo de absorção

Question 87

DP Os derrames são classicamente divididos em

Answer 87

transudatos ou exsudatos.

Question 88

DP o que são os derrames transudatos? e os exsudatos?

Answer 88

Nos transudatos, os fatores mecânicos que influenciam a filtração e reabsorção do líquido pleural estão alterados. Nos exsudatos, ocorre comprometimento inflamatório da superfície pleural.

Question 89

DP Na faixa etária pediátrica, em sua maioria, esses derrames são de origem? geralmente são associados à? e recebem qual denominação?

Answer 89

Na faixa etária pediátrica, em sua maioria, esses derrames são de origem infecciosa, geralmente associados à pneumonia bacteriana, e recebem a denominação de derrame pleural parapneumônico.

Question 90

DP o que é o empiema?

Answer 90

Empiema é definido pela presença de bactérias ou pus no espaço pleural.

Question 91

DP Do ponto de vista terapêutico, o derrame pode ser considerado

Answer 91

complicado ou não complicado, dependendo, respectivamente, da necessidade ou não de procedimento cirúrgico complementar.

Question 92

DP - EPIDEMIOLOGIA mais prevalente no período pré-sulfonamida (1934-1938) após a introdução da penicilina Na década de 1960, com o advento da meticilina Após a introdução das vacinas pneumocócicas conjugadas Outros agentes bacterianos implicados na etiologia do empiema incluem:4 em pacientes com retardo de desenvolvimento neuropsicomotor e agentes anaeróbios associados a síndromes aspirativas 1 Tem sido ressaltada a importância de outros agentes como causa de derrame pleural 1 é uma das mais frequentes causas de derrame pleural em todo o mundo 1

Answer 92

A prevalência dos derrames pleurais é muito variável e depende da incidência e da etiologia da pneumonia às quais estão associados O Streptococcus pneumoniae, mais prevalente no período pré-sulfonamida (1934-1938), apresentou um declínio importante como agente causador após a introdução da penicilina, havendo aumento significativo do Staphylococcus aureus, além do relato de casos de derrame causado por Haemophilus influenzae. Na década de 1960, com o advento da meticilina, o Streptococcus pneumoniae voltou a assumir a posição de maior destaque Após a introdução das vacinas pneumocócicas conjugadas, em alguns locais, de uso rotineiro, houve relatos de mudança na prevalência dos sorotipos do Streptococcus pneumoniae e aumento na incidência de Staphylococcus aureus, em particular os resistentes à meticilina. Outros agentes bacterianos implicados na etiologia do empiema incluem: Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e outras espécies de Streptococcus. Algumas doenças de base podem sugerir a presença de outros agentes: Streptococcus milleri em pacientes com retardo de desenvolvimento neuropsicomotor e agentes anaeróbios associados a síndromes aspirativas Tem sido ressaltada a importância de outros agentes como causa de derrame pleural, como aconteceu com a epidemia por vírus influenza H1N1, com ocorrência de efusão de média intensidade e pouca repercussão clínica Já a tuberculose pleural é uma das mais frequentes causas de derrame pleural em todo o mundo e

Question 93

DP- EPIDEMIOLOGIA O que ocorre na tuberculose pleural?

Answer 93

começa com a ruptura de focos de infecção subpleural, drenagem de material caseoso ou mesmo por disseminação hematogênica, o que desencadeia uma resposta inflamatória mediada por linfócitos T, previamente sensibilizados para o bacilo. O processo é exsudativo e decorre de uma reação de hipersensibilidade retardada do tipo IV, produzindo reação granulomatosa. O fluido pleural contém altas concentrações de proteína, com predomínio de linfomononucleares e níveis de desidrogenase láctica (DHL) e de glicose variáveis e inespecíficos

Question 94

DP- QUADRO CLÍNICO quando deve-se avaliar a presença de DP relacionado com pneumonia? 4 sintomas podem estar presentes pode haver 3

Answer 94

Na persistência da febre após 48-72 horas após o início do tratamento antimicrobiano para pneumonia, deve-se avaliar a presença de derrame pleural. Anorexia, prostração, dor torácica ou abdominal e sinais de desconforto respiratório podem estar presentes. Pode haver diminuição do murmúrio vesicular e do frêmito torocovocal, além de escoliose por posição antálgica causada pela dor pleurítica, mais frequente nos derrames extensos. Os sintomas dependerão do estágio da doença. Outros fatores que influenciam a apresentação clínica são o agente etiológico, a faixa etária, o uso prévio de antibióticos e as condições gerais do paciente

Question 95

DP- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E POR IMAGEM Como se apresenta o hemograma? quando recomenda-se que seja realizada a hemocultura? testes adicionais podem ser ralizados para detecção de quais dois agentes? quando deve ser realizado Teste tuberculínico e pesquisa de bacilos álcool-acidorresistentes no escarro ou no lavado gástrico e no líquido pleural

Answer 95

No derrame pleural, o hemograma geralmente apresenta leucocitose com desvio à esquerda e trombocitose, quando associado à infecção bacteriana. Recomenda-se que seja realizada a hemocultura para todas as crianças com suspeita de pneumonia bacteriana que necessitem de hospitalização . Testes adicionais podem ser realizados, entre eles a detecção de antígenos capsulares de Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae Teste tuberculínico e pesquisa de bacilos álcool-acidorresistentes no escarro ou no lavado gástrico e no líquido pleural devem ser realizados em pacientes com fatores de risco para tuberculose ou que apresentem pneumonia de evolução prolongada

Question 96

DP- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E POR IMAGEM Além da anamnese e do exame físico o que deve ser feito de realização obrigatória?

Answer 96

radiografia de tórax em posição ortostática (Figura 1) ou em decúbito dorsal, na impossibilidade desta, é um exame de realização obrigatória. Os estudos de perfil ou com o paciente deitado lateral com raios horizontais também devem ser avaliados. No início do quadro, o derrame pode consistir apenas em uma obliteração do seio costofrênico, mas pode aumentar rapidamente de volume.

Question 97

DP- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E POR IMAGEM qual outro exame de imagem pode ser feito? quando tem indicação de TC?

Answer 97

A ultrassonografia (Figura 2) é um método não invasivo e pode ser realizada junto ao leito do paciente, sendo de grande utilidade na detecção de derrames muito pequenos, na visualização de loculações e para auxiliar na localização mais adequada para a toracocentese. somente indicada em casos muito especificos e realizada preferentemente com contraste venoso, fornece poucas vantagens adicionais à ultrassonografia.

Question 98

DP- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E POR IMAGEM A X associada à clínica pode permitir o estabelecimento do diagnóstico em aproximadamente 75% dos casos. qual comparação do plasma com o liquido pleural em condições normais para parametro?

Answer 98

toracocentese Em condições normais e comparando com o plasma, o líquido pleural, com volume estimado de 0,3 mL de líquido/kg de peso corporal, contém pequeno número de macrófagos, linfócitos e células mesoteliais, além de concentração baixa de proteína. Os níveis de bicarbonato são maiores e os níveis de glicose são similares aos do plasma

Question 99

DP-DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E POR IMAGEM TORACOCENTESE Líquido amarelo citrino indica o que? Líquido sanguinolento, na ausência de trauma, sugere? Esbranquiçado ou leitoso amarelado sugere? Se é purulento, trata-se de? O odor pútrido é encontrado em derrame causado por?

Answer 99

Líquido amarelo citrino é típico dos transudatos e de alguns exsudatos, como derrames malignos ou parapneumônicos na fase inicial ou tuberculose. Líquido sanguinolento, na ausência de trauma, sugere malignidade. Esbranquiçado ou leitoso amarelado sugere empiema ou derrame quiliforme. Se é purulento, trata-se de um empiema. O odor pútrido é encontrado em derrame causado por germes anaeróbicos.

Question 100

DP-DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E POR IMAGEM Para caracterização do exsudato, é necessário pelo menos um dos três critérios:

Answer 100

proteína pleural/proteína plasmática > 0,5; DHL pleural/DHL plasmática > 0,6 ou DHL pleural > 2/3 do limite superior de normalidade do plasma. Geralmente, nessas situações a proteína do liquido pleural é maior que 3g%

Question 101

DP-DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E POR IMAGEM *como se fosse uma fisiopatologia do processo inflamatório e com a evolução do derrame

Answer 101

Um processo inflamatório próximo à pleura, tanto tecidual quanto vascular, leva as células mesoteliais a produzirem mediadores de inflamação, principalmente interleucinas 1, 6 e 8, TNF-alfa e fator de ativação plaquetária. Estes, por sua vez, levam a um aumento da permeabilidade vascular e à migração de neutrófilos e linfócitos. Nesse momento o processo passa a ser exsudativo, com aumento da produção de líquido e invasão de bactérias através do epitélio. Com a evolução, o derrame passa a ser fibrinopurulento, com migração de neutrófilos e ativação da cascata da coagulação e diminuição da fibrinólise, o que favorece a formação de loculações, podendo evoluir, no estágio de organização, para a formação de uma carapaça inelástica, dificultando a troca gasosa e a expansibilidade pulmonar. O pH e a glicose do líquido pleural caem e o DHL se eleva.

Question 102

DP-DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E POR IMAGEM, A identificação do agente etiológico na efusão pleural pode ser difícil, uma vez que a maioria dos derrames é estéril, talvez pelo uso prévio de antibióticos. Outros fatores podem contribuir para um menor rendimento das técnicas diagnósticas de identificação:

Answer 102

dificuldades no processamento do material, horário de recebimento impossibilitando a semeadura no meio de cultura e necessidadede técnicas especiais. Mesmo em séries em que os exames bacteriológicos não identificam crescimento bacteriano, esse agente ainda tem sido o mais identificado por técnicas de biologia molecular.

Question 103

DP- TRATAMENTO Como o tratamento está fundamentado durante a fase exsudativa? e no estágio fibropurulento?

Answer 103

Durante a fase exsudativa, o tratamento parece estar exclusivamente fundamentado no uso de uma antibioticoterapia adequada, enquanto no estágio fibropurulento existe a necessidade de drenagem fechada.

Question 104

DP- TRATAMENTO nos processos infecciosos como fica o CO2, ácido lático, PH e DHL e qual terapia recomedado

Answer 104

Nos processos infecciosos, o CO2 e o ácido lático acumulam-se no espaço pleural, e o pH cai, em geral, a valores abaixo de 7,1. A DHL aumenta em decorrência da lise celular, sendo importante, nesses casos, a drenagem pleural fechada . Essas análises bioquímicas auxiliam na decisão do melhor procedimento a ser realizado

Question 105

DP- TRATAMENTO Essas análises bioquímicas auxiliam na decisão do melhor procedimento a ser realizado. Deve-se considerar, entretanto, que efusões pleurais com padrão exsudativo podem ocorrer em processos:

Answer 105

malignos, infarto pulmonar, doenças autoimunes, pancreatite, reação a drogas e infecções fúngicas

Question 106

DP- TRATAMENTO A X é um método diagnóstico e terapêutico, podendo, nos derrames volumosos, proporcionar alívio dos sintomas

Answer 106

X:toracocentese

Question 107

DP- TRATAMENTO TORACOCENTESE quando deve ser realizada idealmente? em posição pode ser realizada 2 qual local de inserção da agulha? como é feito o procediemento? quais complicações 4

Answer 107

A punção deve ser realizada, idealmente, antes da administração de antibióticos. É um procedimento simples, mas deve ser executado por pessoal experiente. Pode ser realizado com a criança na posição sentada ou em decúbito dorsal. A agulha é introduzida entre os espaços intercostais, na linha axilar média ou posterior e no bordo superior da costela inferior, para não lesar o feixe vasculonervoso. Identifica-se o espaço pleural pela sensação ao transfixar a pleura ou pela aspiração de líquido. Das complicações das toracocenteses, a mais frequente é o pneumotórax. Outras intercorrências incluem dor local, infecção e sangramento. Nos transudatos associados à insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica ou ascite, o procedimento é raramente necessário

Question 108

DP- TRATAMENTO após a torococentrese o que deve ser feito para identificação do agente etiológico? qual recomendação para contraimunoeletroforese e a aglutinação por látex e PCR?

Answer 108

Com o intuito de identificar o agente etiológico no derrame, o exame bacterioscópico e a cultura do líquido pleural devem ser realizados. Existem meios específicos para bactérias aeróbicas, e, em casos selecionados, o material deve ser semeado para germes anaeróbicos. A contraimunoeletroforese e a aglutinação por látex podem ser solicitadas para antígenos capsulares. A reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real é dispendiosa e não amplamente utilizada.

Question 109

DP- TRATAMENTO em relação ao epiema quais medidas devem ser feitas? derrames fétidos sugerem o que?

Answer 109

O empiema sempre deve ser drenado, e, nesse caso, o exame bioquímico pode ser dispensado, mas deverá ser encaminhado para exame bacterioscópico e cultura, independentemente do uso prévio de antibióticos. Derrames fétidos sugerem a presença de anaeróbios

Question 110

DP- TRATAMENTO em relação a citologia pode ser útil? o que indica a presença de polimorfonucleares e linfócitos? quais critérios 2 podem estar associados a ocorrência de tuberculose? Nos casos de doença maligna, é comum a presença de

Answer 110

A citologia pode ser útil, uma vez que a presença de polimorfonucleares indica processo infeccioso bacteriano. Já a presença de linfócitos pode indicar a presença de tuberculose ou malignidade. Alguns outros critérios parecem estar associados com a ocorrência de tuberculose: presença de DHL e adenosina deaminase (ADA) elevadas. Entretanto, nenhum desses achados é patognomônico, já que pequena parte dos pacientes com tuberculose pode apresentar neutrofilia e alguns pacientes com quadro viral também. Nos casos de doença maligna, é comum a presença de hemácias

Question 111

DP- TRATAMENTO Na presença de líquidos não purulentos quais medidas devem ser feitas?

Answer 111

Na presença de líquidos não purulentos, eles devem ser encaminhados para avaliação bioquímica, com medida dos níveis de glicose, pH e DHL, auxiliando na decisão do manejo terapêutico.

Question 112

DP- TRATAMENTO A X é importante indicador de fase aguda em muitos tipos de infecção, sendo já reconhecida sua importância para definir se a efusão pleural é parapneumônica, principalmente quando os níveis estão acima de Y mg/dL. Estudos recentes mostram que os níveis acima de Zmg/dL indicariam a presença de pneumonia complicada e que exige drenagem. A dosagem da H sérica também pode ser de auxílio no diagnóstico

Answer 112

X: proteína C-reativa sérica Y: 45 Z:100 H: procalcitonina

Question 113

DP - TRATAMENTO Não existem consensos baseados em evidências para orientar a decisão de quando uma criança deva ser submetida à drenagem de tórax. Alguns estudos sugerem que o perfil bioquímico do líquido pleural possa ajudar nessa decisão. Os critérios para indicação de drenagem descritos na literatura, em ordem decrescente, são: 3

Answer 113

aspecto macroscópico (aspecto e odor), volume, bactéria identificada e características bioquímicas que sugerem a presença de empiema (pH < 7,2; glicose < 40 mg/dL). Entretanto, para utilizar-se o pH como parâmetro na decisão terapêutica de drenar ou não, o fluido deve ser processado com os mesmos cuidados utilizados para a análise dos gases arteriais.

Question 114

DP - TRATAMENTO quais medidas em relação a DPP não complicados?

Answer 114

Os derrames parapneumônicos não complicados, cuja causa pulmonar esteja tratada, podem ser absorvidos à medida que a pneumonia regride. Entretanto, derrames volumosos e/ou que comprometem a função ventilatória provavelmente necessitarão de drenagem. Cerca de dois terços são exsudatos que podem evoluir para empiema, se não forem prontamente identificados e tratados. Sendo assim, a drenagem deverá ser realizada na fase exsudativa, antes da instalação do empiema, pois abrevia a evolução.

Question 115

DP- TRATAMENTO qual objetivo da drenagem pleural?

Answer 115

O objetivo da drenagem pleural é proporcionar melhora clínica, diminuir a duração do quadro toxêmico, reduzir o tempo de hospitalização e prevenir a escoliose e o espessamento pleural, que pode evoluir para doença pulmonar restritiva. O atraso no diagnóstico, com o consequente retardo no início da drenagem pleural, pode contribuir para a falência de resposta clínica, levando à necessidade de procedimentos mais invasivos

Question 116

DP- TRATAMENTO qual recomendação acerca de antibioticoterapia?

Answer 116

Em pacientes com derrame pleural, não se pode prescindir do tratamento antibioticoterápico, devendo incluir cobertura para Streptococcus pneumoniae, pela maior prevalência desse agente, até que se obtenha o resultado de hemocultura e/ou cultura da efusão pleural. É necessário ampliar a cobertura do espectro antimicrobiano para infecções hospitalares, bem como para aquelas secundárias a cirurgia, trauma e aspiração. Na Pediatria, a penicilina cristalina na dose de 100.000-200.000 UI/kg/dia 6/6 horas ou a ampicilina na dose de 200 mg/kg/dia 6/6 horas é geralmente a droga de escolha. Associação ou troca de antimicrobiano pode ocorrer dependendo da faixa etária, condições clínicas ou doença de base associada. Em caso de resposta clínica desfavorável, mesmo após conduta cirúrgica adequada, a antibioticoterapia deve ser reavaliada

Question 117

DP- TRATAMENTO qual objetivo de instilar fibrinolíticos dentro da cavidade pleural e qual indicação?

Answer 117

O objetivo de instilar fibrinolíticos dentro da cavidade pleural é o de promover lise das linhas de fibrina, limpar os poros linfáticos e, consequentemente, melhorar a drenagem do derrame. Portanto, a indicação da terapêutica recai sobre pacientes portadores de efusões nos quais se identifica a presença de septos. Vários têm sido utilizados na população pediátrica para se obter tal objetivo, a saber, estreptoquinase, uroquinase e alteplase. O sucesso descrito pelo emprego desse recurso terapêutico oscila entre 80-90% dos casos, e as complicações associadas ao procedimento são baixas. Quando utilizada na população pediátrica, a uroquinase deve ser dada 3 vezes por dia durante 3 dias (6 doses no total) usando 40 mil unidades em soro fisiológico a 0,9% 40 mL para crianças de 1 ano de idade ou mais, e 10 mil unidades em 10 mL de soro fisiológico a 0,9% para crianças com idade abaixo de 1 ano. ---> ACHO QUE É DEMAIS

Question 118

DP - TRATAMENTO Se ocorrer falha no tratamento clínico e não houver resposta à utilização de drenagem simples, de antibioticoterapia e de fibrinolíticos, ou se o paciente permanecer em sepse por causa de uma coleção mantida, pode ser indicada a

Answer 118

realização de cirurgia videoassistida por toracoscopia (VATS) para limpeza da cavidade pleural.

Question 119

DP - TRATAMENTO como é feita a VATS? quais contraindicações 3

Answer 119

A VATS consegue debridar o material piogênico-fibroso, abrir as loculações presentes na cavidade pleural e drenar o pus da cavidade pleural sob visão direta. Muitos estudos mostram que a VATS é eficaz e segura, que o tempo de permanência hospitalar é menor e que há menos dor pós-operatória. No entanto, não há estudos controlados e randomizados para mostrar que essa forma relativamente nova de tratamento é mais eficaz e segura do que as técnicas operatórias existentes. As contraindicações para debridamento por essa técnica incluem dificuldade para abrir uma janela para acessar a cavidade pleural, presença de material grosso piogênico ou espessamento pleural extenso.

Question 120

DP- TRATAMENTO Na impossibilidade de utilização do pleuroscópio, é possível obter um bom resultado com uma

Answer 120

uma incisão intercostal mínima o suficiente para introduzir dois afastadores e proceder à aspiração do conteúdo exsudativo pleural.

Question 121

DP- TRATAMENTO Após a toracoscopia, o empiema se resolve, em média, em X dias

Answer 121

7

Question 122

DP - TRATAMENTO A X é capaz de facilitar o desbridamento e a evacuação de forma mais efetiva, mas é um procedimento aberto, deixando uma pequena cicatriz linear ao longo da linha de costela

Answer 122

minitoracotomia

Question 123

DP - TRATAMENTO Quais indicações de minitoracotomia?

Answer 123

Devem ser reservados para casos de abordagem mais tardia, com empiema e espessamento pleural fibroso, empiema loculado e fibrose pleural maciça e empiema crônico. Dois estudos não randomizados compararam pacientes operados durante períodos de tempo diferentes usando minitoracotomia ou toracotomia convencional. As conclusões foram limitadas devido à natureza dos estudos, mas favoreceram a abordagem minimamente invasiva com redução da duração da permanência hospitalar, da dor no pós-operatório e da necessidade de drenagem torácica prolongada.

Question 124

DP- TRATAMENTO Já o procedimento comumente denominado X envolve uma toracotomia posterolateral aberta e excisão da pleura espessa e fibrosa com evacuação de material piogênico. É um procedimento mais longo e complicado, dependendo da extensão atingida, e deixa uma cicatriz linear maior ao longo da linha de costela. Pode evoluir com dor intensa e desconforto no pós-operatório, dependendo do grau de manipulação da cavidade torácica

Answer 124

X:decorticação

Question 125

DP- QUADRO RESUMIDO Conduta diagnóstica e terapêutica em derrames pleurais parapneumônicos. ver QUADRO

Answer 125

VER QUADRO

Question 126

DP- PROGNOSTICO

Answer 126

Em crianças, os derrames pleurais são, geralmente, secundários à infecção bacteriana aguda, com diagnóstico baseado em métodos cínicos e de imagem. Quando indicada, a toracocentese deve ser realizada imediatamente e o líquido examinado, devendo a drenagem deve ser o mais precoce possível nos casos de derrames complicados. Atraso na drenagem aumenta a morbidade. Todos os derrames parapneumônicos devem ser tratados com antibióticos. A evolução e o prognóstico são bons e dependem do tratamento precoce e adequado do espaço pleural. Em casos mais graves, pode haver necessidade de abordagem cirúrgica

Question 127

DP- PREVENÇÃO

Answer 127

Hábitos saudáveis de alimentação e higiene, incluindo saneamento básico, reconhecimento precoce e tratamento adequado das pneumonias na infância, além da manutenção do calendário vacinal atualizado, são as melhores medidas preventivas.