Caso 4: pneumonia, bronquiolite e derrame pleural Flashcards
o que é a bronquiolite viral aguda? é caracterizada por: 3
A bronquiolite viral aguda (BVA) é uma doença inflamatória inespecífica que afeta as vias aéreas de pequeno calibre.
É caracterizada por inflamação aguda, edema e necrose de células epiteliais do trato respiratório das pequenas vias aéreas, promovendo impactação de muco intraluminal, causada por vírus
É uma das principais causas de morbidade e internação hospitalar, dentre as afecções infecciosas respiratórias, no primeiro ano de vida, inclusive nos países desenvolvidos.
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA (BVA)
o termo se aplica ao que?
O termo BVA geralmente se aplica ao primeiro episódio de sibilância em lactentes menores de 12 meses de vida
BVA
qual agente etiológico mais comum?
Vírus sincicial respiratório
ele pode causar infecção respiratória em qualquer época da vida, sendo comum no primeiro ano. A exposição ao VSR acontece nos primeiros 2 anos de idade, e reinfecções podem acontecer por toda a vida, por não gerar resposta imunológica duradoura. O acometimento do trato respiratório inferior e a maior gravidade são mais comuns na primoinfecção.
BVA- EPIDEMIOLOGIA
qual patógeno mais comum? e em segundo lugar?
qual idade que a criança sofre mais infeção? e o pico de incidência? porque tem o aumento da infecção nessa faixa etária?
O patógeno mais comum na BVA é o VSR, correspondendo à causa da doença em 50-80% dos casos, e em segundo lugar, o rinovírus humano.
A maioria das crianças sofre infecção nos primeiros 2 anos de vida, com o pico de incidência entre 2-3 meses de idade.
O aumento da infecção nessa faixa é decorrente do nadir dos anticorpos maternos no lactente, com redução das concentrações de IgG maternas adquiridas via placentária. Fato semelhante acontece nos lactentes prematuros, pois não vivenciam o momento em que a placenta expressa os receptores da porção Fc neonatal que realizam a mediação da transferência da IgG para o feto, apresentando maior morbimortalidade quando acometidos pelo VSR
BVA
Outros fatores de risco para maior gravidade da BVA devido ao VSR são: 7
displasia broncopulmonar ou outras doenças respiratórias crônicas (pela redução da função pulmonar), idade menor que 12 meses, sexo masculino (provavelmente se deve ao menor calibre das vias aéreas), aglomeração, ausência de aleitamento materno, cardiopatia congênita e imunodeficiência
BVA
Outros vírus também estão envolvidos na etiologia da BVA, a saber: 5
A coinfecção do VSR com outro vírus ocorre em mais de 30% dos casos, sendo a mais comum com o X
parainfluenza, metapneumovírus humano, coronavírus, adenovírus, influenza e enterovírus
X: rinovírus
BVA
quais características do VSR
família, tipo do vírus, cadeias (qual mais associada a maior gravidade), proteínas responsáveis por sua virulência
O VSR pertence à família Paramyxoviridae, sendo um RNA vírus.
Possui duas cadeias, A e B, sendo a A associada com maior gravidade.
Duas proteínas encontradas em sua superfície são responsáveis por sua virulência: a proteína F (fusão) e a proteína G (glicoproteína de fixação).
Ambas as proteínas são responsáveis pela penetração do vírus na célula hospedeira. A proteína G permite a fixação do vírus na célula hospedeira, e a F, a fusão dessa célula à membrana celular viral
BVA
o VSR segue um padrão sazonal de circulação? qual? o que favorece sua transmissão?
são comuns infecções subsequentes pelo VSR? porque?
O VSR segue um padrão sazonal de circulação, que varia de acordo com condições meteorológicas locais. Durante os períodos de frio, a aglomeração em locais fechados, assim como alteração do clearance mucociliar pela temperatura, favorecem a transmissão e a gravidade da doença causada pelo VSR. Nos locais com climas temperados, a circulação ocorre nos períodos de temperatura fria, e no tropical ou semitropical, em épocas chuvosas.
Em relação à resposta imunológica, a infecção pelo VSR não confere imunidade duradoura, sendo comuns infecções subsequentes, mesmo dentro de um único período sazonal. Pelo fato de o calibre das vias aéreas inferiores ser menor, resposta imunológica imatura, assim como estrutura e função das vias aéreas em desenvolvimento, nos primeiros 2 anos de vida (período de maior risco para BVA), o primeiro episódio tem uma tendência de ser de maior gravidade, e as infecções subsequentes restritas ao acometimento das vias aéreas superiores
BVA- PATOGÊNESE
Como ocorre a transmissão? sua contaminação no corpo humano e sua disseminação nas VAS
qual estímulo para iniciar a resposta inflamatória?
quais mudanças o vírus causa nas VAS
quanto tempo inicia a regeneração bronquiolar?
A transmissão do VSR ocorre por meio de contato com secreção respiratória de indivíduos infectados, com a mucosa da nasofaringe ou da conjuntiva, ou por inalação de partículas respiratórias (maiores que 5 micra) contendo o vírus. A adesão do glicocálice do vírus às células-alvo do hospedeiro é mediada pelas proteínas F e G do VSR. A mudança na conformação da proteína F facilita a fusão do envelope viral e a membrana plasmática da célula do hospedeiro, provendo a entrada do vírus na célula do epitélio respiratório e início da replicação viral no epitélio nasal.
O vírus rapidamente se espalha através da via aérea inferior (por transmissão intercelular) e atinge as células epiteliais ciliadas da mucosa dos bronquíolos e dos pneumócitos dos alvéolos.
Nos bronquíolos, a replicação viral é mais eficaz, promove lesão direta no epitélio respiratório e culmina com necrose e exposição de fibras nervosas estimuladoras do reflexo da tosse.
A necrose epitelial é o estímulo para se iniciar a resposta inflamatória. Há migração de neutrófilos polimorfonucleares para o lúmen, sendo substituído por infiltração linfocítica do tecido peribronquiolar, com aumento da permeabilidade vascular e edema. O clearance mucociliar também fica prejudicado, com perda da função ciliar e impactação do muco produzido.
Essa alteração nos cílios é causada pela replicação do vírus e por sua ação direta no epitélio respiratório, ocorrendo dentro das primeiras 24 horas da doença, podendo permanecer por até 3 meses após. Há formação de plugs (compostos por debris celulares e muco), que por sua vez promovem obstrução bronquiolar, aprisionamento aéreo e diferentes graus de colapso lobar.5,7,8
A regeneração do epitélio bronquiolar se inicia 3-4 dias após a resolução dos sintomas
BVA- APRESENTAÇÃO CLÍNCIA
qual quadro? associado a que geralmente? a obstrução nasal decorre de que e pode levar a que?
No decorrer de 2-3 dias há evolução para sintomatologia de acometimento de via aérea inferior quais sintomas aparecem?
A história clínica da BVA é de um quadro de infecção de via aérea superior, que se inicia após 4-6 dias de incubação, com coriza, espirro e obstrução nasal. Associa-se à febre (menor que 39 oC) em aproximadamente 1/3 dos casos.5
A obstrução nasal que ocorre por edema de mucosa e produção de muco pode levar a recusa alimentar e a desidratação.
No decorrer de 2-3 dias há evolução para sintomatologia de acometimento de via aérea inferior. Nessa fase surgem tosse e taquipneia leve, chegando à dispneia, uso de musculatura acessória como a abdominal, gemência ou batimento de aleta nasal, além de hipoxemia.5 O tempo do surgimento dos sintomas tem ampla variação (pode levar até 2 semanas)
BVA- APRESENTAÇÃO CLÍNCIA
Em lactentes jovens (2-3 meses de vida) ou com história de prematuridade (< 32 semanas de idade gestacional) a BVA pode se manifestar como?
Em lactentes jovens (2-3 meses de vida) ou com história de prematuridade (< 32 semanas de idade gestacional) a BVA pode se manifestar sem pródromos, apenas com apneia (supostamente pelo envolvimento da atividade neural reflexa desencadeada nas vias aéreas superiores e relativa imaturidade do centro de controle da respiração)
BVA- APRESENTAÇÃO CLÍNCIA
a ausculta pode apresentar: 4
Toda sintomatologia é decorrente da
Nesse contexto, sibilos e outros sinais típicos de BVA podem estar ausentes nos
A ausculta respiratória pode apresentar sibilos, estertores, aumento do tempo expiratório ou até mesmo ruído de transmissão da via aérea superior
Toda sintomatologia é decorrente da resposta inflamatória ao VSR e de sua ação citotóxica direta no epitélio respiratório. Nesse contexto, sibilos e outros sinais típicos de BVA podem estar ausentes nos imunocomprometidos e ser rapidamente substituídos por infiltrados no parênquima pulmonar e síndrome da angústia respiratória aguda
BVA- APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Pode haver sinais clínicos de X na evolução grave
Por:
X: desidratação
por redução da ingesta hídrica e aumento de perdas, como lentidão na perfusão capilar periférica, mucosas secas, depressão de fontanela anterior e redução do turgor da pele
BVA- APRESENTAÇÃO CLÍNICA
como se manisfesta no exame físico?
O exame físico, na BVA, varia a cada minuto, uma vez que a obstrução pelos plugs no nível bronquiolar pode mobilizar-se com a tosse e até mesmo com o sono e a agitação do lactente.
BVA- APRESENTAÇÃO CLÍNICA
do que depende a gravidade da doença pelo VSR? 4
A gravidade da doença pelo VSR vai depender da idade do paciente, da presença de comorbidades, da exposição ambiental (exposição ao tabaco intraútero) e da presença de imunodepressão.
BVA- AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
VER OS DOIS QUADROS
QUADRO 2- Classificação da gravidade da bronquiolite viral aguda
O que classifica em leve, moderada e grave pelos tópicos
-Ingesta oral
- FR
- Tiragem subcostal
- Batimento de asa de nariz
- Saturação de O2
- Comportamento
LEVE:
-Ingesta oral: leve
- FR: aumentada para idade
- Tiragem subcostal : leve
- Batimento de asa de nariz: ausente
- Saturação de O2: >92%
- Comportamento : normal
MODERADA
-Ingesta oral: reduzida
- FR: aumentada para idade
- Tiragem subcostal : moderada
- Batimento de asa de nariz : ausente
- Saturação de O2: 90-92%
- Comportamento: irritado
GRAVE
-Ingesta oral: não aceita
- FR: > 70irpm
- Tiragem subcostal : grave
- Batimento de asa de nariz: presente
- Saturação de O2: <90%
- Comportamento: letárgico
BVA- DIAGNÓSTICO
como é feito?
O diagnóstico é feito com base na história clínica e no exame físico. Não é necessária a realização de imagem radiográfica ou de exames laboratoriais.
BVA- EXAMES COMPLMENTARES
Em algumas situações, pode-se lançar mão de métodos diagnósticos complementares listados a seguir: 4
quais sinais comuns no RX (3)
qual indicação do RX
*VER FOTO DO RX
Testes de detecção viral: não são essenciais nos quadros de BVA que ocorrem nos picos da sazonalidade do VSR, assim como no primeiro ano de vida (cuja principal etiologia é o VSR). A técnica mais utilizada é a detecção viral por reação em cadeia de polimerase (PCR – do inglês polymerase chain reaction). Entretanto, em situações em que há suspeita de infecção por vírus influenza (baseando na epidemiologia), a identificação viral pode auxiliar no tratamento da doença. Assim como nas formas graves e nos pacientes imunocomprometidos, o método pode ser empregado.4,6 Da mesma forma, nos casos de lactentes que estão recebendo imunização passiva com palivizumabe, a terapia deve ser descontinuada caso haja uma BVA comprovada pelo VSR, pela baixa probabilidade da ocorrência de um segundo episódio pelo vírus no mesmo ano.1
A radiografia do tórax é dispensável na maioria dos quadros de BVA, uma vez que o resultado é normal ou apresenta sinais comuns da doença como hiperinsuflação (Figura 1A), atelectasia (Figura 1B) ou infiltrado peribrônquico. No entanto, nos casos em que há evolução para maior gravidade a despeito do tratamento da BVA, nos casos de complicação (como pneumotórax) ou naqueles em que há suspeita de outro diagnóstico, a radiografia do tórax está indicada.1,5,7 A indicação indiscriminada desse exame pode aumentar o uso indiscriminado de antibióticos para alterações inespecíficas do quadro viral
Hemograma: não há indicação de forma rotineira, pois a contagem anormal de glóbulos brancos raramente funciona como preditor de infecção bacteriana associada à infecção pelo VSR.5
Análise gasométrica arterial: não deve ser realizada rotineiramente. Nos casos de maior gravidade, com evolução para falência respiratória, está indicada.
BVA- TRATAMENTO
Na maioria dos pacientes a evolução da doença é benigna e o processo evolui para a cura sem a necessidade de qualquer intervenção. Os pacientes podem ser assistidos em casa e o princípio do tratamento está fundamentado na terapêutica eminentemente sintomática: controle da temperatura, do status hídrico e nutricional, bem como acompanhamento da evolução do comprometimento respiratório.
A necessidade de internação hospitalar é infrequente, ocorrendo em cerca de 1-2% dos pacientes com faixa etária inferior a 1 ano de idade. Nestes, os critérios para indicação da hospitalização estão basicamente centrados no grau de comprometimento do sofrimento respiratório e na presença de fatores de risco associados. Cuidados intensivos podem ser necessários para os pacientes hospitalizados, em taxas variáveis de 10-15%.12
BVA- TRATAMENTO
São pontos comuns de tratamento para qualquer rotina voltada à assistência de pacientes hospitalizados: 4
a oxigenoterapia, a manutenção do status de hidratação, o mínimo manuseio e a identificação precoce de complicações associadas.
BVA- TRATAMENTO
A política do “quando mais é menos”, fundamentada por uma análise mais robusta dos dados de literatura disponíveis, passou a valorizar a importância de condutas expectantes de suporte e monitorização.13
Dentro desse princípio, serão apresentados sequencialmente aspectos importantes no manejo terapêutico de tal situação, discriminados a partir de três situações no âmbito hospitalar: tratamento não farmacológico, tratamento farmacológico e suporte ventilatório.
QUAL TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO- MEDIDAS GERAIS
O atendimento deve ser organizado, procurando manter o lactente calmo com o mínimo manuseio. Muitas vezes a presença da mãe é fundamental para esse objetivo. A hipertermia, quando presente, deve ser tratada. Importante referir que a presença de febre elevada não é um achado comum na fase pulmonar da doença. Sempre que estiver presente, deve haver atenção para complicações associadas.
A cabeceira do leito deve ser mantida preferencialmente elevada. A obstrução nasal e a rinorreia, quando presentes, devem ser aliviadas com higiene e aspiração, não só por questões de conforto, mas também por comprometimento da mecânica respiratória nos lactentes muito pequenos, quando ainda respiradores nasais exclusivos. A aspiração nasal deve ser prescrita a partir da observação de sinais de desconforto. Sua recomendação de aplicação, de maneira fixa e regular, não parece trazer benefícios e tem sido desaconselhada por algumas recomendações. Mais recentemente, alguns autores têm proposto a utilização da lavagem nasal com soro fisiológico, utilizando o princípio do influxo das secreções, com o intuito de obter melhor permeabilidade da via aérea superior.
A prevenção da infecção cruzada deve sempre ser considerada uma etapa de extrema importância, principalmente nos pacientes com infecção pelo VSR.
Existem dois modos primários de transmissão da infecção pelo VSR: contato direto com grandes partículas de secreção e autoinoculação pelas mãos (após contato com material contaminado). A transmissão por pequenas partículas de aerossol não é tão importante.
Portanto, as mãos devem ser cuidadosamente lavadas, antes e após o contato com o doente. Atenção especial deve ser dada à deposição de secreções e materiais contaminados, visto que podem permanecer infectantes (por viabilidade do agente viral) por várias horas em roupas, luvas, estetoscópios e mãos. Medidas de isolamento de contato são obrigatoriamente requeridas. Caso não haja disponibilidade de um quarto privativo, ou de um quarto de isolamento comum, aos portadores da doença, uma distância mínima de 2 m entre cada leito da unidade deve ser obedecida
BVA- TRATAMENTO
QUAL TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO- APORTE HÍDRICO
Uma vez que o paciente desenvolva quadro de sofrimento respiratório progressivo, com risco de falência respiratória, a suspensão da administração de líquidos e/ou alimentos pela via oral é mandatória. Frequências respiratórias > 60-70 mrpm, principalmente na vigência de obstrução nasal, vêm a aumentar o risco de aspiração para o trato respiratório. Nesses pacientes a ração hídrica diária deve ser ofertada por via parenteral. Dessa maneira, deve estar ajustada à taxa de manutenção, determinada por peso, idade ou superfície corpórea. Ajustes podem ser necessários em função de potenciais complicações associadas. Na presença de desidratação (diminuição da ingesta e/ou aumento das perdas insensíveis), o aporte hídrico deve ser aumentado em taxas superiores às de manutenção. Por outro lado, algumas situações especiais podem necessitar de restrição no aporte hídrico ofertado (aumento da secreção de ADH, edema pulmonar). Portanto, nesses pacientes, é fundamental a adequada monitorização (clínica e laboratorial), já que apresentam extrema labilidade em seu equilíbrio hídrico. Uma vez estabelecido o plano inicial de reposição hídrica, deve-se sempre considerar a possibilidade de ajustes ao longo da evolução da doença.
A utilização de sonda nasogástrica e/ou enteral para administração de dieta é bem tolerada pela maioria das crianças hospitalizadas. Além de garantir aporte enteral de alimentos, pode ser indicada para alívio de distensão abdominal associada (risco potencial de comprometimento da mecânica pulmonar). Importante considerar que muitas vezes a possibilidade de oferta de alimento por via enteral pode ser fator de tranquilização e diminuição de estresse do lactente, evitando choro excessivo, agitação e aumento do gasto energético
BVA- TRATAMENTO
QUAL TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO- FISIOTERAPIA
Medida de efetividade controversa, embora faça parte da rotina assistencial de muitos serviços envolvidos no tratamento de pacientes portadores da doença. A revisão sistemática da literatura elaborada pela Cochrane selecionou 9 ensaios clínicos em que diferentes técnicas de fisioterapia foram utilizadas em lactentes internados por BVA. Nenhum benefício clínico foi encontrado utilizando técnicas de vibração ou percussão (5 ensaios) ou técnicas de expiração passiva (4 ensaios). Nesta última situação, um estudo evidenciou redução nos tempos de oxigenoterapia, mas não foi capaz de detectar qualquer outro benefício associado.18-20
A própria aspiração das vias aéreas, procedimento frequentemente indicado no ambiente hospitalar para pacientes com BVA, apresenta resultados controversos quanto a benefícios potenciais, visto que pode estar associada a maior tempo de permanência hospitalar quando o procedimento é incorporado de maneira regular à prescrição.21
Na ótica da evidência, as técnicas de fisioterapia respiratória possuem moderada recomendação para não serem utilizadas, mesmo que achados radiológicos de atelectasias sejam encontrados em parcela significativa desses pacientes
BVA- TRATAMENTO
QUAIS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS- OXIGÊNIO
A administração de oxigênio deve ser considerada no tratamento dos pacientes hospitalizados com BVA que apresentam desconforto respiratório. Deve ser aquecido e umidificado, preferencialmente administrado por cânula nasal. Máscaras, campânulas ou oxitendas têm sido menos utilizadas. Cânulas nasais de alto fluxo surgem como terapia emergente para fornecimento de misturas de ar-oxigênio e merecerão comentários mais detalhados em seção específica deste capítulo.
Uma vez indicada a suplementação de oxigênio, é necessária a monitorização (contínua ou intermitente frequente) da saturação de oxigênio por oximetria de pulso, visando mantê-la em níveis superiores a 90%. A saturação de oxigênio nunca deve ser analisada de maneira isolada, devendo ser interpretada em associação às manifestações clínicas presentes. Não se pode desconsiderar que quedas temporárias nos níveis de saturação possam correr em outros eventos clínicos (p. ex., asma), sendo que isso não vem a caracterizar prejuízo ou dano futuro. Além disso, alguns estudos têm implicado a rotina de monitorização contínua por oximetria no aumento das taxas de permanência hospitalar. A indicação da oxigenoterapia pode ser necessária, ainda que o paciente não apresente níveis baixos de saturação de O2 ou hipoxemia. O referido “O2 para conforto” pode ser útil no intuito de diminuir o esforço respiratório, presente em fase inicial do processo obstrutivo (insuficiência respiratória tipo I), muito importante em lactentes pequenos ou prematuros que possuem baixas reservas energéticas
BVA- TRATAMENTO
QUAIS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS- BRONCODILATADORES
Embora ainda sejam as drogas mais frequentemente prescritas para pacientes portadores de BVA, seus reais benefícios carecem de fundamentação e evidências científicas. Vários broncodilatadores têm sido avaliados como opção terapêutica no tratamento de tais pacientes, entretanto apenas as drogas beta-2 agonistas (principalmente o salbutamol) e as drogas com propriedades alfa-adrenérgicas (adrenalina) têm merecido maiores considerações dentro de atuais protocolos terapêuticos.
A adrenalina inalatória é outra medicação frequentemente administrada para pacientes portadores de BVA e possui uma base teórica interessante. Considerando que hiperemia e edema de mucosa são responsáveis por alguns dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na gênese do processo obstrutivo da BVA, a estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos poderia agregar benefícios à estimulação dos beta-receptores por parte dos broncodilatadores. A adrenalina possui tais propriedades (beta e alfa-adrenérgicas), com potencial ação farmacológica para reduzir o extravasamento microvascular (capilar e pós-capilar), reduzir o edema sobre a mucosa brônquica e promover broncodilatação por relaxamento da musculatura brônquica.25,26
Sob a ótica de evidência, tanto broncodilatadores da classe dos beta-adrenérgicos quanto a adrenalina (propriedades alfa e beta-adrenérgicas) possuem forte recomendação para que não sejam utilizados como rotina na BVA, juízo fundamentado pela análise crítica de uma série de estudos de literatura, delineados com pequenas limitações metodológicas.1
BVA- TRATAMENTO
QUAIS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS- SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA
Estudos com pacientes com fibrose cística sugerem que a utilização de soluções salinas hipertônicas (3, 5 e 7%), administradas por via inalatória, melhoraria o clearance mucociliar de lactentes com BVA. A literatura chegou a sugerir que pudesse ser utilizada de maneira universal nos pacientes com BVA, haja vista reduzir as taxas e os tempos de internação, além de demonstrar melhora na redução de escores clínicos.29
Metanálise voltada para a análise da terapêutica estabeleceu a hipótese de que o tratamento da BVA com solução salina hipertônica poderia diminuir significativamente tanto a duração quanto a taxa de hospitalização, se mais ensaios clínicos randomizados fossem delineados e considerados para análise de efeito. Após análise e tratamento dos dados de 11 estudos, concluiu que a solução salina hipertônica seria capaz de reduzir significativamente tanto a taxa de admissão quanto a duração da hospitalização. A partir de tais dados, com evidências de um resultado favorável em análise de eficácia e de custo-efetividade, chegaram a sugerir sua utilização no tratamento dos pacientes portadores de BVA.30
Assim, sob o ponto de vista da evidência, a solução salina hipertônica possui recomendações para utilização, embora estas sejam ainda fracas, haja vista estarem fundamentadas em estudos com achados de menor consistência metodológica
BVA- TRATAMENTO
QUAIS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS- CORTICOESTEROIDES
As bases lógicas para sua utilização estão relacionadas a uma possível importância da inflamação na gênese do processo. O papel da inflamação é sustentado por evidências relacionadas a um aumento de mediadores pró-inflamatórios e achados encontrados por ocasião de exames anatomopatológicos em portadores de BVA.31
Sob a ótica de evidência, corticosteroides possuem forte recomendação para não serem utilizados no tratamento da BVA, dados que têm sido fundamentados pela análise crítica da literatura, incluindo ensaios clínicos bem delineados e metanálises
BVA - TRATAMENTO -
QUAIS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS- TERAPIA ANTIVIRAL
A ribavirina (1B D-ribofuranosil-1,2,4-triazol-3 carboxamida), administrada sob a forma de aerossol microparticulado, está liberada pelo FDA (Food and Drugs Administration) americano desde 1985. Ensaios clínicos iniciais demonstraram efeito benéfico de seu uso em pacientes com infecção pelo VSR. Estaria associada à redução da replicação viral com consequente diminuição na gravidade da doença e melhora da oxigenação.38
A partir desses dados, no início dos anos 1990, a Academia Americana de Pediatria passou a recomendação de que “deveria ser utilizada” em pacientes considerados de risco para infecção pelo VSR. Entretanto, à medida que passou a ser utilizada, a literatura passou a questionar o entusiasmo advindo dos estudos iniciais, passíveis de crítica sob um contexto metodológico. Desde então, muitas dúvidas estiveram associadas à sua eficácia clínica, além de algumas barreiras operacionais próprias à utilização da medicação (ordem econômica e risco ambiental). A partir de 1996, a droga passou da opção que “deveria ser utilizada” para uma posição que “poderia ser considerada” nos pacientes de risco para infecção por VSR.39
Nem essas observações clínicas nem a modificação na recomendação da Academia Americana de Pediatria foram suficientes para que se estabelecesse um juízo metodologicamente definitivo acerca da questão.40
Assim, algumas questões surgiram tentando avaliar potenciais benefícios em face do controle de sintomas respiratórios a médio e longo prazos (hiper-reatividade). Entretanto, assim como as dúvidas quanto à sua utilização na fase aguda da doença (melhora clínica, diminuição da morbimortalidade), não há subsídios para controle de sintomas em longo prazo.
A recomendação vigente da AAP nos parece prudente e adequada39: “Em pacientes de risco, portadores de doença respiratória por vírus sincicial respiratório, havendo disponibilidade técnica e econômica para sua utilização, tal terapêutica pode ser considerada”.
A revisão sistemática da Cochrane (2007) selecionou 4 ensaios clínicos (n = 158) em que os pacientes foram randomizados para comparar a eficácia da ribavirina aerossol versus placebo. Pequenas diferenças foram encontradas na taxa de mortalidade [5,8 versus 9,7%, odds ratio: 0,58 (0,18-1,85)].41
No momento não há evidências suficientes que justifiquem seu uso rotineiro em pacientes com BVA por VSR. Alguns estudos de custo-efetividade têm apontado para perspectivas favoráveis em pacientes transplantados, mas os resultados ainda carecem de maior fundamentação.
BVA - TRATAMENTO -
QUAIS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS- CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO
Mais recentemente, a administração de oxigênio por cânulas nasais de alto fluxo (CNAF) tem sido introduzida como alternativa de tratamento para pacientes com BVA com desconforto respiratório. CNAF fornecem a mistura gasosa (ar e oxigênio), aquecida e umidificada, com fluxos elevados, capazes de diminuir o trabalho respiratório por lavagem do espaço morto e por uma pequena pressão de distensão transmitida para os alvéolos.50,51
Sob o ponto de vista da evidência, parece estar associada à diminuição do cuidado despendido e à menor possibilidade de necessitar suporte ventilatório invasivo. Quando comparada a modalidades de suporte ventilatório não invasivo, seus benefícios são ainda mais contraditórios. Entretanto, não se pode desconsiderar o maior conforto atrelado à técnica, a possibilidade de manutenção ou liberação mais precoce da via oral do paciente e a menor quantidade de sedativos para ajuste da interface do sistema (cânula) ao paciente.
BVA - TRATAMENTO -
QUAIS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS- SUPORTE VENTILATÓRIO
Dependendo da população estudada, a necessidade de ventilação mecânica pode oscilar entre 5-15% dos pacientes internados. Os maiores candidatos são lactentes menores de 3 meses, pacientes com displasia broncopulmonar, portadores de desnutrição proteico-calórica, síndrome de Down, cardiopatias congênitas e pacientes que adquiriram BVA intra-hospitalar. O tempo de ventilação mecânica oscila entre 5-15 dias, período no qual o processo obstrutivo deve começar a se resolver.
Ao se manejar o paciente em ventilação mecânica, independentemente do equipamento (respirador mecânico) disponível, é fundamental o conhecimento das bases fisiopatológicas associadas à BVA. As limitações de fluxo, principalmente expiratórios (impostos pela presença do processo obstrutivo), poderão resultar em aumento nos volumes e pressões expiratórios finais (auto-PEEP), que aumentarão o risco de barotrauma e não permitirão que as trocas gasosas ocorram de maneira adequada. Portanto, é fundamental na estratégia de ventilação que se estabeleçam tempos expiratórios suficientes para que o volume corrente expiratório possa ser completamente exalado. O resultado final implicará o uso de frequências respiratórias mais baixas (geralmente ↓20 mrpm), com tempos inspiratórios adequados e tempos expiratórios mais longos. Não se deve empregar volumes correntes elevados, o que também aumenta o risco de barotrauma/volutrauma (geralmente ↓10 mL/kg), e se deve tentar limitar os picos de pressão inspiratória a valores ↓35 cmH2O. A fração inspirada de oxigênio deve ser ajustada para buscar uma saturação de oxigênio superior a 90%. O uso de pressão expiratória positiva final (PEEP) é outro assunto controverso dentro das estratégias ventilatórias em pacientes com patologia obstrutiva. Embora alguns pacientes possam se beneficiar por sua utilização, geralmente ficamos limitados aos valores fisiológicos, pelos potenciais riscos de complicações que podem advir de seu emprego em lactentes com doença obstrutiva.
BVA- CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR
Não existem critérios universais capazes de englobar com segurança a alta hospitalar de todos os pacientes portadores de BVA. À luz dos conhecimentos fisiopatológicos da doença, a presença de fatores de risco, a terapêutica e a monitorização despendidas, a adequação do aporte calórico oferecido e a avaliação do status clínico presente, principalmente sob o sistema respiratório, permitirão que a equipe envolvida na assistência estabeleça um juízo fundamentado para minimizar riscos. No Quadro 3 observam-se dados importantes a serem considerados por ocasião do processo de alta.
QUAIS SÃO?
1.Manter a monitorização depois da retirada do oxigênio (6-12 horas), incluindo um período de sono.
2.Planejar a alta junto aos pais desde a internação hospitalar (acordar previamente os critérios de alta)
3.Critérios de alta:
3.1Frequência respiratória adequada para a idade, sem sinais clínicos de desconforto respiratório.
3.2Saturação de O2 > 90% em ar ambiente.
3.3Ingesta adequada.
3.4Cuidadores capazes de realizar adequadamente a higiene das vias aéreas superiores.
3.5Cuidadores capazes de entender as orientações fornecidas:
–>evolução e motivos para retorno (sinais de alerta).
–> Possibilidade de revisão médica após a alta.
BVA- MEDIDAS PREVENTIVAS - IMUNIZAÇÃO PASSIVA
Qual utilizado no brasil? quais critérios de indicação? 3
qual recomendação extra da SBP 2
A imunoglobulina intravenosa específica (IGIV-VSR, RespiGamg®) e o anticorpo monoclonal humanizado para VSR (Palivizumabe, Synagis®) têm se mostrado efetivos na prevenção da infecção pelo VSR em populações de risco.1,5,56
Em nosso meio, encontra-se comercialmente disponível para uso apenas o palivizumabe.
Há alguns anos o Ministério da Saúde do Brasil tem disponibilizado o palivizumabe, em todo o território nacional, para bebês com base nos seguintes critérios:
1.Prematuros até 28 semanas e 6 dias de idade gestacional, menores de 1 ano de idade.
2.Crianças portadoras de cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada até o segundo ano de vida.
3.Crianças portadoras de doença pulmonar crônica da prematuridade, independentemente da idade gestacional, até o segundo ano de vida.
Apesar de a recomendação de nosso Ministério da Saúde não contemplar, em suas diretrizes, o grupo de prematuros nascidos entre 29-31 semanas e 6 dias de IG, menores de 6 meses, a Sociedade Brasileira de Pediatria entende que, em saúde individual, é um grupo importante para receber a profilaxia, e recomenda, sempre que possível, sua utilização.4
BVA- COMPLICAÇÕES
AGUDAS - conferir se eu entendi certo
Podem-se dividir as complicações da BVA em agudas e crônicas (sequelas). As agudas estão relacionadas às complicações habituais das pneumopatias decorrentes do processo de hiperinsuflação pulmonar. As complicações respiratórias são mais frequentes (60%), seguidas das infecções (41%), cardiovasculares (9%), alterações eletrolíticas (19%) e outras (9%). Determinados perfis clínicos apresentam maior frequência de intercorrências: pacientes prematuros (87%), crianças com alterações cardíacas congênitas (93%) e crianças com outras anomalias congênitas (90%)
As infecções respiratórias agudas (IRA) são doenças que acometem qualquer segmento do trato respiratório no período de até 7 dias de duração.
Cerca de 2-3% das IRA evoluem para infecção do parênquima pulmonar, das quais 10-20% evoluem para óbito. A principal IRA do parênquima pulmonar é a pneumonia adquirida na comunidade (PAC)> definição:
presença de sinais e sintomas de pneumonia em criança previamente saudável, devido a infecção contraída fora do hospital.
PAC permanece como a principal causa de doença e morte evitáveis na infância
principais fatores de risco: 4
outros fatores: 6
desnutrição, baixa idade, comorbidade e gravidade da doença, que podem concorrer para o óbito.
Outros fatores, como baixo peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e ambientais, também contribuem para a morbidade e a mortalidade
ETIOLOGIA PAC
É difícil diagnóstico etiológico das PAC. Seu curso clínico é semelhante para os diversos agentes, e as técnicas diagnósticas são, em geral, de baixa sensibilidade ou de custo elevado e de difícil acesso
Quais os principais agentes de PAC em crianças até 5 anos em países desenvolvidos?
quais os mais encontratados? 5
quais outros? 5
quais associado à síndrome respiratória aguda grave (SARS) e SARS-Cov-2 têm sido associados à PAC? 3
Vírus
Quanto mais jovem a criança, maior a chance de ocorrência de doença de etiologia viral.
O vírus sincicial respiratório (VSR) é o mais frequentemente encontrado, seguido dos vírus influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus.
Menos frequentemente, outros vírus podem causar PAC, como varicela-zóster, enterovírus, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes simples e outros.
Metapneumovírus humano (HMPV), bocavírus, o coronavírus associado à síndrome respiratória aguda grave (SARS) e o SARS-Cov-2 têm sido associados à PAC. Os vírus podem ser responsáveis por até 90% das PAC no primeiro ano de vida e por metade dos casos na idade escolar.
etiologia
quem são os principais responsáveis pela maior gravidade e mortalidade por PAC na infância?
qual principal tipo?
agentes bacterianos
Streptococcus pneumoniae ou pneumococo é o principal agente bacteriano de PAC.
etiologia pac
Os agentes etiológicos bacterianos mais comumente isolados em crianças com PAC nos países em desenvolvimento são: 3
pneumococo, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus.
A frequência de coinfecção vírus-bactéria em pacientes com PAC tem variado entre 23-32%.²
PAC
Algumas crianças apresentam alto risco para infecção por pneumococo, a saber: 10
1infectadas pelo vírus HIV, com erros inatos da imunidade, 2imunodeficiências adquiridas, 3cardiopatas, 4nefropatas e 5pneumopatas crônicas, incluindo a asma grave, com diabetes mellitus, com hemoglobinopatias, principalmente anemia falciforme, 6asplenia congênita ou adquirida, 7fístula liquórica, 8cirrose hepática ou 9contactantes de doentes crônicos.
Ver quadro: Principais agentes etiológicos de pneumonia comunitária
a) Até 2 meses
b) 2-6m
c) 7m- 5 anos
d) >5 anos
a) Estreptococo do grupo B, enterobactérias, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus, vírus
b) Chlamydia trachomatis, vírus, germes da pneumonia afebril, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bordetella pertussis
c) Vírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis
d) Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis
quadro clínico PAC
O quadro clínico da PAC pode variar com a idade da criança, o estado nutricional, a presença de doença de base e o agente etiológico.
Pode ser mais grave nas crianças mais jovens, desnutridas ou que apresentam comorbidades.
Os principais sinais e sintomas da PAC são: 4
são comuns tb oq?
pode apresentar tb oq?
febre, tosse, frequência respiratória elevada (taquipneia) e dispneia, de intensidades variáveis.
Sintomas gripais são comuns, bem como otite média.
Algumas crianças apresentam dor abdominal, principalmente quando há envolvimento dos lobos pulmonares inferiores
diagnóstico PAC
quando fazer Rx de tórax?
encontra sibilancia?
eminentemente clínico, dispensando a realização de radiografia de tórax, que só é recomendada nos casos graves que demandem internação. Os demais exames complementares são inespecíficos e de emprego questionável.
Em crianças pequenas dificilmente se encontram alterações localizadas à ausculta respiratória. A sibilância ocorre em IRA do trato respiratório inferior, geralmente na bronquiolite viral aguda, raramente na PAC.
PAC
achados radiologicos x (4) que sugerem etiologia bacteriana.
O padrão y está mais frequentemente associado a vírus e Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Esses são agentes causadores de pneumonias atípicas.
x=consolidação alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos
y= intersticial
quadro clinico PAC
Na criança com IRA, a frequência respiratória (FR) deve sempre ser pesquisada visando ao diagnóstico de PAC. 3 pontos para classificar como tendo PAC:
Na ausência de sibilância, crianças com tosse e FR elevada (taquipneia)
PAC quadro clinico
Os seguintes pontos de corte para taquipneia são utilizados:
< 2 meses: FR ≥
2-11 meses: FR ≥
1-4 anos: FR ≥
< 2 meses: FR ≥ 60 irpm;
2-11 meses: FR ≥ 50 irpm;
1-4 anos: FR ≥ 40 irpm.
PAC quadro clinico
Os “sinais de perigo” apontados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam internação hospitalar imediata do paciente.
em crianças menores de 2 meses são: 8
FR ≥ 60 irpm, tiragem subcostal, febre alta, recusa do seio materno por mais de 3 mamadas, sibilância, estridor em repouso, sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva.
PAC quadro clinico
sinais de perigo em maiores de 2m: 6
tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e vômito de tudo que lhe é oferecido.
O quadro clínico da PAC na criança é diverso e inespecífico.
Na dependência de vários fatores, como agentes etiológicos, idade da criança, tamanho do inóculo e resposta imune do indivíduo, poderá ser discreto ou apresentar-se em sua forma mais clássica, na qual início agudo de febre, taquipneia e tosse estão presentes. A febre pode estar ausente em lactentes jovens com infecção por x 3.
As crianças podem manifestar apenas redução do apetite e agitação; os menores de 5 anos de idade, habitualmente, apresentam um pródromo com y 2, devido a uma infeção viral prévia das vias aéreas superiores, antes de apresentar sintomas do trato respiratório inferior.
Crianças mais velhas podem referir dor torácica tipo pleural ou até rigidez da nuca, associando-se ao envolvimento dos lobos pulmonares.
x= Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis ou Ureaplasma
y= febre baixa e rinorreia
quadro clinico PAC
Outros sinais de PAC que indicam gravidade e necessidade de internação são: saturação, ausculta pulmonar, 2 achados pulmão, 2 alimentação, atividade, nivel de consciencia
saturação de oxigênio menor que 92%; abolição do murmúrio vesicular, com possibilidade ou confirmação radiológica de complicações, como derrame pleural (DP) e empiema; desnutrição grave; recusa alimentar; sonolência; rebaixamento do nível de consciência
Segundo a OMS, as PAC devem classificadas de acordo a idade da criança:
Crianças entre 2 meses e 5 anos são classificados como
Pneumonia: 2 -> qual conduta?
FR aumentada para a idade (≥ 50 irpm para aqueles entre 2-11 meses e ≥ 40 irpm entre 1-5 anos) e tiragem intercostal e requerem tratamento ambulatorial com antibioticoterapia oral.
