Caso 3: otite, amigdalite e tonsilite Flashcards
OTITE MÉDIA AGUDA
o que é?
é uma infecção com desenvolvimento rápido de sinais e sintomas de inflamação aguda na cavidade da orelha média.
É uma das razões mais frequentes de visitas aos médicos por crianças menores de 15 anos de idade, entretanto, mesmo com alta prevalência, é uma entidade autolimitada e com baixa incidência de complicações e mortalidade. É fundamental o diagnóstico preciso e acurado, evitando o uso desnecessário de antimicrobianos, com consequências danosas para o paciente e para a comunidade como um todo.
OTITE MÉDIA AGUDA
qual sua definição?
é definida como a presença de líquido (efusão) preenchendo a cavidade da orelha média sob pressão, com início abrupto dos sinais e sintomas causados pela inflamação dessa região.
OTITE MÉDIA AGUDA- EPIDEMIOLOGIA
A otite média é uma das doenças infecciosas mais comuns na infância.
Em crianças menores de 15 anos de idade, a otite média foi o diagnóstico mais frequente, em especial nos 2 primeiros anos de vida. Até os 3 anos de idade, 3 em cada 4 crianças terão apresentado pelo menos um episódio de OMA, e, com 2 anos de idade, 1 em cada 5 crianças terá otite média recorrente.
OTITE MÉDIA AGUDA- FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para OMA podem depender do hospedeiro (da própria criança) ou decorrer de fatores ambientais.
QUAIS SÃO OS FATORES RELACIONADOS AO HOSPEDEIRO?
-idade
- anomalias 5
- genetica
- diferenças raciais
Com relação à idade, a ocorrência do primeiro episódio de OMA antes dos 6 meses é um fator de risco importante para a recorrência das OMA.
Crianças com fenda palatina, síndrome de Down, malformações craniofaciais, imunodeficiência e discinesia ciliar primária apresentam risco aumentado para OMA
A suscetibilidade genética é importante na otite média, sendo determinada, em parte, pela contribuição de genes em regiões cromossomais distintas: 10q e 19q.
As diferenças raciais na tuba auditiva (TA) tornam a otite média mais prevalente em grupos étnicos como esquimós, aborígenes e índios americanos
Outros fatores, como alergia, doença do refluxo gastroesofágico, etnia e sexo, apresentam dados discordantes quanto a seu risco real.
OTITE MÉDIA AGUDA- FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para OMA podem depender do hospedeiro (da própria criança) ou decorrer de fatores ambientais.
QUAIS SÃO OS FATORES AMBIENTAIS?
4
1 fator de proteção
Evidências epidemiológicas mostram que a OMA costuma decorrer de infecções das vias aéreas superiores (IVAS), e que tanto IVAS quanto OMA apresentam maior incidência nos meses mais frios (inverno).
As creches e os berçários representam um fator de risco considerável no desenvolvimento da OMA, em especial pela alta prevalência de infecções respiratórias, facilitando a contaminação viral entre as crianças
Outro fator de risco de reconhecida importância é a exposição ao tabagismo passivo.
Por outro lado, o aleitamento materno é um fator de proteção; estudos demonstram que amamentar por 3 meses diminui o risco de OMA em 13%, e amamentar por mais de 6 meses protege a criança das recorrências das otites até o terceiro ano de vida.
No caso de crianças que tomam mamadeira, os pais devem cuidar para que não a tomem deitadas, sugerindo-se que a cabeça fique mais elevada. O uso de chupetas de mamadeiras com bicos de cápsula tipo “empurra e puxa” também é considerado fator de risco na recorrência das OMA.
OTITE MÉDIA AGUDA- HISTÓRIA NATURAL
A maioria das crianças (80%) apresenta evolução favorável durante um episódio de OMA, com resolução espontânea. Essa melhora independe da adesão ao tratamento ou do tipo de medicação. A resolução espontânea fica evidente quando se opta por observação inicial, com melhora dos sintomas em 60% dos pacientes depois de 24 horas e ausência de sintomas residuais em 80% das crianças após 2-3 dias, sem antibióticos. Portanto, a história natural da OMA é extremamente favorável em 70-80% dos pacientes
OTITE MÉDIA AGUDA- PATOGÊNESE
em quem a OMA é mais prevalente e porque?
A OMA é mais prevalente no lactente e na criança pequena. Essa predisposição decorre de fatores anatômicos e imunológicos, característicos dessa faixa etária.
Acredita-se que a disposição anatômica e a imaturi-dade da tuba auditiva na criança sejam os fatores mais importantes na gênese das infecções da orelha média. A tuba auditiva da criança é mais curta, horizontalizada e tem relativamente um diâmetro maior, quando compa-rada à do adulto. Além disso, a imaturidade muscular e cartilaginosa agrava sua disfunção. Esses fatores dificul-tam o clearance da orelha média e favorecem a ascensão de germes da cavidade nasal e da rinofaringe
Outro fator que sabidamente aumenta a incidência
de otites médias em crianças com menos de 5 anos de idade é a elevada ocorrência de infecções de vias aéreas superiores (média de seis a oito episódios/ano). Os vírus alteram o sistema mucociliar, aumentando a produção de muco e dificultando a drenagem
OTITE MÉDIA AGUDA- PATOGÊNESE
quais diferenças antomicas que facilitam e qual relação com o sistema imunológico?
A TA ventila a orelha média. Durante o repouso, encontra-se fechada. Sua luz é virtual e abre-se de forma intermitente pela contração do músculo tensor do véu palatino durante a deglutição ou o bocejo. Existem diferenças importantes entre a TA da criança e do adulto. As diferenças mais relevantes são a TA mais curta, mais alargada, mais flácida e mais horizontalizada na criança, o que facilita a progressão de microrganismos (vírus e bactérias) da rinofaringe para a orelha média
o nascimento, o sistema imunológico da criança é imaturo. O recém-nascido apresenta altos níveis de IgG materna, que vão progressivamente diminuindo, tornando-se pouco efetivos por volta dos 5-6 meses de idade. Por outro lado, a criança produz gradualmente mais IgG, IgA e IgM próprias, atingindo um platô quando a criança está maior. É interessante notar que essas fases coincidem com a época de início e de desaparecimento dos episódios de OMA na maioria das crianças.
OTITE MÉDIA AGUDA- PATOGÊNESE
como é desencadeada geralmente?
A OMA geralmente é desencadeada por um processo infeccioso (IVAS em geral), associado a determinado grau de disfunção da TA e do sistema imunológico. É comum a OMA ser precedida por IVAS ou um “resfriado comum”. Acredita-se que a infecção viral provoque um distúrbio no microbioma da nasofaringe, pavimentando o caminho para bactérias patogênicas infectarem a orelha média através da TA. Os vírus agiriam como copatógenos, predispondo à infecção bacteriana. A infecção viral inicia o desenvolvimento da OMA, pavimentando o caminho em direção a uma OMA bacteriana, aumentando a presença de otopatógenos bacterianos na nasofaringe.4 Essa seria a explicação para a sazonalidade da OMA, mais comum nos meses de inverno, quando as infecções virais são mais frequentes.
OTITE MÉDIA AGUDA- MICROBIOLOGIA
Quais agentes mais encontrados? 4
A OMA é causada por vírus respiratórios e/ou infecção bacteriana no espaço da orelha média, como resultado da resposta do hospedeiro à infecção. A OMA ocorre mais frequentemente como consequência de uma IVAS que causa inflamação/disfunção da TA, à pressão negativa da orelha média e ao movimento de secreções, contendo os vírus causadores da IVAS e as bactérias patogênicas, para a cavidade da orelha média.
63% de 864 episódios de IVAS em crianças menores de 4 anos de idade eram positivos para vírus respiratórios e adenovírus, coronavírus e vírus respiratório sincicial (VRS) relacionados com a OMA. O VRS e o adenovírus estão entre os vírus mais comumente associados à OMA
OTITE MÉDIA AGUDA- MICROBIOLOGIA
qual padrão ouro para determinar a etiologia bacteriana da OMA?
quais principais otopatógenos bacterianos frequentemente encontrados? 4
O padrão ouro para determinar a etiologia bacteriana da OMA é a cultura do fluido da orelha média por meio da timpanocentese, da drenagem através dos tubos de ventilação ou pela otorreia espontânea. Bactérias são encontradas em 50-90% dos casos de OMA com ou sem otorreia.
O Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae não tipável e a Moraxella catarrhalis são os principais otopatógenos bacterianos e frequentemente colonizam a nasofaringe
O Streptococcus pyogenes do grupo A é responsável por menos de 5% dos casos de OMA.
OTITE MÉDIA AGUDA- MICROBIOLOGIA
quais dois agentes diminuiram drasticamente com a vacinação?
bacteriologia da OMA mudou muito após a introdução da vacina conjugada do pneumococo;
antes da adoção da vacina com 7 sorotipos (PCV7), o S. pneumoniae era o microrganismo mais isolado nos casos de OMA.
Após a introdução da PCV7, a proporção do S. pneumoniae diminuiu de 48% para 31% e o H. influenzae não tipável subiu de 41% para 56%.
Entretanto, a frequência de sorotipos não vacinais da PCV7 aumentou no fluido da orelha média. O sorotipo 19A foi a maior causa de substituição da doença após a introdução da PCV7 e posteriormente após a PCV10
OTITE MÉDIA AGUDA- MICROBIOLOGIA
quais achados mais indicativos de pneumococo 3
e de H. influenzae
Alguns estudos sugerem que a febre, a otalgia importante e o abaulamento da membrana timpânica (MT) possam ser mais intensos quando o organismo causador for o pneumococo
entretanto, outros estudos apontaram que a OMA causada pelo H. influenzae não tipável estaria associada com a OMA bilateral e uma inflamação mais grave da MT. A OMA acompanhada de conjuntivite purulenta (síndrome otite-conjuntivite) é sugestiva de H. influenzae não tipável.
Uma variabilidade geográfica substancial é observada na proporção das OMA causadas pela M. catarrhalis.
OTITE MÉDIA AGUDA- SUSCETIBILIDADE BACTERIANA AOS ANTIBIÓTICOS
Atualmente, os estudos de OMA usam os novos dados da linha de corte, definidos pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), para avaliar a sensibilidade do pneumococo com relação à penicilina, de cepas não meníngeas:
-pneumococo sensivel
-pneumococo com sensibilidade intermediária
-pneumococo resistente com CIM
—> Para a CIM de amoxicilina oral, os parâmetros são: sensivel, intermediario e resistente
VER SE PRECISA!!!!!!!!!!!!!!1
Pneumococo sensível: concentração inibitória mínima (CIM): ≤ 2 mcg/mL.
Pneumococo com sensibilidade intermediária: CIM ≤ 4 mcg/mL.
Pneumococo resistente com CIM ≤ 8 mcg/mL.
Para a CIM de amoxicilina oral, os parâmetros são:
Sensível: CIM < 2 mcg/mL.
Intermediário: CIM < 4 mcg/mL.
Resistente: CIM ≤ 8 mcg/mL.
OTITE MÉDIA AGUDA- SINAIS E SINTOMAS
São sintomas constantes 8
quais sinais da otoscopia e pneumotoscopia 5
* VER FOTO DO ESPECULO DE OTOSCOPIO IDEAL E INADEQUADO
São sintomas constantes a otalgia (criança que manipula muito a orelha), o choro excessivo, a febre, as alterações de comportamento e do padrão do sono, a irritabilidade, a diminuição do apetite e até a diarreia.
Como sinais de OMA, os achados da MT na otoscopia e na pneumotoscopia representam, de maneira mais característica, os sinais da OMA. MT com hiperemia ou opacidade, abaulamento, diminuição da mobilidade e otorreia aguda são sinais típicos
OTITE MÉDIA AGUDA- SINAIS E SINTOMAS
quais condições direcionam o tratamento da OMA de maneira mais incisiva? 4
A idade da criança (< 24 meses), a gravidade dos sintomas, a presença de otorreia aguda e a bilateralidade direcionam o tratamento da OMA de maneira mais incisiva.
OTITE MÉDIA AGUDA- SINAIS E SINTOMAS
qual efeito dos antibióticos no tratamento?
, mostra o efeito dos antibióticos no tratamento da doença, evidenciando que, nas crianças com OMA bilateral, a história natural é pior, sendo o benefício obtido com o antibiótico, maior.
Da mesma forma, as OMA acompanhadas de otorreia espontânea e aguda têm um benefício muito maior quando tratadas com antibióticos.
OTITE MÉDIA AGUDA- SINAIS E SINTOMAS
A X define o diagnóstico, pois é necessária a presença de efusão ou líquido na cavidade da orelha média para estabelecer o diagnóstico de OMA.
Portanto, atualmente, a Y é um marco que indica uma doença mais grave, e a presença de X indica a certeza da patologia
X: otorreia e otorreia espontânea
Y:bilateralidade
OTITE MÉDIA AGUDA - SINAIS E SINTOMAS
Eventualmente, a OMA pode ter como complicações : 2
as mastoidites e evoluir para um colesteatoma.
OTITE MÉDIA AGUDA- DIAGNÓSTICO
O diagnóstico preciso e acurado no início do quadro é de fundamental importância. Um bom otoscópio com lâmpadas halógenas, espéculos de tamanho adequado ao diâmetro do conduto auditivo externo, limpeza e remoção de cerume e possibilidade de otoscopia pneumática fazem parte desse contexto.
OTITE MÉDIA AGUDA- DIAGNÓSTICO
como diferenciar otalgia de otite externa e otite media aguda
Vale lembrar que a otalgia é extremamente importante, porém não se deve confundi-la com a otalgia da otite externa das crianças que estão expostas a água de piscinas. Essa otalgia cursa sem febre, sem história pregressa de IVAS e com relação causa/efeito: a orelha da criança esteve em contato com água de mar ou piscinas, situação mais sazonal, ocorrendo, em geral, no verão. Já a OMA incide mais nos meses frios, na vigência ou sequência de uma IVAS e com febre.
OTITE MÉDIA AGUDA- DIAGNÓSTICO
A identificação para o diagnóstico otoscópico acurado de OMA pode ser difícil se não houver condições adequadas. São fundamentais, portanto, os seguintes fatores:
1. otoscopio
2. especulo auricular
3. posição
4. visualização
1.Otoscópio com iluminação adequada.
2.Espéculo auricular que realmente penetre no meato acústico externo (MAE). O formato afunilado é importante (Figura 1), pois penetra no MAE. Além do formato, é importante utilizar um espéculo com maior diâmetro possível, determinado pela idade da criança, para obter melhor iluminação e maior campo de visão.
3.Posição: recomenda-se que a criança esteja sentada no colo da mãe, permitindo a contenção adequada da cabeça.
4.Visualização: é necessário que o MAE esteja livre de cerume, descamações e debris. Para remover o cerume, seja com cureta, sucção delicada ou lavagem, a criança deve ser encaminhada para um especialista habilitado, para não causar danos a sua integridade física e psicológica. A OMA deve sempre ser confirmada pela otoscopia. São sinais de alteração da MT encontrados na OMA: mudanças de translucidez, forma, cor, vascularização e integridade. O achado mais significativo no diagnóstico da OMA é o abaulamento da MT, com sensibilidade de 67% e especificidade de 97% (Figura 2). A coloração avermelhada da MT pode ser consequência do reflexo da hiperemia da mucosa do promontório, visualizada através de um tímpano normal, que pode gerar confusão durante o exame e acentuar-se quando a criança estiver chorando. Entretanto, a hiperemia da MT pode indicar a fase inicial da OMA, e, na sequência, ocorrer a opacidade e até mesmo a perfuração espontânea da MT com otorreia súbita.
OTITE MÉDIA AGUDA- DIAGNOSTICO
sempre deve ser confirmada por? são sinais de alteração da MT encontrados na OMA: 5
qual achado mais significativo
o que a hiperemia pode indicar
VER FOTO DAS VARIAÇÕES DE MT NA OMA
A OMA deve sempre ser confirmada pela otoscopia. São sinais de alteração da MT encontrados na OMA: mudanças de translucidez, forma, cor, vascularização e integridade. O achado mais significativo no diagnóstico da OMA é o abaulamento da MT, com sensibilidade de 67% e especificidade de 97% (Figura 2). A coloração avermelhada da MT pode ser consequência do reflexo da hiperemia da mucosa do promontório, visualizada através de um tímpano normal, que pode gerar confusão durante o exame e acentuar-se quando a criança estiver chorando. Entretanto, a hiperemia da MT pode indicar a fase inicial da OMA, e, na sequência, ocorrer a opacidade e até mesmo a perfuração espontânea da MT com otorreia súbita.
A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda para o diagnóstico de OMA: história de início agudo de sinais e sintomas, presença de efusão na orelha média, com sinais e sintomas de inflamação da orelha média. A AAP considera que o melhor método para diagnosticar efusão na orelha média é a pneumo-otoscopia, uma vez que a efusão reduz a mobilidade da MT.1 - VER SE É PRA SABER
FODASE O ESTADOS UNIDOS
FODASE EUA
OTITE MEDIA AGUDA- TRATAMENTO
quando considerar antibiotico?
A história natural da OMA, por estudos de metanálise, indica que a resolução espontânea ocorre em mais de 80% dos casos, com melhora sem antibiótico, e geralmente não ocorrem complicações.2 O acompanhamento, a observação e o monitoramento dessas crianças são de extrema importância. Caso elas não comecem a melhorar rapidamente, o tratamento com antibiótico poderá, então, ser considerado.
OTITE MEDIA AGUDA- TRATAMENTO
Em 2013, a AAP lançou um conjunto de diretrizes com relação ao tratamento da OMA:
primeira recomendação
segunda - criterios para dar antibiotico
terceira
quarta
quinta
A primeira recomendação muito importante é tratar a dor com analgésicos, independentemente de o antibiótico ser ou não administrado.
A segunda recomendação é dar antibiótico para OMA, seja ela bilateral ou unilateral, em crianças com 6 meses de idade ou mais, com sinais e sintomas graves (otalgia e temperatura alta – 39 °C) ou caso os sintomas já persistam há pelo menos 48 horas. A terceira recomendação na qual o médico deve dar antibiótico é na OMA bilateral em crianças com menos de 24 meses de idade, sem sinais ou sintomas graves (otalgia moderada há menos de 48 horas, temperatura < 39 °C).
A quarta recomendação no caso de OMA em criança entre 6-23 meses de idade sem sinais ou sintomas graves (otalgia < 48 horas, temperatura < 39 °C) é o médico monitorar de perto a evolução ou prescrever antibiótico (com base em decisão conjunta médico/pais). Caso se decida por observar sem dar antibiótico, mas a evolução mostrar piora ou falhar em melhorar dentro de 48-72 horas, então, deve-se dar antibiótico.
A quinta recomendação nos casos de OMA uni ou bilateral em crianças com idade acima de 24 meses, sem sinais ou sintomas graves (otalgia leve há < 48 horas, temperatura < 39 °C), é o médico observar de perto a evolução do quadro ou prescrever antibiótico (com base em decisão conjunta médico/pais). Caso se decida por observar sem dar antibiótico, mas a evolução piorar ou falhar em melhorar dentro de 48-72 horas, então, deve-se dar antibiótico.
OTITE MEDIA AGUDA- TRATAMENTO
Caso o médico decida tratar da OMA com um antimicrobiano, a AAP recomenda qual?
quantos dias? >2 2-5 < 6
crianças com alergiaa a penicilina podem receber 2
amoxicilina
Crianças com idade > 2 anos e com sintomas mais graves devem tomar o antibiótico por 10 dias. Crianças entre 2-5 anos de idade com OMA moderada, por 7 dias; e crianças < 6 anos também com OMA leve, entre 5-7 dias.
Crianças com alergia à penicilina podem receber macrolídeo ou clindamicina (esta também no caso de pneumococo resistente).
OTITE MEDIA AGUDA - TRATAMENTO
quando a criança pode receber amoxilina?
qual deve ser usado caso nao estiver nesses criterios?
e se a criança não melhorar ou piorar?
A amoxicilina pode ser dada se a criança não a recebeu nos últimos 30 dias, não tiver conjuntivite purulenta e não for alérgica à penicilina.
Ao tomar a decisão de tratar a OMA com um antimicrobiano, caso a criança tenha recebido amoxicilina nos últimos 30 dias ou tenha conjuntivite purulenta associada ou histórico de OMA recorrente que não responde à amoxicilina, o médico deve prescrever um antibiótico com cobertura adicional para betalactamase (clavulanato associado à amoxicilina ou uma cefalosporina de segunda geração, como a cefuroxima, ou de terceira geração, a ceftriaxona, esta última no caso de a criança apresentar vômitos ou diarreia).
Se a criança não melhorar ou até mesmo piorar da OMA dentro de 48-72 horas e já estiver tomando um antibiótico, recomenda-se a troca do medicamento por outro com espectro de ação mais amplo.
OTITE MÉDIA AGUDA- TRATAMENTO
Existem algumas situações nas quais o antimicrobiano por via oral deverá ser imediatamente administrado:
crianças que sistemicamente não estão apresentando boa evolução, aquelas com doença grave ou persistente, e aquelas com risco alto para complicações (idade < 6 meses, comorbidades preexistentes como malformações craniofaciais, síndrome de Down e imunodeficiências). Da mesma forma, o antimicrobiano por via oral imediato deverá ser considerado para crianças < 2 anos de idade com OMA bilateral e otorreia aguda causada por perfuração espontânea da membrana timpânica. Os antimicrobianos mostraram ser benéficos para a rápida resolução da otalgia e/ou febre nesses subgrupos de crianças.
OTITE MEDIA AGUDA- TRATAMENTO
quais recomendações para corticosteroides, anti-histamínicos, descongestionantes e anti-inflamatórios não hormonais?
quais indicações para procedimentos de drenagem ou evacuação da efusão 4? e a tubos de ventilação
Outros fármacos, como corticosteroides, anti-histamínicos, descongestionantes e anti-inflamatórios não hormonais, não têm sustentação científica, pois não há estudos confiáveis do tipo randomizado controlado que atestem sua eficácia.
Quanto às indicações para procedimentos de drenagem ou evacuação da efusão da orelha média (timpanocentese e/ou miringotomia) durante episódio de OMA, elas estão restritas a resposta insatisfatória à antibioticoterapia, imunodeficiências, doença grave e complicações supurativas, como mastoidite.
Os tubos de ventilação podem estar indicados na OMA recorrente (3 episódios em 6 meses, ou 4 em 1 ano, com 1 dos episódios nos últimos 6 meses).
OTITE MÉDIA AGUDA- PREVENÇÃO
As medidas de prevenção da OMA incluem a redução de fatores de risco passíveis de serem modificados e a vacinação. A AAP recomenda evitar a exposição à fumaça do tabaco, reduzir o uso de chupetas e diminuição do tamanho do grupo das creches e/ou berçários, bem como promover aleitamento materno exclusivo por ao menos 6 meses ou mais.
As vacinas pneumocócicas conjugadas (PCV), bem como a vacina da influenza, ofertadas no Programa Nacional de Vacinação, também mostram redução na redução de OMA.
Nos casos de OMA recorrente, não devem ser prescritos antibióticos como profilaxia das recidivas.
otite média com efusão OME
definição
é uma inflamação com acúmulo de líquido na orelha média, sem sinais ou sintomas de infecção aguda (dor, febre) e com membrana timpânica íntegra e sem abaulamento.
A OME é uma evolução muito frequente após a fase resolutiva da x, sendo que cerca de 10% dos episódios de OMA mantêm secreção na orelha média após 3 meses de sua resolução
x= otite média aguda (OMA)
otite média com efusão crônica (OMEC) definição
é a permanência da secreção na orelha média por mais de 3 meses, podendo ser após episódio de OMA ou por disfunção tubária independente de processo infeccioso.
otite média com efusão OME
epidemio
intervalo de idade notória
idades importantes 2
A OME pode ocorrer após um episódio de infecção aguda de via aérea superior, espontaneamente por disfunção da tuba auditiva ou como uma resposta inflamatória a OMA, notadamente entre 6 meses e 4 anos de idade.
a) A incidência da OME em crianças entre 2 e 4 anos de idade é de 20 a 40%.
b)Na idade pré-escolar, entre 5 e 6 anos de idade, 1 em cada 8 crianças triadas em escolas terão secreção em pelo menos uma orelha média.3 Entretanto, em crianças com síndrome de Down ou fissura palatal, a incidência pode ser muito maior, variando de 60 a 85%
Existem fatores de risco coincidentes para as diversas formas de OME
Idade, Gênero, creches e escolas, aleitamento artificial, predisposição genética, anormalidades craniofaciais, Sazonalidade
Idade: o primeiro episódio de OMA antes dos 6 meses de idade é fator preditivo de recorrência.
Gênero: sexo masculino é mais suscetível.
Creches e escolas: risco aumentado para otite média quando mais de 6 crianças na mesma sala, especialmente em crianças menores de 2 anos de idade.
Aleitamento artificial: aleitamento materno até os 6 meses de idade reduz a incidência de otites médias por transferência da imunidade materna.
Predisposição genética: maior incidência e otites em membros da mesma família.
Anormalidades craniofaciais: qualquer alteração anatômica ou funcional que interfira no funcionamento da tuba auditiva, como síndrome de Down, Treacher-Collins e fissuras palatais completas ou submucosas.
Sazonalidade: a incidência de otites médias aumenta em estações frias.
Também são identificados como possíveis fatores de risco da OME: 5
características étnicas, autismo, tabagismo passivo, prematuridade e uso de chupetas.
A etiopatogênese da OME
qual o fator isolado mais imporante na gênese da doença?
quais outros? 2
a)A etiopatogênese da OME é multifatorial, sendo a disfunção da tuba auditiva o fator isolado mais importante na gênese da doença.
Alterações inflamatórias da mucosa respiratória, por ação de microrganismos virais ou bacterianos, e reatividades alérgicas compõem outro grupo de fatores geradores da efusão na orelha média.
explique a eitopatogenia da OME em relação a tuba auditiva deficiente
Quando a tuba auditiva é deficiente e não permite ventilação adequada da orelha média, a troca gasosa para a microcirculação da mucosa causa diminuição da pressão, gerando a pressão negativa que resulta na transudação de secreção e seu acúmulo na orelha média (efusão).
qual a relação da patogenia da OME com adenoide
A adenoide pode ter papel determinante na gênese da OME. Acreditava-se que o bloqueio mecânico da passagem do ar para a tuba auditiva por hipertrofia do tecido adenoideano seria um fator predisponente, porém diversos estudos na literatura apontam que o tamanho e a localização da adenoide não têm relação direta com o aumento da frequência de OME, o que é comprovado na prática clínica, pois inúmeras crianças que são operadas por hipertrofias graves de adenoide não têm nenhuma história de efusão na orelha média.
Entretanto, o processo inflamatório crônico da nasofaringe, determinado pela adenoidite recorrente e biofilme bacteriano no núcleo adenoideano, pode ser fator predisponente importante na geração da OME
x e y demonstram que esses fatores também são determinantes no aparecimento da OME, explicado pelo processo inflamatório da orelha média e das vias aéreas, demonstrando que as infecções de vias aéreas (IVAS) são importantes na gênese e manutenção das alterações da orelha média.
x= Estudos de provocação nasal com vírus
y= estimulação direta na orelha média com histamina
diagnóstivo OME
como se caracteriza?
A OME é caracterizada pela presença de efusão (secreção) na orelha média, com ausência de sinais e sintomas de infecção aguda (abaulamento e hiperemia da membrana timpânica, febre e otalgia).
diagnóstico OME
como a doença pode se apresentar?
A doença apresenta-se desde uma forma silenciosa, com perda auditiva condutiva leve, muitas vezes imperceptível clinicamente aos pais e cuidadores, até com sinais claros de perda auditiva, acompanhada por zumbido e alterações de equilíbrio, notadas mais facilmente em idade de início da deambulação, que muitas vezes está atrasada.
OME
Os sinais não são muito claros nas crianças menores, podendo envolver: 5
desde atraso no início da linguagem, dificuldade de atender quando chamadas pelo nome e desatenção, bem como irritabilidade, alterações no sono e atrasos no desenvolvimento motor e de equilíbrio
OME
Nos pré-escolares e escolares, os sinais da perda auditiva passam a ser mais claros e usualmente englobam: 3
aumentar o volume de aparelhos sonoros (televisão, celulares), não atender a chamados e falar mais alto. Entretanto, em torno de 50% dos casos não há queixas das crianças ou dos pais.
OME
Uma adequada otoscopia é fundamental para o diagnóstico. As alterações da membrana timpânica podem variar desde: 5
Estágios mais avançados podem exibir graus mais importantes de: 2
espessamento e perda de brilho, associada ou não a congestão vascular radial, até projeções do anel timpânico, cabo e apófise curta do martelo, sugerindo quadro de retração timpânica.
retração e até atelectasia da membrana
OME
A pneumo-otoscopia é ferramenta que pode auxiliar muito no diagnóstico, permitindo observação da: 3
a)mobilidade da membrana, reduzida na OME,
b) presença de níveis hidroaéreos
c) bolhas na orelha média.
diagnostico audiológico OME
Os exames audiométricos são de fundamental importância no cálculo do impacto da OME no desenvolvimento da criança.
qual a media de tonal?
Na média de tonal de 500 a 4.000 Hz,
a) +- 50% das crianças apresentam perda de 20 dB;
b) 20%; perdas maiores que 35 dB; c) 5 a 10% podem ter perdas maiores que 50 dB.
Perdas acima de x devem ser investigadas para causas associadas a OME, especialmente a coexistência de perdas neurossensoriais
x= 50 dB
OME
Em crianças menores, a x pode ser utilizada, bem como estudos eletrofisiológicos, como o y
x=audiometria comportamental
y= potencial evocado de tronco encefálico (PEATE).
OME
A partir dos 3 anos usualmente já é possível a realização de x
x= audiometria tonal e vocal.
A x é um método objetivo, que pode ser feito em qualquer idade, que avalia a mobilidade da membrana timpânica e consequentemente a função tubária. Timpanogramas tipo y são característicos da OME. A pesquisa dos reflexos estapedianos usualmente mostra w
x= imitanciometria (É um exame rápido, objetivo e indolor composto por dois procedimentos: timpanometria e a pesquisa do reflexo acústico)
y= B e C (traçado plano ou achatado
w= ausência de reflexos indicando alteração da mobilidade do tímpano.
OME E PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
Um tema a parte e muito atual no estudo da OME é o seu impacto auditivo e no desenvolvimento das crianças, muito relevante porque a maior parte dos pacientes encontra-se em idade de grande desenvolvimento cognitivo e de linguagem. A OME gera duas potenciais consequências para a percepção auditiva:
a perda auditiva condutiva e mudanças no padrão de mobilidade timpânica, mesmo sem perda detectável da audição. Ambas as situações podem acarretar distorção da capacidade de compreensão da mensagem ouvida
A OME pode gerar perdas auditivas que podem chegar, em crianças cronicamente acometidas, como os 2, a limiares de até 65 dB
fissurados palatais ou na síndrome de Down
a) Considera-se perda auditiva em crianças o limiar de audição acima de:
b) mesmo perdas auditivas mínimas com limiares até 26dB geram… Se a OME não é tratada adequadamente, a perda auditiva de longo prazo pode influenciar negativamente na: 3
a)15 dB;
b) comprometimento da formação da memória auditiva, mesmo que imperceptíveis no comportamento social da criança.
…. linguagem, nas aptidões acadêmicas de compreensão e no aprendizado.
Autores sugerem que mesmo as perdas auditivas unilaterais podem afetar o desempenho acadêmico em até 33% dos casos, e 40% das crianças com OME apresentam dificuldade de participação em atividades regulares por causa da sua perda auditiva.
Estudos realizados avaliando o processamento auditivo central em adolescentes com história de otite média crônica com comprometimento auditivo condutivo demonstraram alteração significativa em comparação com pacientes sem doença na orelha média, demonstrando a importância do diagnóstico e tratamento precoces dessa condição para a prevenção de comprometimento do desenvolvimento auditivo central e cognitivo no futuro.
tratamento clínico OME
como é a historia natural da doença?
A história natural da OME usualmente tem boa evolução com resolução espontânea. No entanto, quanto mais tempo persiste a efusão na orelha média, maior a chance de não resolução e comprometimento auditivo e da estrutura da membrana timpânica.
O primeiro critério para indicação do tratamento da OME é o entendimento do paciente que está acometido
grupos que raramente terão resolução espontânea da OME, e a abordagem terapêutica deve ser precoce: 7
1 Crianças com fatores estruturais que comprometam o funcionamento da tuba auditiva (característica importante na fissura palatal)
2 síndrome de Down e
3 outras síndromes com anomalias do terço médio da face
4 crianças com atraso do desenvolvimento de fala, linguagem e aprendizado»_space; como na
5 associação da OME com perdas auditivas neurossensoriais,
6 transtorno do espectro autista e outras 7 alterações neurológicas,
Da mesma forma, crianças com atraso do desenvolvimento de fala, linguagem e aprendizado, como na associação da OME com perdas auditivas neurossensoriais, transtorno do espectro autista e outras alterações neurológicas, também devem ser abordadas precocemente para o tratamento. Nesses pacientes a indicação de intervenção cirúrgica para tubos de ventilação deve ser imediata quando há: 2
comprometimento auditivo ou alteração da estrutura da membrana timpânica, como retrações timpânicas, mesmo que sem comprometimento auditivo, pois a mobilidade alterada do tímpano interfere na compreensão da fala, como já citado neste capítulo.
A conduta na OME em crianças sem os fatores de risco citados e sem sintomas significativos deve ser:
e como é com os pais? quando faz monitoramento?
expectante, pois 75 a 90% dos casos se resolvem em 3 meses.
Nesse período, os pais são alertados sobre a perda auditiva temporária e sobre a necessidade de reavaliação imediata em qualquer mudança no comportamento auditivo e de linguagem da criança.
O monitoramento auditivo deve ser realizado ao final desse período ou em qualquer sinal de piora dos sintomas.
