Cas - Image à reconnaitre Flashcards
Une femme de 68 ans consulte pour des douleurs cervicales qui augmentent progressivement depuis 10 ans. Depuis 6 mois, elle se plaint de fourmillements dans les deux mains et de fatigabilité dans les deux jambes. Son médecin généraliste lui a prescrit des imageries. A l’examen clinique, vous notez une faiblesse (parésie) et une augmentation des R.O.T. des membres inférieurs.
Rappel :
L’hyperostose vertébrale ankylosante ( syndrome de FORESTIER ou DISH) Diffuse Idiopathic Squelettal Hyperostosis
- Ossification ligamentaire : notamment du L.L.A. • Cette pathologie touche de préférence les hommes de plus de 50 ans.
- Il peut y avoir une sténose du canal vertébral par le développement de l’ossification du ligament longitudinal postérieur (50% patients).
- Patient souvent asymptomatique mais peut se plaindre de douleurs et raideurs articulaires.
• 20% des patients, se présente avec une dysphagie qui serait due à la compression des hyperostoses sur l’oesophage.
• Ses signes cliniques peuvent être discrets (souvent un trouble à la déglutition (dysphagie) ainsi qu’une diminution des amplitudes rachidiennes est observé par le patient) et son diagnostic est radiologique.
•
Elle peut entraîner une ankylose vertébrale et se compliquer de compression médullaire et d’atteintes des articulations périphériques.
•
25 à 50 % des patients atteints d’HVA sont diabétiques, et qu’une HVA est retrouvée chez 30% des diabétiques de type II.
Deuxième cause la plus fréquente de myélopathies cervicales, après la cervicarthrose .
- Il s’agit d’un patient de 38 ans, artisan ébéniste, présentant des douleurs inter-scapulaires depuis deux mois et des irradiations dans le membre supérieur gauche selon un territoire C7 depuis un mois et demi, survenues suite à une mauvaise réception sur un trampoline.
- Le patient présente également une perte de force concernant l’extension du coude gauche (C7).
- Les douleurs sont augmentées lors de la position assise avachie et soulagées au mouvement. Les douleurs sont augmentées à l’éternuement.
- Le patient ne présente pas de signe d’A.E.G., ni d’altération sensitivomotrice dans les membres inférieurs.
- Les douleurs sont de type mécanique avec rythme de douleur actuellement non-mécanique/ inflammatoire(non soulagées au repos, soulagées à l’activité, avec réveil nocturne spontané);
- Drapeau rouge: rythme non mécanique des douleurs et perte de force au niveau de l’extension du coude gauche.
a) Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
b) Quelles sont les grandes lignes de votre examen clinique ?
• Amplitudes de mouvements : reproduction de la douleur inter scapulaire et de
l’irradiation dans le membre supérieur gauche lors de l’extension cervicale.
• Examen neurologique : R.O.T. C7 gauche à 1+, hypo esthésie sur le territoire C7 au niveau
du bras gauche, myotomes de l’extension du coude gauche et des doigts cotés à 4 sur
l’échelle M.R.C., U.L.T.T.2 gauche (nerf radial) positif.
• Manoeuvres orthopédiques : Manoeuvre de compression foraminale maximale et
manoeuvre de Valsalva positives recréant les douleurs inter scapulaires et dans le bras
gauche, les manoeuvres de distraction cervicale et BAKODY soulagent les douleurs du
patient.
•La palpation du rachis cervical montre une restriction douloureuse au niveau de C6 C7 à gauche.
• Le reste de l’examen clinique est normal.
Quelle est ta prise en charge?
a)
radiculopathie C7 d’origine discale
algie inter scap d’origine cervicale basse
tos
fracture cervicale
b) référé car cervicalgie de grade 3
- Monsieur B., quarante quatre ans, professeur de mathématiques, sans antécédents, vient vous consulter pour une lombalgie irradiant dans le membre inférieur gauche. La douleur lombaire est apparue il y a quinze jours après un effort de soulèvement. Il s’agit d’une douleur lombaire basse, relativement supportable, irradiant à la face postéro externe de la cuisse, à la face externe de la jambe et au dos du pied.
- La douleur est aggravée par les efforts, soulagée par le repos, impulsive à la toux.
- L’examen clinique montre un signe de Lasègue à gauche à 55 °, une colonne lombaire enraidie et douloureuse à la palpation.
- Pas d’anomalie à l’examen neurologique, pas de fièvre, pas d’altération de l’état général.
- Il vous apporte ses radiographies et son scanner qui explore L5S1 et L4L5 (clichés ci dessous).
- Quel diagnostic proposez vous ? Expliquez à votre patient.
- Décrivez lui également votre prise en charge.
•Le scanner lombaire était il justifié ?
- Malgré votre traitement, le patient ne s’améliore pas. Il décide de se faire opérer.
- Il veut se faire opérer.
- Que lui dites vous ?
- Quelques jours plus tard, malgré votre traitement et sur les conseils de son chirurgien, le patient bénéficie finalement d’une discectomie L4 L5 chirurgicale en urgence du fait d’un déficit avec un syndrome de la queue de cheval. Il est dans un premier temps amélioré, avec notamment régression de la radiculalgie.
- Cependant, deux semaines après la chirurgie, il présente une réaggravation de ses lombalgies. Ces dernières sont permanentes, insomniantes , non irradiées. Il existe une fièvre à 38 38,5 C. La vitesse de sédimentation est de 45 mm à la première heure et la protéine C réactive à 120 mg/l.
• Une IRM est réalisée (T1 + gadolinium). ( photo dans la réponse) à quoi penser vous ?
<em>Quel diagnostic proposez vous ? Expliquez à votre patient.<br></br>• Décrivez lui également votre prise en charge.</em>
• Lombosciatique L5 gauche par hernie discale L4 L5 postérolatérale
Mc kenzie, centralisation , ajustement, travail musculaire et articulaire
•Le scanner lombaire était il justifié ?
Pour moi non, pas d’aeg , si non réponse au bout d’un mois de traitement alors là oui
• Que lui dites vous ?
bonne idée vu que nous n’avons pas eu de résultats
à quoi penser vous ?
Spondylodiscite
• Geste chirurgical porte d’entrée
• Fièvre
• Syndrome inflammatoire
• Hypersignal des corps vertébraux avec hypersignal discal
- Patient de 35 ans, kinésithérapeute, vous consulte pour des cervicalgies apparues brutalement il y a deux jours suite à un accident de la voie publique
- Les douleurs sont locales, non impulsives à la toux
- Les douleurs sont de rythme mécanique
- Aucun antécédent particulier
• A l’examen clinique, vous notez une douleur en
extension du rachis cervical et une douleur à la palpation de ligne nucale postérieure notamment en C 6 et C 7
• Quelle est votre prise en charge ?
- Quelles questions clés
- Quelle règle clinique peut on utiliser
• Quelle est votre prise en charge ?
J’approffondis les questions
- AVP à quelle vitesse ?
- Est ce qu’il a entendu un crack ?
- perte de connaissance, conscience après le trauma
- peut il tourner la tete à plus de 45°
• Quelles questions clés?
• Quelle règle clinique peut on utiliser ?
Canadian cervical Spine Rule
• M T 62 ans, agriculteur, vous consulte pour des douleurs lombaires et de l’aine irradiant à la face
antérieure de la cuisse droite
• Les douleurs sont présentes depuis six mois, ne réveillent pas le patient la nuit et sont soulagées
au repos
• Le patient se plaint d’une marche difficile depuis deux mois
• Le patient ne se plaint pas de perte de force ni de perte de sensibilité
•Il se dit fatigué mais n’a pas perdu de poids et a bon appétit
• Les douleurs ne sont pas augmentées à la toux, ni à l’éternuement
• C’est la première fois que le patient se plaint de douleurs dans l’aine mais a un lourd passé de
lombalgies traitées pas des soins conservateurs (kinésithérapie et allopathie)
• Le patient se plaint également de céphalées depuis trois/quatre mois arrivées sans facteur
déclenchantIl ne présenteni vertiges ni d’autres signes mais se plaint également d’une
impression de perte d’audition
- OBSERVATION R A S
- SIGNES VITAUX normaux
- EVALUATION NEUROLOGIQUE normale
- A D M
- Lombaire flexion et extension diminuée et douloureuse D M S à 40 cm
- Hanche droite douleur en flexion, rotation interne, extension et abduction
- Manoeuvres orthopédiques
- Lombaire manoeubre de Kemp douloureuse au niveau du bas du dos
- Hanche droite manoeuvres orthopédiques douloureuses
- Palpation
- Rachis lombaire douloureux à la palpation et restriction de mouvement importante
- Douleur à la palpation des muscles autour de la hanche piriformis gluteus medius
- Le patient vous ramène ses imageries mais a perdu son compte rendu
a) Décrivez et expliquez au patient
b) Quelles sont les complications de cette patho ?
Maladie de paget
Rappel de pathologie
Prévalence
3 à 4 au delà de 40 ans
10 au delà de 80 ans
Hommes plus souvent touchés que les femmes
Etiologie
Virus Génétique
Découverte
fortuite ou devant une complication
Diagnsotic
radiologique hypertrophie, dédifférenciation cortico médullaire, épaississement des
trabécules osseuses
Bilan
biologique phosphatasémie alcaline (accrétion osseuse et reconstruction),
hydroxyprolinurie (
Traitement
calcitonine à forte dose, biphosphonates chirurgie
b) Complications:
- Maladie bénigne
- Arthropathie pagétique vers une protrusion ascétabulaire
- Fracture
- Complications nerveuses (compressions médulaires
- Complicationscardio vasculaires (plus rares)
- Dégénérescence sacromateuse
Savez vous reconnaitre les signes ?
Haut à gauche
Bas à gauche
Haut à droite
Bas à doite
Quel DDX?
Vertèbre d’ivoire
• Condensation du corps vertébral sans modification de ses contours ou de celle du disque adjacent
Etiologies fréquentes
• Métastases blastiques prostate, sein, vessie
• Maladie de Paget
• Lymphome
• Spondylite tuberculeuse
Etiologies rares
• Myélome multpile
• Ostéopétrose
• Sarcome d’Ewing
• Chordome
• Mme P 62 ans, employée de bureau, vous consulte pour des douleurs lombaires irradiant
jusqu’à la face interne du genou gaucheapparue aprèsavoir marché dans un centre commercial
il y a trois jours
• La patiente se plaint régulièrement de lombalgies chroniques, soulagées par un suivi
chiropratique régulier, mais souffre pour la première fois de cette douleur qui descend jusqu’au
genou
• Les douleurs sont de rythme mécanique, aggravées à la marche pour le genou
• La patiente est sportive et court deux à trois fois par semaine
• La patient est suivie pour hypertension artérielle, prend un diurétique mais en bonne santé par
ailleurs
• Les douleurs ne sont pas impulsives La patiente ne décrit ni perte de force ni perte de
sensibilité
OBSERVATION léger gonflement à la face interne du genou droit
SIGNES VITAUX normaux
EVALUATION NEUROLOGIQUE normale
A D M
• Lombaire flexion et extension diminuée et douloureuse D M S à 40 cm
• Genou gauche flexion et extension limitée
Manoeuvres orthopédiques
• Lombaire manoeuvre de Kemp douloureuse au niveau du bas du dos
• Genou manoeuvre de Ege et Thessaly positives
Palpation
• Rachis lombaire douloureux à la palpation et restriction de mouvement importante
• Douleur à la palpation des muscles autour du genou gauche
• Le patient vous ramène ses imageries mais a perdu son compte rendu Décrivez et
expliquez au patient (pas image lombaire)
- Indication Non indication Contre indication
- Expliquez à votre patiente votre prise en charge
• Après, quatre traitements en un mois, la patiente est soulagée pour ses lombalgies mais ses
douleurs de genou sont toujours douloureuses
• Que faites vous?
• Que dites vous à votre patiente
OSTÉOCHONDROSES DU GENOU
Anomalie de l’ossification de l’os, sous le cartilage
Evolution
vers la séquestration d’un petit fragment osseux dont la taille n’excède pas 2 cm
Etiologies
Traumatique Vasculaire
Sémiologie
douleur, gonflement, boiterie, possible palpation d’un corps étranger, possible blocage du genou
Examen
clinique limitation des amplitudes, perte de l’extension ou de la flexion complète
Diagnostic radiologique
Traitement
non chirurgical ( immobilisation,
chirurgical (ablation du fragment osseux, fixation, greffe de cartilage,
Dorsalgie commune vs dorsalgie symptomatique
• Quelles questions clés
• Quelles pathologies dans chaque catégorie
• Quel raisonnement clinique associé
• Quelles difficultés dans ce type de raisonnement clinique
Quelles hypothèses diagnostiques les plus fréquentes
• Dorsalgie haute
• Dorsalgie moyenne/ basse
- Quel examen clinique dans une dorsalgie mécanique
- Quel examen clinique devant une recherche de dorsalgie symptomatique
PARTICULIERS AU RACHIS THORACIQUE
Douleurs thoraciques : tassement vertébral traumatique ou spontané, douleurs référées organiques
• Déformations structurales
• Fractures par tassement,
• Scolioses évolutives…
• Dyspnée
- Une femme de 60 ans vous consulte pour une dorsalgie aiguë survenue brutalement, la veille, lorsqu’elle voulait prendre son petit fils dans ses bras La douleur est majorée par la mobilisation du rachis, elle est sans irradiation et calmée par le décubitus
- La patiente, inquiète, a réalisé des imageries qu’elle vous apporte
- Elle n’a pas vu son médecin
a) Analysez l’imagerie , Quel est le diagnostic Que dites vous à la patiente?
(Voir radio (tout en bas) avant de passer à la suite)
b) Quels facteurs de risque d’ostéoporose devez vous
rechercher par l’interrogatoire?
c) Quel bilan biologique va être demandé pour cette
patiente?
L’interrogatoire révèle dix ans plus tôt une fracture du
poignet droit survenue après une glissade sur un trottoir mouillé. Si vous aviez été amené à examiner cette patiente après cette fracture,
d) quel examen complémentaire auriez vous pu demander?
e) Quelle CAT en prévention lors d’une ostéoporose ?
f) Quels sont les critères sur une I R M de tassements
vertébraux ostéoporotiques?
a) Fracture par tassement , d’aller consulter son médecin généraliste
b) Quels facteurs de risque d’ostéoporose devez vous<br></br>rechercher par l’interrogatoire
Carence estrogénique âge avancé, sexe féminin, hérédité, petite taille, puberté tardive, maigreur, excès tabac, alcool, sédentarité, médicament (Prévention des chutes)
c) Quel bilan biologique va être demandé pour cette patiente ?
Objectif s’assurer d’une ostéoporose primaire et non secondaire
V S électrophorèse des protéines urinaire, bilan
phosphocalcique)
d) quel examen complémentaire auriez vous pu demander?
Ostéodensitométrie
e) Prévention
- Activité physique
- Apport vitaminocalcique
- Lutte contre tabagisme et alcoolisme
- Maintien d’un poids et d’un IMC normaux
- Prévention médicamentuse T H S
f) Quels sont les critères sur une I R M de tassements<br></br>vertébraux ostéoporotiques
•Absence de bombement du mur postérieur
• Signal normal des pédicules et éléments postérieurs
• Aspect normal des parties molles péri rachidiennes et de l’espace épidural
• Bande d’ hyposignal T 1 et T 2
• Réhaussement homogène du corps vertébral
• Présence d’air intra corporéal (signe de vide)
• Recul du coin postéro supérieur
- Jeune fille de 16 ans
- Dorsalgie
- Suspicion de scoliose à l’examen clinique
Décrire l’imagerie
Pas d’anomalie morphologique osseuse lesquelles ont
été recherchées?
Questions clés devant une scoliose?
Evolution / Pronostic?
- Scoliose thoracique à convexité droite
- Contre courbure lombaire
- Pas d’anomalie morphologique osseuse lesquelles ont été recherchées
- Pas d’anomalie de la moelle
Questions clés devant une scoliose
• Vraie scoliose
• Evolutive Déviation non réductible dans les 3 plans de
l’espace
• Vitesse évolutive Mesure
• Etiologie Idiopatique ou secondaire Examen clinique et radiologique
• Prise en charge Facteurs de risque Douleurs, signes
neurologiques, signes cardio respiratoires,
Evolution / Pronostic :
• Chez un enfant en croissance, l’évolution naturelle est
l’aggravation
Dans quelques cas de scolioses infantiles la guérison est spontanée.
• Le pronostic dépend de l’âge du début. Il n’y a
pratiquement plus d’évolution après la fin de la
croissance.
• Le pronostic dépend aussi du niveau de la courbure et de l’étiologie. En règle générale, plus la scoliose est haute, plus le pronostic est mauvais
• Suivi radiologique régulier du degré de courbure
(jusqu’à soudure des cartilages de conjugaison).
• En pratique, on utilise le test de RISSER pour évaluer le degré de maturation osseuse .
11 -> 13 ans pour les filles
13 -> 15 ans pour les garçons
Attention
: la croissance continue après cette période
pubertaire. Il faut rester vigilant pendant 3 ans après cette
« période critique »
- Jeune fille de 17 ans, lycéenne, présente des dorsalgies depuis l’adolescence
- Les dorsalgies sont de rythme mécanique et locales
- La patiente cote actuellement ses douleurs à 07 10 sur l’E V A et sont aggravées dès qu’elle doit porter son sac à dos
- Elle pratique le tennis deux fois par semaine
- La patiente ne présente aucun signe cardio respiratoire
- Pas d’antécédents personnels ou familiaux
- Que devez vous évoquer
Quels sont les critères radiologiques?,
Observation et diagnostic
• Pincements discaux
• Irrégularité des plateaux vertébraux
• Hernies intra spongieuses
• Épiphyse libre
• Anomalies de signal des plateaux vertébraux type
graisseux et oedémateux
• Diagnostic Maladie de Scheurmann
• Mme L 40 ans, opérée d’une néoplasie mammaire il y a 3 ans présente brutalement une dorsalgie après un effort de soulèvement et de torsion du tronc
• Malgré 5 jours de repos au lit, des AINS, les douleurs
persistent au mouvement, à l’inspiration et à la toux en
regard de T 7 T 8 avec irradiation à gauche vers les
dernières côtes
• Les R O T sont vifs aux membres inférieurs avec un
réflexe cutané plantaire présent à droite
• VS normale
• Radiographies du rachis dorsal normales
• Rachis dorsal très raide
compression de la moelle épinière dû à une compresse discale ?
• Patient de 35 ans, consulte pour une douleur thoracique latérale gauche suite à une chute de vélo il y a deux jours
• La douleur est locale, augmentée à l’inspiration et à la
toux
• Le patient ne présente pas de troubles respiratoires, ni cardiaques
• Premier épisode
• Douleur présente au mouvement du tronc, soulagée au repos sauf si le patient est couchée sur son côté droit
a) Comment souhaitez vous examiner le patient ?
b) Complications ?
c) • Parfois, une fracture de côte ou de vertèbre peut révéler une pathologie à suspecter chez un patient âgé, fatigué avec altération de l’état général, Que devez vous évoquer ?
Complications:
• Atteinte de la plèvre hémothorax, pneumothorax,
•Atteinte pulmonaire
• Arbre aérien proximal
• Appareil cardiovasculaire rupture isthme de l’aorte,
lésions cardiaques
• Pathologies digestives foie, rate,
c) Le bilan biologique montre
- Une V S élevée
- Une anémie
- Une hypercalcémie
- Immunoglobuline monoclonale
Deux semaines après un épisode grippal avec fièvre, céphalées, myalgies, toux, éternuements, résolutif en une dizaine de jours, une femme de 37 ans a brutalement
un grand vertige rotatoire s’accompagnant d’une instabilité
- Qu’est ce qu’un vertige
- Que voulez vous savoir concernant ce vertige
- Quelles questions clés doivent être posées devant un vertige
- Quels diagnostics différentiels connaissez vous concernant un vertige
- Quels signes de gravité doivent être évoqués recherchés
Anamnèse :
• Il s’agit d’un « vrai » vertige rotatoire Elle a l’impression que la pièce tourne autour d’elle
• Le vertige est assez bref (quelques minutes) mais l’oblige à se poser
• La patiente n’a pas de nausées, ni vomissements
• Elle présente également une difficulté à la coordination au niveau de sa main Elle a
l’impression d’être plus faible qu’avant
• Elle a également remarqué des troubles de dégulitition et des sensations de fausse
route
• C’est la première fois qu’elle présente ce type de vertige
Autre information
•La patiente a deux enfants, de 8 et 6 ans en bonne santé
•Comment allez vous examiner un patient présentant une sensation de vertige
Quel examen neurologique
•Quelle procédure proposez vous ?
Résultats de l’examen clinique
• Présence d’un nystagmus horizontal multi directionnel
• Dysmétrie à l’épreuve doigt nez à gauche
• Syndrome de Claude Bernard Horner gauche
• Hypo esthésie faciale à gauche
• Hypo esthésie à la piqure et à la température des membres droits
• Parésie de l’hémi voile du palais gauche
• Quelle analyse sémiologique ?
Quels arguments cliniques en faveur d’un Accident Vasculaire Cérébral?
Prise en charge?
Quel délai ?
Etiologies des A V C?
Facteurs de risques
Quand l’évoquer
• ELIMINER TOUT CE QUI N’EST PAS UN VERTIGE
• ANTECEDENTS ET CONTEXTE DE SURVENUE traumatisme, otite chronique,
chirurgie,
• SIGNES ASSOCIES instabilité, acouphène, hypoacousie, cervicalgies, céphalées,
• TYPE DE VERTIGE rotatoire, du sujet par rapport aux objets, tangage, instabilité,
• MODE D’APPARITION spontanée, déclenchée,
• DUREE
- Examen clinique d’un vertige
- Examen otoscopique
- Examen de l’audition
- Examen neurologique
- Examen vestibulaire
- Recherche d’un nystagmus spontané ou non, sens
- Examen du nerf crânien VIII
- Manoeuvre de V P P B
- Examen rachidien
Sémio :
Suspicion de syndrome de Wallenberg :
- Apparition brutale
- Syndrome alterne : vestibulaire, cérébelleux, nerfs crâniens, C.B.H.
- Signes thermo algésiques contro latéraux
- Quelle étiologie évoquer ?
- Vasculaire, spontanée.
Sd de Wallenberg
• Il débute par un grand vertige , rotatoire avec nausées et vomissements, du à
une atteinte du noyau vestibulaire.
Du côté de la lésion, on observe
• un nystagmus
• un syndrome cérébelleux, avec ataxie majeure
•un signe de Claude Bernard Horner
• une atteinte du V (hypo ou anesthésie faciale)
• une paralysie du voile du palais. Celle ci, due à une lésion du noyau ambigu, est à
l’origine de fausses routes alimentaires, qui compromettent le pronostic vital, car
pouvant être à l’origine d’une pneumopathie d’inhalation, si l’alimentation orale
n’est pas totalement suspendue.
• Du côté opposé à la lésion, l’hémicorps est le siège d’un syndrome
spinothalamique, avec anesthésie thermoalgique , épargnant la face (des
séquelles douloureuses brûlures sont possibles).
• Cette forme pure du syndrome de Wallenberg est en fait rarement observée. Le
plus souvent, le syndrome est incomplet, ou bien des signes associés s’observent,
comme par exemple une diplopie ou une hémiparésie.
1.
Chronologie de l’histoire clinique
1. brutalité de l’installation d’un déficit neurologique focal, sans prodrome, d’emblée maximal
2. Plus rarement, le déficit peut connaître une aggravation rapide sur
quelques minutes ou des paliers d’aggravation successive (sténose
artérielle préocclusive HIP)
2. Amélioration progressive ultérieure
3. Trouble neurologique correspondant à un territoire artériel
4. Arguments de contexte, tels qu’une affection cardiaque emboligène connue ( trouble du rythme), des manifestations antérieures de maladie athéroscléreuse ( artériopathie des membres inférieurs)
Urgence
neurologique
Le pronostic immédiat ( et ultérieur ( dépend en
partie de la rapidité d’une prise en charge appropriée
Etio:
1.
Athérosclérose 30 carotide interne
2.
Cardiopathies emboligènes 20 avec fibrillation auriculaire dans
50 des cas
3.
Infarctus dits « lacunaires » 20 petit infarctus profond par
occlusion d’une artériole profonde (noyaux gris centraux, capsule
interne, pied de la protubérance)
4.
Dissections des artères cervico encéphaliques 20
Recommandation 5 DA 3 N systématique à rechercher
5.
Causes rares artériopathies inflammatoires, infectieuses, causes
hématologiques, complications de médicaments, maladies
métaboliques,
FDR:
1.
H T A principal FDR
2.
Tabac
3.
Hypercholestérolémie
4.
Diabète
5.
Alcolisme chronique
6.
Contraception orale
7.
Obésité, absence d’activité physique
•
Madame D., 37 ans, vous est adressée pour des céphalées et des
sensations de déséquilibre.
•
Elle vous parle également de troubles sensitifs des membres inférieurs.
Progressivement sur quelques jours sont apparues des difficultés à la
marche à type d’impotence fonctionnelle limitant son périmètre de
marche à 2 km environ.
•
Elle n’a pas d’antécédent notable.
•
À l’examen, vous trouvez un déficit moteur discret des membres
inférieurs, les réflexes ostéotendineux sont vifs et diffusés aux membres
inférieurs, présents aux membres supérieurs. Les réflexes cutanés
plantaires sont en extension, les réflexes cutanés abdominaux abolis. La
sensibilité épicritique et algique est diminuée jusqu’au niveau des
mamelons.
•
La patiente présente par ailleurs une ataxie proprioceptive.
•
Elle signale enfin des difficultés pour uriner l’obligeant à pousser.
• A. Faites une description syndromique séméiologique du tableau clinique de cette patiente.
• B. Quel examen paraclinique est à demander en urgence dans ce
contexte ?
•
C. Vous obtenez finalement cet examen dans la nuit mais l’interprétation ne vous parviendra que le lendemain matin.
Interprétez l’examen de la figure ci contre (fig. 1).
•
D. Six mois plus tard la patiente consulte à nouveau pour une baisse de l’acuité visuelle de l’oeil droit. La veille, elle ava it
signalé une impression de voile devant l’oeil droit et une douleur notamment lors des mouvements des yeux. Quel est le
diagnostic ophtalmologique à évoquer en priorité ? Que peut observer l’ophtalmologiste ?
•
E. Compte tenu des deux épisodes neurologiques et du contexte clinique, quel est le diagnostic le plus probable ?
•
A. Faites une description syndromique séméiologique du tableau
clinique de cette patiente.
Syndrome médullaire (sous lésionnel) incluant un syndrome
pyramidal, un niveau sensitif et des troubles sphinctériens.
•
B. Quel examen paraclinique est à demander en urgence dans ce
contexte ?
Une IRM médullaire
Hypersignal
intramédullaire en séquence pondérée T2
•
D.. Six mois plus tard la patiente consulte à nouveau pour une baisse de l’acuité visuelle de l’oeil droit. La veille, elle av ait signalé une impression de
voile devant l’oeil droit et une douleur notamment lors des mouvements des yeux. Quel est le diagnostic ophtalmologique à évoq uer en priorité ?
Névrite optique rétrobulbaire droite, notamment en raison de la baisse de l’acuité visuelle progressive et douloureuse.
•
E. Compte tenu des deux épisodes neurologiques et du contexte clinique, quel est le diagnostic le plus probable ?
Une sclérose en plaques en raison de la dissémination temporelle et spatiale.
•
Une patiente de 35 ans vous consulte pour des céphalées
accompagnées de sensation de déséquilibre et de sensation de
perte d’audition et d’ accouphène au niveau de l’oreille gauche.
•
Quelle(s) pathologie(s) devez vous évoquer en lisant ce tableau
clinique ?
•
Quelles questions supplémentaires allez vous poser ?
•Maladie de Ménière
Premier symptôme chronologique et par ordre de fréquence est une
hypoacousie de perception unilatérale d’évolution lente
•
Chez des patients de plus de 50 ans, cette baisse de l’audition est souvent
négligée par le patient, ce qui rend compte d’un délai moyen entre le
début des symptômes et le diagnostic de plus de 3 ans
•
Autres symptômes principaux acouphènes et vertiges
•
L’examen clinique montre souvent un nystagmus, alors que le signe de
Romberg la déviation des index et la marche en étoile sont plus tardifs
•
Parfois, la découverte de la tumeur se fait devant une symptomatologie
neurologique avec un syndrome cérébelleux et/ou des signes
d’hypertension intracrânienne
homme de 25 ans , plombier, dlr lombaire depuis 2 mois. Début suite à un long trajet en voiture (Strasbourg-Toulouse) . Douleur de plus en plus invalidante notamment dan sson travail.
Info clé:
souffre du dos depuis des années, ca le reveille parfais la nuit. Les dlrs diminuent dans la journée lorsqu’il travaille. Les Anti inflamm le soulage le plus souvent. Parfois mal sous le pied droit, il pense que ses chaussures de travail son probablement trop lourdes
trad sémantique:
H de 25ans, plombier se présente pour des douleurs lombaires chronique au niveau du bas du dos de rythme non méca survenue apres un long trajet en voiture , soulagé pars des anti inflamm. Il présente égelement des douleurs au niveau du pied D
DJ
DR
empreinte de pied:
1: pied creux, appuie taligrade,(pas d’appuie sur l’avant pied)
–> donne comme patho: aponévrosite plantaire , patho lombaire, enthésopathy achiléenne
- hyper appuis sur l’avant pied, pas trop les orteils
–< risque morton, bursite métaT
3: pied plat:
hypersollicitation du tibialis post
A ce stade quel DX pouvez vous envisagez , dans quel ordre ?
- SPA
- lombalgie d’origine discale+ tendinopathie achilléenne
- infection
- tumoral
PC:
Observation: position antalgique, marche
SV:/
EN: /
ADM: raideur lombaire
MO: manoeuvre SI
PALPA: Sacro iliaque +++ si dlr , enthese du moyen fessier
tendinopathie/ RYTHME MECA si touche enthèse: inflamm
si touche corps du t: méca
Son gd pere marche penché en avant : signe de SPA, camptocormie, scoliose scheueurmann
signe extra articulaire a rechercher:
uveite, balanite, arthrite réactionnelle, psoriasis , dactylite (orteil en saucisse”, saignement dans les selles, diarhés balotement
- AEG, caractéristique de la dlr, tt, antcd perso et familiaux, rythme , signes associé, irradiation, habitude de vie, fct aggravant , fct soulageant, EVA
Antécédant associé qui nous interresse:
- SPA: enthésopathie, psoriasis, cruralgie, uveite, MICI, dactylite
DDX : SPA
PC:
Observation: position antalgique, marche
SV:/
EN: /
ADM: raideur lombaire
MO: manoeuvre SI
PALPA: Sacro iliaque +++ si dlr , enthese du moyen fessier
- SPA
- lombalgie d’origine discale+ tendinopathie achilléenne
- infection
- tumoral
tendinopathie/ RYTHME MECA si touche enthèse: inflamm
si touche corps du t: méca
Son gd pere marche penché en avant : signe de SPA, camptocormie, scoliose scheueurmann
signe extra articulaire a rechercher:
uveite, balanite, arthrite réactionnelle, psoriasis , dactylite (orteil en saucisse”, saignement dans les selles, diarhés balotement
- AEG, caractéristique de la dlr, tt, antcd perso et familiaux, rythme , signes associé, irradiation, habitude de vie, fct aggravant , fct soulageant, EVA
Antécédant associé qui nous interresse:
- SPA: enthésopathie, psoriasis, cruralgie, uveite, MICI, dactylite
DDX : SPA
Homme de 23 ans 1m75 70kg
L: Douleur Genoux G, face ant sous patella augmente depuis 1 sem
O: apres un match de rugby
R PAS IRRADIATION
D depuis qq mois
F: premier pas le matin ca fait mal dure moins de30 min
réveil la nuit : dort moins bien
I: début: 6-7/10
maintenant: 8-9/10
C: tire un peu , difficile a decrire ça fait mal
A: plis de G , lors de l’accroupissement tres mal
S: Froid, repos ne soulage aps vraiment
A: rouge apres le match, gonflé
P: 1 ere fois
T: Anti inflammatoire rien
AEG
pas de fatigue
pas de perte de poids
pas de fatigue
pas de fievre
rugby 3-4 fois par sem
Alcool à la troiseme mi temps
ATCD perso
nbr périostites ,
entorses
ATCD fam:
matin boiterie peut marcher dans la journée mais qui n’est pas naturelle, marche prudente
DDX:
- osgood
- larsen
- syndrome essuie glace
- sd rotulien
- rhumatisme inflammatoire
- rupture
- entorse LCA /
- ménisque dlr latéralisé , sensation bizarre lorsqu’on s’allonge , position pas confortable
PC:
Observation : position antalgique, oedeme rougeur
SV:température
EN: /
ADM en actif et passif pour différencier l’articulaire du musculaire
MO:
Palpa: TTA et sous patella dlr
diapason!!!
DDX : Fracture de la TTA
Reprise de sport sous 4-6sem
Dx périostite :
P sportif foot rugby course fitness exam de référence radio+++, peut se voir à l’écho
m. froid dlr
Muscles chaud dlr diminu car le m. monte a la meme température que l’infllammation
sensibilité au toucher grosse limitation sur la dorsiflexion
madame de 26ans normale
L:dlr milieu du dos
O: apparue y a 2 ans a la suite d’une chute sur une plaque de verglas –< fracture de D10
brutale
R: dlr nuque, cervicales, épaule
D: 1 mois et demi apres la chute les autres symptomes
F: gene présente le matin et augmente au fur et a mesure de la journée
dv mat: non
réveil la nuit: non
impulsivité : non
I: D: 10/10
M: 4/10 dos, epaule, nuques fond douloureux ?
C: dos: tire/ brule
épaule: tire brule
nuques : idem
A: vendeuse en textile lors du port de charge , dlr concomittante, lors du mvt de lever le bras
S: repos
A: chaleur, anti douleur soulage légèrement
toux: non
P:
aliter pdt 1 mois et demi , pas de corset à la suite de la chute
tr urinaires? non
tr sensitifs dans les parties genitales / jambes? non
bras fatigué les 2
T: non anti dlr
AEG:
pas de fatigue? Non
Appétit ? bon
fievre ? non
Perte de poids ? non
Hospit: Non
ATCD fam :
maladie cardio vasc
HTA pour pere et mere
Atcd perso:
asthmatique allergique ventoline depuis l’adolescence
dx : fracture osteoporotique par tassement
monsieur 30 ANS , responsable commande a la biocooop travail de bureau D , 100kg, 1m75
L : dlr gros orteil D
O: foot en salle depuis qq mois , mal 2-3 J apres, mais peut arriver pendant le match
R: Pouce + météT
D: depuis qq mois
F: réveil la nuit: au changement de position, poids de la couette reproduit la dlr certains soirs
I: début 4-5J
maintenant : pas loin de 10
fond douloureux à 6
C: décharge électrique, type grosse aiguille
A: appuie
S:
A: crampes mollet pied sous la voute plantaire , dlr dos , trapez en fin de journée
P: 1ere fois dx eventuel de goutte
T: anti inflammatoire qui soulage un peu le fond dlr mais si appui reclenche la dlr
pas de fievre
Antcd perso:
médoc: /
maladie connu:
hospitalisation: calcul rénal y a 2 ans
atcd fam:
pere: cancer généralisé
gonflement art:
hygiene de vie: tabac oui 1pqt 1,5 par J , alcool pas trop
foot : 1fois / sem, tennis de table
boiterie: oui , modification appuie au sol depuis 10 J
peut continuer le sport ? Non
chaud le soulage
Dx Fracture des sesamoides
2-5 mois pour cicatriser.
monsieur de 27 ans cadre dans une banque
L: dlr poitrine
o: faux mvt en flexion addu elevation, brutal
r: colonne et epaule cervicale D
d: depuis 3 J
f: pas de reveil la nuit, pas de dev mat,
i: D: 8/10
M 4/10
fd douloureux, dlr constante
c: brulure
a: /
S: repos
A: difficulté de respirer , non
pas d’impulsivité
fourmi dans la main pas de perte de force
P: 1 ere fois , vu personne
T: dolipranne pas soulagé
AEG:
A quoi pensez vous ?
Dx : pneumothorax
Trad Sémantique :
Patient de 73ans retraité assurance , actif pour son age
Cheville droite qui prend tout le pied , niveau calca et remonte au dessus des maléoles
De douleurs aigues
Selon un rythme mixte
DR : age, douleur non méca, restriction persistante mobilité
Ddx :
- Entorse de cheville
- Oedeme MI
- DAP du pied (désordre articulaire périphérique)
-
Loisirs : bricolage, jardin associatif, marcheur
Arret tabac il y a 18 ans
ATCD Familiaux :
Cancer de la gorge, utérus mere père et frere
Sport : foot, rugby pas en haut niveau
ATCD :
Traitemetn pour la prostate
Pas de diabete,
PC :
Observation : mollet D semble oedemateusze, poche de pu au niveau du calca post
SV : TA 13,8, léger febricule 37,8
EVal neur :
ADM : normale du pied
Mo : tiroir, varus valgus -
Palpa : du calca très dlrx
A quo ipenser vous ? Prise en Charge ?
DXfinal : infection purulente de la palnte du pied sous calca, du certainement à un corps etranger, début de septicémie d’où la fievre
Patient référé en urgance au medecin apres un appel du chiro
Ouverture de la zone purulente par le docteur, nettoyage, pansement
Tt antibio 10J
Mr L christian 54 ans elctricien auto 174 cm, 95 kg, droitier
Fourmi a type de douleurs dans les mains et les pieds
Rdv le lendemein chez le chirurgien pour operer une opération pour le canal carpien
L : main droite , main gauche et les pieds
O : on ne sait pas
R : tres local , , sensation de tétanis
D : 21j les premiers signes , c’esta llez tres vite
F : reveil la nuit a 2h du matin, pas d’accalmie dans la journée
I : 8/10 , a commencer par la gene d’abord a D puis l’autre main puis vers les pieds
C : pas de duoleurs cervicales , rahcis, sensation d’ankylose
A : marche, la nuit se baisser
S : rien
A : pas de perte de force, douleur inter scap et charniere thoraco lombaire
P : premiere fois qu’il a ses douleurs
T : infiltration du canal carpien qui l’a soulagé 3J
ATCD :
01-2017 : opération et ablation de la vésicule biliaire
Diabete de type 2 : 1,15 a jeun suivi sans tt médicamenteux, regime only
Sujet a beaucoup d’arthrose
Scan 29/06/2016 arthrose C4 à C7 et inversion de courbure + raideur
AEG : RAS
Il faut eliminer la myelopathie cervico arthrosique
Trad semantique :
Christian 54 ans electricien auto, consulte pour des douleurs subaigues au niveau des mains et des pieds de rythme non méca, pas d’AEG progressif, douleur IS associé
DR : APPARITION signes neuro ??
Ddx/
- GB ( suite opération abdo )
- Polyneuropathie periph
- SD T4
- diabete (poly radiulopathie)
- SD t10
PC :
Observation :
SV :
EN : eval neuro Mbr sup et mbr inf
ROT +1 bilat S1 et L5
ADM :
Mo :
Palpa :
Central –
Dermatome ok
Marche talon pointe faible et peu stable mais réalisable
Raideur adm lomb multidirectionnelle
Test ortho CC : -
Palpa : T4 ant T10 ant ASRA (toggle)
Dx FINAL/
Indi – Non indication variable selon les avis
Exam en + :
Type de tt ? outils thérapeutiques
IRM : RAS
Bilan sanguin :
DX GB lié a une infection lors de l’abalation de la Vésicule biiliaire
