Cas - Image à reconnaitre Flashcards
Une femme de 68 ans consulte pour des douleurs cervicales qui augmentent progressivement depuis 10 ans. Depuis 6 mois, elle se plaint de fourmillements dans les deux mains et de fatigabilité dans les deux jambes. Son médecin généraliste lui a prescrit des imageries. A l’examen clinique, vous notez une faiblesse (parésie) et une augmentation des R.O.T. des membres inférieurs.
Rappel :
L’hyperostose vertébrale ankylosante ( syndrome de FORESTIER ou DISH) Diffuse Idiopathic Squelettal Hyperostosis
- Ossification ligamentaire : notamment du L.L.A. • Cette pathologie touche de préférence les hommes de plus de 50 ans.
- Il peut y avoir une sténose du canal vertébral par le développement de l’ossification du ligament longitudinal postérieur (50% patients).
- Patient souvent asymptomatique mais peut se plaindre de douleurs et raideurs articulaires.
• 20% des patients, se présente avec une dysphagie qui serait due à la compression des hyperostoses sur l’oesophage.
• Ses signes cliniques peuvent être discrets (souvent un trouble à la déglutition (dysphagie) ainsi qu’une diminution des amplitudes rachidiennes est observé par le patient) et son diagnostic est radiologique.
•
Elle peut entraîner une ankylose vertébrale et se compliquer de compression médullaire et d’atteintes des articulations périphériques.
•
25 à 50 % des patients atteints d’HVA sont diabétiques, et qu’une HVA est retrouvée chez 30% des diabétiques de type II.
Deuxième cause la plus fréquente de myélopathies cervicales, après la cervicarthrose .
- Il s’agit d’un patient de 38 ans, artisan ébéniste, présentant des douleurs inter-scapulaires depuis deux mois et des irradiations dans le membre supérieur gauche selon un territoire C7 depuis un mois et demi, survenues suite à une mauvaise réception sur un trampoline.
- Le patient présente également une perte de force concernant l’extension du coude gauche (C7).
- Les douleurs sont augmentées lors de la position assise avachie et soulagées au mouvement. Les douleurs sont augmentées à l’éternuement.
- Le patient ne présente pas de signe d’A.E.G., ni d’altération sensitivomotrice dans les membres inférieurs.
- Les douleurs sont de type mécanique avec rythme de douleur actuellement non-mécanique/ inflammatoire(non soulagées au repos, soulagées à l’activité, avec réveil nocturne spontané);
- Drapeau rouge: rythme non mécanique des douleurs et perte de force au niveau de l’extension du coude gauche.
a) Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
b) Quelles sont les grandes lignes de votre examen clinique ?
• Amplitudes de mouvements : reproduction de la douleur inter scapulaire et de
l’irradiation dans le membre supérieur gauche lors de l’extension cervicale.
• Examen neurologique : R.O.T. C7 gauche à 1+, hypo esthésie sur le territoire C7 au niveau
du bras gauche, myotomes de l’extension du coude gauche et des doigts cotés à 4 sur
l’échelle M.R.C., U.L.T.T.2 gauche (nerf radial) positif.
• Manoeuvres orthopédiques : Manoeuvre de compression foraminale maximale et
manoeuvre de Valsalva positives recréant les douleurs inter scapulaires et dans le bras
gauche, les manoeuvres de distraction cervicale et BAKODY soulagent les douleurs du
patient.
•La palpation du rachis cervical montre une restriction douloureuse au niveau de C6 C7 à gauche.
• Le reste de l’examen clinique est normal.
Quelle est ta prise en charge?
a)
radiculopathie C7 d’origine discale
algie inter scap d’origine cervicale basse
tos
fracture cervicale
b) référé car cervicalgie de grade 3
- Monsieur B., quarante quatre ans, professeur de mathématiques, sans antécédents, vient vous consulter pour une lombalgie irradiant dans le membre inférieur gauche. La douleur lombaire est apparue il y a quinze jours après un effort de soulèvement. Il s’agit d’une douleur lombaire basse, relativement supportable, irradiant à la face postéro externe de la cuisse, à la face externe de la jambe et au dos du pied.
- La douleur est aggravée par les efforts, soulagée par le repos, impulsive à la toux.
- L’examen clinique montre un signe de Lasègue à gauche à 55 °, une colonne lombaire enraidie et douloureuse à la palpation.
- Pas d’anomalie à l’examen neurologique, pas de fièvre, pas d’altération de l’état général.
- Il vous apporte ses radiographies et son scanner qui explore L5S1 et L4L5 (clichés ci dessous).
- Quel diagnostic proposez vous ? Expliquez à votre patient.
- Décrivez lui également votre prise en charge.
•Le scanner lombaire était il justifié ?
- Malgré votre traitement, le patient ne s’améliore pas. Il décide de se faire opérer.
- Il veut se faire opérer.
- Que lui dites vous ?
- Quelques jours plus tard, malgré votre traitement et sur les conseils de son chirurgien, le patient bénéficie finalement d’une discectomie L4 L5 chirurgicale en urgence du fait d’un déficit avec un syndrome de la queue de cheval. Il est dans un premier temps amélioré, avec notamment régression de la radiculalgie.
- Cependant, deux semaines après la chirurgie, il présente une réaggravation de ses lombalgies. Ces dernières sont permanentes, insomniantes , non irradiées. Il existe une fièvre à 38 38,5 C. La vitesse de sédimentation est de 45 mm à la première heure et la protéine C réactive à 120 mg/l.
• Une IRM est réalisée (T1 + gadolinium). ( photo dans la réponse) à quoi penser vous ?
<em>Quel diagnostic proposez vous ? Expliquez à votre patient.<br></br>• Décrivez lui également votre prise en charge.</em>
• Lombosciatique L5 gauche par hernie discale L4 L5 postérolatérale
Mc kenzie, centralisation , ajustement, travail musculaire et articulaire
•Le scanner lombaire était il justifié ?
Pour moi non, pas d’aeg , si non réponse au bout d’un mois de traitement alors là oui
• Que lui dites vous ?
bonne idée vu que nous n’avons pas eu de résultats
à quoi penser vous ?
Spondylodiscite
• Geste chirurgical porte d’entrée
• Fièvre
• Syndrome inflammatoire
• Hypersignal des corps vertébraux avec hypersignal discal
- Patient de 35 ans, kinésithérapeute, vous consulte pour des cervicalgies apparues brutalement il y a deux jours suite à un accident de la voie publique
- Les douleurs sont locales, non impulsives à la toux
- Les douleurs sont de rythme mécanique
- Aucun antécédent particulier
• A l’examen clinique, vous notez une douleur en
extension du rachis cervical et une douleur à la palpation de ligne nucale postérieure notamment en C 6 et C 7
• Quelle est votre prise en charge ?
- Quelles questions clés
- Quelle règle clinique peut on utiliser
• Quelle est votre prise en charge ?
J’approffondis les questions
- AVP à quelle vitesse ?
- Est ce qu’il a entendu un crack ?
- perte de connaissance, conscience après le trauma
- peut il tourner la tete à plus de 45°
• Quelles questions clés?
• Quelle règle clinique peut on utiliser ?
Canadian cervical Spine Rule
• M T 62 ans, agriculteur, vous consulte pour des douleurs lombaires et de l’aine irradiant à la face
antérieure de la cuisse droite
• Les douleurs sont présentes depuis six mois, ne réveillent pas le patient la nuit et sont soulagées
au repos
• Le patient se plaint d’une marche difficile depuis deux mois
• Le patient ne se plaint pas de perte de force ni de perte de sensibilité
•Il se dit fatigué mais n’a pas perdu de poids et a bon appétit
• Les douleurs ne sont pas augmentées à la toux, ni à l’éternuement
• C’est la première fois que le patient se plaint de douleurs dans l’aine mais a un lourd passé de
lombalgies traitées pas des soins conservateurs (kinésithérapie et allopathie)
• Le patient se plaint également de céphalées depuis trois/quatre mois arrivées sans facteur
déclenchantIl ne présenteni vertiges ni d’autres signes mais se plaint également d’une
impression de perte d’audition
- OBSERVATION R A S
- SIGNES VITAUX normaux
- EVALUATION NEUROLOGIQUE normale
- A D M
- Lombaire flexion et extension diminuée et douloureuse D M S à 40 cm
- Hanche droite douleur en flexion, rotation interne, extension et abduction
- Manoeuvres orthopédiques
- Lombaire manoeubre de Kemp douloureuse au niveau du bas du dos
- Hanche droite manoeuvres orthopédiques douloureuses
- Palpation
- Rachis lombaire douloureux à la palpation et restriction de mouvement importante
- Douleur à la palpation des muscles autour de la hanche piriformis gluteus medius
- Le patient vous ramène ses imageries mais a perdu son compte rendu
a) Décrivez et expliquez au patient
b) Quelles sont les complications de cette patho ?
Maladie de paget
Rappel de pathologie
Prévalence
3 à 4 au delà de 40 ans
10 au delà de 80 ans
Hommes plus souvent touchés que les femmes
Etiologie
Virus Génétique
Découverte
fortuite ou devant une complication
Diagnsotic
radiologique hypertrophie, dédifférenciation cortico médullaire, épaississement des
trabécules osseuses
Bilan
biologique phosphatasémie alcaline (accrétion osseuse et reconstruction),
hydroxyprolinurie (
Traitement
calcitonine à forte dose, biphosphonates chirurgie
b) Complications:
- Maladie bénigne
- Arthropathie pagétique vers une protrusion ascétabulaire
- Fracture
- Complications nerveuses (compressions médulaires
- Complicationscardio vasculaires (plus rares)
- Dégénérescence sacromateuse
Savez vous reconnaitre les signes ?
Haut à gauche
Bas à gauche
Haut à droite
Bas à doite
Quel DDX?
Vertèbre d’ivoire
• Condensation du corps vertébral sans modification de ses contours ou de celle du disque adjacent
Etiologies fréquentes
• Métastases blastiques prostate, sein, vessie
• Maladie de Paget
• Lymphome
• Spondylite tuberculeuse
Etiologies rares
• Myélome multpile
• Ostéopétrose
• Sarcome d’Ewing
• Chordome
• Mme P 62 ans, employée de bureau, vous consulte pour des douleurs lombaires irradiant
jusqu’à la face interne du genou gaucheapparue aprèsavoir marché dans un centre commercial
il y a trois jours
• La patiente se plaint régulièrement de lombalgies chroniques, soulagées par un suivi
chiropratique régulier, mais souffre pour la première fois de cette douleur qui descend jusqu’au
genou
• Les douleurs sont de rythme mécanique, aggravées à la marche pour le genou
• La patiente est sportive et court deux à trois fois par semaine
• La patient est suivie pour hypertension artérielle, prend un diurétique mais en bonne santé par
ailleurs
• Les douleurs ne sont pas impulsives La patiente ne décrit ni perte de force ni perte de
sensibilité
OBSERVATION léger gonflement à la face interne du genou droit
SIGNES VITAUX normaux
EVALUATION NEUROLOGIQUE normale
A D M
• Lombaire flexion et extension diminuée et douloureuse D M S à 40 cm
• Genou gauche flexion et extension limitée
Manoeuvres orthopédiques
• Lombaire manoeuvre de Kemp douloureuse au niveau du bas du dos
• Genou manoeuvre de Ege et Thessaly positives
Palpation
• Rachis lombaire douloureux à la palpation et restriction de mouvement importante
• Douleur à la palpation des muscles autour du genou gauche
• Le patient vous ramène ses imageries mais a perdu son compte rendu Décrivez et
expliquez au patient (pas image lombaire)
- Indication Non indication Contre indication
- Expliquez à votre patiente votre prise en charge
• Après, quatre traitements en un mois, la patiente est soulagée pour ses lombalgies mais ses
douleurs de genou sont toujours douloureuses
• Que faites vous?
• Que dites vous à votre patiente
OSTÉOCHONDROSES DU GENOU
Anomalie de l’ossification de l’os, sous le cartilage
Evolution
vers la séquestration d’un petit fragment osseux dont la taille n’excède pas 2 cm
Etiologies
Traumatique Vasculaire
Sémiologie
douleur, gonflement, boiterie, possible palpation d’un corps étranger, possible blocage du genou
Examen
clinique limitation des amplitudes, perte de l’extension ou de la flexion complète
Diagnostic radiologique
Traitement
non chirurgical ( immobilisation,
chirurgical (ablation du fragment osseux, fixation, greffe de cartilage,
Dorsalgie commune vs dorsalgie symptomatique
• Quelles questions clés
• Quelles pathologies dans chaque catégorie
• Quel raisonnement clinique associé
• Quelles difficultés dans ce type de raisonnement clinique
Quelles hypothèses diagnostiques les plus fréquentes
• Dorsalgie haute
• Dorsalgie moyenne/ basse
- Quel examen clinique dans une dorsalgie mécanique
- Quel examen clinique devant une recherche de dorsalgie symptomatique
PARTICULIERS AU RACHIS THORACIQUE
Douleurs thoraciques : tassement vertébral traumatique ou spontané, douleurs référées organiques
• Déformations structurales
• Fractures par tassement,
• Scolioses évolutives…
• Dyspnée
- Une femme de 60 ans vous consulte pour une dorsalgie aiguë survenue brutalement, la veille, lorsqu’elle voulait prendre son petit fils dans ses bras La douleur est majorée par la mobilisation du rachis, elle est sans irradiation et calmée par le décubitus
- La patiente, inquiète, a réalisé des imageries qu’elle vous apporte
- Elle n’a pas vu son médecin
a) Analysez l’imagerie , Quel est le diagnostic Que dites vous à la patiente?
(Voir radio (tout en bas) avant de passer à la suite)
b) Quels facteurs de risque d’ostéoporose devez vous
rechercher par l’interrogatoire?
c) Quel bilan biologique va être demandé pour cette
patiente?
L’interrogatoire révèle dix ans plus tôt une fracture du
poignet droit survenue après une glissade sur un trottoir mouillé. Si vous aviez été amené à examiner cette patiente après cette fracture,
d) quel examen complémentaire auriez vous pu demander?
e) Quelle CAT en prévention lors d’une ostéoporose ?
f) Quels sont les critères sur une I R M de tassements
vertébraux ostéoporotiques?
a) Fracture par tassement , d’aller consulter son médecin généraliste
b) Quels facteurs de risque d’ostéoporose devez vous<br></br>rechercher par l’interrogatoire
Carence estrogénique âge avancé, sexe féminin, hérédité, petite taille, puberté tardive, maigreur, excès tabac, alcool, sédentarité, médicament (Prévention des chutes)
c) Quel bilan biologique va être demandé pour cette patiente ?
Objectif s’assurer d’une ostéoporose primaire et non secondaire
V S électrophorèse des protéines urinaire, bilan
phosphocalcique)
d) quel examen complémentaire auriez vous pu demander?
Ostéodensitométrie
e) Prévention
- Activité physique
- Apport vitaminocalcique
- Lutte contre tabagisme et alcoolisme
- Maintien d’un poids et d’un IMC normaux
- Prévention médicamentuse T H S
f) Quels sont les critères sur une I R M de tassements<br></br>vertébraux ostéoporotiques
•Absence de bombement du mur postérieur
• Signal normal des pédicules et éléments postérieurs
• Aspect normal des parties molles péri rachidiennes et de l’espace épidural
• Bande d’ hyposignal T 1 et T 2
• Réhaussement homogène du corps vertébral
• Présence d’air intra corporéal (signe de vide)
• Recul du coin postéro supérieur
- Jeune fille de 16 ans
- Dorsalgie
- Suspicion de scoliose à l’examen clinique
Décrire l’imagerie
Pas d’anomalie morphologique osseuse lesquelles ont
été recherchées?
Questions clés devant une scoliose?
Evolution / Pronostic?
- Scoliose thoracique à convexité droite
- Contre courbure lombaire
- Pas d’anomalie morphologique osseuse lesquelles ont été recherchées
- Pas d’anomalie de la moelle
Questions clés devant une scoliose
• Vraie scoliose
• Evolutive Déviation non réductible dans les 3 plans de
l’espace
• Vitesse évolutive Mesure
• Etiologie Idiopatique ou secondaire Examen clinique et radiologique
• Prise en charge Facteurs de risque Douleurs, signes
neurologiques, signes cardio respiratoires,
Evolution / Pronostic :
• Chez un enfant en croissance, l’évolution naturelle est
l’aggravation
Dans quelques cas de scolioses infantiles la guérison est spontanée.
• Le pronostic dépend de l’âge du début. Il n’y a
pratiquement plus d’évolution après la fin de la
croissance.
• Le pronostic dépend aussi du niveau de la courbure et de l’étiologie. En règle générale, plus la scoliose est haute, plus le pronostic est mauvais
• Suivi radiologique régulier du degré de courbure
(jusqu’à soudure des cartilages de conjugaison).
• En pratique, on utilise le test de RISSER pour évaluer le degré de maturation osseuse .
11 -> 13 ans pour les filles
13 -> 15 ans pour les garçons
Attention
: la croissance continue après cette période
pubertaire. Il faut rester vigilant pendant 3 ans après cette
« période critique »
- Jeune fille de 17 ans, lycéenne, présente des dorsalgies depuis l’adolescence
- Les dorsalgies sont de rythme mécanique et locales
- La patiente cote actuellement ses douleurs à 07 10 sur l’E V A et sont aggravées dès qu’elle doit porter son sac à dos
- Elle pratique le tennis deux fois par semaine
- La patiente ne présente aucun signe cardio respiratoire
- Pas d’antécédents personnels ou familiaux
- Que devez vous évoquer
Quels sont les critères radiologiques?,
Observation et diagnostic
• Pincements discaux
• Irrégularité des plateaux vertébraux
• Hernies intra spongieuses
• Épiphyse libre
• Anomalies de signal des plateaux vertébraux type
graisseux et oedémateux
• Diagnostic Maladie de Scheurmann
• Mme L 40 ans, opérée d’une néoplasie mammaire il y a 3 ans présente brutalement une dorsalgie après un effort de soulèvement et de torsion du tronc
• Malgré 5 jours de repos au lit, des AINS, les douleurs
persistent au mouvement, à l’inspiration et à la toux en
regard de T 7 T 8 avec irradiation à gauche vers les
dernières côtes
• Les R O T sont vifs aux membres inférieurs avec un
réflexe cutané plantaire présent à droite
• VS normale
• Radiographies du rachis dorsal normales
• Rachis dorsal très raide
compression de la moelle épinière dû à une compresse discale ?
• Patient de 35 ans, consulte pour une douleur thoracique latérale gauche suite à une chute de vélo il y a deux jours
• La douleur est locale, augmentée à l’inspiration et à la
toux
• Le patient ne présente pas de troubles respiratoires, ni cardiaques
• Premier épisode
• Douleur présente au mouvement du tronc, soulagée au repos sauf si le patient est couchée sur son côté droit
a) Comment souhaitez vous examiner le patient ?
b) Complications ?
c) • Parfois, une fracture de côte ou de vertèbre peut révéler une pathologie à suspecter chez un patient âgé, fatigué avec altération de l’état général, Que devez vous évoquer ?
Complications:
• Atteinte de la plèvre hémothorax, pneumothorax,
•Atteinte pulmonaire
• Arbre aérien proximal
• Appareil cardiovasculaire rupture isthme de l’aorte,
lésions cardiaques
• Pathologies digestives foie, rate,
c) Le bilan biologique montre
- Une V S élevée
- Une anémie
- Une hypercalcémie
- Immunoglobuline monoclonale
Deux semaines après un épisode grippal avec fièvre, céphalées, myalgies, toux, éternuements, résolutif en une dizaine de jours, une femme de 37 ans a brutalement
un grand vertige rotatoire s’accompagnant d’une instabilité
- Qu’est ce qu’un vertige
- Que voulez vous savoir concernant ce vertige
- Quelles questions clés doivent être posées devant un vertige
- Quels diagnostics différentiels connaissez vous concernant un vertige
- Quels signes de gravité doivent être évoqués recherchés
Anamnèse :
• Il s’agit d’un « vrai » vertige rotatoire Elle a l’impression que la pièce tourne autour d’elle
• Le vertige est assez bref (quelques minutes) mais l’oblige à se poser
• La patiente n’a pas de nausées, ni vomissements
• Elle présente également une difficulté à la coordination au niveau de sa main Elle a
l’impression d’être plus faible qu’avant
• Elle a également remarqué des troubles de dégulitition et des sensations de fausse
route
• C’est la première fois qu’elle présente ce type de vertige
Autre information
•La patiente a deux enfants, de 8 et 6 ans en bonne santé
•Comment allez vous examiner un patient présentant une sensation de vertige
Quel examen neurologique
•Quelle procédure proposez vous ?
Résultats de l’examen clinique
• Présence d’un nystagmus horizontal multi directionnel
• Dysmétrie à l’épreuve doigt nez à gauche
• Syndrome de Claude Bernard Horner gauche
• Hypo esthésie faciale à gauche
• Hypo esthésie à la piqure et à la température des membres droits
• Parésie de l’hémi voile du palais gauche
• Quelle analyse sémiologique ?
Quels arguments cliniques en faveur d’un Accident Vasculaire Cérébral?
Prise en charge?
Quel délai ?
Etiologies des A V C?
Facteurs de risques
Quand l’évoquer
• ELIMINER TOUT CE QUI N’EST PAS UN VERTIGE
• ANTECEDENTS ET CONTEXTE DE SURVENUE traumatisme, otite chronique,
chirurgie,
• SIGNES ASSOCIES instabilité, acouphène, hypoacousie, cervicalgies, céphalées,
• TYPE DE VERTIGE rotatoire, du sujet par rapport aux objets, tangage, instabilité,
• MODE D’APPARITION spontanée, déclenchée,
• DUREE
- Examen clinique d’un vertige
- Examen otoscopique
- Examen de l’audition
- Examen neurologique
- Examen vestibulaire
- Recherche d’un nystagmus spontané ou non, sens
- Examen du nerf crânien VIII
- Manoeuvre de V P P B
- Examen rachidien
Sémio :
Suspicion de syndrome de Wallenberg :
- Apparition brutale
- Syndrome alterne : vestibulaire, cérébelleux, nerfs crâniens, C.B.H.
- Signes thermo algésiques contro latéraux
- Quelle étiologie évoquer ?
- Vasculaire, spontanée.
Sd de Wallenberg
• Il débute par un grand vertige , rotatoire avec nausées et vomissements, du à
une atteinte du noyau vestibulaire.
Du côté de la lésion, on observe
• un nystagmus
• un syndrome cérébelleux, avec ataxie majeure
•un signe de Claude Bernard Horner
• une atteinte du V (hypo ou anesthésie faciale)
• une paralysie du voile du palais. Celle ci, due à une lésion du noyau ambigu, est à
l’origine de fausses routes alimentaires, qui compromettent le pronostic vital, car
pouvant être à l’origine d’une pneumopathie d’inhalation, si l’alimentation orale
n’est pas totalement suspendue.
• Du côté opposé à la lésion, l’hémicorps est le siège d’un syndrome
spinothalamique, avec anesthésie thermoalgique , épargnant la face (des
séquelles douloureuses brûlures sont possibles).
• Cette forme pure du syndrome de Wallenberg est en fait rarement observée. Le
plus souvent, le syndrome est incomplet, ou bien des signes associés s’observent,
comme par exemple une diplopie ou une hémiparésie.
1.
Chronologie de l’histoire clinique
1. brutalité de l’installation d’un déficit neurologique focal, sans prodrome, d’emblée maximal
2. Plus rarement, le déficit peut connaître une aggravation rapide sur
quelques minutes ou des paliers d’aggravation successive (sténose
artérielle préocclusive HIP)
2. Amélioration progressive ultérieure
3. Trouble neurologique correspondant à un territoire artériel
4. Arguments de contexte, tels qu’une affection cardiaque emboligène connue ( trouble du rythme), des manifestations antérieures de maladie athéroscléreuse ( artériopathie des membres inférieurs)
Urgence
neurologique
Le pronostic immédiat ( et ultérieur ( dépend en
partie de la rapidité d’une prise en charge appropriée
Etio:
1.
Athérosclérose 30 carotide interne
2.
Cardiopathies emboligènes 20 avec fibrillation auriculaire dans
50 des cas
3.
Infarctus dits « lacunaires » 20 petit infarctus profond par
occlusion d’une artériole profonde (noyaux gris centraux, capsule
interne, pied de la protubérance)
4.
Dissections des artères cervico encéphaliques 20
Recommandation 5 DA 3 N systématique à rechercher
5.
Causes rares artériopathies inflammatoires, infectieuses, causes
hématologiques, complications de médicaments, maladies
métaboliques,
FDR:
1.
H T A principal FDR
2.
Tabac
3.
Hypercholestérolémie
4.
Diabète
5.
Alcolisme chronique
6.
Contraception orale
7.
Obésité, absence d’activité physique
•
Madame D., 37 ans, vous est adressée pour des céphalées et des
sensations de déséquilibre.
•
Elle vous parle également de troubles sensitifs des membres inférieurs.
Progressivement sur quelques jours sont apparues des difficultés à la
marche à type d’impotence fonctionnelle limitant son périmètre de
marche à 2 km environ.
•
Elle n’a pas d’antécédent notable.
•
À l’examen, vous trouvez un déficit moteur discret des membres
inférieurs, les réflexes ostéotendineux sont vifs et diffusés aux membres
inférieurs, présents aux membres supérieurs. Les réflexes cutanés
plantaires sont en extension, les réflexes cutanés abdominaux abolis. La
sensibilité épicritique et algique est diminuée jusqu’au niveau des
mamelons.
•
La patiente présente par ailleurs une ataxie proprioceptive.
•
Elle signale enfin des difficultés pour uriner l’obligeant à pousser.
• A. Faites une description syndromique séméiologique du tableau clinique de cette patiente.
• B. Quel examen paraclinique est à demander en urgence dans ce
contexte ?
•
C. Vous obtenez finalement cet examen dans la nuit mais l’interprétation ne vous parviendra que le lendemain matin.
Interprétez l’examen de la figure ci contre (fig. 1).
•
D. Six mois plus tard la patiente consulte à nouveau pour une baisse de l’acuité visuelle de l’oeil droit. La veille, elle ava it
signalé une impression de voile devant l’oeil droit et une douleur notamment lors des mouvements des yeux. Quel est le
diagnostic ophtalmologique à évoquer en priorité ? Que peut observer l’ophtalmologiste ?
•
E. Compte tenu des deux épisodes neurologiques et du contexte clinique, quel est le diagnostic le plus probable ?
•
A. Faites une description syndromique séméiologique du tableau
clinique de cette patiente.
Syndrome médullaire (sous lésionnel) incluant un syndrome
pyramidal, un niveau sensitif et des troubles sphinctériens.
•
B. Quel examen paraclinique est à demander en urgence dans ce
contexte ?
Une IRM médullaire
Hypersignal
intramédullaire en séquence pondérée T2
•
D.. Six mois plus tard la patiente consulte à nouveau pour une baisse de l’acuité visuelle de l’oeil droit. La veille, elle av ait signalé une impression de
voile devant l’oeil droit et une douleur notamment lors des mouvements des yeux. Quel est le diagnostic ophtalmologique à évoq uer en priorité ?
Névrite optique rétrobulbaire droite, notamment en raison de la baisse de l’acuité visuelle progressive et douloureuse.
•
E. Compte tenu des deux épisodes neurologiques et du contexte clinique, quel est le diagnostic le plus probable ?
Une sclérose en plaques en raison de la dissémination temporelle et spatiale.
•
Une patiente de 35 ans vous consulte pour des céphalées
accompagnées de sensation de déséquilibre et de sensation de
perte d’audition et d’ accouphène au niveau de l’oreille gauche.
•
Quelle(s) pathologie(s) devez vous évoquer en lisant ce tableau
clinique ?
•
Quelles questions supplémentaires allez vous poser ?
•Maladie de Ménière
Premier symptôme chronologique et par ordre de fréquence est une
hypoacousie de perception unilatérale d’évolution lente
•
Chez des patients de plus de 50 ans, cette baisse de l’audition est souvent
négligée par le patient, ce qui rend compte d’un délai moyen entre le
début des symptômes et le diagnostic de plus de 3 ans
•
Autres symptômes principaux acouphènes et vertiges
•
L’examen clinique montre souvent un nystagmus, alors que le signe de
Romberg la déviation des index et la marche en étoile sont plus tardifs
•
Parfois, la découverte de la tumeur se fait devant une symptomatologie
neurologique avec un syndrome cérébelleux et/ou des signes
d’hypertension intracrânienne
homme de 25 ans , plombier, dlr lombaire depuis 2 mois. Début suite à un long trajet en voiture (Strasbourg-Toulouse) . Douleur de plus en plus invalidante notamment dan sson travail.
Info clé:
souffre du dos depuis des années, ca le reveille parfais la nuit. Les dlrs diminuent dans la journée lorsqu’il travaille. Les Anti inflamm le soulage le plus souvent. Parfois mal sous le pied droit, il pense que ses chaussures de travail son probablement trop lourdes
trad sémantique:
H de 25ans, plombier se présente pour des douleurs lombaires chronique au niveau du bas du dos de rythme non méca survenue apres un long trajet en voiture , soulagé pars des anti inflamm. Il présente égelement des douleurs au niveau du pied D
DJ
DR
empreinte de pied:
1: pied creux, appuie taligrade,(pas d’appuie sur l’avant pied)
–> donne comme patho: aponévrosite plantaire , patho lombaire, enthésopathy achiléenne
- hyper appuis sur l’avant pied, pas trop les orteils
–< risque morton, bursite métaT
3: pied plat:
hypersollicitation du tibialis post
A ce stade quel DX pouvez vous envisagez , dans quel ordre ?
- SPA
- lombalgie d’origine discale+ tendinopathie achilléenne
- infection
- tumoral
PC:
Observation: position antalgique, marche
SV:/
EN: /
ADM: raideur lombaire
MO: manoeuvre SI
PALPA: Sacro iliaque +++ si dlr , enthese du moyen fessier
tendinopathie/ RYTHME MECA si touche enthèse: inflamm
si touche corps du t: méca
Son gd pere marche penché en avant : signe de SPA, camptocormie, scoliose scheueurmann
signe extra articulaire a rechercher:
uveite, balanite, arthrite réactionnelle, psoriasis , dactylite (orteil en saucisse”, saignement dans les selles, diarhés balotement
- AEG, caractéristique de la dlr, tt, antcd perso et familiaux, rythme , signes associé, irradiation, habitude de vie, fct aggravant , fct soulageant, EVA
Antécédant associé qui nous interresse:
- SPA: enthésopathie, psoriasis, cruralgie, uveite, MICI, dactylite
DDX : SPA
PC:
Observation: position antalgique, marche
SV:/
EN: /
ADM: raideur lombaire
MO: manoeuvre SI
PALPA: Sacro iliaque +++ si dlr , enthese du moyen fessier
- SPA
- lombalgie d’origine discale+ tendinopathie achilléenne
- infection
- tumoral
tendinopathie/ RYTHME MECA si touche enthèse: inflamm
si touche corps du t: méca
Son gd pere marche penché en avant : signe de SPA, camptocormie, scoliose scheueurmann
signe extra articulaire a rechercher:
uveite, balanite, arthrite réactionnelle, psoriasis , dactylite (orteil en saucisse”, saignement dans les selles, diarhés balotement
- AEG, caractéristique de la dlr, tt, antcd perso et familiaux, rythme , signes associé, irradiation, habitude de vie, fct aggravant , fct soulageant, EVA
Antécédant associé qui nous interresse:
- SPA: enthésopathie, psoriasis, cruralgie, uveite, MICI, dactylite
DDX : SPA
Homme de 23 ans 1m75 70kg
L: Douleur Genoux G, face ant sous patella augmente depuis 1 sem
O: apres un match de rugby
R PAS IRRADIATION
D depuis qq mois
F: premier pas le matin ca fait mal dure moins de30 min
réveil la nuit : dort moins bien
I: début: 6-7/10
maintenant: 8-9/10
C: tire un peu , difficile a decrire ça fait mal
A: plis de G , lors de l’accroupissement tres mal
S: Froid, repos ne soulage aps vraiment
A: rouge apres le match, gonflé
P: 1 ere fois
T: Anti inflammatoire rien
AEG
pas de fatigue
pas de perte de poids
pas de fatigue
pas de fievre
rugby 3-4 fois par sem
Alcool à la troiseme mi temps
ATCD perso
nbr périostites ,
entorses
ATCD fam:
matin boiterie peut marcher dans la journée mais qui n’est pas naturelle, marche prudente
DDX:
- osgood
- larsen
- syndrome essuie glace
- sd rotulien
- rhumatisme inflammatoire
- rupture
- entorse LCA /
- ménisque dlr latéralisé , sensation bizarre lorsqu’on s’allonge , position pas confortable
PC:
Observation : position antalgique, oedeme rougeur
SV:température
EN: /
ADM en actif et passif pour différencier l’articulaire du musculaire
MO:
Palpa: TTA et sous patella dlr
diapason!!!
DDX : Fracture de la TTA
Reprise de sport sous 4-6sem
Dx périostite :
P sportif foot rugby course fitness exam de référence radio+++, peut se voir à l’écho
m. froid dlr
Muscles chaud dlr diminu car le m. monte a la meme température que l’infllammation
sensibilité au toucher grosse limitation sur la dorsiflexion
madame de 26ans normale
L:dlr milieu du dos
O: apparue y a 2 ans a la suite d’une chute sur une plaque de verglas –< fracture de D10
brutale
R: dlr nuque, cervicales, épaule
D: 1 mois et demi apres la chute les autres symptomes
F: gene présente le matin et augmente au fur et a mesure de la journée
dv mat: non
réveil la nuit: non
impulsivité : non
I: D: 10/10
M: 4/10 dos, epaule, nuques fond douloureux ?
C: dos: tire/ brule
épaule: tire brule
nuques : idem
A: vendeuse en textile lors du port de charge , dlr concomittante, lors du mvt de lever le bras
S: repos
A: chaleur, anti douleur soulage légèrement
toux: non
P:
aliter pdt 1 mois et demi , pas de corset à la suite de la chute
tr urinaires? non
tr sensitifs dans les parties genitales / jambes? non
bras fatigué les 2
T: non anti dlr
AEG:
pas de fatigue? Non
Appétit ? bon
fievre ? non
Perte de poids ? non
Hospit: Non
ATCD fam :
maladie cardio vasc
HTA pour pere et mere
Atcd perso:
asthmatique allergique ventoline depuis l’adolescence
dx : fracture osteoporotique par tassement
monsieur 30 ANS , responsable commande a la biocooop travail de bureau D , 100kg, 1m75
L : dlr gros orteil D
O: foot en salle depuis qq mois , mal 2-3 J apres, mais peut arriver pendant le match
R: Pouce + météT
D: depuis qq mois
F: réveil la nuit: au changement de position, poids de la couette reproduit la dlr certains soirs
I: début 4-5J
maintenant : pas loin de 10
fond douloureux à 6
C: décharge électrique, type grosse aiguille
A: appuie
S:
A: crampes mollet pied sous la voute plantaire , dlr dos , trapez en fin de journée
P: 1ere fois dx eventuel de goutte
T: anti inflammatoire qui soulage un peu le fond dlr mais si appui reclenche la dlr
pas de fievre
Antcd perso:
médoc: /
maladie connu:
hospitalisation: calcul rénal y a 2 ans
atcd fam:
pere: cancer généralisé
gonflement art:
hygiene de vie: tabac oui 1pqt 1,5 par J , alcool pas trop
foot : 1fois / sem, tennis de table
boiterie: oui , modification appuie au sol depuis 10 J
peut continuer le sport ? Non
chaud le soulage
Dx Fracture des sesamoides
2-5 mois pour cicatriser.
monsieur de 27 ans cadre dans une banque
L: dlr poitrine
o: faux mvt en flexion addu elevation, brutal
r: colonne et epaule cervicale D
d: depuis 3 J
f: pas de reveil la nuit, pas de dev mat,
i: D: 8/10
M 4/10
fd douloureux, dlr constante
c: brulure
a: /
S: repos
A: difficulté de respirer , non
pas d’impulsivité
fourmi dans la main pas de perte de force
P: 1 ere fois , vu personne
T: dolipranne pas soulagé
AEG:
A quoi pensez vous ?
Dx : pneumothorax
Trad Sémantique :
Patient de 73ans retraité assurance , actif pour son age
Cheville droite qui prend tout le pied , niveau calca et remonte au dessus des maléoles
De douleurs aigues
Selon un rythme mixte
DR : age, douleur non méca, restriction persistante mobilité
Ddx :
- Entorse de cheville
- Oedeme MI
- DAP du pied (désordre articulaire périphérique)
-
Loisirs : bricolage, jardin associatif, marcheur
Arret tabac il y a 18 ans
ATCD Familiaux :
Cancer de la gorge, utérus mere père et frere
Sport : foot, rugby pas en haut niveau
ATCD :
Traitemetn pour la prostate
Pas de diabete,
PC :
Observation : mollet D semble oedemateusze, poche de pu au niveau du calca post
SV : TA 13,8, léger febricule 37,8
EVal neur :
ADM : normale du pied
Mo : tiroir, varus valgus -
Palpa : du calca très dlrx
A quo ipenser vous ? Prise en Charge ?
DXfinal : infection purulente de la palnte du pied sous calca, du certainement à un corps etranger, début de septicémie d’où la fievre
Patient référé en urgance au medecin apres un appel du chiro
Ouverture de la zone purulente par le docteur, nettoyage, pansement
Tt antibio 10J
Mr L christian 54 ans elctricien auto 174 cm, 95 kg, droitier
Fourmi a type de douleurs dans les mains et les pieds
Rdv le lendemein chez le chirurgien pour operer une opération pour le canal carpien
L : main droite , main gauche et les pieds
O : on ne sait pas
R : tres local , , sensation de tétanis
D : 21j les premiers signes , c’esta llez tres vite
F : reveil la nuit a 2h du matin, pas d’accalmie dans la journée
I : 8/10 , a commencer par la gene d’abord a D puis l’autre main puis vers les pieds
C : pas de duoleurs cervicales , rahcis, sensation d’ankylose
A : marche, la nuit se baisser
S : rien
A : pas de perte de force, douleur inter scap et charniere thoraco lombaire
P : premiere fois qu’il a ses douleurs
T : infiltration du canal carpien qui l’a soulagé 3J
ATCD :
01-2017 : opération et ablation de la vésicule biliaire
Diabete de type 2 : 1,15 a jeun suivi sans tt médicamenteux, regime only
Sujet a beaucoup d’arthrose
Scan 29/06/2016 arthrose C4 à C7 et inversion de courbure + raideur
AEG : RAS
Il faut eliminer la myelopathie cervico arthrosique
Trad semantique :
Christian 54 ans electricien auto, consulte pour des douleurs subaigues au niveau des mains et des pieds de rythme non méca, pas d’AEG progressif, douleur IS associé
DR : APPARITION signes neuro ??
Ddx/
- GB ( suite opération abdo )
- Polyneuropathie periph
- SD T4
- diabete (poly radiulopathie)
- SD t10
PC :
Observation :
SV :
EN : eval neuro Mbr sup et mbr inf
ROT +1 bilat S1 et L5
ADM :
Mo :
Palpa :
Central –
Dermatome ok
Marche talon pointe faible et peu stable mais réalisable
Raideur adm lomb multidirectionnelle
Test ortho CC : -
Palpa : T4 ant T10 ant ASRA (toggle)
Dx FINAL/
Indi – Non indication variable selon les avis
Exam en + :
Type de tt ? outils thérapeutiques
IRM : RAS
Bilan sanguin :
DX GB lié a une infection lors de l’abalation de la Vésicule biiliaire
femme de 42 ans se présente pour une douleur baso thoracique bilat. Elle vient de quitter la région parisienne , elle n’a aps encore de médecin traitant sur toulouse, elle est recommandé pa sa voisine .
Toux, dyspnée, caractéristique dlr, antcd, irradiation, aeg , dlr lombaire, mici, foie, pancréas , rein
Dx : tuberculose
Patiente de 18 ans, lycéen 1m77 pour 62kg
L: sacro iliaque droite et ilio sacrale
O: pas de trauma, sensation de blocage plutot progressivement mais assez rapidement
R: aine (droite ? )
D: 8 mois
F: réveil toute les nuits vers 3h à 4h par la douleur , ne peut plus bouger du tout
dév matinal: 1h à 1h30 avant de larcher normalement
I: Auj:
Nuit pic à 8/10 matin et au repos, fond douloureux a 5/&à
Début: ?
pas recemment aggravé
C: brulure continue, mouvement de la jambe augmente douleur dans la fesse comme une lame de couteau
A: queue de cheval , raideur à la marche et fatigue à la marche
pas d’anesthésie en selle, douleur augmenté dans la fesse à l’ éternuement uniquement
S: activité diminue un peu la douleur,
A: repos, ne rien faire aggrave la douleur
P: non , médecin sciatique = voltarene doliprane codeine , dihapraxine qui ne soulage pas donc arret voltarene seul les antidouleurs diminu un peu la douleur mais pas doulagé passe à 3/10
T:
AEG:
- sommeil: mauvais car dort pas bien
- alimentation: sain, sans perte de poids
- fatogue : oui
- Fièvre
ANTCD PERSO
- trauma: entorses a diverses art, G gonflé ponctionné avec double entorse du G
Gonflement Gros orteil = goutte y a 3ans
Gonflement autre orteil : prise d’AINS et ca a été
- hospitalisation:/
ANTCD FAM:
Infarctus pere
mere
soeur hyperthyroidie
HABITUDE DE VIE
tabac: non
alcool: /
Sport : equitation 1 fois par sem ,
Difficultés:
- différencier rythme mécanique et inflammatoire
Rythme inflammatoire
DR: Age, rythme non méca, Antcd de goutte
DJ: /
Hypothèse DX:
- SPA : rhumatisme inflammatoire
ainsi orienter douleur dig (mici), fievre, mst, signe dermato, ongle, pso, tatalgie, douleur rachis, uveite, dactylite, épanchement art. , urétrite
Patient de 37 ans se présente pour des douleurs lombaires, en formation en école d’esthétique(ancien banquier) 1m70 pour 62kg, en couple , pacsé , sans enfant
L: douleurs lombaires basses en barre
O: sans facteur déclenchant, Accident / Trauma ?
douleur brutale ? ou pregressive ? brutalement du jour au lendemain
R: face post de la cuisse et d ela jambe G jusqu’à la face lat du pied G et de l’aine G
douleur dans l’aine et lombaires basses sont concomittante
D
Evolution depuis leur apparition ? Oui, présente au début à D il y a 6mois, ont cédé puis sont apparue a G, il y a trois mois
Meme douleur que dans la jambe D: OUI
F: moment de la journée où les douleurs présente? le matin au réveil mais sont quasi permanentes
déverouillage matinal: 20min le amtinpour qu’elle diminu mais ne cede pas totalement
Réveil la nuit? oui quand il se retourne dans le lit
I:
bas du dos actuellement: 6/10
bas du dos au début: douleurs stables depuis le début, sans aggravation ni diminution des douleurs
jambe G actuellement : 4/10
jambe G au début: 2/10, tendance à s’aggraver
C: tire dans le dos, jambe G et pli de l’aine
Impulsivité: lors de la toux, les douleurs sont vives dans le dos et dans l’aine avec irradiation dans la jambe G
A: douleur bas du dos et de la jambe G présente en continu, aggravé assis ou debout longtmeps ou qu’il sort du lit
Aggravé lors de la position assise à debout ? OUI
S: douleurs du dos soulagé uniquement alloongé sur le côté D ou G de son lit, mais les douleurs ne disparaissent pas complètement
A douleur à la marche ? Non
douleur à l’emboitement du pas ? Non
perte de force ou de sensibilité dans la jambe ou le pied ? NON
anesthésie uro-génitale, difficulté a retenir les urines, les selles ? NON
P
avant les 6mois , jamais de douleur lombaire
Thérapeute ? Oui , médecin généraliste, il y a 6 mois , traitement pour un lumbago (IXPRIM, 20 séances de kiné), traitement a soulagé le patient mais dès qu’il stoppe les médocs les douleurs reviennent. traitement kiné (étirement, mobilisation, massage , lampe chauffante) innéficace.
Imagerie ? Non
T Non
AEG
- perte de poids ? Non
- bon appétit ? Oui
- Fatiqué ? Non
- Fièvre ? Non
HABITUDE DE VIE
- Sport: danse de salon depuis 5 ans , beaucoup de gym de 122 à 21 ans
a arreté depuis ses douleurs
Tabac: Oui , un demi paquet/J depuis 10 ans
Alcool: en soirée
Qualité de sommeil? mauvais depuis 6 mois car la douleur le reveille fréquemement la nuit, il a du mal a trouver une position qui le soulage complètement
ATCD FAM
- parent en vie et en bonne santé
ATCD PERSO
- autre probleme de santé ? non
- hospitalisation: dents de sagesse en 1995
- Trad Sémantique
- Procédure Clinique
- DDX
- Résultat de la procédure clinique
- Exam complémentaire:
- Prise en Charge :
- Trad Sémantique:
H de 37ans, en formation esthétique souleur chronique lombaire depuis 6 mois, arrivé brutalement sans facteur déclenchant, début douleur lombaire à D puis plus de douleur puis réapparu à G avec irradiation territoire S1 avec aggravation récente jusqu’au pied , irr aine G
Pas de DR, Pas de DJ
Douleur rythme mécanique
- Procédure Clinique
Observation: position antalgique , marche , signe de minor, amyotrophie
SV: TA
EN: Rot, myotome, dermatome , LLTT,
ADM: Lomb, H, thoracique, réhab
TO: Vasalva, H
Palpa: basse lomb, H , cellulalgie, point de crète charnière thoraco lombaire
- DDX:
* Radiculopathie S1 d’origine discale G
* Sd thoraco lombaire
* Fais
* Artrose de H
* Sd du psoas
- Résultat de la procédure clinique
Observation: contracture musculaire importantes au niveau du rachis lombaire bas
ADM: inspection dynamique reproduction de la douleur lombaire en flexion et en extension. lors des mouvements répétés en extension, on observe une centralisation de la douleur dans la jambe G
EN: areflexie S1 G uniquement
TO: Slump, SLR ou équivalent recréent l’irradiation dans le mbr inf G
Kemps actif recrée la douleur du P au niveau lombaire et mbr inf G
Vasalva est + dans le bas du dos, aine G , mbr inf G
Palpa: douleur segmentaire L5-S1
Tout est ok pour le reste
- Exam complémentaire:
- Prise en Charge :
ajustement pas en premiere intention
Monsieur, 38ans , représentant commercial
L: douleur lombaire g sur tous les niveaux
O: lendemain d’un déménagement
R: descend dans la cuisse G jusqu’au mollet latéralement
D: 4J , brutal au réveil
F: pas de réveil la nuit, douleur matinale qui s’estompe, plus de douleur le matin et le soir
I: M: 7/10
D: 5/10
Impulsivité a la selle et a l’éternuement
C: brûlure
A: assis , difficulté a se lever , douleur a la marche,
S: repos , allongé
A: / ( a rechercher perimetre de marche, canal lombaire étrait, sciatique paralysante)
P: lumbago y a 6mois, traitement d’elle même
T: /
AEG:
1m87 pour 85kg
appetit normal, bon sommeil, pas de perte de poids récente
Antécédant personnel:
- asthme ponctuelle
- pas d’hospi
Antécédant familiaux:
/
Sport: tennis, 1fois par semaine + course a pied 2 fois par smeine
Alcool: occasionnelemnt
Tabac: /
Conseil anamnèse:
pousser sur patho associé (particulierement tt), fièvre (oublie), combien d’H de sommeil, caractere de la douleur, demander l’aggravation , demandé si P se sent fatigué ? , poussé aussi sur la profession du P et ses symptomes par rapport a son métier
Trad Sémantique:
P de 38 ans , représentant commercial, se présente pour desdouleur aigues au niveau lombaire G , avec irr du mollet et cuisse G, douleur de type méca car pas de réveil nocturne, augmentation de douleur en fin de journée, soulagé au repos et aggravé au mouvement
pas de DR
apparue a la suite d’un déménagement de cause non traumatique
DDX:
- lombosciatique L5 d’origine discale
Procédure Clinique:
O:marche, le voir se relever, debout (position antalgique), état de la peau , préférence directionnelle
SN: TA
ADM: adam, extension, inflexion, rotation, glissement , kemps actif et passif
EN: LLTT, SLR, M, D, ROT de L5 ++ (mais tout taper) bilat et comparatif , marche talon-pointe
TO: lasegue, lasege diff, slump test, vasalva
+ Mc kenzie
Palpa: vertebre lomb, musculature niveau cuisse et mollet, signe de la sonette,
Résultats de l’examen clinique:
DX de travail:
lombo sciatique, feu vert
Examen de travail:
- scann ou IRM du rachis lombairessi pas d’amélioration au bout de 4 séances
Conseils pertinnents + prise en charge thérapeutique possible:
ajustement, mc kenzie, flossing , blocking, SOT, palap ST
a referer
Madame de 62 ans , retraité de la sncf consulte pour des douleurs de la charniere thoraco lombaire irradiant dans la fesse sans irradiation de la fesse
L
O: ne sais pas, progressivement
R: fesse
D: 6 à 8 semaines
F: reveil la nuit: vers 5h
dev matinal
petit matin
I: début 3/10
maintenant 8/10
C: douleur profonde, lancinante et lancante
A: début: changement de position, toux, marche
maitenant tout le temps
S: /
A: marche : pas de sport car trop fatigué
impulsité /
anesthésie: ne sait pas mais a de faux besoins antcd d’hémoroides
hydratation : 3 à4 verres de vin rouge par semaine
sensation de faux besoin presque 1 ans
début 2-3 par j
maintenant: 7-8 par J
Sang dans les selles? oui un peu une seule fois
P: 2 ans traité en chiro
Non, douleur lombo sacré de manière intermittente mais toujours des douleurs aigues qui ne dure pas de plus de 1 à 2semaines. Bon résultats
symptomes differents des autres fois
T automédication paracétamol et ibuprofene bien au debut la plus ‘effet , donc codeine avec des effets
AEG:
1,62 m
50kg
appétit: non, moins depuis les médocs,
perte de poids: oui mais en la qualifie pas
fatigué : très
qualité de sommeil: mal depuis les douleurs
fievre: /
ATCD perso:
hospitalisé: Non
fracture: /
maladie connues: /
ATCD familiaux:
- aucun
Habitude de vie:
Sport: plus depuis les douleurs
tabac: / plus de puis 8 ans
enfants: marié avec 2 grands enfants
Trad Sémantique
Mme 62 ans retraité de la sncf se présente pour des douleurs de type non méca qui la reveille la nuit toujours à la emme heure
douleurs sub aigue dans la charniere thoraco lomb et irradiant dans les régions SI et fessieres
la douleur est de type lancinante coté a 8/10 augmenté progressivement car avant été 3/10
DR: Age , présence sang dans les selles, AEG positive
DDX:
*toute doulour lombaire ou thoraco lombaire est un cancer colorectal jusqu’a preuve du contraire
*toute fievre + douleur thoraco lombaire est une pyélonéphrite jusqu’ a preuve du contraire.
- recto colique hémorragique non mecanique (touche plutot les jeunes)
- tumeur distale intestinale
examen clinique:
observation: bide , anemie, visage gris( signe cardiaque) / blanc (cancer), amaigrissement , asthénie, yeux (si jaunisse ou non) cicatrice, antcd de patho
SV: TA, température, examen abdo (ecoute, percute, palpe)
EN: mbr inf (pas necessaire), neuro centrale
ADM: SI, cellulagie, palper rouler , point de crete
TO::schepelmann , schift, kemps, percussion SP
penser a palper l’aorte:
signe de dissection aortique: perimetre de marche, douleur abdo , lombaire, vomissement , sd de leuriche
RESULTATS:
observation: paleur generale du visage et dfes mains, en rapport avec l’anémie
SV: hépatomégalie irréguliere non douloureuse, retrouvée a l’examen abdo
raiseur générale et diminution de toutes les ADM du rachis lombaires, notamment l’extension qui est très dououreuse dans la zone de plainte.
la manoeuvre de kemps reproduit la douleur thoraco lombaire
les manoeuvres de pincer rouler en region iliaques et fessieres sont positives
palpa douloureuse des SP de T8 à L2, confirmée à la percussion qui reproduit la douleur
le reste tout est ok
dx final: cohérent cancer colorectal avec suspicion de metastase
feu rouge
QUESTION ECC:
dans sa forme la plus frequente quel est le point de dpart du cancer colorectal
polipe et diverticule
quelle est la différence entre les 2
diversticule: plus en externe
polipe dans la lumiere
MADAME 59 ans, retraité de la poste administratif
taile et poids: 1M68 80 kg
L : bas du dos aine , cuisse ant D
O: progressivement
R: aine cuisse ant
D: dos et cuisse 6mois, aine 1 mois
F: reveil la nuit ? NON
dm/ Non
journée : dos fin journée
aine tout le temps
I : dos début 4/10 maintenant 5/10 depuis 1 mois
aine 4/10 8/10
aggravation : quand et progressif ou brutal?
lomb : prog 1mois
aine : brutal 1 sem
cuisse comme le dos
C: dos : : tension
aine: coup de poignanrd
cuisse /
A: dos assis a debout
aine marche aggravé a la marche depuis 1 sem
S: dos: repos
aine: partiellement
A: périmetre de marche: non
emboitement du pas : Oui
boite à D
perte de senibilité: Non
perte de force: Non
dlr impulsive: Non
tr miction: Non
anesthésie en selle: Non
P: Non , lombalgie chronique la derniere fois y a 1 an, pas de traitement
Aine premiere fois
T : 1 ere fois:
Medecin ? Non
TT en cours paracétamol
AEG:
perte de force: Non
fatiguabilité: Non
perte de poids recente/ Non
bon appétit ?
Fievre NoN
ANTCD perso :
hospitalisation : accouchement
maladie connu:
fracture trauma: Non
Familiaux:
/
Habitude vie:
sport: marche, arret depuis mal a l aine
tabac: non
Alcool: non
marié et 1 enfant
comment vivez vous votre dlr dans votre quotidien ?
Trad sem :
Femme de 59 ans , retraité de la poste poste administratif se presente pour des douleurs chroniques au niveau du bas du dos, , cuisse ant irr terr L3/ L4 de rythme mécanique
ainsi qu ‘une dlr vive aine aigue rythme non méca / mixte
dj: anxieuse dans son quotidien
dr: age
boiiterie d’apparition rapide
DDX:
coxopathie arthrosique H D + radiculopathie L3 / L4
sd thoraco lomb
comp discale,
sd SI
abces psoas
PC
faber laguerre fadir trendelemberg
hanche en priorité
exam neuro
slump lasague ,
Observation: marche difficile et dlr au niveau de l’aine D
SV TA 130/80Exam neuro: mise en tension du n. fémoral droit dlr et +
ROT L4 D à 1+
Inspection dynamique:
ADM rachis lombo pelv sont dimoinué notamment:
- flexion lomb difficile et dlr : DMS 50 cm / indice de Schobert à 3+
- ext lomb dlr dans le bas du dos
ADM hanche D très réduite et dlr en rot int et ext
MO: Kemps recrée la dlr lomb
Faber laguerre + et recrée dlr aine D
palpa: dlr région basse lomb L4/L5/S1 + région H D
Prise en charge lomb et H mulligan
H demandé imagerie
CDR pas de test pathognomonique
RADIO:
dim espace art CF , zone radio opaque au niveau de l’acetabulum => arthrose
IRM:
Nécrose avasculaire
DX final : Nécrose avasculaire+ radiculopthie L4
Question: Phase d’évolution nécrose avasculaire
FDR: diabète, trauma , medoc (corticothe) , alcool, radiothér, chimiothér, drépanocytose, maladie des caissons (embolie gazeuse)
Madame 26 ans , douleurs dorso lombaire, animatrice de crèche
1m60 pour 51kg, celibataire
L: bas thoracique, G dorso lomb
O: / rapidement
R: dlr locale
D: hier soir
F: plus mal dans la nuit, empecher de dormir
dv ?
augmente en premiere partie de nuit puis stable
I: 8/10
C: sourde et profonde
A: /
S: /
A: impulsivité: /
diff pulm: /
diff dig: /
tousse oui a approfondir
- toux seche depuis 2 jours arrivée avant les dlrs
- intermittente
- position qui soulage la toux ? Non
- pas de probleme urinaire
P: 1 fois , pas de MD
T: doliprane sans soulagement
AEG
fievre: ne sait aps
paerte de poids: /
fatigue: oui car pas bien dormi
appetit: bon
ANTCD
hospitalisé: végétation a 5ans
fracture:
pas d emaladie connu
pillule
mere: hypothyr sous medoc
HABITUDE DE VIE
tabac: oui 4 paquets / an depuis combien de temps
substance illicite oui hachiche et cocaine festivement
alcool: oui en soirée
sport: /
trad semantique:
femme de 26 ans, animatrice en creche , se présente pour des douleurs basse thoracique G aigue apparue depuis hier sans fct déclenchant
de rythme non identifiable (pas soulage pas aggravé , pas de revil la nuit, pas de dev matinal) pas soulagé par un antalgique pallier 1
dr: tabac+ substance illicite+ toux
DDX:
- dorsalgie symptomatique:
poumon: K, BPCO, pneumothorax, tuberculose, pleurésie, embolie pulm
pneumopathie ++: localisation , tabac, alcool, pillule, drogue
rein: dlr miction, hématurie, urine troubles, tr urinaires,
cardiaque: essouflement d’effort, localisation, fdr artériel, , dlr rétro sternale a l’effort, dyspnée de décubitus
aorte
- sd charniere thoraco lomb
- maladie pulmonaire
PC:
Obs: cage thoracique, deformation sternum, inspection peau, plaie, sueurs, paleurs,
SV: temp, respiratoire , eval pulmonaire, TA ,
EN: /
ADM: thoracique
PALPA: charniere thoraco lomb
resultat:
obs: /
ADM: rachis libre
SV: temp 38,2
TA: 100/50 moy bilat
pouls mbr retrouvé et normaux
fr cardiaque: 82 b/min
fr respiratoire: 15 cycles / min
auscultation pulm: rales crepitant G dans la région basse thoracique G
MO: -
palpa: tension musc dorso lombaire
tout le reste OK
PEC ?
reféré le P:
revient avec une analyse bio: pneupathie infectieuse
recherche signe infection:
PNN neutro: infection bactérienne
, VS
HOMME DE 70 ans, retraité constructeur vous consulte pour des douleurs au bas du dos + fourmillements des pieds
1,78m pour 89kg
L: centré dans le bas du dos (L5-S1) et dans les 2 pieds
O: je ne sais pas, dos le mets sur le compte de sa boiterie apres sa pose de prothèse de H totale D
pied: ne sais pas
Les 2 douleurs sont apparues progressivement
R: Non
D: 2 mois environ
F: non, la douleur du dos ne réveille pas la nuit. ce sont plutot des fourmillements a typede crampes ainsi que l’envie d’uriner régulièrement , qui réveille le P. la position debout et la marche calment ces fourmillements.
I:
DOS: 4/10
PIED: génant mais pas douloureux
Aggravation récente ?
pas pour le bas du dos, pour les pieds, le patient à l’impression que les douleurs sont un peu plus intense depuis 2-3 semaines et ont tendance à remonter à la partie distale des 2 jambes.
les fourmis sont plus constante que dans le bas du dos
C:
A: dos: aggravé à l’activité quotidienne
S: dos : soulagé au repos
pied: soulagé en position debout et a la marche
A:
P: oui, pour le bas du dos il y a plusieurs années
fourmi: 1ere fois
kiné pour le dos durant plusieurs années du a l’arthrose
médecin dit que les fourmi du a l’arthrose
T: /
Hospitalisé: oui pour une prothèse totale de H droite, il y a 3 mois dû à une coxarthrose puis kiné a l’hopital puis a marché avec des cannes pendant plusieurs semaines, le patient marche maintenant sans aide et ça lui redonne le gout de la vie
AEG:
- perte de poids: oui au cours des dernières semaines, le met sur le compte qu’il peut désormais remarcher. ( prise de poids quand il était moins actifdu fait de sa réeduc pour sa hanche D)
- Bon appétit oui
- Fatigue: se fatigue facilement, dit que c’est parce qu’il se fait vieux
Probleme de santé?
- va uriner + souvent au cours des derniers mois. Il n’y a aucune difficulté à démarrer ou arreter le flux urinaire et i lest conscient de quand il a besoin d’uriner. doit se lever plusieurs fois par nuit pour uriner. Aucune incontinence notable. Pas de dysurie ni de faiblesse de jet, ni d’hématurie franche
P présente t’il une augmentation de la soif et un besoin de boire (polydipsie)? OUI
ATCD familiaux:
- Papa infartus du myocarde, décès à 55ans
- Maman morte à 72 ans naturellement
Tabac: Non
Alcool: 1 verre de vin rouge au diner, boit davantage d’eau depuis 4 mois
Loisirs: rando et peinture
Situation familiale:
veuf depuis 10 ans , vit proche de ses enfants qui vont le voir plusieurs fois par semaine
- Trad Sémantique
- DDX
- Examen Clinique
- Résultats
Observation: Cicatrice de PTH sur Hdroite: bien guéri, sans rougeur sans gonflement périph
IMC= 28,5
marche: possible sans aide, léger tredelenberg à D, passe moins de temps à porter son poids à D
SV:
N: réflexe achiléen 1+ BILAT
ADM: romberg légère augmentation avec oscillation avec les yeux fermés
ADM lombaire légèrement limité en extention et rotation D, les 2 amplitudes reproduisent la douleur au bas du dos
ADM hanche D limité à D du a la chirurgie
ORTHO: Kemps douloureux à D
Palpa: toucher léger + position art dans l’espace et la vibration sont diminué bilat sur les 2 pieds
restriction segmentaire L4-L5 avec sensation dure et douloureux en fin de mouvement
Sensibilité locale à la palpa des erecteurs du rachis du bas du dos, bilat et des glutéus D
- Examen Complémentaires
- Radio
PHOTO A RAJOUTER + QUESTIONS
- Question de connaissance
Siter les différents types de diabète
Trad Sémantique:
Homme de 70 ans,retraité constructeur se présente avec des douleurs basses lombaires + fourmi dans les pieds qui remontent dans les mollets apparues toutes 2 progressivement depuis 2 mois donc aigue
Douleurs du dos mécanique , douleurs des pieds non méca
polydipsie depuis 4mois ,
pas de tr urinaire et sphinctérien
DR: age, et petite AEG (perte de poids + fatigue)
DDX:
- lombalgie L5-S1 d’origine arthrosique + diabete
- polyneuropathie
- CLE
Clinique:
O: marche, marche talon-pointe, cicatrice (pu, oèdeme,rouge) pied du diabétique, couleur des mollets
SV: Pouls, TA, T°C
ADM: lombaire, pied
N: M, R, D, Romberg ( pour tester la proprioception)
Ortho: Pheasant, schobert, tredelenberg
Palpa: lomb , pied
Résultats:
donc DX : lombosciatique L4-L5 droite + diabete
Examens complémentaires:
- analyse bio
- radio ?
Radio :
Répondre aux questions
Question de connaissance:
• Une maladie de PANNER (ostéonécrose du condyle huméral chez le garçon entre 4 à 10 ans)
Une ostéochondrite disséquante du condyle, également chez l’enfant
La bursite rétro
olécrânienne ou HYGROMA
Algoneurodystrophie
Ostéoporose dite moucheté
Conflit du suprascapular nerve dans
l’échancrure spino glénoïdienne
Il innerve les muscles sus et sous épineux , et son atteinte est donc responsable d’une amyotrophie de ces muscles et d’une parésie de l’abduction
Le syndrome du
long thoracic nerve
• Le long thoracic nerve innerve le muscle grand dentelé ou serratus anterior muscle
(dont l’action est de tracter l’omoplate depuis la ligne médiane et de l’amener vers le
devant de la poitrine)
décollement important de l’omoplate
qui est mis en évidence lorsqu’on demande au patient de faire des « pompes » (ou bien
les coudes tendus, on demande au patient de pousser avec ses mains, en avant, en
contre résistance), fatigabilité du membre supérieur
Kyste Synovial
Doigts à ressaut
conflit entre le tendon fléchisseur commun
profond et une poulie digitale
La maladie de DUPUYTREN
Fibrose rétractile irréductible de l’aponévrose palmaire de la main avec rétraction et flexion des doigts, perception de nodules durs et épaississement de l’aponévrose palmaire moyenne.
• L’affection est souvent bilatérale
• Une prédisposition héréditaire est souvent retrouvée
Que peux tu dire sur la maladie de LEDDERHOSE?
• La maladie du dupuytren peut être associée à une maladie de LEDDERHOSE
(fibromatose de l’aponévrose plantaire se traduisant par des nodules
douloureux à la marche sans rétraction des orteils) ou à une maladie de
LAPEYRONIE des corps caverneux (l’induration plastique des corps
caverneux se traduit par l’apparition de nodules fibreux dans les
enveloppes des corps caverneux, gênant et déformant l’érection
• La coexistence des trois affections semblerait évoquer un diabète
•Sd du canal carpien
STADE I L’examen peut être normal, limitant alors la
symptomatologie aux phénomènes subjectifs
•
STADE II Il peut montrer l’existence de troubles sensitifs objectifs
dans le territoire du médian et particulièrement au niveau de la pulpe
des trois premiers doigts
•
STADE III Il peut révéler la présence de troubles moteurs au niveau
de l’opposant du pouce avec volontiers une amyotrophie de
l’éminence thénar c’est la MAIN DE SINGE ou Ape Hand
sd canal de guyon
