Cas 9 : Genou Flashcards

Question

Expliquez les types de tissu pouvants etre utilisée lors d'une reparation de LCA 3 methodes avec différents tissus

Answer 1

La chirurgie s’effectue par arthroscopie (à l’aide de 2 ou 3 tunnels) et utilise : **Autogreffe** : * Est la **plus répandue** et, lorsque la technique est bien exécutée, accompagnée d’une rééducation adaptée, le résultat sur la stabilité et le fonctionnement du genou permet un **retour aux sports de pivot 6-9 mois** après la chirurgie.  Les sources communes de tissu pour l'autogreffe sont : * Le tendon patellaire (risque de douleur au genou en antérieur et augmentation des risques de lyse des adhésions, de syndrome fémoro-patellaire)  diminue la laxité antérieure o Le **tendon des ischiojambiers** (faiblesse des ischio et augmentation du risque d’infection) produit un flexum du genou en post-opération). * Le **tendon du quadriceps**  Le fait d’**utiliser un tendon comme greffe fait en sorte que ce dernier ne reçoit plus de sang et nécrose**, ce qui fait qu’il se **transforme en ligament**. **pendant la 6e et la 15e semaine post-chirurgie**, rendant la greffe plus fragile et à risque de blessure. **Ligament synthétique** : * Mène à une déchirure précoce et au dvp de particules de débris entrainant une synovite réactive. * Permet d’éviter la phase de nécrose vasculaire qui se produit lorsque c’est un tendon. **Allogreffe** : * L'utilisation de tissu allogreffe (tissus organiques d’un autre corps) pour la reconstruction est plus utilisée chez les individus âgés (pas chez les patients jeunes et actifs). * Diminue la durée de la chirurgie

Answer 2

 Réparation directe.  Réparation avec augmentation.  **Reconstruction avec autogreffe ou allogreffe** * Traitement de choix avec siistance d'arthroscopie : les greffons ont des bout d'os À CHAQUE EXTRÉMITÉ POUR AIDER À LA FOXATION ET AVOIR UNE RÉPARATION os à os, plus rapide a consolider: un tunnel est troué a chauqe extrémité des attache du LCA orignial et la sont inséré les bouts d.os + vissés - La réadaptation doit être initiée moins agressivement avec des greffes de tissus mous comme les ischiojambiers.  Pour une guérison des tissus mous à os = 12 semaines.  Pour une guérison os à os = 8 semaines. retourne à son sport après 6-9 mois

Answer 3

Il est important de garder en tête que la force qui est appliquée sur les genoux lors des tests est plus faible que les forces subies par le genou dans les activités réelles. Ainsi, les tests cliniques peuvent ne pas décrire de façon réelle la stabilité du genou dans la performance d’activités physiques

Answer 4

- Ces tests **évaluent la stabilité de l'articulation, donc l'intégrité des ligaments**. - Le test est **positif si** :  Une **douleur et/ou une laxité (SFM anormale) est observée**. - **Si une douleur est ressentie, il faut arrêter le test**. - **Si la laxité** est présente, il **ne faut pas répéter le test**. - L'évaluateur doit **noter la quantité de mouvement (laxité) et la SFM** (quantité et qualité de mouvement). - La SFM est normale lorsqu'elle est abrupte; elle est anormale lorsqu'elle est molle. - On doit **toujours évaluer le côté sain en premier**. - On doit **faire attention aux faux négatifs si le test est effectué plus d'une heure post-blessure** et/ou si de l'œdème est présent. - Les muscles du **patient** doivent être **relâchés**.

Answer 5

**Ligament collatéral interne** (**valgus**) : - L'évaluateur est à l'extérieur des jambes du pt. - Palper l’interligne articulaire et le ligament  Le test peut être effectué à 0 et à 30o de flexion du genou. - Test à 0o : Permet de vérifier l'intégrité articulaire - Test à 30o : Vérifie les fibres postérieures, donc l'intégrité ligamentaire. **Ligament collatérale externe (varus**) : - L'évaluateur est entre (à l’intérieur) les jambes du patient. - Palper l’interligne articulaire  Le test peut être effectué à 0 et à 30o de flexion du genou. - Test à 0o : Permet de vérifier l'intégrité articulaire - Test à 30o : Vérifie les fibres postérieures, donc l'intégrité ligamentaire

Answer 6

- Le tiroir antérieur est un **test pour les instabilités dans un plan antérieur ou postérieur**. - La difficulté avec ce test est de déterminer la position de départ neutre si les ligaments sont blessés. - Le **genou du patient est fléchi à 90o et la hanche est fléchie à 45o**. Dans cette position, le LCA est presque parallèle avec les plateaux tibiaux. - Le **pied du patient est maintenu sur la table par le corps de l'évaluateur** qui s’**assoit sur l'avant-pied** du pt et le pied est maintenu en rotation neutre. - Les **mains** de l'évaluateur sont placées **autour du tibia pour s'assurer que les ischio-jambiers soient relâchés**. Le tibia est alors tiré vers l'avant sur le fémur. - La quantité de mouvement normal qui devrait être présente est d'environ 6 mm. - **Attention! Si le ligament croisé postérieur est déchiré, le tibia sera postériorisé donc on aura l’impression d’avoir beaucoup de jeu** - Si le test est positif, plusieurs structures peuvent avoir été blessées à certain degré : **1) LCA 2) Capsule postéro-latérale 3) Capsule postéro-médiale 4) LCM 5) Bandelette ilio-tibiale 6) Ligament oblique postérieur 7) Complexe arqué-poplité.**

Answer 7

- Le patient se couche sur le dos et l'évaluateur maintient les jambes tout en fléchissant les hanches et les genoux du patient à 90o. - Test (+) si : Instabilité postérieure, une descente postérieure (dépression) du tibia est observée. - Si une pression manuelle postérieure est appliquée sur le tibia, le déplacement post peut augmente

Answer 8

- Le test de Lachman est le **meilleur indicateur de blessure au LCA**, surtout la bande postéro-latérale. - Il s'agit d'un test **pour l'instabilité dans un plan antérieur**. Le patient se **couche** avec la jambe impliquée à côté de l'évaluateur. L'**évaluateur maintient le genou du patient entre l'extension complète et 30o de flexion**. - Cette position est près de la position fonctionnelle du genou, dans laquelle le LCA joue un rôle majeur. **Le fémur du patient est stabilisé avec une main de l'évaluateur tandis que l'aspect proximal du tibia est bougé vers l'avant avec l'autre main.** - Le **tibia devrait être en légère rotation latérale** et la **force de translation tibiale antérieure devrait être appliquée de l'aspect postéro-médial.** - Un **signe positif est indiqué par** :  Une **sensation de fin de mouvement lâche lorsque le tibia est bougé vers l'avant sur le fémur** et avec la disparition du tendon infra-patellaire. - Un **faux-négatif peut arriver si le fémur n'est pas stabilisé adéquatement, si une lésion du ménisque bloque la translation ou si le tibia est en rotation médiale**. - Un signe positif indique que les structures suivantes ont été blessées à un certain degré : 1) **LCA** 2) **Ligament oblique postérieur** 3) **Complexe arqué-poplité**

Answer 9

Le test de McMurray permet de **vérifier l'intégrité des ménisques**. - Le test est **positif si une douleur ou un clic est ressenti**. - **Étapes à suivre** :  **Faire flexion complète du genou**  **Ajouter rotation interne du tibia**  Amener **passivement en extension en maintenant la rotation et la compression**  **Faire plusieurs fois**  **Répéter en rotation externe** - La rotation interne teste le ménisque externe et la rotation externe teste le ménisque interne, mais cette version n'est pas acceptée par tous les auteurs (change selon les auteurs)

Answer 10

Le test de Thessaly permet de faire un **dépistage de lésions méniscales**. - Le test de Thessaly est une reproduction dynamique du chargement articulaire sur le genou. - **Procédure** :  Le test est effectué à **20o de flexion**.  L'évaluateur **supporte le pt en tenant ses mains sur-étirées tandis que le pt se tient nu pieds sur le sol**.  Le patient fait **3 rotations du tronc vers la droite et ensuite vers la gauche** (rotation du fémur sur tibia) - Les **patients avec une déchirure méniscale suspectée ressentent un inconfort médial ou latéral à la ligne articulaire et peuvent avoir un sentiment de blocage. Donc test (+).** - Le test est toujours **effectué en premier sur le genou sain pour que le patient soit entraîné pour, surtout en ce qui concerne la façon de garder le genou à 20o de flexion**.

Answer 11

- Ce test évalue l'**effusion minimale**. - L'évaluateur **commence juste sous la ligne articulaire du côté médial de la patella, remontant le liquide supra-patellaire 2 ou 3 fois en direction de la hanche du patient**. Avec la main opposée, l'évaluateur effleure le genou vers le bas du côté latéral de la patella. - **Une vague de liquide passe du côté médial de l'articulation et gonfle juste sous la portion médiale ou le bord de la patella si le test (+).** - La vague de liquide peut prendre 2 secondes à apparaître. - Normalement, le **genou contient de 1 à 7 ml de liquide synovial**. Ce **test montre aussi peu que 4 à 8 ml de liquide supplémentaire dans le genou**

Answer 12

- Ce test est utilisé pour **dépister un syndrome fémoro-patellaire**. - Le test est **(+) si la douleur diminue après avoir replacé la patella**. - Pour effectuer ce test, le thérapeute doit **résister l'extension à 0, 30, 60, 90 et 120o pendant 10 secondes**. - **Si la douleur de consultation est reproduite**, le **thérapeute doit ramener le genou en extension passive, puis doit faire un glissement médial de la rotule**. - Le thérapeute **ramène ensuite la jambe à l'angle testé où il y avait de la douleur** puis résiste pendant 10 secondes. - Le thérapeute questionne à nouveau pour la douleur. - **Si la douleur ↓, alors le test est positif** !!!

Answer 13

- Ce test permet de **vérifier l'état de la bandelette ilio-tibiale**. - Le test est **(+) si une douleur est ressentie à environ 30o de flexion**. - Pour faire le test, on doit **appliquer une pression à 1 ou 2 cm au-dessus de l'épicondyle latéral sur la BIT**, puis faire une extension passive en commençant à 90o de flexion du genou.

Answer 14

Généralement les phases de progression se chevauchent. Ex : la fonction musculaire peut être adressée avant de retrouver le ROM complet ou la flexibilité

Answer 15

 Degré d’atteinte  Degré d’incapacité dans les sports/AVQ  Âge  Niveau activité  Travail  Degré d’instabilité  Désir de faire sport  Type de sport  Problèmes associés  Degré de laxité - La volonté du patient de modifier ses activités à un niveau compatible avec sa stabilité fonctionnelle est le facteur le plus important qui dirige les options de traitement - Chez les patients plus âgés, qui acceptent leurs limitations dans leurs activités, les résultats sont généralement meilleurs que chez les jeunes (instabilité persistante est commune) - Le traitement conservateur pour une lésion du LCA est moins commun qu’avant à cause des avancées technologiques au niveau chirurgical, mais il demeure tout de même indiqué pour les patients plus sédentaires qui sont prêts à modifier leur AVQ

Answer 16

Outil interessants : Exercices, Entraînement fonctionnel, Orthèse, Éducation au patient **Traitement d’une blessure aigue** : * **Buts principaux** : --> ↓ Inflammation --> Retrouver le ROM normal --> Regagner le contrôle musculaire --> Protéger le genou contre d’autres blessures * **Interventions** : => **Glace et compression** --> ↓ douleur et enflure => **Exercices de ROM** pour retrouver la mobilité L’échec du regain de mobilité, particulièrement en extension, peut indiquer un ménisque déchiré, et de plus amples études diagnostiques et/ou chirurgie sont indiqués => **Exercices isométriques** pour le quadriceps et l’ischiojambiers : Permettent de regagner le contrôle musculaire et minimiser l’atrophie => **Aides à la marche** : Utilisées pour les déplacements lorsque le genou est encore activement enflé, jusqu’à ce que le pt ait regagné l’extension complète du genou et une démarche normale sans déviations

Answer 17

Réadaptation plus aggressive avec comme buts : * **Force et endurance des muscles qui croisent le genou** (surtout les muscles qui tirent le tibia postérieurement = ischiojambiers, gastroc) Peut être fait en contraction isolée ou co-contraction! * **Contrôle neuromusculaire** doit être développé pour ↑ la stabilité dynamique du genou : o Apprentissage du recrutement des muscles postérieurs pour minimiser la subluxation antérieure du tibia * On peut faire du **PNF-contract-agonist** * Une **attelle fonctionnelle** peut être utile à mesure que le patient retourne à ses activités. Une attelle peut stimuler les récepteurs cutanés et améliorer la proprioception et permet d’être conscient de sa blessure et de faire attention à protéger la région * **Éducation du patient par rapport à la modification du style de vie pour éviter les activités associées avec la douleur**, l’enflure et les épisodes d’instabilité. o Activités qui placent un haut stress sur le genou blessé au LCA : sauts, atterrissages, pivots, accélérations rapides ou décélérations sur l’extrémité atteinte.

Answer 18

**contrer les effets de l’immobilisation sans sur-stresser les tissus** en voie de guérison. - **But** :  Avoir un **genou stable qui permet le retour à des hauts niveaux de fonction** en minimisant le risque de perte de mouvement. Pour cela, il faut : * **Contrôler l’inflammation** * **Restaurer extension complète symétrique** du genou sain * **AA précoce** * **Exercices des quads** * **Restaurer un patron de marche normal** **- 2 traitements possibles** : 1) **Programme accéléré** :  Réadap accélérée pour les pts jeunes et athlétiques (c’est celui-là qui est décrit ci-bas) 2) **Programme non-accéléré** :  Programme un peu plus lent pour les patients plus âgés dont les besoins sont récréationnels - La **différence entre les 2 programmes** : le taux de progression entre les différentes phases de la réadaptation et la période de temps avant le retour à la course et au sport.

Answer 19

- **Expliquer la procédure** chirurgicale - **Expliquer le déroulement de la réadaptation** post-opération - Déterminer la date de la chirurgie - On cherche à :  **Réduire douleur et enflure**  **Récupérer ROM normal**  **Normaliser la force des quads** (Prévenir atrophie)  Emphase sur **extension passive complète pour minimiser les complications post-op**. Patients doit faire des single-leg raise sans extensor lag (pas de différence entre amplitude passsive et active)  **Rétablir activation musculaire volontaire** des quadriceps (stimulation électrique et biofeedback).

Answer 20

- **Introduction des exercices en chaine fermée**  Vélo stationnaire (une fois qu’on a atteint 100 degrés de flexion du genou)  MEC  Step ups frontaux et latéraux - **Introduction des exercices de renforcement en fin d’extension du genou** - **Buts à atteindre avant de passer à la phase intermédiaire** :  Flexion du genou à plus de 110 degrés  Atteindre la pleine extension active durant la marche  Introduire des exercices en chaine fermée  Utilisation du vélo stationnaire sans difficulté  Monter les escaliers  Augmenter le ROM sans douleur  Marcher sans aide technique  Single-leg raise sans extensor lag

Answer 21

- Exercices **neuromusculaires** - Exercices d’**équilibre** - Exercices **proprioceptifs** - **Renforcement continu du quadriceps** - **Buts** :  ROM de **flexion du genou à moins de 10 degrés de différence** avec l’autre côté  Rétablir le contrôle neuromusculaire  Augmenter la **force du quadriceps**  Rétablir le **ROM normal**  Améliorer la proprioception  **Augmenter la force** - Une fois que la plaie de la chirurgie est bien guérie, introduire des programmes d’exercices en piscine (course précoce et agilité)

Answer 22

- **Augmenter l’intensité du programme** de renforcement - **Progresser les exercices de proprioception et d’équilibre** pour y inclure des exercices avec des distractions et perturbations - **Initier le patient à la course** à la fin de cette phase (**doit se faire sans douleur** durant toutes ses activités) - **Buts** :  **Continuer le renforcement**  Établir des **drills de contrôle neuromusculaire**  Bonne **force du quadriceps**  **Démarche normale**

Answer 23

- **Exercices de pliométrie**  Box jump à 2 jambes et progresser - Enseigner à bien sauter et à bien atterrir - **Une fois que le patient démontre qu’il est capable de bien sauter et atterrir avec un bon alignement hanche-genou, progresser avec des sauts à une jambe** - Exercices **fonctionnels spécifiques au sport** - **Buts** :  Continuer l’entrainement spécifique au sport  Initier des exercices de pliométrie  Assurer des patrons de mouvement fonctionnel normaux  Mettre l’accent sur la posture et la démarche normale lors des activités sportives ou exercices

Answer 24

**Apres au moins 16 semaines**, : - Tester la force de l’athlète - Tester le contrôle neuromusculaire - Tester sa confiance dans son membre atteint - Tester son habileté à tolérer des charges reliées à ses activités sportives - Regarder si le patient est prêt psychologiquement à retourner au jeu - Demander au patient de faire le 4 leg-hop test EN TUTO : Dans l’ensemble, le retour aux activités fonctionnelles se fait en 6 à 9 mois. Plus le programme est accéléré (athlètes de haut niveau) plus le temps tend vers 6 mois. Un traitement de 9 mois est généralement nécessaire pour un patient orthopédique normal.