Cas 10 : Cheville-pied Flashcards

Question

Expliquez l'osteocinematique des articulations tarso-metatarsiennes

Answer 1

- Les **2e et 3e articulations n’ont presque pas de mobilité**, en raison des ligaments et position des cunéiformes.  Ces 2 articulations **fournissent une stabilité longitudinale** à travers le pied ( 2e et 3e méta de la main).  Cette stabilité est pratique lors de la phase « late stance » durant la marche, lorsque le pied se prépare pour les forces dynamiques de push off. - Les **1er, 4e et 5e métatarses sont les plus mobiles**, mais le 1er est le plus plus mobile.  Présence de **dorsiflexion** (early to mid-stance) de 5 degrés **et de flexion plantaire** (late stance) de 5 degrés **lors de la marche**. Surtout au 1er métatarse.  Ce mouvement vient avec le léger affaissement de l’arche plantaire longitudinal lors de la MEC. - 1ère articulation tarsométatarsienne :  Sa stabilité est un important mécanisme qui assiste l’arche médiale longitudinale en acceptant et en transmettant de façon sécuritaire la charge mise sur le pied durant la MEC.  **Une trop grande mobilité ou une instabilité de cette articulation peut mener à des pathologies comme :  Hallux valgus, ostéoarthrite locale, pied plat**

Answer 2

**1) Ligaments collatéraux** :  Orientation oblique : partent en dorsal et proximal vers distal et plantaire  2 parties : corde et accessoire (comme dans la main). o Partie accessoire : s’attache sur la plaque plantaire.  Entoure chaque articulation, se mélangent et renforcent la capsule. **2) Plaque plantaire** :  Sur la face plantaire de l’articulation  Forme une gaine fibreuse pour laisser passer les tendons fléchisseurs des orteils. **3) Fascia plantaire profond** :  S’attache à la plaque plantaire et aux gaines fibreuses des tendons fléchisseurs. **4) Os sésamoïdes** (2) :  Se situent dans le tendon du fléchisseur de l’hallux.  Reposent sur la plaque plantaire de la 1ère articulation métatarso-phalangienne.  Du tissu conjonctif retient ces deux os ensemble et les ligaments collatéraux aident à stabiliser leur position relativement à la tête du premier métatarsien. **5) Ligaments métatarsiens transverses (4)**  Relie les plaques plantaires (les 5) ce qui permet de garder dans le même plan les 5 méta lors de la propulsion et de la MEC. **6) Capsule fibreuse** :  À chaque articulation métatarso-phalangienne.  Se mélange avec les ligaments collatéraux et les plaques plantaires. **7) Extension digitale dorsale** :  Couvre la face dorsale de chaque articulation métatarso-phalangienne.  Consiste en du tissu conjonctif inséparable à la capsule dorsale et aux tendons extenseurs.  L’analogue du mécanisme extenseur a/n de la main.

Answer 3

- 2 degrés de liberté : 1) FP (30-40°) et FD (65° et 85° pour l’hallux)  dans le plan sagittal (axe médiolatéral) 2) ABD et ADD (avec 2e orteil comme référence) : gros manque de dextérité chez bcp de personnes.

Answer 4

- **Chaque orteil a une interphalangienne proximale et distale**. - L’**hallux**, par contre, n’a qu’une **seule articulation interphalangienne** (comme le pouce). - Les articulations interphalangiennes sont toutes similaires a/n de l’anatomie.  **Tête convexe de la phalange proximale et base concave de la phalange distale**. - Les structures sont similaires à ceux en métatarso-phalangienne (Ligaments collatéraux, plaque plantaire, capsules). Sont juste moins définies et plus petites. - Mouvements de **flex/ext, avec flex > ext et IPP > IPD.**  L’extension est principalement limitée par la tension passive dans les muscles fléchisseurs des orteils et les ligaments plantaires.

Answer 5

- Forme la **concavité en médial du pied**. - Est principalement **utile pour la MEC et l’absorption de choc** a/n du pied. - Sans cette configuration, les forces appliquées sur le pied dépasseraient la capacité osseuse de ses composantes. **Os formants l’arche** : * Calcanéus * Talus * Naviculaire * Cunéiformes * Les trois métatarses médiaux **Autres structures assistant l’absorption** des charges de l’arche : * Les pads graisseux plantaires * Os sésamoïdes à la base plantaire du gros orteil * Le fascia plantaire superficiel (réduit les forces de cisaillement) * Spring ligament * L’articulation de la 1ère articulation tarsométatarsienne.

Answer 6

Keystone : Articulation talo-naviculaire + tissus conjonctifs associés * Ils sont la **source primaire de support mécanique** du pied durant les conditions de **stress léger ou de position statique**. **Fascia plantaire** (principal support passif).  **Recouvre la plante du pied et les côtés du pied** et est organisé en fibres superficielles et profondes. * **Fibres superficielles** : se **fondent principalement avec le derme** épais sus-jacent de la surface plantaire du pied. * **Fascia plantaire profond** (ou aponévrose) : plus étendu et plus épais, il s'**attache en arrière au processus médial de la tubérosité calcanéenne**. Riche en collagène. => Les fibres se dirigent vers l’avant, recouvrent la première couche de muscles intrinsèques et s’étendent vers les têtes métatarsiennes où elles **fondent avec les plaques plantaires et s’attachent sur les enveloppes fibreuses des tendons des fléchisseurs du pied**, donc quand extension des orteils, tension augmente sur le fascia, ce qui accentue le support. => Ce **mécanisme est utile car il augmente la tension dans la voûte plantaire lorsque l'on se tient sur la pointe des pieds ou pendant la phase de poussée tardive de la marche**. **Ligament « spring** **».**  Première articulation tarsométatarsienne. - Quand on se tient debout, le poids du corps est distribué a/n du pied près de la région de l’articulation talo-naviculaire. La charge est distribuée antérieurement et postérieurement le long de l’arche (aussi dans pad graisseux et derme du calcanéum et des têtes métatarsiennes).  L’arrière du pied reçoit environ le double de la force compressive que l’avant-pied.  Au niveau de l’**avant-pied, la pression est plus grande sur le 2e et 3e métatarse**.  Debout, il y a **dépression du talus en inférieur, ce qui diminue la concavité de l’arche**. Cela **cause une pronation (et éversion du calcanéum**) de quelques degrés du pied.  La hauteur de l’arche plantaire peut être mesurée entre le sol et le tubercule du naviculaire o « Navicular drop test ».  Normalement, l’**arche descend d’environ 7mm chez un individu adulte sain**  augmente la distance entre les têtes métatarsiennes et le calcanéum.  C’est le **fascia plantaire profond qui maintient le plus la hauteur de l’arche plantaire**.  Lorsque le poids est enlevé, le calcanéum fait une inversion et l’arche naturellement flexible et élastique retourne à sa forme de départ. - **Support actif de l’arche** :  **Forces musculaires qui viennent supporter l’arche** lors d’application de stress ou de forces très grandes (dynamiques), comme les sauts, se tenir sur la pointe des pieds, marcher/ courir. *Important de comprendre que le maintien de l’arche plantaire se fait surtout par les structures passives montrées par le ressort rouge sur l’image et que les muscles sont secondaires.

Answer 7

- Formée des **articulations intertarsiennes distales : complexe articulaire intercunéiforme et cunéocuboïde** (le **cunéiforme intermédiaire est la pierre angulaire « keystone** » de l’arche transverse). - Procure de la **stabilité transverse du mi-pied**. - Sous la charge du poids du corps, il y a dépression minime de l’arche, ce qui permet une distribution du poids sur les 5 têtes métatarsiennes (transfert de la MEC). - Reçoit du support de :  Tibial postérieur  Long fibulaire  Tissus conjonctifs (mis en tension par la flx plantaire, gastroc tirent sur calcanéum)

Answer 8

**3 éléments dans la proprioception** : 1. Joint position sens : pouvoir reproduire la position en ayant les yeux fermés 2. Kinesthésie : sens du mvt et la vitesse 3. Sensation de force : être capable de forcer à 50% vs 100% (être capable de juger de la force appliquée) Proprio sert au contrôle sensorimoteur **Pendant le mvt** : - La proprioception implique une action consciente ou inconsciente de la position des articulations (sens de la position des articulations), du mouvement (kinesthésie), et de la force, de la lourdeur et de l'effort (sens de la force)  Pendant le mvt, la proprioception a pour rôle : 1. **Le contrôle en retour (réactif) => Feedback** 2. Le **contrôle en amont (préparatoire**) 3. La **régulation de la rigidité musculaire (ajuster**)  Ces systèmes de contrôle sont utilisés pour remplir des rôles fonctionnels spécifiques d'acuité motrice, de stabilité articulaire, de coordination et d'équilibre, et dans le cas de la proprioception cervicale, contrôle des mouvements de la tête et des yeux. **Après le mvt** : - Pour **planifier les commandes motrices appropriées, le SNC a besoin d'un schéma corporel des propriétés biomécaniques et spatiales des parties du corps, fournies en grande partie par les propriocepteurs** :  La proprioception est également **importante après le mouvement pour comparer le mouvement réel avec le mouvement prévu provenant de l’apprentissage moteur**.

Answer 9

**Fuseau neuro-musculaire (FNM**) : - Présents **en parallèle dans tous les muscles du squelette avec les fibres musculaires extrafusales** - Sont considérées comme la **plus importante source de proprioception**  Sont **très sensibles** (modulé par les motoneurones Gamma) et leur **densité varie** considérablement dans tout le corps, reflétant les différentes exigences fonctionnelles.  Ex. : muscles sous-occipitaux du cou ont une densité exceptionnellement élevée = reflète la densité de la colonne cervicale qui a rôle unique dans le contrôle des mouvements de la tête et des yeux **Propriocepteurs des articulations**: - Puisqu’ils sont seulement stimulés en fin d’AA, ont toujours été considérés comme à la «limite d’être des récepteurs» - Cependant, on sait maintenant qu’elles sont **actives à travers l’ensemble du ROM d’une articulation, qu’elle soit sous charge maximale ou minimale**.  Elles stimulent ++ les fuseaux neuro-musculaires = vitales pour la stabilité des articulations. il existe deux boucles de proprioception, la boucle réflexe et la boucle longue. Ainsi, pour une entorse plus aiguë, commencer les exercices de proprioception sur cheville saine pour envoyer l’influx au cerveau et préparer la retour de la proprioception de la cheville blessée

Answer 10

1) Désordres musculosquelettiques 2) Trauma (lésions tissulaire) 3) Présence d’œdème (effusion qui va ↓ ROM et inhibe muscle) 4) Présence de douleur (afférence entrant en compétition avec les afférences proprioceptives) 5) Fatigue musculaire

Answer 11

LA **DOULEUR** - Les recherches ont permis de comprendre que dans des **conditions aiguës ou chroniques de désordres musculosquelettiques**, la proprioception peut être altérée. - Comment est-ce possible? 1) **Altération des activités réflexes** 2) **Altération de la sensibilité des FNM gamma **via l’activation des nocicepteurs chimiosensitifs de type III et IV 3) La douleur peut également **influencer la proprioception du corps a/n central**, incluant la réorganisation du cortex somatosensoriel L’**ŒDÈME** - **Inhibe le muscle** squelettique - En l’absence de douleur, peut aussi affecter de façon significative la proprioception dans les extrémités

Answer 12

**LE TRAUMA** *Trauma ici réfère à un seul événement qui cause des lésions physiques* - Rupture des tissus musculosquelettiques et dommages secondaires ou **destruction des mécanorécepteurs innervant ces tissus** - Suite au trauma, et après que la douleur et l’œdème se soient résorbés, la **perte de tissus musculosquelettiques et de ses mécanorécepteurs** est associée à une altération persistante de proprioception **LA FATIGUE** - La fatigue musculaire implique plusieurs **changements périphériques et centraux**, incluant une altération du métabolisme, du **pattern d’activation musculaire**, des **décharges de FNM/réflexes spinaux** et une **augmentation de la sensation d’effort**. - Un phénomène courant qui survient après un gros effort physique (spécialement exercices excentriques) est le fait d’être maladroit et la difficulté à effectuer des tâches motrices fines  démontre une altération de la proprioception *En plus des causes citées ci-dessus, des effets délétères sur la proprioception ont été rapportés en association avec des conditions telles que l’hypermobilité articulaire, la sténose et l’immobilisation locales et générales. *

Answer 13

- Susceptible d'exercer une **influence négative sur le contrôle moteur par rétroaction et par anticipation et sur la régulation de la raideur musculaire** o Cela peut expliquer la **perturbation de l’équilibre et la maladresse** présents dans les conditions musculosquelettiques o Peut aussi expliquer les **dysfonctions sensorimotrices** (réduction de la conduction vers le motoneurone alpha, le balancement postural accru dans les tâches d’équilibre et les erreurs accrues dans les tâches d’acuité visuelle) - Une altération de la proprioception peut être impliquée dans des cas d’adaptation neuromusculaire souvent retrouvée dans des conditions de douleur - En réponse à une altération de proprioception cervicale : **étourdissements, perturbations visuelles, altération du contrôle et de la coordination des mouvements des yeux et de la tête**

Answer 14

- Une proprioception altérée et une **altération des « outputs » moteurs en provenance du SNC, ainsi que la protection déficiente des tissus articulaires** peut être patho-physiologiquement associée à un **risque accru de blessure, de récidives et de persistance des troubles de la douleur, y compris l’apparition et la progression d’arthrose** - **Diminution de la performance musculaire** en conséquence à un mécanisme d’« input » des mécanorécepteurs défaillant (lésions aux structures du SNC) est associée au dvp/progression d’ostéoarthrose dans les articulations périphériques

Answer 15

1) Débuter au centre de la malléole interne 2) Passer sur la face dorsale du pied pour rejoindre l’apophyse styloïde du 5e métatarsien. 3) Passer sous la face palmaire du pied pour rejoindre le tubercule du naviculaire. 4) Passer sur la face dorsale en recroisant le ruban pour rejoindre le centre de la malléole externe. 5) Passer derrière le talon d’Achille (parallèle à la plante du pied) pour rejoindre la malléole interne. 6) Prendre 3 mesures et faire la moyenne.

Answer 16

Test pour **vérifier s’il y a une rupture du tendon d’Achille**. - Patient est en **DV**, **hanche à 0°** et **genou étendu**, **pied en bout de table**, **dans le vide**. - L’examinateur **compresse le mollet**. - Test **positif si** :  **Absence de flexion plantaire** : indique une rupture du tendon d’Achille (entorse de grade 3). - Faire attention à ne pas assumer que le tendon n’est pas rupturé si le pt est capable de faire une flexion plantaire lorsque le pied n’est pas en mise en charge. Les muscles fléchisseurs longs & le plantaire peuvent faire une flexion plantaire lorsqu’il n’y a pas de mise en charge, même avec une rupture du tendon d’Achille

Answer 17

- Test pour **vérifier s’il y a présence d’une thrombophlébite. ** - Patient en **DD** et pht fait une **dorsiflexion passive de la cheville avec le genou étendu**. - Test **positif si** :  **Douleur au mollet qui indique une thrombophlébite profonde**. - Il y aura de la **sensibilité à la palpation**. - Peut être **accompagné de sueur, ↓ ou perte du pouls pédieux et couleur blanchâtre du membre**

Answer 18

- **2 méthodes** : (1) En DD, jambe allongée, pied dans le vide. 20° FP (2) En DD, jambe plié, talon sur table, 20° FP - **Positif si** :  **Déplacement antérieur complet du pied** : atteinte bilatérale des ligaments.  **Déplacement antérieur latéral** : atteinte des ligaments latéraux de la cheville (surtout talo-fibulaire antérieur et calcanéo-fibulaire (pourquoi calcanéofibulaire?)

Answer 19

- Le ligament prévient l’ADD du talus - **Amener le talus en FP, ADD (inversion) et bailler (gap) l’articulation en inversion tout en fixant le tibia et la fibula**. - Les mains du thérapeute sont rapprochées +++ et pht en interne du pt. - Test **positif si** :  **Douleur ou laxité**

Answer 20

- Le ligament prévient l’inversion du calcanéum. - Pour le tester, **faire une FD à 90, tenir cette position en tenant la plante du pied sur l’abdomen, puis faire une inversion du calcanéum, tout en fixant le tibia et la fibula**. - Test **positif si** :  **Douleur ou laxité**

Answer 21

- Tenir en **FD max le pied contre votre abdomen, faire un mvt de supination (inversion) et amener ensuite le talus en rotation latérale** (on swing le calcanéum vers l’intérieur pour permettre au talus de sortir en externe et d’aller étirer le ligament) du talus (effet poignée de porte) tout en stabilisant le tibia et la fibula. - Test **positif si** :  **Douleur ou laxité**

Answer 22

- Patient **debout en MEC bilatérale** - On lui demande de faire une **dorsiflexion complète** (faire un squat). - **S’il y a douleur en antérieur de l’articulation talo-crurale et on note l’AA**. - Le patient revient en position neutre. - Le thérapeute applique une **force de compression avec ses 2 mains, en entourant les malléoles**. Pendant la compression, le patient **fait de nouveau une dorsiflexion**. - Test **positif si** :  La **douleur diminue ou s’il y a une augmentation de l’AA**

Answer 23

Évalue l’état du patient en regard de : * **JPS (joint position sense) sensation de position de l’articulation** :  Précision à repositionner une articulation à un angle cible prédéterminé * **Kinesthésie** :  Habileté à percevoir les mouvements articulaires * **« Force sense »** :  Habileté à percevoir et produire une quantité de force sous-maximale préalablement générée et déterminée **Limites de ces tests proprioceptifs** : * Inclue les **composantes cognitives** : cela est donc une mesure indirecte de la proprioception * La **quantité et la vitesse des mvts doivent être standardisés ou spécifiques** à une tâche fonctionnelle * **Plus d’erreurs chez les enfants et les ainés** que chez les adultes * **Thixotropie musculaire peut influencer** les résultats

Answer 24

**Pour la colonne cervicale** :  **Pointeur laser attaché à un bandeau de tête** :  Sert à **déterminer l’habileté du patient à relocaliser sa tête dans la position neutre, les yeux fermés**, après avoir fait un mouvement de la tête (ex : rotation de la tête).  La **différence entre la position de départ et la position à la fin** de l’exercice peut être mesurée en millimètre et convertie ensuite en degrés (erreur de position de l’articulation)  Cette méthode est valide et fiable  **Des erreurs plus grandes que 4,5º sont considérée comme un JPS cervical déficient**  D’autres ont essayé avec un CROM et cela semble également une méthode fiable. **Pour les articulations aux extrémités** :  Un goniomètre peut être utilisé pour mesurer le JPS  Dépendamment de l’outil et de l’articulation, la fiabilité et la mesure de l’erreur varient et cela doit être considéré lorsqu’on mesure le JPS des articulations aux extrémités avec gonio **Pour l’épaule** :  Un pointeur laser a été démontré comme efficace pour mesurer le JPS actif chez les gens avec ou sans blessures à l’épaule

Answer 25

Pour la colonne cervicale :  **Évaluée lorsque le pt suit une tracé ou un pattern aussi précisément que possible**  Cela peut être une **trace visuelle ou un marqueur à l’ordinateur** qui bouge dans un pattern un peu moins prévisible  La variable utilisée est le déplacement moyen ou le temps passé sur la cible  Cela peut être fait avec un **pointeur laser sur la tête et le pt doit suivre une cible qui bouge avec des mouvements de sa tête**.

Answer 26

**Précision à reproduire une force cible spécifique** - Ex : un outil de biofeedback mesurant la pression lors de l’évaluation de la flexion cranio-cervicale pourrait être considérée comme une méthode évaluant la sensation de force de la colonne cervicale  L’habileté à maintenir ou la précision à atteindre et maintenir une pression désirée peuvent être utilisées comme variables à évaluer - Peut aussi utiliser un dynamomètre.

Answer 27

- Ex : **exercices d’équilibre ou coordination oculomotrice et yeux-tete** - Procure une estimation du déficit potentiel de proprioception - Ne sont** pas spécifiques à la proprioception ni à une partie du corps en particulier**, car ils incluent toutes les parties du corps et d’autres fonctions sensorielles ou motrices - Des **perturbations spécifiques sont utilisées durant ces tests** :  Vibrations pour distraire les fuseaux neuromusculaires  Faire une obstruction ou une perturbation de la vision pour diminuer la dépendance sur la vision  Changer la position de la tête ou appliquer un courant galvanisé au processus mastoïde pour perturber l’information vestibulaire  Surfaces instables pour :  Perturber la cheville et mettre plus l’accent sur les autres régions du corps ou d’autres systèmes sensoriels  Stimuler de manière alternative les réflexes proprioceptifs et la stabilité de la cheville puisque le réflexe monosynaptique est intact  Co-contractions neuromusculaires (sont augmentées sur des surfaces instables)  Positionner le corps en torsion du cou en faisant une rotation du tronc sous la tête fixée et comparer à une position tronc-tête neutre avec les yeux fermés durant un test d’équilibre a été récemment reconnu pour être une méthode possible pour biaiser les récepteurs cervicaux - Dans les désordres de douleur cervicale, des tests de coordination oculomotrice et yeux-tête sont souvent inclus dans les tests proprioceptifs non-spécifiques à cause des connections neurophysiologiques entre les récepteurs cervicaux proprioceptifs et les organes visuels et vestibulaires.

Answer 28

Non - Ex : Temps passés sur une jambe  Servait beaucoup à mesurer la proprioception du MI, mais on sait aujourd’hui que cela n’est pas spécifique à la proprioception - Des tests d’équilibre peuvent potentiellement donner une idée de l’amélioration de la proprioception à la suite d’entrainements proprioceptifs. - Peuvent être modifiés pour biaiser la proprioception, par ex, en fermant les yeux, en ajoutant une torsion du cou.

Answer 29

- Les tests cliniques incorporent des évaluations qualitatives de l’habileté à : 1) **Maintenir le regard à un endroit tout en bougeant la tête** 2) **Coordonner les mouvements des yeux et de la tête** 3) **Suivre une cible des yeux** tout en gardant la tête dans une position de torsion du cou comparé à une position neutre du cou - Un récente étude a démontré que ces tests étaient **fiables et capables de discriminer entre des gens ayant douleurs chroniques au cou et des gens asymptomatiques**

Answer 30

- Assis jambes allongées avec serviette ou ceinture sous le pied. - Tirer sur la face externe de la serviette pour entraîner le talon et le pied à tourner vers l’extérieur. - Important que le mvt implique le talon et pas seulement l'avant-pied *Attention au positionnement de la serviette.

Answer 31

**Flexion plantaire** :  **Assis** allongé, la jambe repose sur une serviette roulée pour légèrement élever le talon de la table de tx.  Demander au **patient de tenir les extrémités de l’élastique passant sous l’avant-pied et demander une flexion plantaire contre résistance. ** **Inversion / éversion isométrique** :  Le patient est assis avec les jambes allongées ou **assis** sur une chaise, les **genoux fléchis**.  Pour résister l’**éversion** :  Les **chevilles sont croisées; enseigner au patient à pousser le bord latéral de chaque pied ensemble, contre l’autre**.  Pour résister l’**inversion** :  Le **bord médial de chaque pied est placé à côté; enseigner au patient de pousser les deux côtés des pieds ensemble**, contre l’autre. **Inversion / éversion avec élastique** :  Le patient est **assis allongé**, couché, ou assis avec les pieds au sol.  Pour résister l’**éversion** :  Placer la boucle de la bande **élastique autour des 2 pieds et demander au patient d’éverser un pied ou les deux, contre résistance**.  Enseigner au pt de **garder les genoux au repos** et **juste tourner le pied à l’extérieur**, ne pas bouger la hanche ou la jambe en ABD ou RE.  Pour résister l’**inversion** :  Attacher la **bande élastique à une structure du côté latéral du pied**.  Demander au patient de garder les jambes immobiles et de seulement tourner le pied vers l’intérieur. Surveiller la rotation interne et l’adduction de la hanche.

Answer 32

**Adduction avec inversion et abduction avec éversion avec des poids** :  **Assis, les pieds au sol**.  Placer une **serviette sous l’avant-pied** et un **poids à l’extrémité de la serviette**.  Demander au patient de **tirer la serviette sur le plancher avec l’avant-pied** en **gardant le talon fixe** au sol et tourner le pied soit vers l’intérieur ou l’extérieur. **Dorsiflexion** :  Assis allongé ou couché avec une **serviette roulée sous la jambe distale pour élever le talon.**  Attacher une **bande élastique à l’extrémité du pied du lit** (ou autre) et placer la bande sur le dessus du pied.  Demander au patient de faire une **dorsiflexion contre résistance**. **Tous les mouvements de la cheville **:  Assis sur une chaise ou **debout**, avec **un pied ou les 2 dans une boîte remplie de sable**, mousse ou pois secs.  Demander au patient de faire une flexion plantaire, dorsiflexion, inversion et éversion du pied et de la cheville; enrouler les orteils autant avec le pied sur le dessus et le pied dans le milieu de la boîte.

Answer 33

**Progression** : en MEC bipodale => unipodale => surfaces instables - **Appliquer une résistance au bassin du patient dans différentes directions** pendant qu'il tente de garder le contrôle. - Au début, utilisez des indices verbaux, puis progression en résistant sans avertissement. - Augmentez également la vitesse et l'intensité des forces de perturbation. **Progression** :  Demandez au patient de tenir un goujon en bois ou une canne à deux mains.  Appliquez la résistance à travers la tige dans différentes directions et avec des intensités et des vitesses variables pendant que le patient tente de rester stable.  Ensuite, passez à la station debout uniquement sur le pied concerné  Finalement, demandez au pt de se tenir debout sur la jambe concernée et de maintenir une position stable de la cheville et du pied tout en déplaçant la jambe opposée vers l'avant, vers l'arrière et sur le côté contre la résistance d'une bande élastique / tube fixé autour de la cheville du membre en mvt et un pied de table.

Answer 34

- Demandez au patient d'effectuer des **élévations bilatérales des orteils et des talons et de se balancer vers l'extérieur jusqu'aux bords latéraux des pieds**. **Progression** : effectuer ces exercices unilatéralement. - Lorsque toléré, ajoutez de la résistance avec un sac à dos, une ceinture de poids ou des poids à main.  Progressez en sautant, puis en sautant sur des surfaces planes, puis sur et hors d'une plate-forme pour un chargement concentrique et excentrique explosif. **Pour une mise en charge excentrique du groupe musculaire gastrocnémien-soléaire sans MEC concentrique de la cheville affectée, demander au patient d'effectuer la séquence suivante**.  Tout en étant positionné à côté d'une surface stable (mur, plan de travail) en utilisant une main pour l'équilibre, demandez au pt de se **tenir debout sur une plate-forme basse sur le membre inférieur sain**.  Le pied affecté est en flexion plantaire maximale avec la plante du pied sur le sol.  Transférez le poids du corps sur la plante du pied du côté affecté tout en soulevant le membre inférieur sain de la marche ; puis abaissez lentement le talon au sol en utilisant une contraction excentrique du groupe de muscles gastrocnémiens-soléaires.  Répétez la séquence en reculant sur la plate-forme avec le membre sain.

Answer 35

- Demandez au patient de **marcher sur les talons et sur les orteils contre résistance**. - Appliquez une **résistance manuelle contre le bassin du patient ou demandez au patient de marcher contre un système de poids-poulie ou une résistance élastique fixée autour du bassin**. **Progression** : Appliquez une **bande élastique autour de la cheville du MI sain et fixez la bande à un objet stable**. En appui sur le membre inférieur concerné :  Avancer la jambe saine d'un pas contre la résistance de l'élastique pour renforcer la flexion dorsale de la cheville du membre d'appui.  Déplacez la jambe saine d'un pas vers l'arrière contre la résistance de l'élastique pour renforcer les fléchisseurs plantaires de la cheville du membre d’appui.

Answer 36

Les causes de déséquilibre de force et de flexibilité à la cheville et au pied incluent : * Non-utilisation * Immobilisation * Blessure nerveuse * Dégénération progressive Aussi, les déséquilibres surviennent par le stress de mise en charge imposé au pied.  Cela peut donc être la **cause ou l’effet d’une mécanique inadéquate du MI.** - En **raison de la MEC, le réalignement par des exercices de renforcement seul a une valeur limitée**. - **Des exercices d’étirement ainsi qu’une correction consciente avec des exercices d’équilibre et des chaussures adaptées = amélioration de l’alignement et mise en charge sécuritaire**. - La plupart des contraintes fonctionnelles sur la cheville et le pied se produisent dans des postures de MEC. - Les **afférences kinesthésiques de la peau, des articulations, les récepteurs des muscles et la réponse musculaire et celle de l'articulation sont différentes dans les activités de chaîne ouverte et fermée**.  L'**utilisation progressive des exercices de MEC est importante pour stimuler les activités fonctionnelles**

Answer 37

- Exercice 1 : s’asseoir et aller chercher  Patient assis sur une surface instable (ex. : ballon)  Tendre les bras pour aller chercher des objets dans plusieurs directions (avec 1 et finalement 2 bras) - Exercices 2 : s’asseoir avec des perturbations externes  Patient assis sur une surface instable.  Bouger la surface dans plusieurs directions (au début lentement et ensuite rapidement).  Demander au patient de tenir un élastique et le tirer dans toutes les directions pour le déstabiliser.  Lancer un ballon au patient en lui demandant d’aller le chercher dans plusieurs directions.  Possibilité d’ajouter une composante pliométrique comme de lancer une balle lourde.  Pousser le tronc du patient manuellement pour le déstabiliser.

Answer 38

- Exercice 1 : sur une surface stable  Dans la position semi à genou, enrouler un élastique de chaque côté de la cheville et performer des mouvements de diagonales avec les bras.  Aussi, prendre un objet lourd du sol et le bouger dans plusieurs directions.  Dans une position sur 1 ou 2 genoux, lancer une balle au patient et demander de nous la relancer.  Augmenter la difficulté en lançant la balle de façon que le patient doive se pencher dans plusieurs directions pour atteindre la balle. - Exercice 2 : sur une surface instable  Patient est à genou sur un BOSU, un foam roller ou une planche de balance et, avec une balle dans les mains, il fait des mouvements de bras dans toutes les directions  Progresser en augmentant la résistance sur les bras  Aussi, lancer au patient une balle et demander lui de la relancer.  Progresser en augmentant le poids de la balle, la localisation du lancer et la vitesse.

Answer 39

**Exercices debout** : - **Exercice 1** : se tenir sur deux pied sur une surface stable  Patient debout, les deux pieds au sol  Lancer une balle au patient (balle lourde ou non) pour que le patient ait besoin de s’étirer, se pencher vers l’avant ou sur les côtés pour l’attraper  Le patient retourne le ballon  Remémorer le patient qu’il doit :  Maintenir sa colonne vertébrale dans une position neutre le plus possible  Contracter les abdominaux  Faire des rotations a/n de la hanche plutôt qu’a/n du dos lorsqu’il attrape la balle.  Le patient peut aussi faire des mouvements des bras avec des élastiques ou avec des poids libres et il essaie de maintenir son équilibre  **Progression** :  Changer la position des pieds : deux pieds sur une ligne  Appliquer des forces variées au niveau du bassin du patient  Marcher sur une surface étroite (poutre) + résistance manuelle pour déstabiliser le patient - **Exercice 2** : se tenir sur 2 pieds sur une surface instable  Debout sur un **BOSU**  Faire des **mouvements de cheville** (avant, arrière, droite, gauche) et tenter de garder l’équilibre  Ajouter les perturbations suivantes :  Appliquer des résistances variées au niveau du pelvis du patient  Le patient peut aussi faire des mvts des bras avec des élastiques ou avec des poids libres et il essaie de maintenir son équilibre  Lancer la balle au patient  Squats partiels - **Exercice 3** : se tenir sur 1 pied sur une surface stable  Se tenir debout sur une jambe  Faire faire des mouvements de bras en diagonale au patient avec un élastique ou des poids libres  Faire des mouvements fonctionnels lorsque debout sur une jambe :  Faire une étoile avec du tape par terre et faire toucher le bout des branches de l’étoile par la jambe dans les airs du patient  Faire des exercices de diagonale : o Avec une jambe, faire flexion, ADD, RE ou extension, ABD, RI o Avec le bras, faire des mvts de flexion/extension du coude avec un poids.  Faire marcher le patient sur le côté  Se pencher ou tourner d’un côté pour aller chercher un objet tout en faisant un squat partiel sur une jambe o Peut se faire aussi en faisant la position de patineur, en allant chercher des objets. o Peut aussi se faire en ayant la jambe en extension et les bras vers l’avant avec ou sans poids. - **Exercice 4** : se tenir sur 1 pied sur une surface instable  Se tenir debout, à une jambe, sur un BOSU, une planche d’équilibre ou un disque  Appliquer des résistances variées au niveau du pelvis du patient  Le patient peut aussi balancer sa jambe dans les airs au début lentement puis de plus en plus rapidement

Answer 40

- Exercice 1 :  Faire sauter le pt d’une plateforme ou d’un petit step et il doit tenir la position de fin (A).  Progresser en faisant sauter sur la plateforme et faire tenir la position de fin.  Faire cela à une jambe quand le patient est bon (B). - Exercice 2 :  Faire faire des shuffle au patient (marche de côté en demi-squat) et lui faire tenir la position finale après 2 ou 3 shuffle (faire cela dans toutes les directions : les deux côtés, avant, arrière, diagonale) - Exercice 3 :  Courir dans plusieurs directions et « freeze » quand le thérapeute le dit.

Answer 41

- Exercices fonctionnels de renforcement :  Lever, pousser et tirer de lourds objets demandant de la force de la cheville ainsi qu’à la hanche, au genou et au tronc.  Développer des exercices qui impliquent le corps au complet et une mécanique sécuritaire.  Inclure des squats et de la manutention. - Endurance : développer l’endurance en augmentant la quantité de temps dépensé à performer les différentes compétences. - Puissance : développer des exercices de pliométrie (ex : saut). Progresser en faisant sauter par-dessus différentes boîtes de différentes hauteurs. - Agilité et compétence : Développer une course à obstacle qui demande au pt de manœuvrer autour d’obstacles. Débuter en marchant, puis en courant, en sautillant et en sautant. Inclure des manœuvres vers l’avant, vers l’arrière et de côté.

Answer 42

Plus de **40% des gens qui ont une entorse aux structures latérales de la cheville développent une instabilité chronique** **Instabilité chronique de la cheville** : 1) Historique d’entorses aux structures latérales de la cheville 2) Entorses récurrentes 3) Épisodes où la cheville cède 4) Déficits fonctionnels rapportés par le patient → Tout cela depuis plus de 1 an **Déficits les plus communs lors d’instabilité** chronique de la cheville : 1) ROM limité 2) Diminution de la force 3) Déficit dans le contrôle postural 4) Altération des stratégies de mouvement lors des tâches fonctionnelle ROM limité : les ligaments lésés limitent la bonne ostéocinématique et donc les mvt. - Les **patients ayant une dorsiflexion limitée ont plus de chance de faire une entorse aux structures latérales de la cheville**  S’explique par le fait que les personnes qui manquent de dorsiflexion doivent modifier leur biomécanique lors de certains mouvements ce qui place le pied dans des positions plus favorables aux blessures - Bref, il faudrait **rétablir la dorsiflexion et les mouvements arthrocinématique correspondants aux chevilles de personnes ayant eu une entorse des structures latérales ou ayant une instabilité chronique de la cheville**. **Diminution de la force** : - Dans les **3 semaines après** une entorse des structures latérales de la cheville, la **force isométrique des éverseurs et des inverseurs est diminuée** - **4 semaines après la blessure**, il y a une **faiblesse des fléchisseurs plantaires** - Les déficits en éversion, inversion (peut-être expliqué par un réflexe du corps qui veut inhiber les muscles du mécanisme de blessure) et flexion plantaire isométriques peuvent être présent jusqu’à 6 semaines après la blessure (la force excentrique des éverseurs semble être rétablie) - Dans la population générale, les **déficits en force se rétablissent après 4 mois (avec ou sans réadaptation**) *Il faut identifier les muscles plus faibles et les renforcir autant pour les entorses aigues que pour les instabilités chroniques Déficit dans le contrôle postural : - Suite à une entorse aigue de la cheville, on **note une baisse du contrôle postural du côté blessé et du côté sain** - Le **côté sain récupère avec 1 semaine de réadaptation** - Le **côté atteint récupère après 2 semaines de réadaptation** (peut durer jusqu’à 6 mois sans réadaptation) - Suite à une entorse aigue de la cheville on note des déficits bilatéraux durant l’appui unipodal les yeux fermés. - Ces atteintes bilatérales suggèrent une **atteinte dans le système somatosensoriel** - Chez les patients atteints d’**instabilité chronique, ces déficits sont unilatéraux** - **Compensent avec la hanche** - Ces déficits sont facilement traitables, donc repérer ces déficits et les traiter dans des cas d’entorse aigue ou d’instabilité chronique **Tâches fonctionnelles** : - La **marche** :  Les patients ayant une instabilité chronique ont **plus d’inversion a/n du pied affecté lors de la marche**  Dans la première semaine suivant une entorse aigue, il y a également une **augmentation de l’inversion au niveau de la cheville** blessée lors de la marche  Présentent aussi : o **Augmentation de l’inversion bilatérale ** o **Diminution de la flexion plantaire bilatérale** o **Diminution de l’extension de la hanche ispilatérale**  Bref, la marche devrait être rééduquée autant chez les patients ayant une entorse aigue de la cheville que chez les patients ayant une instabilité chronique de la cheville **Atterrir d’un saut** :  Chez les personnes 2 semaines après leur entorse aigue :  Diminution de la flexion plantaire ispilatérale pendant l’atterrissage d’un saut  Diminution du moment de force en flexion durant la phase de chargement  Augmentation de la flexion de la hanche (pour diminuer l’impact sur la cheville)  Chez les personnes 6 mois après leur entorse aigue :  Diminution de la flexion plantaire ipsilatérale  Augmentation de l’inversion ipsilatérale  Augmentation bilatérale de la flexion du genou  Chez les personnes ayant une instabilité chronique :  Augmentation du mouvement au niveau de la hanche  Augmentation de l’inversion ipsilatérale  Augmentation bilatérale de la flexion du genou **Bref** : - Le **traitement de l’instabilité chronique de la cheville et de l’entorse aigue est similaire** - Ils ont **souvent les mêmes déficits  qui peuvent être traité de la même manière** - **Différences : Mécanisme en cause (ex : entorse aigue : inflammation**) Acute lateral ankle sprain to chronic ankle instability: a pathway of dysfunction. **ENTORSE DE GRADE 3 EN AIGUE** : **IMMOBILISER 24/7 PENDANT  UN MOIS AVEC UNE CHEVILLÈRE (PREND 4 À 6 SEMAINES À GUÉRIR), PAS D’INVERSION, MAIS ON PEUT TRAVAILLER QUAND MEME LA FLEXION DORSALE ET LA PROPRIOCEPTION**