Cas 7 : lombaire Flashcards

Question

Quels sont les traitements envisageable pour la sténose spinale?

Answer 1

AVEC LES TX CONSERVATEURS, ON PEUT GAGNER QUELQUES ANNÉES AVANT D’ÊTRE RENDU À LA CHIRURGIE Autrement : **laminectomie** ou fusion translaminaire (quand spondylolisthésis) - Laminectomie de décompression est indiquée chez les patients avec une douleur insoluble récalcitrante à un traitement non-opératif et ceux avec des déficits neurologiques qui affectent significativement leurs habitudes de vie et la capacité de fonction. - Procédure sécuritaire et efficace, taux de succès à 85 à 90% pour l'élimination de la claudication neurogénique **Processus** : * Une incision longitudinale est effectuée sur la colonne lombaire * Décompression en 3 stades : * 1 : éliminer la lame et ligament jaune * 2 : elever tissu hypertrophié des processus latéraux et gratter un peu les mardes * 3 : décompressé les foramen intervertébraux en enlevant les perons osseux et tissu mou jusqu'à ce que la grosseur de la sonde passe dans le foramen Une attention doit être prise pour préserver l'intégrité de la pars inter-articularis et l’intégrité des facettes

Answer 2

Foraminal : unilatéral, moteur ou sensitif, signe motoneurone inférieur Spinal : dégénératif ou traumatique, associé au ligament jaune, hernie, signe MN supérieur (ou MN inférieur si en bas de L2)

Answer 3

**Claudication vasculaire** : - La claudication vasculaire est provoquée par une artériopathie des MI, soit un rétrécissement des artères, en général par athérosclérose. - Au début de la maladie, la douleur ne se manifeste pas au repos, car les muscles ont suffisamment d'oxygène. En revanche, après un certain temps d'effort, la demande en oxygène s'accroît et les artères ne peuvent plus la satisfaire, ce qui provoque des douleurs qui ressemblent à une crampe qui se manifestent, pour une meme personne, tjrs après la meme distance/vitesse de marche - Le sujet est obligé de s'arrêter, la douleur disparaissant alors en quelques minutes. La reprise de la marche entraîne la réapparition des douleurs dans les mêmes conditions. - DIFFÉRENCE MAJEURE : lors de la cessation de mouvement, les symptômes arrêtent dans la claudication vasculaire. Dans la claudication neurogène, les symptômes continuent même en cessant de bouger. Pour les diminuer il faut provoquer une ouverture des foramens en se penchant vers l’avant par exemple !

Answer 4

- **Doit reproduire les symptômes de consultation du patient**. - Les **symptômes sont modifiés en ajoutant une composante distale** (qui n’affecte pas les tissus locaux, différentiation structurelle). On devrait tjrs comparer les 2 côtés Positif = dlr prvenant d'une structure neuroméningée

Answer 5

**Flexion cervicale passive** : - Évalue la mobilité de la dure mère dans le canal spinal. - Patient est en **décubitus dorsal**. - Thérapeute exécute une **flexion crânio-vertébrale passive** pour aller solliciter les attaches dure-mériennes à C0-C1. **Puis le thérapeute induit une flexion cervicale moyenne passive**. o *Peut ajouter une composante de flexion dorsale. - ATTENTION : test significatif en lombaire pour une hernie discale lombaire !! À ne pas confondre avec une douleur cervicale. - **Test positif si reproduction de la douleur de consultation (en lombaire).**

Answer 6

- Le test est positif si la douleur s'étend du dos à dans la jambe, dans la distribution du nerf sciatique (reproduction de la douleur de consultation). C'est un test passif et chaque jambe est testée individuellement **Étapes** : 1. DD avec la jambe en position neutre et le genou tendu 2. Thérapeute fléchit passivement la hanche jusqu'à ce que le patient se plaigne de douleur, d’étirement ou de rigidité dans le dos ou le derrière de la jambe 3. Le thérapeute descend alors lentement jusqu'à ce que le patient ne ressente plus de douleur ou de rigidité. 4. Le thérapeute effectue une dorsiflexion au pied du patient OU une flexion cervicale **Interprétation** : - si la **dorsiflexion cheville ou flex cervicale reproduit dlr** : étirement de la dure-mère de la moelle épinière ou une lésion dans la moelle épinière (hernie discale, tumeur méningite). - Dlr au dos : plus de chance que ce soit û à hernie discale de pression sur la thèque antérieure de la moelle épinière et que la pression soit plus centrale - Dlr dans la jambe : plus de chance que pression du tissu neuro soit latérale - **Si ne reproduit pas de dlr** : lésion dans l'aire des ischio-jambiers ou dans les articulations lombo-sacrale et sacro-iliaque **Autres info** : - Avec une levée de la jambe unilatérale, les racines nerveuses, surtout L5, S1 et S2, sont normalement complètement étirées à 70o. La douleur après cet angle est probablement une douleur articulaire de l'aire lombaire ou de l'articulation sacro-iliaque.  0-30o Nerf sciatique.  30-70o ischios. - Ce test cause une traction sur le nerf sciatique, les racines nerveuses lombo-sacrées et la dure-mère. - Des adhésions dans ces aires peuvent résulter d'une hernie du disque intervertébral ou d'une irritation méningée ou extradurale. La douleur vient de la dure-mère, de la racine nerveuse, de l'adventice des veines épidurales ou des facettes articulaires synoviales

Answer 7

- Test de traction sur le nerf fémoral. - Le patient se couche en **DV** avec la hanche en position neutre - Le thérapeute effectue une **flexion passive du genou** (talon à la fesse) - **Modulation avec flexion/extension cervicale et recherche de dlr sur la face ant de la cuisse** - Le **test est positif si une douleur est ressentie à la face antérieure de la cuisse** (reproduction des symptômes).

Answer 8

**Compression (Squish test**) : - Le patient est en DD - Thx : met les deux mains sur les EIAS et la crête iliaque puis fait un mouvement de compression de l’articulation sacro-iliaque à 45 °. - Maintenir la position de stress durant 10-15 secondes pour permettre la déformation des tissus. - Test les ligaments sacro-iliaques postérieurs (ils vont être étirés) - + : reproduction douleur en postérieur (a/n SI) **Distraction** : - Patient en DD - Thx : met deux mains sur EIAS et crête iliaque (mains croisées) - Th fait un mouvement de compression de l’articulation à 45° pour éloigner les crêtes vers l’extérieur. - Maintenir la position de stress durant 10-15 secondes - Test les ligaments sacro-iliaques antérieurs (ils vont être étirés) - + : reproduction de la dlr en postérieur (a/n SI)

Answer 9

**Test de compression** : - Le patient est couché sur le dos avec les hanches et les genoux fléchis à 90˚. - Le thérapeute supporte les jambes du patient dans la position avec sa main craniale sur les genoux du patient. Son avant-bras caudal vient s’appuyer sur les tubérosités ischiatiques du patient. Le thérapeute applique alors compression axiale crâniale. - Si une douleur radiculaire dans la jambe postérieure est reproduite, le test semble être positif. Suspicion d’une hernie discale possible. - + : reproduction ou augmentation de la douleur **Test de traction** : - Le patient est couché sur le dos avec les genoux fléchis à 90˚ (pieds à plat sur la table et bout de table) - Le thérapeute se place au bout de la table, devant les pieds du patient afin d’empêcher ces derniers de bouger - Thérapeute place ses mains au niveau des creux poplité. - Le thérapeute fait alors un transfert de poids avant-arrière de sorte à tirer sur les jambes entraînant une traction lombaire. - Le patient devrait ressentir un soulagement de ses symptômes. Possibilité d’augmenter les symptômes.

Answer 10

FÉMORAL, POPLITÉ, TIBIAL ET PÉDIEUX

Answer 11

**Principes directeurs en physiothérapie** 1. Le professionnel de la physiothérapie doit s’assurer de **détenir les CONNAISSANCES et les HABILETÉS nécessaires** à l’utilisation de la technologie. 2. Le professionnel de la physiothérapie doit **obtenir le CONSENTEMENT libre et éclairé** de son client. (pht doit expliquer risque, avantage, nature du service, alternative aux interventions) 3. Le professionnel de la physiothérapie doit **offrir des services de téléréadaptation de QUALITÉ**. (sécurité, efficacité, service axé sur le patient, accès opportun, efficience, équité) a. **Plan d’urgence clinique en situation indésirable** (ex. chute) : avoir coordonnées d’une ou deux personnes ressources ou les urgences si contact pas à proximité b. **Plan de prévention des défaillances technologiques** : donner un numéro de téléphone pour se rejoindre si bris ou problème technique 4. Le **professionnel de la physiothérapie doit DÉTERMINER si le client peut bénéficier de services de téléréadaptation**. a. Valider motivation du pt, intervention sécuritaire, capacité cognitive et ressources/compétences techno 5. Le physiothérapeute devrait **PRIVILÉGIER une évaluation à portée diagnostique en présentiel** avant que débute le suivi en téléréadaptation. 6. Le T.R.P. doit RESPECTER l’article 4 du Règlement sur les catégories de permis délivrés par l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec lorsqu’il prend en charge un client dans le cadre d’un service de téléréadaptation. 7. Le professionnel de la physiothérapie **doit voir le client en PRÉSENTIEL ou RÉFÉRER ce dernier vers un autre professionnel lorsque sa condition le nécessite**. 8. Le professionnel de la physiothérapie doit s’**assurer que sa tenue de DOSSIERS indique que les services ont été rendus en téléréadaptation**. 9. Le professionnel de la physiothérapie est responsable de **juger de la pertinence d’avoir recours à une TIERCE PERSONNE pour réaliser une intervention** en téléréadaptation. (valider le respect de la confidentialité avec tierce personne) 10. Le professionnel de la physiothérapie doit **respecter la RÈGLEMENTATION en vigueur dans une autre province ou un autre pays, s’il y a lieu.**

Answer 12

Une pathologie non-discale est souvent identifiée chez les patients sans douleur au dos * L'utilité de l'imagerie de la colonne lombaire augmente lorsque le clinicien est suspicieux d'une pathologie ou d'une compression d'une racine nerveuse. EX : fracture de compression ou néoplasme ou sténose pourrait voir ostéophyte, disque qui bave, hypertrophie des facettes) * Peuvent aussi être appropriées si le patient ne réussit pas à s'améliorer avec le traitement conservateur ou montre une progression d'implication neurologique

Answer 13

- Il est **difficile d’attribuer une lombalgie à une évidence radiologique étant donné le haut niveau de faux positifs**. - *Très souvent, des **patients asymptomatiques présentent des anomalies visibles à l’IRM (environ 32%) alors que nombreux sont les patients avec des lombalgies pour lesquels l’IRM ne démontre aucun signe probant (environ 47%).** - L'association entre les plaintes cliniques et les découvertes radiologiques pathologiques concurrentes doit être considérée avec prudence. - Même à l’aide d’imagerie, les cliniciens sont souvent incapables de trouver la cause des lombalgies

Answer 14

- **Centralisation des symptômes** :  Implique que la **douleur se déplace vers OU est centrée vers la colonne lombaire**.  **Positif** parce que la douleur ‘’revient’’ vers l’origine => indique souvent une amélioration de la condition ! - **Périphérisation des symptômes** :  Implique que la **douleur est référée ou est en mouvement en direction des membres** => indique souvent que la condition s’aggrave…

Answer 15

**Types de classifications** : * **Temporelle** o Aigues <6semaines o Subaigues 6-12 semaines o Chronique >3mois * **Par mécanisme** o Mécanique o Radiculaire o Inflammatoire * **Par cause sous-jacente** o Spécifique o Nonspinale o Non-spécifique * **Par type de dlr** o Nociceptive o Neuropathique o Nociplastique **Pour le diagnostique en physio** : surtout par mecanisme et cause sousjcente Étapes de la démarche clinique pour classifier 1. Chercher les drapeaux rouges 2. Trouver avec notre batterie de test les signes neuro (centraux/peripherique) 3. Trouver composante mécanique pour comprendre patron clinique spécifique ou non-spécifique a. Souvent difficile de trouver la composante => donc lombalgie non-spécifique 4. Essayer de trouver facteurs environnmentaux/personnel pouvant nuire au pronostique **Pour le diagnostique** : * Utiliser la classification apécifique seulement pour les affectations sténosante, sinon, utiliser lombalgie non-spécifique (et ne pas utiliser : entorse lombaire, spasme musculaire, DIM, arthrose, etc), pcq trop difficile de faire le lien entre symptômes et cause o Permet d’éviter les diagnostique multiple * Ex : Lombalgie chronique non-spécifique caractérisée par perte de mobilité (kinésiophobie?) limitant les AVQ * Ex : Lombalgie aigue s’apparentant à une hernie discale (IRM à venir) avec radiculopathie L4 caractérisé par dlr et perte de force retreignant travail de policier

Answer 16

**Précaution** : ne pas faire si la flexion entraine un changement dans les symptômes ou cause de la dlr qui irradie dans les MIs. **Auto-étirement** : **- 1er exercice** :  Le patient est couché sur le dos, il amène ses deux genoux vers son torse il place ses bras entre ses mollets et ses cuisses et il tire ses jambes vers lui de telle sorte que le sacrum quitte le sol. **- 2e exercice** :  Le patient est à 4 pattes.  Il fait une bascule postérieure du pelvis sans arrondir le dos, il tient la position, puis relax et recommence.  Il peut aussi, une fois que le pelvis est en bascule postérieure, reculer pour aller s’assoir sur ses talons (position de l’enfant), il tient cette position et ensuite il revient à la position 4 pattes et recommence  Cette position étire également le grand glutéal, le droit fémoral et les extenseurs de l’épaule.

Answer 17

On fait entre 8 et 10 minutes de traction lombaire, on ne le fait presque plus en continu, plus intermittent - La traction peut être tolérée par le patient durant le stade aigu et a le bénéfice d'élargir l'espace discal et de réduire possiblement la protrusion nucléaire par la diminution de la pression sur le disque ou en plaçant une tension sur le ligament longitudinal postérieur. **Effet mécanique** : - La **traction permet de séparer temporairement les vertèbres**, causant un glissement mécanique des facettes dans la colonne et **augmentant la taille du foramen intervertébral**. - Si la traction est faite de manière **intermittente**, ce mouvement peut **aider à réduire la congestion circulatoire** et diminuer la pression sur la dure-mère, les vaisseaux sanguins et les racines nerveuses dans le foramen. **Effet neurophysiologique** : - L’augmentation de la circulation peut aider à **diminuer la concentration d’irritants chimiques due à l’inflammation**. - Il y a une réponse neurophysiologique via la stimulation des mécanorécepteurs qui module la transmission des stimuli nociceptifs au niveau de la moelle épinière/tronc cérébral (**théorie du portillon**). - EN TUTO : comme on tire sur les muscles, il peut y avoir une **inhibition des spasmes musculaires** **Caractéristiques** : - **Temps de la traction** :  Doit être **court**; les forces osmotiques doivent s'équilibrer rapidement.  Par contre, **une fois la force de traction relâchée, il peut avoir une augmentation de la pression discale, menant à une augmentation de la douleur.**  Utiliser **moins de 15 minutes pour une traction intermittente ou moins de 10 minutes pour une traction soutenue**. - **Poids élevé** :  Plus de la moitié du poids du corps du patient est nécessaire pour séparer les vertèbres lombaires. - S'il y a un soulagement complet initialement, il y a souvent une exacerbation des symptômes plus tard. - Peut être appris pour traitement fait à la maison (à un proche aidant ou un membre de la famille), traction unilatérale du MI affecté.  **Appliquer de façon intermittente pour 10-15 secondes**, avec assez de force pour diminuer les symptômes. EN TUTO : contre-indication : si on périphérise la douleur lors de la traction = ARRÊTER !!!