Cas 11 : Membre inf Flashcards

Question

Expliquez le signes et symptome du syndrome femoropatellaire

Answer 1

- **Douleur, plus à la face antérieure du genou**. Peut aussi être le long des bordures médiale et latérale de la patella ou être rétro-patellaire ou inférieure à la patella. - Peut apparaître durant certaines activité (**monter/descendre escaliers, rester assis ou accroupi prolongé)** - Patient peut rapporter **sensation de « giving away** », ce qui doit être différentié d’une instabilité de l’articulation tibio-fémorale ou de l’inhibition du quadriceps. - **Présence de crépitements** dans le genou lors du mouvement.  Peuvent être présents sans SFP.  Des crépitements douloureux peuvent être associée à une raideur du des tissus profonds rétinaculaires, aux plicae ou à une instabilité fémoropatellaire. - Sensation d’un **coup de poignard lors des tests provocateurs** - Peut se manifester **durant le sport** (natation, vélo, course, ski alpin, sport avec impulsion) **Peut-être causé par** : * Le **changement de rythme** ou d’intensité * Le **changement des conditions techniques** (type de terrain ou chaussures) **Apparition des symptômes** : * **Rapidement** : **associé à la surutilisation** et peut ou pas avoir une cause biomécanique sous-jacente. * **Graduellement** : **erreur biomécanique** ou fautes structurelles qui se manifestent avec le temps. Dans les **ATCD**, on recherche un **choc direct pré-patellaire récent ou ancien** ou accident d’instabilité :  **Luxation plus souvent en latéral**.  Peut-être d’un mécanisme indirect (réception de saut en valgus avec flexion et rotation latéral du segment jambier p/r au fémur ou lors d’accroupissement rapide ou prolongé)  Plus exceptionnellement, peut être suite à un mécanisme direct comme un choc sur un des bords de la patella, + souvent médial, amenant luxation latérale. (Exceptionnellement, coup latéral amenant luxation médiale) **Sensation d’instabilité** : * Le pt a l’impression que le **genou lâche quand il initie la flexion**, puis revient en hyperextension par inhibition du quadriceps rapide transitoire (en lien avec une souffrance de l’appareil extenseur distal) * Possibilité de **blocage douloureux transitoire en début de flexion**, évoquant un problème d’engagement de la patella dans la gorge trochléenne. * Moins souvent, **peut y avoir des gonflements et des craquements**, mais ces symptômes ont peu de valeur d’orientation étiologique car c’est commun chez les gens sains. La **localisation des symptômes p/r à la patella** peut nous aider à spécifier les structures impliquées : **Latéral** : Petite **lésion nerveuse du rétinaculum latéral**. **Médial** : **Étirement récurrent du rétinaculum** médial/ligament fémoropatellaire médial. **Rétro-patellaire** : * Lésion cartilage articulaire * Stress sur l’os subchondral **Supérieur** : Tendinopathie du quadriceps. **Inférieur** : * Tendinopathie patellaire * Irritation du pad graisseux

Answer 2

**Tendinopathie patellaire** - Les symptômes de la tendinopathie patellaire peuvent être très similaire à celle du syndrome fémoro-patellaire, car la **douleur est souvent induite par l’activité, en particulier lors des contractions excentriques à grande vitesse du muscle quadriceps**. - Une **distinction claire peut être faite entre la tendinopathie patellaire et syndrome fémoro-patellaire par palpation**.  La **sensibilité locale au tendon du quadriceps** (supérieure à la patella) et au tendon patellaire (inférieur à la patella) indique une tendinopathie et **ne doit pas être confondue avec une douleur rétro-patellaire ou médiale ou latérale**.

Answer 3

**Debout de face** : * Désalignement frontal (genou varum ou genou valgum) * Trouble de torsion (torsion médiale fémorale excessive compensée par rotation latérale excessive du genou) * Amyotrophie quadricipitale (prédominant au vaste médial; regarder mobilisation active de patella par contraction du quadriceps) * Rétraction ischio-jambiers (mesure de la distance main-sol en antéflexion du tronc) * Ecchymose ou hématome parapatellaire médial (oriente vers une luxation latérale récente de la patella). **Debout de côté** : * Recurvatum (hyperextension) (souvent accompagné d’une antéversion pelvienne et d’une hyperlordose lombaire) augmentant la compression de la patella * Attitude discrète en « triple flexion » (hanche, genoux, chevilles => souvent adoptée dans syndromes douloureux chroniques du MI) **Marche** : Il y a souvent une sous-utilisation : * Des muscles pelvi trochantériens (rotateurs externes de la hanche) * Des ischio-jambiers médiaux (rotateurs internes du genou) * Du tibial postérieur * Du long fibulaire latéral **DD** : * Hanche en rotation médiale * Angle Q >15° (Favorise translation latérale de patella lors de contraction du quad) * Recurvatum => Hyperlaxité patellaire? Hypo-extensibilité du droit antérieur associée à patella alta? **Hypermobilité patellaire** : * Manuellement subluxable * Lors du test du mouvement de la patella, on peut voir : * Un trajet fixe persistant au-delà de 30° * Un claquement palpable ou audible * Un recentrage brutal Test d’effusion Alignement patellaire Mobilité patellaire Tracking de la patella Force des quadriceps Test des tissus mous et flexibilité musculaire La posture Fonction dynamique Tests additionnels

Answer 4

La **subluxation patellaire/rotulienne est un mouvement médial ou latéral (+ commun) ANORMAL** de la patella. * Elle se produit **durant la flexion/extension du genou et cause les dommages au cartilage** articulaire + dlr. Attention, il faut **différencier la subluxation vs patella instable vs dislocation**. * Si la **patella reste dans la rainure/creux trochléaire = Subluxation**. * Si la **patella sort de la rainure/creux trochléaire = Dislocation**. Il y a **3 types de subluxation** : **1) Subluxation mineure récurrente** :  La patella dévie un peu de sa trajectoire normale **2) Subluxation majeure récurrente** :  La patella croise la facette trochléaire latérale et retourne dans la rainure/creux trochléaire avec un « snap » audible. **3) Subluxation latérale permanente** :  Déplacement permanent et latéral de la patella qui ne se recentre pas.

Answer 5

Les variations anatomiques de la patella ou du fémur distal (ou les 2) peuvent contribuer aux subluxations récurrentes potentielles. - **Dysplasie patellaire ou trochléaire compromettent la stabilité inhérente permise par les structures osseuses, rendant la patella**plus susceptible aux forces latérales. Il existe une **classification des formes de patella** basée sur une vue axiale : **Type I** : * Les 2 facettes sont légèrement concaves et symétriques, et les facettes médiale et latérale sont de grosseur égale. **Type II** : * Facette médiale plus petite que latérale. * Facette latérale concave, alors que la médiale est plus plate (la **plus commune** des formes de patella). **Type III** : * Facette médiale légèrement convexe et considérablement plus petite, avec une proéminence marquée facette latérale. * **Forme dysplasique**. La position de la patella dans la coulisse trochléaire peut être une cause de subluxation latérale.

Answer 6

La **position de repos de la patella est au-dessus de la coulisse fémorale** (« femoral groove »). La patella ne se **déplace pas adéquatement dans la coulisse avec la flexion de genou et est sujette au déplacement latéral.**  De plus, les patients avec une patella alta sont **prédisposés à des stress articulaires élevés**, parce que la **région de contact est minimale** (les forces sont peu distribuées alors !!!), particulièrement quand le genou est en extension.  **Détecté par RX latéral, et un signe positif est un tendon patellaire qui est 20% plus long que la patella.**  Cette longueur excessive du tendon patellaire serait la cause principale de la patella alta.

Answer 7

La protrusion antérieure la + large du condyle latéral amène beaucoup de stabilité osseuse à la patella. * L’angle de la facette trochléaire (angle du sulcus) normal serait s’environ 143° chez les hommes et 142o pour les femmes. Un **+ grand angle de sulcus représente une cannelure moins profonde et sont associés aux luxations**. * Si **angle + que 150° = dysplasie**. Des **études ont rapporté** : * Certains disent qu’il y a une forte corrélation entre l’angle du sulcus et le déplacement médiolatéral patellaire et le tilt patellaire. * D’autres disent que l’inclinaison du condyle latéral fémoral antérieur, plutôt que l’angle du sulcus, déterminerait le tracking latéral de la patella. * D’autres disent que l’angle d’inclinaison de la trochlée latérale a été rapportée comme étant associée avec des lésions du cartilage et de la moelle osseuse de l’aspect latéral de l’articulation fémoropatellaire.

Answer 8

- **Effet** profond sur la magnitude de l’**angle Q et la composante latérale subséquente de la force du quad.** **Chez cadavres** : * Une **↑ de 10° de l’angle Q amène une ↑ de 45% en pression de contact à 20° de flexion**. * Chez la moitié des spécimens, l’**aire de contact patellaire s’est déplacée en latéral**, et la pression était évidente à la portion médiale de la facette latérale. Un **angle Q augmenté est souvent présent avec un mauvais alignement rotationnel** du fémur et du tibia. Ces anormalités incluent : 1) **Antéversion fémorale excessive** : **Milieu de la tete femorale plus antérieur au repos avec le pied qui pointe devant : donc col plus en rot externe : On fait rot interne de la hanche pour compenser et aligner les cartilage et surfaces articulaires de la tete femorale et l'acetabulum : Soit le tibia suit la rot int et il y a une marche avec les pied qui pointent en dedans ou le tibia doit rot ext pour que le pied pointe en avant** (donc augmente angle Q pcq tuberosité tibial est maintenant en ext) * Dans le plan transverse :  Normalement, le col fémoral forme un angle de 15° avec l’axe transverse des condyles fémoraux. o Cela place la tête fémorale en antérieur des condyles fémoraux.  Une ↑ de cet angle est associé à ++ de rotation médiale du fémur (pour compenser l’antéversion, le fémur veut retourner dans sa position de congruence, donc il va aller en rotation interne pour se replacer dans l’acétabulum, cela va augmenter l’angle Q), donc la surface trochléaire du tubercule tibial est placée en médial, ce qui ↑ l’angle Q.  Se manifeste par une démarche avec les orteils par en dedans et un « squinting patella ».  Une torsion tibiale latérale peut compenser, mais cela déplace le tubercule tibial en latéral et ↑ encore l’angle Q. **2) Torsion tibiale latérale et/ou déplacement latéral du tubercule tibial** :  Amène une augmentation de l’angle Q, créant un valgus. **3) Valgus du genou** :  L’↑ de l’angle de valgus du fémur et du tibia dans le plan frontal.  Le valgum ↑ le vecteur de force en valgus du quad.  Peut être le résultat d’une bandelette iliotibiale rétractée ou une antéversion fémorale excessive.

Answer 9

Un **débalancement entre le vaste médial (VM) et le vaste latéral (VL)** peut être une cause principale de subluxation. * Une insuffisance du VM peut être **en lien avec une atrophie, une hypoplasie, une inhibition causée par de la dlr ou de l’effusion et un contrôle moteur altéré**. * L’hypoplasie du mécanisme extenseur serait présente dans 40% de la population à degrés variés, principalement pcq c'est le dernier muscle du quads à se dev. : plus il est hypoplasqieu, plus patella est lat et plus de risque de alta * Peut aussi influencer le développement du tibia (car le VL tire plus sur le tibia  entraine une rotation latérale du tibia et un genou recurvatum). **Bref, la traction du VL peut amener** : * Une rotation latérale du tibia * Un placement latéral du tubercule du tibia * Un genou recurvatum Le **VM serait le muscle le + faible et le premier du quad à s’atrophier** après une blessure / non-utilisation. * Cette atrophie ou faiblesse serait aussi les **facteurs majeurs prédisposant à un syndrome de patella** hypermobile. * L’atrophie du VM serait **associée à une incapacité à compléter l’extension du genou** et pourrait être **plus apparente**, car le recouvrement fascial du VM est plus faible que celui du VL, ce qui rend l’atrophie du VL moins perceptible. * L’**atrophie du quad serait causée par une inhibition réflexe en lien avec une dlr ou effusion**. * L’effusion n’entrainerait pas une atrophie plus marquée d’une partie du quad, mais bien du quad au complet => ne prédispose donc pas à un débalancement des forces dynamiques sur l’articulation fémoropatellaire

Answer 10

- **Sensation instabilité ou blocage** :  **Blocage douloureux en début flexion** = **problème engagement dans trochlée** - Impression que le **genou lâche en flexion** = **revient en hyperextension**, car inhibition du quad transitoire - **Gonflement**, craquement - **Appréhension lors de la mobilisation patellaire** - **Hypermobilité de la patella**

Answer 11

- **Moins courant** que la latérale. - Alors que la cause de la subluxation latérale est reliée davantage à des anormalités anatomiques et des tissus mous, celle de la médiale est **presque toujours iatrogénique (causée par le médecin**). - Souvent causée par une **médialisation excessive du mécanisme extenseur dans les chirurgies de réalignement ou par un relâchement du rétinaculum latéral dans lequel peu ou pas de latéralisation de la patella a été faite post-op**.

Answer 12

- La **synoviale péri-patellaire crée un petit pli synovial** ou une frange de moins de 1 cm de large qui **entoure la patella** et est généralement considérée comme la véritable synoviale de l'articulation fémoropatellaire. - L'**inflammation ou la cicatrisation de ce pli synovial** (c'est-à-dire la plica) peut produire des **symptômes similaires à ceux de la dégénérescence du cartilage**. - Le plica est une **bande palpable proéminente**.  Le plica le plus pathologique se produit dans la **région infra-patellaire médiale**.  Certains plicae sont associés à un mauvais alignement de la patella. - **Pour faire le diagnostic, le thx doit être en mesure de reproduire la douleur du patient en palpant le plica**. - Le traitement consiste en l’excision du plica => résulte en une diminution de la douleur chez la plupart des patients.

Answer 13

- Durant le développement embryonnaire, le genou est divisé par des membranes synoviales en 3 compartiments différents, qui, à 3-4 mois de maturation, se résorbent et le genou ne devient qu’un seul compartiment. - **Si les membranes n’arrivent pas à se résorber complètement, des restes embryonnaires sont présents, appelé sous le nom de « plicae synovial ».** - Le plica est considéré comme une **structure résiduelle**, sa présence n’a pas de signification fonctionnelle. - Il existe **4 types de plicae** : 1) Le plicae suprapatellaire (le plus fréquemment symptomatique). 2) Le plicae infrapatellaire. 3) Le plicae médial (le plus fréquemment symptomatique). 4) Le plicae latéral (le plus rare).

Answer 14

- Un **stress répétitif causé par une friction répétitive** entre un plicae inélastique et le condyle fémoral **lors de l’extension et la flexion du genou**. - Un **traumatisme direct qui engendre de l’inflammation** et de la douleur au niveau du plicae pouvant éventuellement conduire à la fibrose. - Occasionnellement, le plicae **peut se déchirer en résultat d’un trauma.** - Une **irritation du plicae causé par la présence de corps étrangers**, par une altération des mécanismes biologiques du genou due à des lésions méniscales, conditions d’**infection ou d’inflammation. ** - Peut se produire à **tout âge**, mais **plus commun durant l’adolescence à cause de la diminution de tissu élastique qui se produit en vieillissant** et des modifications biomécaniques provenant de la poussée de croissance.

Answer 15

Symptôme initial est : **synovium hypertrophiée œdémateux**. - Diagnostic difficile à poser, car plusieurs symptômes peuvent être similaires à d’autres syndromes communs comme le SFP, le syndrome d’Hoffa, la maladie de Sinding-Larsen-Johansson et les déchirures méniscales. Les **symptômes** sont : 1) **Douleur antérieure du genou** 2) **Verrouillage** (blocage) 3) **Capture** 4) **Cliquage** 5) Claquage 6) Avoir de **craquements ou dérobade** *Symptômes **aggravés par activité ou être debout**, accroupie, assis en faisant des squats durant une période prolongée.

Answer 16

++dlr en fin de flexion Une des causes les plus communes de douleur en antérieur du genou chez la population athlétique - La **progression des symptômes peut être classifiée en 4 stades** : **1) Stade I** : * La tendinopathie survient **souvent après un changement dans l’intensité de pratique d’un sport** * **Douleur** qui survient **après l’activité** physique * Les symptômes **ne limitent habituellement pas les AVQ** et AVD à ce stade * **Aigue, inflammation du tendon et du paraténon** (enveloppe du tendon) **2) Stade II** : * **Douleur au début des activités physiques qui s’apaise**, mais qui **revient** lorsque le patient commence à fatiguer (à la fin de la journée par exemple) lors des AVQ et AVD * Développement d’une **tendinose, paraténon continue d’être inflammé** **3) Stade III** : * **Douleur constante qui limite les AVQ et AVD** * Pathologie devient **chronique** * La **tendinose persiste et l’inflammation disparait** **4) Stade IV** : * **Rupture** du tendon

Answer 17

- Les gens pratiquant des sports (basketball, volley ball) qui impliquent des **sauts répétitifs sont plus à risque** de développer une tendinopathie patellaire à cause des **contractions excentriques répétitives du quadriceps** **Facteurs intrinsèques** : 1) **Débalancements musculaires** 2) **Tensions musculaires** **Facteurs extrinsèques** : 1) **Sport** 2) **Fréquence de l’entrainement** **Facteurs prédicteurs/de risque** : - Le facteur prédictif le plus commun est une perte de flexibilité du quadriceps - Diminution de la dorsiflexion de la cheville est un facteur de risque de tendinopathie patellaire

Answer 18

- **Douleur au site d’insertion** du tendon patellaire - Douleur à la **mi-portion ou à l’attachement distal du tendon** (moins commun) - Douleur au **mouvement résisté d’extension du genou** - Souvent des **tensions au niveau des quadriceps** - **Difficulté à descendre les escaliers, à sauter et à faire des squats**

Answer 19

- La BIT est un **épaississement du TFL en latéral de la cuisse**. - Elle est formée en proximal a/n du grand trochanter par une **fusion de fibres venant du TFL, du grand et du moyen glutéal**. - La BIT est un tissu conjonctif dense fibreux - S’**attache a/n du septum intermusculaire et sur le tubercule supra-condylaire du fémur**, ainsi que sur l’**aspect antérolatéral du tibia proximal (tubercule de Gerdy).** - Est séparé du cortex latéral du fémur, proximal à l’épicondyle latéral, par une couche de gras qui s’étend jusqu’au vaste latéral du fémur - A/n du condyle latéral fémoral, il y a contact entre la BIT et l’épicondyle sous-jacent, en plus de la présence de l’origine du LCL, donc **aide à la stabilité latérale du genou**

Answer 20

- Dépend de la position du genou dans l’espace :  De la **pleine extension du genou à 20-30° de flexion, la BIT est en antérieur de l’épicondyle latéral fémoral, ce qui fait de lui un extenseur actif du genou**.  À partir de **20-30° de flexion du genou, la BIT est en postérieur de l’épicondyle, et devient donc un fléchisseur actif du genou**.

Answer 21

**Signes et symptômes** : - Douleur en latéral du genou lors d’activités avec un mouvement répété de flexion et extension. **Étiologie** : **Friction de la BIT sur l’épicondyle latéral fémoral**. * Répétition de la flexion/extension du genou, ce qui peut causer une inflammation distale de la BIT juste a/n du condyle latéral fémoral. * Se passerait à la zone d’impact (zone de coincement) à environ 30° de flexion du genou, quand le pied touche au sol lors de la course. * Les coureurs qui courent en côtes (montées ou descentes) et à des paces plus lents, on tendance à descendre leur angle de flexion à l’attaque du pied, ils passent donc plus de temps dans la zone de coincement= dlr +++ * Survient moins chez les cyclistes (passent 50% moins de temps dans cette zone de coincement) Compression du gras et des tissus conjonctifs profonds de la BIT. * Certaines études anatomiques semblent dire que la BIT ne passe pas activement en antérieur et postérieur, que c’est juste une illusion créée par le changement de tension créé dans les fibres antérieures et postérieures de la BIT * Observation indique que le tissu adipeux de la BIT recouvrant l’aspect latéral du fémur est hautement vascularisé et innervé, et donc que c’est plutôt un syndrome de compression du fascia lata plutôt qu’une friction répétitive. - Inflammation chronique de la bourse de la BIT. * Inflammation de la bourse et du tendon. * Il y aurait un espace rempli de fluide au-dessus de l’épicondyle latéral, qui est définit comme étant la bourse de la BIT.

Answer 22

- **Changements rapides de la routine d’entraînement** - **Courir en montagne** (terrains inégaux), pire en descendant - **Foulée trop grande** - **Augmentation de la distance** parcourue - La surface de l’activité aussi peut jouer :  **Courbure de la surface**  **Pente** excessive  Courir **en descendant une colline/montagne** = augmentation du stress sur le genou en flexion (zone accrochage) - **Varus** (différent de SFP) - **Torsion interne du tibia excessif** (différent de SFP) - Pieds en **pronation** - **Faiblesse des abducteurs** de la hanche - **Désordres paralytiques**

Answer 23

L'**évaluation et l'observation sont les meilleurs moyens de diagnostiquer** le syndrome de la BIT. - Le **pt décrit souvent une dlr en latéral du genou** (a/n de la zone entre le condyle fémoral et l’insertion de la BIT sur le tubercule de Gerdy) - **Au début** de la condition la **dlr se fait surtout sentir aux mouvements répétitifs** de flexion/extension.  **Plus la condition s'empire**, plus la dlr a des chances d'**apparaître plus tôt dans l'activité** physique (et **parfois** même d'être présente **au repos**). **Les questions importantes à poser** :  Le **kilométrage de course ou de vélo par semaine**  L'**état des souliers** de course de la personne  La **présence/absence d'œdème** et des symptômes mécaniques  **Facteurs qui augmentent/diminuent** la douleur - Lors de l'évaluation, la présence d'un **craquement ou d'un grincement (frotter son doigt sur une balloune) lors du passage de la BIT sur le condyle latéral laisse présager le syndrome de la BIT**. - Les **tests de Noble** (doigt sur épicondyle latéral, on part à 90 degrés de flexion et arrivé à 30 : dlr ++), d'Ober et de Thomas (couché sur le dos, on tient la jambe saine contre son ventre et on laisse l’autre pendre dans le vide, on cherche rétraction) sont les tests à effectuer.

Answer 24

Ce test est utilisé pour **dépisterun syndrome fémoro-patellaire.** - Pour effectuer ce test, le thérapeute doit **résister l'extension à 0, 30, 60, 90 et 120o pendant 10 secondes**. - **Si la douleur de consultation est reproduite, le thérapeute doit ramener le genou en extension passive, puis doit faire un glissement médial de la patella qu’il maintient (attention à ne pas faire de compression de la patella)**. - Le thérapeute **ramène ensuite la jambe à l'angle testé** où il y avait de la douleur puis **résiste pendant 10 secondes**. Le thérapeute questionne à nouveau pour la douleur (demander s’il y a un changement dans les symptômes, ne pas suggérer la réponse). **+ : La douleur diminue après avoir replacé la patella en médial**. EN TUTO : attention, ce test est peu sensible et spécifique… **Anatomie** : - Lors du mvt d’extension, le quadriceps se contracte et veut ramener la patella a/n supérieur, latéral et postérieur. - Si cette dernière est **mal alignée, il peut survenir une dlr à un certain angle, car le contact entre la patella et la rainure intercondylaire est défectueux et augmente donc le stress sur l’articulation**. - Le fait de **tasser médialement la patella permet d’augmenter les zones de contact** entre la patella et le fémur, ce qui amène une **diminution du stress imposée à l’articulation** et donc une diminution de dlr.

Answer 25

Ce test permet de **vérifier l'état de la bandelette ilio-tibiale**. - Pour faire le test, on doit **appliquer une pression à 1 ou 2 cm au-dessus de l'épicondyle latéral, en commençant à 90o de flexion du genou.** - **Demander une extension passive du genou par le pt** (main du thérapeute supporte le mouvement). **+ : Une douleur est ressentie à environ 30o de flexion**. **Anatomie** : - Lors du mouvement d’extension de la jambe, la bandelette va, **à environ 30 degrés de flexion, passer en avant de l’épicondyle latéral, ce qui cause un frottement et une douleur accentuée avec la compression**. - **Si la bandelette ilio-tibiale est irritée, il y aura présence de douleur** à cet angle lors de la compression de la BIT

Answer 26

Souvent, on va aller **faire le test de Thomas pour voir si présence d’ABD qui pourrait indiquer la présence du possible rétraction**. - **Évalue le muscle tenseur du fascia lata** (bandelette iliotibiale) pour une contracture **Pt** : DL avec le dos bien droit, dos au thérapeute avec la jambe du dessous en flexion de hanche et de genou (permet de corriger la lordose lombaire) **Thérapeute** : Faire ABD, extension et RE passive (avec genou en flexion pour faciliter la rotation externe passive par gravité) de la hanche en stabilisant (force vers antérieur) le bassin. Retenir la descente en adduction de la hanche. + : ADD de la hanche impossible (≥ 0° d’ABD)  rétraction significative **Possible de faire le test avec la jambe testée allongée s’il y a une contracture au niveau des extenseurs de la hanche** Anatomie : - L’ADD, l’extension et la RE de la hanche sont les mouvements contraires du TFL, donc, lorsqu’on effectue ces mouvements combinés, on tend le TFL et la bandelette ilio-tibiale. - On peut alors constater une rétraction du muscle et ou de la BIT.

Answer 27

**Pt** : DD, hanche et genou fléchis et maintenus proches du corps (d’un côté). **Thérapeute** : Vérifier les compensations en lordose et en ABD. Mettre une **serviette sous le genou au test au bord du lit (hanche à 0°).** Peut mesurer l’angle de contracture avec un goniomètre. - **+** :  **Hanche > 0° = ilio-psoas**  **Genou < 90° = droit fémoral**  **Hanche en ABD (qui ne se corrige pas) = TFL** **Anatomie** : - Le test effectue les mouvements contraires des muscles nommés plus hauts, donc ceux-ci sont mis en tension dans ce test et on peut constater des rétractions.

Answer 28

Ce questionnaire peut être **utilisé pour quantifier les limitations d’activité et mesurer les conséquences fonctionnelles pour des patients avec n’importe quelle condition orthopédique**. LE QUESTIONNAIRE : **Évaluation initiale** : Pouvez-vous **identifier jusqu’à trois activités importantes que vous êtes incapable de faire ou avec lesquelles vous avez de la difficulté à cause de votre problème**? Permet de cibler les limitations prioritaires (Énumérer et noter les résultats dans le tableau ci-dessous). Donner une note sur 10 : 0 étant une incapacité à faire la marde **Visite de suivi** : Lorsque je vous ai évalué le __/__/__ vous m’avez dit avoir de la difficulté avec 1.________________________________ 2.______________________________ et 3.________________________________. Aujourd’hui, avez-vous encore de la difficulté avec ces activités (**noter le degré de difficulté pour chacune de ces activités sur l’échelle**). L’**INTERPRÉTATION** : - Plus le score est élevé et moins le patient a de limitations et de conséquences - Changement minimal détectable pour score total = 2/30 pts - **Changement minimal détectable pour score d’une seule activité = 3/10 pts**

Answer 29

Rétraction des structures latérales : - La rétraction du rétinaculum latéral contribue à la latéralisation de la patella. EN TUTO : taping doit être fait selon l’angulation/position de la patella, donc important de bien observer position de la patella (observation et repères osseux sont importants à connaitre).

Answer 30

- Surtout causée par : immobilisation prolongée, cicatrice post-opératoire ou raideur des quads.

Answer 31

**Renforcement du quad a un rôle important dans le syndrome FP**. Il peut y avoir une **inhibition du quadriceps en raison de la douleur et de l’œdème**. Important **avant de débuter programme de renforcement** de **↓ la douleur/enflure**. Pour diminution dlr : TENS Pour diminuer effusion : **glace ou stimulation électrique** Le traitement de la dysfonction FP focusse sur le **renforcement du VMO qui serait faible p/r au VL.** Plusieurs **exercices sont faits pour renforcer de façon sélective le VMO** : Exercices **isométriques** **Extension terminale (+ spécifique**) **ADD de la hanche** **Rotation médiale du tibia** Cependant, rien dans la littérature n’appuie que le VMO puisse être renforcé de façon isolée. Ce serait même un **but irréaliste de vouloir renforcer le VMO seul**.

Answer 32

- **Orthèse de pied** sont prescrites et efficaces si : pronation du pied et rotation médiale du tibia ou du fémur associée lors de la marche/course.  Si la pronation du pied n’est pas transférée proximalement, alors les orthèses ne sont pas nécessaires.  Les orthèses de pied **diminueraient la douleur**.  Les **orthèses seraient plus appropriées pour les patients plus âgés** ou les patients ayant un valgus de l’avant pied ou une éversion de l’arrière-pied. - Les **exercices seraient plus appropriés chez les patients plus jeunes**. - En plus des orthèses, l’**étirement du mollet et le renforcement du tibial postérieur seraient efficaces** :  **Rétraction des muscles du mollet engendre pronation du pied pour compenser le manque de dorsiflexion durant la marche**.  **Le tibial postérieur est un contrôleur dynamique de la pronation du pied et contribue à la supination du pied durant l’appui**.

Answer 33

* Si **rotation interne excessive** : renforcer le **grand fessier**. =>**Moins importants** : **fibres post du moyen fessier et rotateurs profonds**. * Si **adduction excessive** : renforcer le **moyen fessier**. **=> Si l’ADD est vraiment ++ excessive : renforcement des fibres supérieures du grand fessier aussi**. Les évidences montrent que les **programmes d’exercices qui ciblent les hanches et les genoux donnent de meilleurs résultats** que ceux ciblant juste les muscles du genou. Si des faiblesses et des mouvements altérés de la hanche sont observés lors de l’évaluation, nous devrions **établir un contrôle lombo-pelvien => assure fixation stable pour les muscles abducteurs et rotateurs latéraux** de la hanche. * **Traitement pour améliorer le contrôle proximal** (de la hanche) : **Phase 1** : **activation musculaire** de la hanche en **non-MEC** **=>** Exercices sans mise en charge des abducteurs (moyen fessier) et extenseurs de la hanche (grand glutéal). **=>** **Attention de ne pas recruter le TFL** (rotateur médial) : facile à éviter en ayant une rotation latérale de la hanche. **=>** Progression vers **MEC lorsque bassin stable** pendant exercices. **Phase 2** : **renforcement de la hanche en MEC** **Exercices en MEC uni/bipodal**. **=>***Stratégie de la hanche : Implique de **réaliser les exercices en ayant une grande flexion de hanche**. Ex. : lors d’une fente, pencher tronc vers l’avant pour ↑ la flexion de hanche, ce qui ↑ le moment de force des extenseurs de hanche, ce qui permet un meilleur renforcement. L’utilisation d’un élastique a/n des genoux lors du squat (tronc penché vers l’avant ici aussi) aide à activer les muscles glutéaux en ajoutant une résistance à l’ABD et la RE de la hanche. **==>** **Enseigner l’alignement neutre** : **l’EIAS et genou en ligne avec le 2e orteil (à conserver lors des exercices)**. Si le patient a de la difficulté à conserver l’alignement, on peut utiliser un strapping fémoral : donne du feedback et ↑ le contrôle musculaire et la proprioception. Utilisation d’un miroir possible. Appliquer un taping ou une orthèse si la douleur limite la progression des activités en mise en charge. **Phase 3** : **entrainement fonctionnel** Dès que le **patient peut faire les exercices de MEC sans douleur et avec contrôle** de l’alignement neutre, on peut **débuter les exercices dynamiques et fonctionnels**. Dès que patient démontre **contrôle dynamique satisfaisant** : **retour au sport graduel**. Considérer pliométrie (ex. : entrainement au saut) si sport de compétition ou athlète (période de transition).

Answer 34

- Spécialement **important chez coureurs chez qui une déviation légère peut mener à blessure.** - Faire particulièrement **attention au pattern d’évitement du quadriceps** : marcher en hyperextension du genou (la flexion du genou est primordiale pour absorber les chocs). **Causes d’évitement** d’utilisation du quadriceps :  **Douleur**  **Œdème**  **Faiblesse** - **Important de rééduquer le patient surtout si douleur de longue date**, car ce n’est pas parce que la douleur ou l’œdème diminue ou que le quad est plus fort que les déviations anormales du patron de marche se régleront automatiquement.  **Biofeedback intéressant**  peut permettre d’inverser le schéma d’évitement d’utilisation du quad.

Answer 35

- **Si on ne trouve rien de flagrant à l’examen, la source des symptômes peut être reliée à la surutilisation** (surtout chez athlètes). **Combiner** :  **Gestion de la douleur/œdème**  **Repos**  **Modifications des activités** - **Taping et étirements** musculaires peuvent être utilisés. - La **diminution des forces** appliquées sur l’articulation aide les structures impliquées à guérir. - **Retour au sport doit être graduel et surveillé de près**.  Si un temps off de plus est nécessaire, la force des quads et des muscles de la hanche devrait être maintenue grâce à des exercices de résistance sécuritaires (vus plus haut).

Answer 36

- La **modification de l’activité peut diminuer la douleur** associée à ce syndrome. - Le **repos, puis le retour graduel lorsque la douleur semble éliminée peut éviter la récurrence des symptômes**. - Modification de l’équipement utilisé peut aussi être bénéfique (ajustements sur un vélo par exemple). - La **prise d’AINS et/ou les injections de corticostéroïdes** peuvent diminuer la réponse inflammatoire aiguë. o Les AINS seuls, ce n’est pas fameux, mais avec la physio, c’est bien mieux !!! o Les corticostéroïdes montrent une bonne diminution de la douleur. **EN PHYSIOTHÉRAPIE** : **Étirements** : - Exercices d’**étirements qui sont dirigés sur la BIT, le TFL et le moyen fessier**. - **Thérapie manuelle** consistant à la **mobilisation médiale de la patella et des tissus mous** peut aussi contribuer à **augmenter la longueur de la BIT**. - Utilisation d’un **rouleau (foam roller) pour briser les adhésions dans les tissus mous** (relâchement myofascial).

Answer 37

RENFORCEMENT : - **Lorsque le patient est capable de faire les étirements sans douleur**, on peut rajouter du renforcement. - Surtout a/n des **abducteurs (moyen fessier) de la hanche** ainsi que les **muscles stabilisant le pelvis pour éviter une adduction excessive de la hanche**. Autres : - Cryothérapie pour diminution de l’inflammation. - Augmentation du contrôle neuromusculaire par :  Des patrons de mouvements multidirectionnels  Contractions excentriques des muscles  Patrons de mouvements intégrés - Éducation des bonnes formes à utiliser lors de la course et sur la bonne progression à adopter.  **Au début, faire des courses plus rapides aggraverait moins la BIT** vs jogging léger. - Pas vraiment d’évidences, mais port d’orthèses pour monter le talon, ce qui diminuerait l’angle de flexion du genou lors de la frappe du pied. *Si ne fonctionne pas et les cas sont récalcitrants : des bons résultats avec la chirurgie, les patients peuvent retourner à leur sport* LORS DE PROBLÈMES DE BIT, PARFOIS LA BOURSE OU LE PAD GRAISSEUX PEUVENT ÊTRE DOULOUREUX

Answer 38

- Pendant une activité comme la course (comprends des séries de sauts et atterrissages), les os, les muscles, les tendons et le cartilage sont sujet à divers stress et force (tension, compression et torsion). - **3 différentes sphères de la vie mettent du stress sur les tissus du corps** :  Sphère professionnelle  AVQ/AVD  Sports (+++ impact) → dépend tjrs du sport nage VS course sur tendon d’Achille) - Toujours demeurer sous la courbe « minimum stress/ load required to create adaptation » ne permet PAS d’adaptation et peut affaiblir le corps (fragiliser) ce qui prône aux blessures. - Au contraire, être au-dessus de la courbe « 100% max adaptation capacity » veut dire qu’on excède notre capacité maximale. Cette zone rend les tissus temporairement incapables de résister au stress mécanique et si on persiste, peut mener à une irritation et inflammation. - **Parce que le corps est bien fait, on sait qu’on a excédé notre capacité maximale d’adaptation puisqu’on va ressentir :  Douleur durant l’effort, après l’effort  Raideur matinale  Enflure** - Idéalement, il **faudrait stresser les tissus minimalement pour créer de l’adaptation sans excéder la capacité maximum**. (Zone entre “100 % max adaptation capacity” et “Minimum stress/load required to create adaptation”). - Comment savons-nous que nous sommes dans la bonne zone? On **souhaite ressentir une certaine fatigue après notre entraînement, mais en ayant été dans un niveau modéré** - En étant dans la zone idéale régulièrement, notre corps va s’adapter et augmenter la capacité du corps à résister plus de stress mécanique = **devenir plus fort et va pouvoir courir plus de km.** - Quantification du stress mécanique s’applique à la PRÉVENTION et TRAITEMENT de blessures qui sont relativement récentes. - **Quand on monitore les conditions chroniques, la douleur est souvent permise, même désirée**. - Notre **capacité maximale d’adaptation (ligne rouge) n’est pas fixe, plusieurs variables peuvent affecter sa position comme** :  **Fatigue**  **Stress psychologique**  **Anxiété** - Ce sont des exemples de facteurs qui peuvent diminuer la tolérance, nous rendant plus vulnérable aux blessures et nous rendant moins capable de guérir. - Au contraire, si on est actif, heureux et reposé, notre corps sera en meilleure mesure de guérir. - En résumé : le corps s’adapte tant et aussi longtemps que le stress appliqué n’est pas plus grand que la capacité de s’adapter. La quantification quotidienne de stress mécanique est la meilleure façon pour prévenir les blessures.