Carieskontrol og behandling

Question 1

Hvilke teoretiske overvejelser er der ift. rollen for mundhygiejne?

Answer 1

• Biofilmen på tænderne er den eneste forudsætning for udviklingen af caries
  
  • MEN tilstedeværelsen af biofilm i sig selv, er ikke nok til at udvikle caries
  • multifaktoriel tilstand
• Mange faktorer spiller en rolle for graden af demineralisering (og remineralisering)
  
  • fx. forøgelse af sukkerindtag og sænkelse af salivaflow –> øger demineraliseringen og dermed udvikling af caries via acidifikation af biofilmen
• Fluorid nedsætter demineraliseringen –> stabiliserende effekt på mineralbalancen (nedsætter kritisk pG=
  
  • summen af disse faktorer (både positiv og negativ) bestemmer om carieslæsionen progredierer og udvikler sig, mere end mængden af biofilm.
• Derfor kan man ikke anbefale et standardniveau for mundhygiejne, der dækker alle patienter.

Question 2

Angiv den biologiske effekt af tandbørstning

Answer 2

• Selv efter meget grundig tandørstning er tænderne aldrig helt rene
  
  • bakterier retineres i uregelmæssigheder på tandoverflader og svært tilgængelige områder fx i approximalrum og fissurer
• Når tandbørstning svigter som forebygger mod caries, skyldes det ofte, at enten kvantiteten og især kvaliteten af tandbørstningen ikke er god nok.

Question 3

Angiv den kliniske effekt af tandbørstning

Answer 3

• Afhængigt af undersøgelsens design kan man undersøge:
  
  • “Effiacy”(Virkningsfuldheden): Kan det virke? Under ideele forhold, typisk individuelt niveau (eller tand/flade niveau)
  • Effektiviteten: Virker det? Under naturlige forhold, typisk på populationsniveau.
• Ved at undersøge disse to forhold, der kan man diskutere effekten af oral hygiejne ud fra følgende niveauer:
  
  • tand/flade/site niveau
  • individuelt niveau
  • populations niveau.

Question 4

Beskriv carieskontrol på individ niveau

Answer 4

• Den mest simple og effektive måde at kontrollere udviklingen og progressionen af caries op individniveau er ved at undertrykke tilstedeværelsen af biofilm i forbindelse med regelmæssigt brug af fluorid, helst via fluoridtandpasta.
  
  • undersøgelser viser, at tandbørstning uden fluoridtandpasta har en ringe caries-præventiv effekt, mens tandbørstning med fluorid har en god effekt.
  • derudover har undersøgelser vist, at tandbørstning med fluorid har en bedre cariespræventiv effekt end at skylde med fluorid-holdig væske (NaF), hvorfor den mekaniske fjernelse via tandbørsten også spiller en rolle
• Dvs. at det er en kombination af mekanisk plakfjernelse og fluorid har en additiv effekt of derfor har den største caries beskyttende effekt.

Når en patient har dårlig MH, så har professionelt appliceret fluorid via gels, lakker eller væske, ringe effekt i caries-præventionen.

Question 5

Angiv carieskontrol på populationsniveau

Answer 5

• Størstedelen af nye carieslæsioner udvikler sig langs CEJ (25%) eller fyldningskanter (51%)
• Tandbørstning er en billig og let anvendelig metode, som, hvis den udføres korrekt, har potentiale til at kontrollere både caries og gingivitis.
• Det er blevet påvist, at plakfjernelse og kostkontrol-sammen giver en synergistisk carieshæmmende effekt.
  
  • hvis man har lav plak%, så vil et forøget sukkerindtag ikke øge risikoen for caries særligt meget –> med hvis man øget plakken og også sukkerindtaget, så stiger risikoen helt op til 3x mere for at udvikle caries.
  • plakfjernelsen er derfor især vigtig hos individer med stort sukkerindtag.

Question 6

Beskriv effekten af tandtråd

Answer 6

• Det er ikke bevist, at tandtråd har en carieskontrollerende effekt på approximalfladerne
  
  • kun hvis det udføres professionelt på daglig basis
• Brug af tandtråd og tandbørste kan nedsætte gingivitis, men altså ikke cariesrisikoen
• Tandtråd, hvis udført korrekt, kan dog mindske mængden af bakterier approximalt.

Question 7

Redegør for biofilmens livsstil ift. rationalet for antimikrobiel behandling

Answer 7

• Da biofilmen er ikke let af fjerne mekanisk, så har der været udkig efter agenter som kunne kontrollere den orale plak enten ved:
  
  • at hæmme formationen af biofilm
  • at hæmme acidifikationen i biofilmen
  • at stimulere basedannelsen i biofilmen
• Mangel på sådanne agenter som har en gavnlig effekt inden for den antimikrobielle verden kan skyldes, at de orale mikroorganismer foretrækker at organisere sig i komplekse biofilm, som ændrer bakteriernes egenskaber
• Effektive agenter kræver ofte 2-1000 gange højere koncentrationer for at dræbe bakterierne i biofilmen –> dette skyldes:
  
  • inkomplet penetration af agenten ind i biofilmen pga. den ekstracellulære matrix i biofilmen eller enzymatisk degeneration af agenten.
  • reduceret væksthastighed af mikroorganismer pga. den begrænsede næring eller oxidativ stress
  • tilstedeværelsen af effluxpumper i bakterierne, som medfører, at de kan pumpe toksinerne ud og derved stadig overleve i områder, hvor der er antibakterielle agenter tilstede
  • ændring af mikroorganismernes fænotype i biofilmen via genekspression.

Question 8

Hvad er målet ved brug af antibakterielle agenter i dental biofilm?

Answer 8

• Ikke at eliminere mikrobiotaen, da denne er gavnlig, men stoppe skiftet fra den økologiske farvorable biofilm, til den ufarvorable biofilm, der kan medføre sygdom.
  
  • “da caries forårsages af den resistente mikroflora, er målet ikke at eliminere denne flora, men forhindre, at den skifter fra en favorabel økologi til en potentielt cariogen biofilm”
• Brug af kemiske agenter ifm cariesforebyggelse har derfor delte meninger:
  
  • en mening er, at den mindste hæmmende effekt af biofilmen er gavnlig vs. agenterne kan forstyrre den økologiske balance i mundhulen og kan medføre kryds- og coresistens.
  • ukritisk brug af antimikrobielle midler kan forårsage behandlingsfejl pga. resistens.

Question 9

Gør rede for den biologiske aktivitet og virkningsmekanismer af antibakterielle agenter

Answer 9

• Antibakterielle agenter er i stand til at destruere eller hæmme væksten af bakterier via kemiske eller biologiske faktorer
• Antibiotika, desinfektioner og biocider er alle antibakterielle agenter
• Deres effekt rettes primært mod patogene bakterier
• Effekten af en antibakteriel agent afhænger af:
  
  • intrinsiske, indre faktorer
  • ekstrinsiske, ydre faktorer
• Biotilgængeligheden “Aflevering af en agent til et bestemt sted i en biologisk aktiv form og ved en effektiv dosis”
  
  • lokal overfaldeapplikation vælges, når biofilmen skal rammes, hvorfor effekten også afhænger af agentens substantivitet.
    –> substantivitet er agentens evne til at binde til orale overlader og frigivelseshastigheden fra bindingsstedet.
    
    • en agent med høj substantivitet forbliver i munden i en længere periode
    • en agent uden substantivitet cleares fra mundhulen med en hastighed der er afhængig af salivaflow, hvor effekten ville være meget kortvarrig. –> derfor vil der være tid til mikrobiel metabolisme og vækst mellem appliceringerne og denne skal derfor påføres hyppigere.

Question 10

Angiv antimikrobiel profylaktiske virkningsmekanismer på forskellige stadier af biofilmens formation og modning

Answer 10

• De fleste, der anvendes i dag, er bredspektrede.
• Målet er at reducerer biofilmakkumulationen via direkte påvirkning af bakterierne
• Det kan ske på alle stadier af biofilmens formation og modning igennem en eller flere mekanismer:
  1. hæmning af den bakterielle adhæsion og kolonisation
  2. hæmning af den bakterielle vækst og metabolisme
  3. forstyrrelse af den modne biofilm
  4. løsrivelse af biofilmens bakterier
  5. modifikation af biofilmens biokemi, økologi eller virulusens.

Question 11

Beskriv hæmningen af den bakterielle adhæsion og kolonisering via antimirkobiel profylaktiske agenter

Answer 11

• Reducerer akkumulationen af biofilmen ved at reducerer den frie overfaldeenergi i et område –> modificerer altså overfalden af tænder, pelliklen og/eller mikroorganismer, hvorfor biofilmdannelsen reduceres
• Målet er:
  
  • specifikke overfladeproteiner i pellikel
  • bakterielle overfladekomponenter ifm. cellulær kommunikation
• Den kliniske effekt har dog indtil videre været meget lav.

Question 12

Beskriv hæmning af den mikrobielle vækst og/eller metabolisme via antimirkobiel profylaktiske agenter

Answer 12

• Omfatter bredspektrede antimikrobielle agenter med bakteriocid (dræbende) eller bakteriostatisk (væksthæmmende) virkning.
• De virker ved at binde til bakteriernes cellemembran –> forstyrrer normale membranfunktioner som fx. vækst og transport –> forstyrrer metabolismen –> dræber bakterien.
  
  • adsorption til cellemembranen kan også føre til permeabilitetsændringer og lækage af intracellulære komponenter, så de intracellulære koncentrationer ændres.

Question 13

Beskriv forstyrrelsen af den modne biofilm og løsrivelse af biofilmens bakterier via antimirkobiel profylaktiske agenter

Answer 13

• Biofilmens matrix består bla. af glukaner og mutaner og giver biofilmen stabilitet
• Klorhexidin har en inhiberende effekt på glycosyltransferaseaktiviteten, men dens effekt i at stanse dannelsen af biofilm er langt mindre effektiv end at standse udviklingen af den modne biofilm. Dette kan skyldes:
  
  • der er mange forskellige polysaccharider og DNAér samt proteiner, hvorfor det kan være inssufficient kan at behandle én type af matrixkomponenter
  • derudover er der en diffusionsbarrierer for agentens indtrængen i biofilmen, når den er moden

Question 14

Beskriv modifikationen af biofilmens biokemi, økologi eller virulens via antimirkobiel profylaktiske agenter

Answer 14

• For at opretholde oral sundhed skal biofilmen være i ligevægt
• En måde, dette kan opretholdes på, er at erstatte potentielle patogener med harmløse og gavnlige mikroorganismer vha. probioter
  
  • probioter er levende mikrobielle fødevareingredienser, der, hvis fordøjet i tilstrækkelig mængde udviser en sundhedsfremmende adfærd
  • kaldes også erstatningsterapi
• Det kan ske ved at optage plads eller konkurrer om næringsstoffer, samt danne en række metabolitter, biosurfaktanter eller antibakterielle agenter, som er skadelige eller hæmmer patogener i biofilmdannelsen
• Men de skal dog opfylde en række krav
  
  • de skal kunne adhærere og blive en del af biofilmen, og skal adhærere persistens
  • der skal være en patogen til at interagere med eller erstatte og de skal effektivt kunne erstatte eller interagerer med denne patogen
  • de må ikke selv forårsage sygdom
  • de skal udvise en høj grad ad genetisk stabilitet
• Probioter har været anskuet ift. caries profylakse
  
  • men lige nu er resultaterne for undersøgelserne insufficiente og inkonklussive.

Question 15

Gør rede for administration af cariesprofylaktiske midler

Answer 15

• Cariesprofylakse kan afleveres i forskellige midler
• Valget af medie afhænger af forligeligheden mellem den aktive agent og mediet.
• Patient compliance er vigtig, hvilket fremmes ved at:
  
  • mediet er let at applicere
  • intervallet mellem appliceringerne er så langt som muligt
  • kræver ikke nye vaner

Mediet kan være:
- Mundskyld: Er den simpleste måde at tilføre agenter. Aktiv komponent i vand og alkohol med smag
- Spray: let at applicere
- Tandpasta
- Skal kunne udføre 3 funktioner:
- fjerne pletter, give en følelse af friskhed og renlighed og være medie for profylaktiske agenter.
- Indeholder følgende ingredienser:
- abrasiva: fjerner pletter
- en komponent der kan bære abrasiva og den aktive agent.
- et aktivt stof der kan give skum og “detersive action”
- en binder til reologiske egenskaber
- smag
- Obs. Risiko for interaktioner pga. den komplekse sammensætning.
- Gel: skaber tæt kontakt mellem agenten og overfladen
- Tyggegummi og pastiller
- effekten afhænger af frigivelsen af agenten
- øget salivastimulation –> øger den orale clearance af agenten, hvorfor denne fjernes hurtigt, selvom der er en længere kontakttid end ved mundskyld.
- Depot/længerevarende agenter: fx lakker, som fluorid eller klorhexidinlak. Har en længerevarende frigivelsesperiode, og har vist at være effektiv. Uafhængig af patientcompliance.

Question 16

Angiv specifikke cariesprofylaktiske agenter

Answer 16

• Klorhexidin
• Triclosan
• Xylotol

Question 17

Gør rede for brug af klorhexidins og virkningsmekanismen bag

Answer 17

• Klorhexidin er en kationisk bisbiguanid
• Kationiske agenter binder til negativtladede bakterielle overflader
  
  • som fx drie carboxylgrupper fra peptidoglykaner i gram positive bakterier
  • LPS, lipopolysaccharider i gram negative bakterier
• Dvs. de kan interagere med både gram-negative og -positive bakterier
• De er derfor mere potente end de anioniske eller non-ioniske agenter
• klorhexidin er den mest anvendte
  
  • derudover findes: CPC, Delmopinol, hexetidin, SE og metalioner

Virkningsmekanisme:
- klorhexidin er den mest effektive antibiofilm og antigintgivitis agent (anses som “golden standard”, hvor andre biofilmsagenter sammenligned mod denne)
- Klorhexidin er et bisbiguanid
- Har både hydrofile og hydrofobe egenskaber
- de positivt ladede molekyler kan binde til negativt ladede grupper fx fosfat-, carboxyl- eller sulfatgrupper på den orale mucose, på mikroorganismer og i pelliklen
- de negativt ladede molekyler kan forstyrre bakterielle membraner og derved livsvigtige funktioner for bakterierne.
- Ved høje koncentraitioner er klorhexidin bakteriocidt
- ved at forårsage lækage af lavmolekylære cellekomponenter og udfældning af cellekomponenter fra bakterierne
- er irreversibelt.
- ved lavere koncentrationer er klorhecidin bakteriostatisk:
- ved at forårsage ændringer/forstyrrelser i bakteriemembranen
- Er bredspektret
- gram-positive er mere sensitive overfor klorhexidin end gram-negative
- S. mutans er meget sentive.
- en enkelt mundksyld med 0,2” klorhexidin har en øjeblikkelig reducerende effekt på den orale mikrobiota med op til 80-95%
- 2x dgl. anvendelse hæmmer nlsten fuldstændig biofilmakkumulationen
- Den bakteriocice effekt medfører nedsat metabolisk aktivitet i biofilmen –> nedsat syredannelse ved indtag af sukker
- Klorhexidin hæmmer også glykosyltransferasen –> essentiel for bakteriel akkumulation på tandoverfladen (yderligere reduktion i akkumulation af plak)
- klorhexidin hæmmer den metaboliske aktivitet af enzymet fosfoenolpyrovat fofotransferase involveret i membrantransport og fosforylering af glukose over bakteriemembranen /yderligere reduktion i syredannelsen).

Bivirkninger:
Lokale bivirkninge ved brug af klorhexidin:
- misfarvning af tænder
- æmhed og desquambering af oral mucosa
- smagsændring
–> det er sjældent at der ses systemisk påvirkning

Cariesprodylaktisk effekt:
- klorhexidin har en relativ lav cariostatisk effekt, når den bruges som en del af patienternes hjemmehygiejne
- derimod har professionel applicering, vist sig at have en god effekt
- i kombination med anden non-operativ behandling
- men denne non-operative behandling/profylakse mod caries har også vist sig at være effektiv uden brug af klohexidin.
- Klorhexidin er indikeret hos patienter med høj cariesaktivitetog hos særligt udsatte folk (fx grundes hyposalivation eller strålebehandling på hoved og/eller hals)

Question 18

Gør rede for triclosan

Answer 18

• Triclosan er en antibakteriel non-ionisk agent, som har til opgave at reducere biofilmsformationen og udviklingen af gingivitis
• har hydrofile og hydrofobe egentskaber
• det tilsættes tandpasta og mundskyld som prodylaktisk middel
• bredspektret
  
  • både gram-positive og -negative bakterier samt svamp
• Ved lave koncentrationer er effekten bakteriostatisk
  
  • ved at hæmme lipidsyntesen, hvilket fører til defekt cellemembransyntese
• Skal have tilsat en co-polymer for at være effektiv (Gantrez eller zink citrat)
• Effekten af triclosan i den generelle befolkning er ikke signifikant
  
  • men det kan muligvis sænke processen hos prædisponerede individer fx hos patienter med øgede pochedybde
  • effekten er dog moderat og uafhængigaf triclosans antimikrobielle egenskaber
• Der er bekymringer for, at bdbredt burg af triclosan kan føre til resistens.
• I høje koncentrationer kan burg af triclosan forårsage ødelæggelse af bakteriecellen ved at ramme flere uspecifikke mål
• triclosanindeholdende produkter som tandpasta, efterlader rester, der vil opløses til subletale koncentrationer, hvor de kan hæmme specifikke bakterielmål som AB gør.
  
  • problemet med dette er, at det kan skabe en ledsagende resistens for andre klinisk vigtige AB-
  • brug af triclosan skal derfor begrænses til der, hvor det har en veldokumenteret effekt
    
    • dvs. ikke i caries-pofylaktisk øjemål.

Question 19

Gør rede for Xylotol

Answer 19

• Xylitol er en petitiol, der anvendes som sukkererstatning, sødemiddel
• Kan ikke fermenteres af orale bakterier –> kan give anledning til syredannelse
  
  • xylotol er ikke acidogent, og fører derfor ikke til caries
• remineraliseringseffekten sker også ved brug af andre sukkeralkoholer i sukkerfrit tyggegummi.
  
  • effekten skyldes i stedet muligvis en øget salivasekretion, i højere grad end det er xylitols caries-hæmmende effekt.
• Xylitol synes at være unik blandt sukkeralkoholerne, når det gælder de hæmmende effekter på glycolysen i orale mikroorganismer: især mutans streptokokker.
  
  • den hæmmende effekt skyldes optag af xylitol via bestemte transportsystemer oprindeligt beregnet til fruktose
  • en reduceret adhæsion gennem en hæmmet syntese af ESP er en anden, dog endnu ikke bevist, mulighed.
• Xylitol er et interessant alternativ til sucrose bla. i tyggegummi
  
  • men der mangler evidens for den xylitolspecifikke effekt som cariesforebyggende middel.

Question 20

Angiv agenter, hvor der ikke er dokumenteret anticarieseffekt

Answer 20

• Cetylpyridinium chlorid (CPC)
• delmopinol
• Hexetidin
• Essentielle olier
• sanfuinaria ekstrater
• metalioner
• natrium laurent sulfat(SDS)
• enzymer

Question 21

Beskriv cetylpyridinium chlorid (CPC) som anticaries agent

Answer 21

• antibakteriel - bruges i mundskyllevæsker
• minder om klorhexidin: tillader båder interaktioner med hydrofobiske og hydrofile ioner og kationiske bindinger
• den antibakterielle virkning, menes at være lig eller måske endda bedre end klorhexidin, men den biofilm inhibitoriske effekt er ringere.
• CPC cleares også hurtigere fra mundhulen end klorhexidin
• der er ingen data op CPC´s evnet il at modvirke caries

Question 22

Beskriv delmopinol som anticaries agent

Answer 22

• lav bakteriel aktivitet
• formentligt reducerer det biofilmformationen ved at reducere den bakterielle adhæsion til tandoverfladen
• den inhibitoriske effekt på biofilmen er lig med eller mindre end klorhexidin
• effekten af delmopinol er ikke undersøgt ift. caries

Question 23

Beskriv hexitidin som anticaries agent

Answer 23

• antibakteriel og antifungal effekt
• aktiv mod gram-positive og -negative bakterier
  
  • Mutans, S. sanguinis og S. sorbinus
• den antibakterielle effekt er mindre eller lig emd klorhexidin
• findes i mundskyllevæsker:
  
  • har en koncentration, der er for lav til at have nogen betydelig effekt
  • hvis koncentrationen øges, så har den samme effekt som klorhexidin, men så stiger incidensen af sår i mundhulen ved burg (desquamative læsioner)

Question 24

Beskriv essentielle olier som anticaries agent

Answer 24

• bedst kendte er listerine
• er ekstrakter fra planter, oftest alkohol
• påvirker membranfunktionen på bakterierne
• virker bredspektret –> bakteriocidt på gram-positive og -negative baktierier
• den biofilminhiberende effekt er mindre end klorhexidin.

Question 25

Beskriv sanfuinaria ekstrakter som anticaries agent

Answer 25

• stammer fra blodurt planten
• er antibakteriel
  
  • bakteriocidt op gram-positive og -negative bakterier
  • via påvirkning af vigtige trin i cellevægssyntesen
• har ikke vist nogen konkluderende effekt på mundhulens biofilm inhibition
• klinisk er der ikke påvist nogen anti-caries effekt.

Question 26

Besktiv metalioner som anticaries agent

Answer 26

• Har antibakteriel effekt, der afhænger af ionernes koncentration og den kemiske tilstand af ionerne
  
  • den antibakterielle effekt er proportional med koncentrationen af frie metalioner i mundhulen, som skal værei deres bioaktive form.
• De metalioner, som er er antibakterielle er:
  –> Cu2+, Sn2+ og Zn2+ (mindst potent)
• påvirker både gram-positive og -negative bakterier
• er antiglykolutisk
• kan hæmme biofilmdannelsen
  
  • sker ved at bindingen af metalioner til bakterier påvirker/ændrer deres overflader og derved deres adhærance til hinanden, ekstracellulære matrix og pelliklen.
• SnF2 anvendes som en profylaktisk agent pga. potentielt cariostatisk og antibiofilm effekt
• ionerne binder til samme receptorer som klorhexidin
• lokale bivirkninger:
  –> metalsmag, mundtørhed og gullig/brunlig misfarvning af tænderne (dog i mindre grad en klorhexidin)

Question 27

Beskriv natrium lauret sulfat (SDS) som anticaries agent

Answer 27

• er en anionisk agent
• har en hydrofil og hydrofob ende
• antibakteriel effekt
  
  • S. mutans, Actinomyces og s. sorbinus
  • påvirker bakterielle cellevæg
• lave koncentrationer af SDS hæmmer specifikke bakterielle enzymer som fx glykosyltranferase, PEP-PTS-transportsystemet og laktat dehydrogenesen i bestemte bakteriegrupper
• har biofilminhibitoriske effekter
• har nogen grad af substantivitet (forbliver i mindhulen i en periode=
• SDS i kombination med Zn2+ –> forøget grad af antibiofilm og antibakterielle effekter
• inden dokumenterede cariostatisk effekt.

Question 28

Beskriv enzymer som anticaries agent

Answer 28

• er salivaenzymer, peroxidaseenzymer
• omdanner thiocyanat til hypothiocyanat, når der er hydrogenperoxid til stede
• hypothiocyanid er antibakteriel overfor enkelte streptokokker og lactobaciller
• men den antibiofilm- of antibakterielle effekt er minimal

Question 29

Gør rede for risikoen for antibakteriel resistensudvikling

Answer 29

• Antibakteriel resistens: karakteristika af en bakterie, som undgår at blive inhiberet eller dræbt af en antibakteriel agent.
• der finde 2 typer af resistens:
  
  • intrinsic (naturlig opstået med bakterien)
  • erhvervet (udviklet sig over tid eller via transmission af gener med resistens)
• Ved brug af antibakterielle agenter, så er der en risiko for at der forekommer resistens > agenter med flere targets har en lavere risiko for at inducere resistens
• antibakterielle agenters koncentration for at opnå profylakse er højere, end den koncentration der skal til for at opnå bakteriostatisk eller bakteriocis effekt –> øger risikopen for udvikling af resistens
• derfor skal man ved brug af disse agenter altid opveje fordele og ulemper før brug

Question 30

Beskriv den intrinsiske resistens

Answer 30

• Targetmolekylet magler eller agenten kan ikke komme frem til target pga. diffusions-restriktion via elektrostatiske eller fysiokemiske faktorer eller tilstedeværelsen af ekstracellulære polysakkarider
• gram-positive bakterier har en mindre kompleks cellevæv, hvorfor de er mere sensitive overfor agenter end gram-negative bakterier er
  –> den ydre og indre cellevæv i gram-negative bakterier agerer som en barriere mod agenterne.
• vækstraterne er langsommere i biofilmen, hvilket også nedsætter modtageligheden overfor agenten
• bakterierne er lejret i en biofilmsmatrix, hvilket medfører nedsat penetration af agenten
• ekspression af bakterielle gener i biofilmen ændres, ændring af fænotype.

Question 31

Beskriv den erhvervede resistens

Answer 31

• mutation og/eller erhvervelse af mobilt genetisk materiale via konjugation, transduktion og transmussion mellem bakterier.
• kan ske ved:
  
  • ændring i cellevæggen/target
  • ekspression af antibakterielle nedbrydningsenzymer
  • ekpression af effluxpumper i cellevæggen
• Kan ske vertikalt eller horisontalt med gen-overføsler
  
  • bakterier, som ligger tæt sammen i biofilmen har en optimal mulighed for horisontal gentransmission med resistens-gener.

Question 32

Angiv non-operative behandling

Answer 32

• Det er tandplejeteamets opgave at rådgive, uddanne og motivere i adfærdsændringer hos patienten
• Non-operative behandlingsformer omfatter:
  
  • plakkontrol
  • brug af fluorid
  • kostændringer
  • graden af ændringerne er individuel

Question 33

Gør rede for plakkontrol ift. den non-operative cariesbehandling

Answer 33

• Tænderne bør børstet regelmæssigt, mindst én gang i døgnet med brug af fluoridholdig tandpasta.
• Børstningen forstyrrer væksten og økologien i biofilmen
• Påførslen af fluorid sænker progressionshastigheden
• Det er kvaliteten af tandrensningen, og ikke frekvensen der er vigtigst
• Det kræver at patienten involveres og co-operativ.

Tandbørstning:
- instruktion bør omfatte hele tandsættet, men renhold bør starte ved evt. problemsteder
- en tegning af kritiske områder kan være en hjælp for patienten
- hvis der indfarves før patienten bedes om at børste rent, kan følgende bemærkes:
- kan pt./hjælperen fjerne plakken
- er det den korrekte tandbørste
- forårsager børstning gingival blødning? Hvordan reagerer pt. på evt. blødning? Kan de forstå at det skyldes inflammation?

• Pt bør opfordres til at føle på tænderne med tungen efter rengøring, så de kan mærke at tandoverfladerne er glatte, og at dette skal opnås efter hver børstning.
• Det kan være svært for pt at forstå instruktionerne
  
  • ikke gennemgå for meget på én gang.
  • når tandbørstningen er forbedret, kan man gå videre med næste punkt op problemlisten
  • hvis pt godt kan fjerne plak, men ikke gør det, kan problemet ligge i manglende motivation –> forstå den manglende motivation og forsøg at få det til at være en vane hog pt.
• Der skal være særlig opmærksomhed på erupterende tænder hos børn, hvor der er særlig stor cariesrisiko samt ældre og mentalt handicappede
  
  • de bør få børstet af en hjælper.

Approximalt renhold:
- approximale emaljelæsioner rengøres bedst med tandtråd, men ID-børster er egnede til større interdental mellemrum og rodoverflader.
- Der skal bruges til på at vise den korrekte teknik og det kan gøre vha. følgende:
- site.specifik instruktion ved at blse læsionen på rtg. og i munden
- vise plakretensionen på tandtråd el. ID-børste
- specifikke tandtrådsholdere
- informations om at blødning er tegn på gingival inflammation (kræver børstning)

Professionel tandrensning:
- Til caries-aktive pt. og pt. med nedsat spytsekretion
- Proceduren omfatter:
- plakindfarvning
- scaling og afpudsning med fluorholdig pudsepasta med lavt indhold af abrasiva
- kontrolfarning af plakfjernelsen
- fluoridpensling med 2% NaF el. duraphat-lak
- kontrolbesøg –> i starten med 2-3 ugers mellemrum indtil koorporationen er forbedret og plakfjernelsen er tilfredsstillende.

Question 34

Gør rede for fluorid ift. non-operativ cariesbehandling

Answer 34

• Alle patienter bør anvende en tandpasta med et fluoridindhold på 1000-1500 ppm
  
  • børn under 7-8 år skal bruge en mindre mængde i stedet for en tandpasta med lavere fluorid.
• Hos cariesaktive patienter, kan det være nødvendigt at intensivere brugen af fluorid:
  
  • brug af flurodtandpasta
  • fluoridholdige skyllevæsker
  • professionel appliceret fluoridlak
  • det er ikke essentielt, hvilken metode, der anvendes og hyppigt kan der anvendes en kombination –> det essentielle er, at det kombineret med en øget MH, som opnås bedst med optimal tandbørstning med fluoridholdig tandpasta
• Fluoridtandpasta er en billig og nem metode til at øge MH
• Den cariesforebyggende effter er 20-40% over en 2-3-årig periode
• Munden bør ikke skylles efter burg, da dette sænker koncentrationen af fluorid.
• Tandpastaen kan også appliceres direkte på en ren læsion før sengetid, hvor spyt og salivaflow er lav-
• Der sker en cariesreduktion på ca. 6%, hvis fluoridindholdet øges fra 1000-1400
  
  • men der sker en 14% cariesreduktion, hvis der børstet to gange dagligt ift. én gang.
  • derfor er det vigtigere at få pt til at børste 2 gange dgl. med en fluoridholdig tandpasta end at fokusere på fluoridindholdet.
• Fluoridholdig skyllevæske kan gavne voksme med aktiv caries, som ikke kan fjerne plakken effektivt med tanbørste og tandpasta.
  
  • 0,05% eller 0,1 NaF kan bruges i et minut af gangen 1-2 gange dgl, eller 0,2% NaF en gang om ugen.
  • den cariesforebyggende effekt er på 10-20%, hvis der samtidig bruges fluoridholdig tandpsata.

Professionel fluoridpensling med fluorid i høje koncentrationer (2% NaF el duraphat-lak) bør ske efter professionel plakfjernelse:
- produktet pensles på en let udtørret iverfalde i 2-5 minutter
- herved aflejres CaF2 i den aktive læsion, der langsom frigiver fluorid ved pH fald.
- skal gentages efter 2-3 ndr, indtil carieslæsionen er under kontrol
- den cariesreducerendeeffekt er 33% på det primære tandsæt og 46% i det permanente.
- behandlingen er tidskrævende og derfor kun ofkostnings-effektiv hos individer med høj cariesaktivitet.

Question 35

Gør rede for kosten ift. non-operativ cariesbehandling

Answer 35

• Hos den caries-inaktive pt er der ikke cariesmæssige årsager til at ændre kosten
  
  • men der bør alligevel informeres om kostens potentielle rolle i cariesprocessen, hvis MH er dårlig
  • det samme gælder forældre, der har ansvaret for deres børns nærring
  • principper som “sukker til måltid” og “fredagsslik” kan være gavnlige.
• Ændringer i tilværelsen (flytning, børn, arbejdsløshed, skilsmisse, pension, m.fl.) kan også føre til ændringer i kosten, der kan have en cariesmæssig betydning.
• Ved patienter med mange aktive læsioner bør der laves en kost-analyse
  
  • indtaget af føde og væske kan enten beskrives for et enkelt døgn eller over 3-4 døgn.
  • begge metoder kræver patient kooperation og ærlighed
  • pt bør have et ske med sig, så der ikke glemmes noget.
  • selve analysen bør ske i samarbejde med pt, hvor det er pt. opgave at identificere de emner, der indeholder sukker
  • antallet af sukker/syre-angreb pr. dag tælles sammen –> det giver en god baggrund for at tale om sukker-frekvensens betydning for udviklingen af cariesangreb
    –> et enkelt sukkerindtag betyder et pH-fald i plakken i ca. 1 time.

Kostråd:
Da det ikke er muligt eller nødvendigt helt at fjerne sukker fra kosten, anbefales:
- sukker bør indtages ifm. et måltid
- erstat søde mellemmåltider med sundt
- brug kunstige sødemidler i te og kaffe, som fx stevia
- vand og mælk kan uden problemer drikkes mellem måltider

Question 36

Angiv, hvordan man kan kontrollere sygdomsproggressionen hos individet ift. patientkategorierne.

Answer 36

Grønne patienter:
- skal have motivation til at opretholde MH og bruge fluorid

Gule patienter:
- den mekaniske plakkontrol skal forbedres
- supplement af fluorid skal overvejes
- hvis der er flere aktive læsion, bør kosten undersøges.

Røde patienter:
- kan være en udfordring, da der ikke findes standarder, der møder patienternes behiv.
- alle former for profylakse skal overvejes.

Question 37

Beskriv indkaldelse af patienten ify. hyppigheden af indkaldelsesintervaller

Answer 37

• Intervallet for indkaldelse laves ud fra det individuelle behov
• Alle cariesaktive patienter bør genindkaldes 2-3 uger efter første instruktion for at kontrollere:
  
  • optimeret plak-fjernelse og forandringer i livsstil
  • hvis ikke tandlægen følger op på instruktionen, giver det et signal om at det ikke er så vigtigt.
  • der skal skabes en positiv stemning ved første besøg, så pt har lyst til at samarbejde
  • der kan bære behov for flere kontrolbesøg, før der er kontrol over risikofaktorerne.
  • yderligere kontrol afhænger af cariesaktiviteten og risikoen.
• En pt. i strålebehandling bør ses hver 2-3 uge
• En caries aktiv pt med tør mun skal ses hver 2.-3. mdr.
• caries aktiv pt, der kan kontrollere deres risikofaktorer (gul) bør kontrolleres vher 6. mdr.
• caries inaktive pt. behøver kun kontrol med 1-2 års mellemrum
• eruptionen af tænder påvirker kontrolhyppigheden
  
  • et barn med erupterende molarer bør indkaldes 2-3 gange årligt, særligt hvis der er tegn på aktiv caries.
  • her kan der overvejes om der skal foretages en fissurforsegling.

Question 38

Redegør for, hvilke US der skal udføres ved hver genindkald af en CAP

Answer 38

Ved indkaldelse undersøges:
- plakkontrol
- gingivas sunged
- hele tandsættes
- tidl. opdagede læsioner skal undersøges for status
- behpvet for rtg. baseres på cariesaktiviteten og dybden af tidligere opdagede læsioner
- hos CAP, hvor læsionen kun er behandlet non-operativt, skal der følges op via rtg. hvert år. –> optagelserne bør laves så de er sammenlignelige
- Caries inaktive pt kan vente i flere år med at få tages BW.

Bedømmelse af compliance ved genindkald:
- pt compliance stiger typisk lige efter isntruktion og motivation, for så at falde igen med tiden –> der er mange grunde til tilbagefald
- en vigtig faktor for at opretholde resultater på lang sigt er hyppige indkaldelser
- ved disse besøg skal der gives råd om plakkontrol, kost, fluorid og salivastimulation
- det kan være nødvendigt at forklare pt., hvad konsekvenserne ved dårlig compliance er.
- alt skal journalføres
- pt. orale vaner og kostvaner skal journalføres
- her skal spørges ind til, om der er sket nogle ændringer med disse vaner ved genindkald.

Question 39

Hvad er specielt ved carieskontrol hos børn og unge

Answer 39

Indtil barnet er 12 år, er det forældrene, der har den vigtigste rolle
- forældrenes dårlige MH-vaner er derfor en risikofaktor.
Det kan være vigtigt at diskutere:
- forældrenes viden om årsagen til caries, kostens betydning og barnets spisevaner
- overvåget og hjælper de barnet ved tandbørstning?
- er der en familiekrise, der kræver hjælp fra tandlægen eller andre professionelle?
- er der tegn på vold og forsømmelse, der kræver indblanding af socialforvaltningen?

Unge derimod skal tages deres egne beslutninger og tale ansvar:
- tidlig instruktion i egenomsorg er vigtig
- det at børste to gange dgl. skal gøres til en vane tidligt i livet
- kostvaner skal også diskuteres med unge.

Question 40

Hvornår begynder carieskontrollen hos børn?

Answer 40

• Børn er mere cariesfrie, hvis deres tænder børstes to gange dgl. af en voksen før de er fyldt 1 år.
• Det er aldrig for tidligt at pointere forældrene om deres ansvar
• Hjemmebesøgkan være en omkostnings-effektiv cariesprævention hos børn i socialt underpriviligerede områder
• Forældre SKAL børste deres børn tænder!!

Question 41

Gør rede for tidlig caries hos børn (early childhood caries ECC)

Answer 41

ECC: ses hos små børn op til 6 års alderen:
- ses på glatflader, særligt OK-fronten
- skyldes primært nedsat MH, indtag af sukkerholdige drikke og at dette område af munden har nedsat salivaflow
S-ECC (servere early childhood caries) –> Sutteflaskecaries:
- særligt børn i alderen 12-30 mdr.
- et specielt cariesmønster (OK-incisiver samt 1. molarer)
- der ses også pulpainvolvering, tandfraktur og er en mere alvorlig grad af caries-aktivitet.

Sygdommen defineres: “ECC er tilstedeværelsen af 1 eller flere læsioner (kaviterede el. ikke-kaviterede), manglende tænder (pga. caries) eller fyldninger i en hvilken som helst primær tand hos et barn, der er under 5 år gammelt”

Læsionen progrediere hurtigt, de kan have et stort omfang og påviker typisk frie, glatte overflader

Årsager er typisk manglende eller utilstrækkelig MH kombineret med dårlige kostvaner som sutteflaske ad libitum
- det kan også være sukkerholdige drikke i løbet af dagen og natten
- der bør kun gives vand efter sengetid
- Der er en stærk sammenhæng mellem ECC og socioøkonomisk status og etnicitet.

Question 42

Gør rede for, hvordan du vil opnå adfærdsændringer hos forældrene, som har et cariesaktivt barn

Answer 42

• Motivere pt/pt. forældre til at ændre vaner
• pt/forældre går fra at være uinteresseret i at overveje forandring til at beslutte sig og gøre klar til forandring
• motivations interveiw (MI):
  
  • teknikken er en måde at kommunikere på, at tillader udforskningen af problemet el. emnet på enn ny støttende måde, via åbne spørgsmål
  • nøgleord: empati og tillid

Råd til forældrene:
- undgå alt sukkerholdigt i sutteflasken
- før dit barns tænder rene så snart de kommer frem, med en blød tandbørste eller en klud
- lad ikke barnet børste tænderne selv, altid kontrollere og børst efter.
- brug en lille mængde af alm. tandpasta med fluorid
- hold din baby når du mader og læg babyen i seng, hvis der er behov for en flaske så kom vand i, ikke mælk el. juice.
- begræns den tid barnet sipper el spiser sødt
- brug en kop
- giv aldrig mere end 2-3 snack om dagen og substituer med noget sundt
- tag barnet med til tandlægen min 2 gang årligt.

Question 43

Gør rede for carieskontrol hos patienter med mundtørhed

Answer 43

• Disse pt er svære at håndtere, da de ofte er røde patienter –> caries aktive, risikofaktorer der ikke kan ændres.
• pt med moderat nedsat spytsekretion kan kontrolleres med en kombination af forbedret plakkontrol hjemme med fluoridtandpasta og et begrænset sukkerindtag
  pt med mundtørhed kan føle, at den normale tandpasta ikke er behagelig og brænder:
  
  • især hvis de indeholde natriumlaurylsulfat
  • der kan i stedet bruges en mild tandpasta uden dette
  • ved meget høj cariesaktivitet kan der udskrives tandpasta med højt fluorid indhold (2800-5000 ppm) på recept.

Pt. der er i strålebehandling. bør få en profylakseprogram allerede før behandlingen initieres
- ved bestråling på over 26 Gy havde spytkirtlerne næsten ingen funktion tilbage og der skete kun minimal heling af kirtelvævet.
- plakkontrol og fluorid ved strålebehandlede patienter:
- en effektiv måde består af daglige 5 minutters påførsker af 1% NaF gel i individuelle skeer samt fjernelse af plakken efter indfarvning
- problemet med komplekse profylakseprogrammer er compliance
- lettere metode anvendes derfor:
- består af daglige skylninger med 0,05% NaF eller en kombination af dette og 0,2% klorhexidin
- mekanisk plakfjernelse er stadig nødvendig
- hvis pt ikke selv er i stand til at fjerne plakken, bør der startes et professionelt plakfjernelsesprogram –> pt kan komme til tandlæge hver 2.-3- uge for professionel plakfjernelse og fluoridpensling.

Question 44

Forklar indikationer for operativ caries-behandling

Answer 44

• Alle læsioner, uanset om de er kaviterede eller non-kaviterede, forudsat at pulpa ikke er påvirket, kan progressionen standses non-operativt ved fortyrrelse af biofilmen og brug af fluorid.
• fyldningsterapi er indikere, når pt ikke har mulighed for at holde læsionen ren (fjerne biofilm)
• dvs. fyldningsterapi faciliverer plakkontrol!

Radiologisk (approximalflader)
R4 (indre dentin): skal behandles operativ (er altid kaviteret)
R3 (ydre 1/3 af dentinen): kan være enten kaviterede el non-kaviterede. Kavitet er mere sandsynligt i en cariesaktiv pt el. hvis gingiva er inflammeret –> seperation af tænder for at sondere fladen.
R2 og R1 (emaljelæsioner: er stort set aldrig kaviterede og skal ikke behandles med fyldningsterapi, men non-operativt.

Glatflader:
- kan nemt nås og renholdes med tandbørste og fluoridholdig tandpasta.
- men caviterede læsioner, der er inaktive er ikke pæne
- derfor kan det her være muligt at behandle med fyldnignsterapi for æstetikken, men altså ikke for at standse caries, som blev behandlet non-operativt.

Question 45

Gør rede for forseglinger

Answer 45

• Caries i fissurer opstår særligt under eruption, fordi området er svært at holde rent
  
  • caries opstår ikke i de dybeste fissurer, men i indgangen til fissurerne, hvor biofilmen har farvorabel vækst
  • særligt under eruptionen af 2. molar, fordi de akn tage om til 2 år at komme op i okklusion –> derved er det kun tandbørstning, som fjerner plakken og denne er oftest ineffektiv.
• Skal anvedes okklusalt i fiddurer som “terapeutisk behandling på aktive, non-kaviterede læsioner, som ikke har responderet på anden klassisk non-opertativ behandling.
• At anvende dem som “præventiv” er kun indikeret hos “høj risiko patienter”
• Forseglinger skal altid undersøttet af en overordnet non-operativ cariesbehandling og overordnet carieskontrol af pt

Question 46

Angiv forseglingsmaterialer

Answer 46

Resin:
- kræver tørlægning
- bondes via syreætsning
- har en høj retentionsevne –> oftest førstevalg, hvis tørlægning er muligt.

Glas-ionomer cementer:
- bonder kemisk til tanden
- mineralbaseret
- lavere rentention
- men høj-viskøs GI-cementer er blevet udviklet –> deres retention er meget forøget, og er derfor første valg ved manglende tørlægningsmulighed
-frigiver fluoridioner (konventionel)
- anvendes særligt ved erupterede molar.

Question 47

Beskriv teknikken for forseglinh med resin-baseret forseglingsmateriale

Answer 47

• Tørlægning er essentiel
  
  • dette kan gøres med kofferdam, men denne kan være svær at placere på erupterende tænder
  • anvend spytsug, sug og vatruller, men hvis tørlægning ikke opnås tilstrækkeligt, skal en GI anvendes
• Tanden rengøres med pudsepasta og en spids pudsekop ned i fissuren
• Fissuren syreætses i 15 sek.
  
  • hvis aliva kontaminerer tanden igen –> dannes en hinde –> nedsat retention
  • derfor skal man skylle tanden, tørlægge og syreætse forfra
• Syren skal skylles væk og tørlægges
  –> skal være kridtet hvid ved tørlægning
• Fissurforseglingsmaterialet skal rystet og pålægges med en lille børste el. instrument
  
  • pas på med at overfylde
• Lyshærdning
• Tjek okklussion

Question 48

Beskriv teknikken for forsegling med GI forseglingsmateriale

Answer 48

• Rengøring af pits og fissurer
• Overfladen fugtes med polyakryl-syre i 10-15 sek
• skylning og tørllægning
• GI påføres i fissurer og pits
• tjek okklussion
  –> overskydende materiale fjernes med ekskavator og ikke et roterende instrument, da det fjerner for meget materiele og da det endnu ikke er færdig afbundet.

Question 49

Beskriv forseglinger på approximalflader

Answer 49

Præventive behandlinger for approximalflader er enten:
- Infiltrationer:
- overflade syreætsning med saltsyre –> fjerne en del af læsionens overflade og gør den permeabel for resin –> pålægning af resin, som penetrere llsionen.
- KRÆVER TØRLÆGNING!
- Forseglinger:
- læsionen forsegles med et lag resin, der dækker læsionen (samme princip som med okklusal forsegling)
- anvender konventionelle resin-baserede sealere til non-kaviterede læsioner.

Der er ingen forskel i progressionen på de to teknikker, men der er en forbedring i progressionen ift. en kontrolgruppe.
De to teknikker skal stadig evalueres i den generelle praksis.

Question 50

Beskriv overvejelser og indikationer for forseglinger

Answer 50

• De er svære at udføre
• Dyre materialer
• Er dyrt at udføre, fordi det tager lang tid.
• Anvendes primært til non-kaviterede aktive læsioner, som er i risiko for at udvikle sig.
• Hvis andre non-operative behandlinger og forsegling ikke har forhindret progression og der er fremkommet en kavitet –> skal der foretages operativ behandling og plakkontrol.

Question 51

Gør rede for atraumatisk restorativ behandling

Answer 51

Definition og historie
Atraumatisk restorativ behandling (ART): Minimal intervention, som både forhindre dental caries og standser dens udvikling
- Består af 2 komponenter:
- Forsegling af fissurer og pits, hvor caries kan være tilbøjelig til at udvikle sig.
- genoprette kaviterede dentinlæsioner med håndinstrumenter –> fjernelse af blødt carieret dentin med håndinstrumenter.
-Materiale som anvendes:
- høj viskøst GI: presses ned i fissurerne og pitsene med fingertryk
- resin-modificeret GI kan også anvendes
Historie:
- Anvendes i områder, hvor der er meget caries og ingen gode faciliteter for at udføre operativ behandling, dvs. rent vand, lys, roterende instrumenter osv.
- Målet er at fjerne pt.s smerter og ilægge en fyldning, som kan holde x antal år.

Fissurforsegling og minimal operativ behandling:
Atrumatiske restorative behandlinger - sealere:
- måden hvorpå disse placeres er ikke meget anderledes end alm. fissurforsegling
- tænderne børstet forud med tandpasta og fluoridholdig tandpasta.
- pits og fissurer rengøres ved at sonden løbes igennem
- plavering af GI og det presses ned i fissurerne med et fingertryk.

Atraumatiske restorative behandlinger - fyldninger:
- når læsionen er progredieret ind i dentinen og der er en kavitet –> fyldningsterapi.
- sker ved at åbne læsionen så meget som muligt med håndinstrumenter, og fjerne carieret dentin og biofilm, og herefter lukke kaviteten med ne høj-viskøs GI ART sealer.

Rensning af kaviteter:
- der anvendes håndinstrumenter
-I okklusalflader:
- medfører retningen af emaljeprismerne at læsionen er pyramideformet, hvor destryktionen ved emalje-dentin-grænsen er større end selve overflade aktiviteten
- de katierede emaljeprismer over dentinen kan let fraktureres med et håndinstrument –> det er ikke nødvendigt at fjerne alt udnermineraliseret emalje, kun så meget der skal til for at man kan åben kaviteten tilstrækkeligt og så den underminerede emalje ikke vil fraktuere senere.

Approximalflader:
- har ikke den samme type pyramideformet læsion –> derfor kan det være svært at komme ind i læsionen gennem randcrista
- hvis der anvendes for meget kraft tila t komme igennem emaljen og der ikke er et roterende instrument til rådighed, anvendes i stedet ART forsegling.

Atraumatiske aspekter:
Kaldes atraumatisk af 3 årsager:
1: børn behandlet med ART ift. konventionelle roterende instrumenter, var mere afslappede og villige til at blive behandlet igen. Der blev rapporteret mindre smerte og ubehag ved ART.
2: der er mindre destruktion af tandvæv
3: tandlæger rapporterede, at de følte sig mere afslappede ved ART –> mindre behandler stress.

LA ved ART:
- der er mindre behov/ingen behov for LA ved ART ift. konventionel behandling med roterende instrumenter
- dette nedsætter børnenes angst og behandlerens stress.

Tandbevarende:
- håndinstrumenter kan selvsagt ikke fjerne lige så meget tandvæv som et bor kan –> derfor er kaviteterne ved ARP mindre end ved den konventionelle behandling
- Der er mindre risiko for iatrogene skader på nabotænder ved ART
- der var rapporteringer om små kradsemærker i nabotænder, emn meget mindre end ved brug af et bor.
- ved konventionel behandling, hvor der ses iatrogen skade på nabotand –> øget cariesrisiko.

Question 52

Angiv effektivitet af ART

Answer 52

• ART sealere har høj caries-forebyggende effekt
• Høj viskøst-GI cement kan godt anvendes til en enkelt flade i både primære og permanente posteriore tænder –> kan ikke anvendes på flerflader i de posteriore primære tænder

Question 53

Angiv årsager til fejl/svigt ved ART

Answer 53

• insufficient renekskavering af kaviteten
• insufficient sammenblanding af GI-cementen
• temperatur og fugt i cementen
• insufficient fyldning af kaviteten med hånd-blandet GI-cement
• saliva- el. blodkontaminering
• insufficient el. ingen conditioning
• dårlig cooperation med pt.

Question 54

Beskriv fordele og ulemter ved Amalgam

Answer 54

Fordele:
- lang holdbarhed
- billigt
- nemt at anvende
Ulemper:
- miljøskadeligt
- ingen adhæsion/kemisk retention
- mere indgribende behandling –> fjerner mere sundt tandsubstans
- æstetikken

Question 55

Angiv fordele og ulemper ved resin kompositter

Answer 55

Fordele:
- kemisk bindende
- udseende
- tandbesparende
Ulemper:
- risiko for allergi
- fugtfølsom

Question 56

Angiv fordele og ulemper ved glasionomer

Answer 56

Fordele:
- ikke fugtfølsom, anvendes som førstevalg, hvis der ikke kan holdes tørt.
- frigiver fluorid.
Ulemper:
- dårligt farvevalg
- mindre slid- og frakturstærkt.

Question 57

Angiv årsager til reparation eller udskiftning af defekt fyldning

Answer 57

Årsager til en defekt fyldning:
- biologisk defekt, som sekundær caries
- teknisk defekt, som fraktur i fyldningen, fraktur i tanden, insufficient kontaktpunkt, dårlig adapterede fyldning
- Patient ønske: dårlig æstetik

Det er essentielt at finde årsagen til fyldningsdefekt:
- hvis resten af fyldningen er sufficent og der fx kun er en fraktur af en cusp eller en spalte i fyldning, hvor der ikke er caries –> vil man foretage reparation, da dette er mindre invasivt og reparationen af fyldninger kan holde lige som længe, som hvis man udskiftede en fyldning.
- udskiftning af fyldninger medfører oftest fjernelse af mere sund tanssubstans –> særligt komposit, som ikke kan knækkes af ligesom amalgam.

Question 58

Gør rede for minimal intervention i primære tænder

Answer 58

Ekstraktioner af primære tænder pga. caries har sine ulemper:
- for tidlig fjernelse af fx primære molarer –> resulterer i mesial drift af permanente molarer –> trangstilling og ortodonti
- ekstraktioner og tandpine kan gøre barnet bange for tandlægen –> konsekvenser for voksenlivet
- ekstraktioner af anteriore tænder –> påvirker udviklingen af det orofaciale område ift. tale, tygning og fremtoning (smil)

Anatomiske overvejelser:
- emaljen og dentinen er tyndere i primære tænder
- pulpakammeret er stort
- tænderne er mindre og har store kontaktflader
–> disse forhold medfører at læsioner hurtigere kan nå til pulpa.

Minimal invasive tilgange:
- smerte og abcessdannelse er meget hyppigt i børnetandplejen
- smerten skal behandles som det første
- smertefrie, kaviterede læsioner, som ikke kan holdes rene, progredierer hurtigt pga. acidurisk biofilm –> kan medføre komplet nedbrydning af tanden og påvirkning af pulpa
- tænder med irreversibel pulpitis skal rodbehandles el. ekstraheres
- derfor er caries-håndteringen meget essentiel i børnetandplejen
Kan ske ud fra forskellige strategier:
- inaktivering af læsionen uden fjernelse af caries
- forsegling uden fjernelse af caries
- partial cariesfjernelse og fyldningsterapi
- komplet cariesfjernelse og fyldningsterapi (ikke minimal invasiv)

Inaktivering af læsion uden fjernelse af caries:
- baseret på caries-kontrol konceptet
- ses særligt ved EEC-patienter med udtalte aktive læsioner på glatflader på anteriore tænder
Formål:
- at gøre forældrene ansvarlige og opmærksom på, hvordan dette opstår
- have en åben dialog og motivere forældrene
- instruerer forældrene i renhold
- hvis forældrene tager ansvar og børster deres børns tænder korrekt 2 gange dgl. med fluoridholdig tandptasta –> plak kan fjernes på 2 dage, gingivitis er væk inden for 1+ dage og aktive læsioner overgår til inaktive indenfor et par måneder.

NRCT (non-restorative cavity treatment”:
- baseres på “slicing” hvor randcrista i primære molarer fjernes ved approximale læsioner –> kontaktpunktet bevares for at hindre kipning og drift-
- dette facilicerer renhold af læsionerne med tandpasta og tandbørste –> evt. fluoridpensling hos tandlægen.
Baseres på:
- informeret samtykke
- gøre læsionen tilgængelig for renhold
- behandle carieret dentin med anti-cariogene agenter
- effektiv behandling
- overvære caries-progressionen

Mindre læsioner (ART)
- kan gøres ved brug af ART og renses ud –> herefter skal børn og forældre selv holde tanden ren

Sealingsteknikker uden fjernelse af caries:
- fissureforsegling af aktive WSL har været udført i mange år
Derudover findes metalkroner “Halls kroner”
- påsættes tanden med caries og medfører derved standsning af carieslæsionen fordi man fjerner tilførelsen af substrat fra biofilmen
- pt. får et åbent bid som forsvinder med tiden
- er effektiv i den tid hvor pt har sine primære tænder –> men fjerner ikke cariesaktiviteten i mundhulen –> pt kan derfor på problemer med sit permanente tandsæt.

Partiel cariesfjernelse og fyldningsterapi:
- fjernelse af tilstrækkelig carieret tandvæv til at man kan lave en fyldning –> hæmmer videre progression af residual caries
- kan også udføres som trinvis ekskavering.

Komplet cariesfjernelse og fyldningsterapi:
- høj succesrate
- kan dog være krævende af tandlægen og barnet pga. brug af:
- LA
- roterende instrumenter
- kræver komplet tørlægning

Question 59

Gør rede for caries og pulpa-dentin kompleksets sammenspil

Answer 59

• Dentindemineralisering under en intakt emaljeoverflade er resultatet af biofilmmetabolismen på tandoverfladen –> skal aldrig behandles operativt.
• Rodcaries kan også standes på alle stadier, selvom dentinen eller cementen invaderes af bakterier tidligt i forløbet –> de er således “inficerede”, men medfører ikke progression, hvis overfladen holdes ren.
• Dentin er et vitalt væv, har odontoblastudløbere og skal anses som et kompleks sammen med pulpa –> udfører en forsvarsmekanisme, ved at danne peritubulær og tubulær dentin samt terriæt dentin pulpalt, som beskyttelse af pulpa mod pH ændringer i biogfilmen
  
  • i læsioner der udvikler sig langsom, så vil der ske obliteration af dentintubili, for at lukke af for forbindelsen mellem det orale miljø og pulpa –> nedsætter også dentinhypersensitiviteten.
• Der sker pulpale reaktioner, selvom læsionen kun er lokaliseret i emaljen.
• Ved hurtigt progredierende læsioner kan odontoblastudløberen i dentinen destrueres og de er således tomme, åbne dentintubuli “dead trackts”
  
  • den tertiære dentindannelse og også meget irregulær med færre dentintubuli el. atubulær
  • ved langsomt progredierende læsioner er den teritære dentin mere lig den normale dentin.
• Hvis bakterierne invaderer de tertiære dentin, sker der pulpa inflammation (pulpitis) og evt. pulpal nekrose
  
  • dybe (profunde) carieslæsioner medfører kroniske inflammatoriske tegn, eksudater med lymfocytter, makrofager og plasmaceller, samt dannelse af tertiærdentin.
  • akyt pulptitis er domineret af neutrofile granulocytter.

Question 60

Hvad sker der, hvis der ikke udføres nogen ekskavering og der bare lægges en fyldning over en aktiv, kaviteret læsion?

Answer 60

Der er to studier, som har undersøgt prognogen for tænder, hvor man ikke udfører ekskavering, men blot fylder tænderne med plast.
- i det ene studie var der kun 50% tilbage efter afslutning, men generelt viste det, at læsionene under kompisitplasten var standset.
- i det andet studie (børne studie) blev der brugt Hall kroner og i kontrolgruppen blev der brugt GI-cement –> større “failure ved kontrolgruppen, fordi de anvendete GI, som har en dårlig prognose. Men behandlinger med Halls kroner ansås som succesfulde.

Question 61

Forklar årsager til fyldningsterapi

Answer 61

• Vigtigste årsag indefor cariologi “fyldninger facilicerer plak-kontrol, hvor det er svært eller umuligt for pt. at holde rent - dette ses ved kaviterede læsioner.
• Men fyldninger udføres også af andre årsager:
  
  • traume
  • attrision, abrasion eller generelt slid
  • erosion
  • æstetik
  • hypersensibilitet på rødder?

Question 62

Forklar hvad der forstås ved “death cycle” eller dødsspiralen af fyldninger

Answer 62

Fyldninger anses som en “permanent løsning”
- dette er ikke sandt
- fyldninger har en begrænset levetid “restorative cyklus” –> kræver reparationer og udskiftninger i løbet af pt´s liv, hvilket forringer tandens prognose hver gang. Dette kan slutteligt resulterede i total destruktion af tanden –> “dødspiralen”

Question 63

Gør rede for kliniske vurderinger af fyldninger ift. USPHS inddeling

Answer 63

Individuel vurdering af klinikeren (tandlægen) at vurdere om fyldningen skal skiftes eller ej.
- idet der ikke er en ideel standardisering og mange subjektive og objektive faktorer har betydning for vurderingen.

Første standardisering for klinisk vurdering af fyldninger: USPHS (united states public health sevice) inddeler fyldninger i:
- Klinisk ideelle: fyldningen beskytter tanden og det omkringliggende væv –> kræver ingen behandling.

• Klinisk acceptable: fyldningen har en eller flere faktorer, som medfører at den ikke placerres i den ideelle kategori ift funktion eller æstetik. Overordnet beskytter fyldningen tanden og det omkringliggende væv –> kræver ingen behandling, men skal observeris og der skal evt. foretages forebyggende tiltag (pudsning). Der skal før eller siden foretages reparation.
• Klinisk uacceptable: æstetikken er kompromitteret. Fyldningen beskytter ikke tanden og/eller det omkringliggende væv. Der er risiko for skade el. der er sket skade –> observer, forebyggende tiltag, reparation før el. siden, udskiftning før el siden. - Hvis skaden er sket skal der ske reparation el. udskiftning med det samme.

Question 64

Redegør for det hvilke forhold der er optimale, acceptale og uacceptable ift. sekundær caries, æstetik, marginal misfarvnin, marginal integritet, fraktur af fyldning el. tand, slid og morfologi samt pulpase komplikationer

Answer 64

Sekundær caries:
- optimal; ingen sekundær caries, som kan detekteres omkring fyldningskanter
- acceptabel: superficiel eller inaktiv caries
- uacceptabel: dyb eller aktiv caries med kavitet.

Æstetik (farvevalg)
- optimal: fyldningen matcher tanden og resten af tandsættet i farve. ikke synlig.
- acceptabel: minimal mismatch i farvevalg og translucens.
- uacceptabel: åbenlys mismatch i farvevalg

Marginal misfarvning:
- optimal: ingen misfarvning i fyldningskanter
- acceptabel: minimal lokal el superficiel misfarvning i fyldningskanten
- uacceptabel: dyb el. generel misfarvning af fyldningskan

Marginal integritet:
- optimal: ingen defekter mellem tand og fyldning
- acceptabel: minimal eller lokaliseret defekt
- uacceptabel: dyb defekt i fyldningskanten, tab af fyldning el. mobilitet af fyldning

Fraktur i fyldning el tand
- optimal; ingen fraktur
- acceptabel: superficielle frakturer i tand el fyldninger
- uacceptabel: større fakturer i tand el. fyldninger. okklusionen og/eller kontaktpuktet er også påvirket. Fyldning el. tand er affraktureret.

Slid og morfologi:
- optimalt: ingen slid
- acceptabel: morfologien besværliggør plakfjernelse eller er ikke æstetisk. okklusal el approximal kontakt er påvirket.
- uacceptabelt: morfologien forhindre plakfjernelse, foodimpaction, elongering (over eruption) eller drifting kan forekomme

Pulpale komplikationer:
- optimal: ingen
- acceptabel: transient hypersensitivitet eller minimale pulpale reaktioner
- uacceptabel: hyppig dentinhypersensitivitet, moderat eller intense pulpale smerter.

Question 65

Redegør for levetiden af fyldninger i det primære tandsæt

Answer 65

• Medianen for fyldningsskift i det primære tandslt er 2-3 åt for amalgal og kortere for tandfarvede fyldninger
• Tallet kan være misvisende fordi:
  
  • tænderne fældes med velfungerende fyldninger
• Hyppigste årsag til udskiftning:
  
  • primær caries i andre steder af tanden
  • sekundær caries i relation til fyldningen
  • manglende retention
  • fraktur i fyldningen
  • slid
  • pulpa-problematikker
• Fluoridfrigivende og fluoridindholdende materialer, som konventionel GI, resin modificeret GI og kompomere, nedsatte udviklingen af primær caries på nabotænder
• Der laves flest klasse-II fyldninger i det primære tandsæt (80%), dernæst klasse-I (15%) og klasse III og IV (5%)
• Det er ikke længere lovligt at bruge amalgam i det primære tandsæt i DK.

Question 66

Angiv levetiden af fyldninger i det permanente tandsæt

Answer 66

• Fyldninger i det permanente tandsæt, holer generelt længere end i fyldninger i det primære tandsæt (der sker ikke fældning)
• Resin-baserede fyldninger har en kortere levetid en amalgam.
  
  • der er dog sket en signifikant forøgelse i deres levetid, særligt klasse I og II fyldninger, da resinmaterialerne er forstærkede og adhæsivsystemet er forbedret
• Sekundær caries og frakturer er hyppigste årsag til at skifte fyldninger, både amalgam og resin

Question 67

Angiv levetiden for fissurforseglinger

Answer 67

• Hører under “minimal invasiv behandling”
• Formål: standse progressionen af en aktiv carieslæsion uden kavitet og forlænge tidsintervallet før der skal laves en fyldning.
• alle carieslæsioner kan standses/inaktiveres, hvis forseglingen er helt tæt.
• Undersøgelser har vist, at sealere kan forlænge det tidsinterval der går, før en aktiv kaviteret læsion har brug for fyldningsterapi.

Question 68

Angiv levetiden af ART

Answer 68

• Hører under “minimal invasiv behandling”
  ART-behandling:
• 1 session –> åbning f kavitet og udrensning af demineraliseret dentin med håndekskavator og uden LA –> ilægning ad høj-viskøs konventionel GI.

Primært udviklet til U-lande, hvor der ikke er ressourcer som vand og elektricitet til rådighed –> anvendes også i dag ved børn (antitraumatisk) og ved meget ængstelige personer, da det er en mindre traumatisk behandling.

Fyldninger “failer” hyppigste grundet mekaniske problematikker (ikke særlig slidstærk materiale) –> fraktur el mangelfuld retention. Der ses mindre grad af sekundær caries på enkeltflader.

2-års overlevelsen for:
- primære tænder: 93% for enkeltflader og 62% for flerfladede fyldninger
- permanente tænder: 93% for enkelt flader og 41 % for flerfladede fyldninger.

Question 69

Angiv faktorer der påvirker levetiden for fyldningsterapi

Answer 69

Tandlæge, patient og fyldningstype har betydning for levetiden:
- type og str. af fyldning
- materialetype og brand (mærke)
- teknikken for placeringen af fyldningen
- kvaliteten af fyldningen, når den placeres
- dentitionen
- pt. alder
- pt. MH
- cariesstatus og -aktivitet
- pt.´s brug af tandplejesystemet, at de kommer til regelmæssige undersøgelser
- andre faktorer, som fx misfarvninger som pt. selv ønsker restaurering for.

Question 70

Gør rede for børnetandplejen i DK

Answer 70

• I 1972 blev der indført, at børn og under op til 18 år i DK skal have gratis tandbehandling
• Dette har medført et fald i incidensen af caries
  
  • en af de største reduktioner i caries-prævalensen verden over
• konceptet for oral sundhed i DK er baseret på: oral hygiejne ved at børste tænder 2x dgl. med fluoridtandpasta.
• Der er ikke vanfluorering eller anden generel fluorering af salt el. mælk, fluoridholdige mundskyllevæsker eller fluroditabletter i DK som profylakse.
  
  • DK har baseret deres flurodindtag på tandpasta.

Mål for behandlingen:
1: procentdelen af caries-frie-børn skal stige, mens antallet af DMFS skal falde
2: ved 22-års alderen, hvor barnet firlader den kommunale tandpleje, skal de have få eller ingen fyldninger. De skal have viden omkring god MH og sunde kostvaner. De skal ikke have tandlægeskræk.
3. Når børnene forlader tandplejen, skal de være informeret omkring deres orale sundhed og have valgt en privat tandlæge, som kan modtage journalmaterialet for barnet
4. Forældrene skal være til stede hos tandlægen til behandling med deres barn indtil barnet fylder 12 år.
5. Kommunikationen mellem tandplejeteam og forældre skal fokusere på muligheder for barnet og de mindste positive forandringer skal anerkendes og roses

Individuel plan:
- Barnet skal instrueres primært i oral hygiejne: korrekt tandbørste teknik, børstning 2xdgl. med fluoridholdig tandpasta og brug af tandtråd (2x ugl.).
- Fluoridbehandling, topikalt og professionelt appliceret, hvis der ses aktive carieslæsioner
- Ved behov (dybe fissurer på erupterende tænder eller aktive læsioner), kan der udføres fissurforsegling
- Ved behov skal der være kostvejledning
- Hvis barnet ikke har risiko for at udvikle caries læsioner, kan barnet vente med at komme til kontrol igen i 20 mdr.

Question 71

Angiv kort Nyvadkriterierne og hvordan de registreres

Answer 71

Aktiv caries (behandlingskrævende):
- Aktiv, ukaviteret caries: rød, udfyldt cirkel
- Aktiv, kaviteret: rød, udfyldt firkant

Inaktive caries (ikke behandlingskrævende:
- Inaktiv, ukaviteret: gul, udfyldt cirkel
- Inaktiv, kaviteret: gul, udfyldt firkant

Sekundær caries:
- regitreres som ovenfor (rød/gul, cirkel/firkant)
- er der både caries og fyldningsdefekt på samme flade, skal caries (alvorligste diagnose) registreres.

Question 72

Angiv og beskriv fyldningsdefekter ift. diagnostik og behandling

Answer 72

Behandlingskrævende fyldningsdefekt:
- overskud, underskud, frakturer og /eller dårlig kontuerede fyldninger, som øger risikoen for at medføre caries og PA-problemer pga. vanskeligt renhold
Behandling:
- pudsning
- rekontuering
- reparation (flowplast)
- udskiftning af dele el. hele fyldningen.

Markeres med en blå, udfyldt trekant

Eksempler:
- gingival approximal defekt, som ikke kan pudses suficient med kanttilslutning uden at beskadige sund tandsubstans –> skiftes.
- Fyldninger ed isthmusfraktur –> skal altid skiftes, da fraktur formentlig skyldes caries eller disponerer for sekundær caries.
- Fyldning med manglende approximal kontakt –> ved foodimpaktion bør den omlaves.
- Tabt fyldning og provisoriske fyldninger –> registreres som behandlingskrævende defekt.

Ikke-behandlingskrævende fyldningsdefekter:
- defekter, som ikke generer pt, ikke skader tand el. parodontiet og som pt. kan renholde

Eksempler:
- kantfraktur okklusalt
- fyldningsoverskyd eller underskud på galtflader.

Question 73

Angiv carieskontrol på fladeniveau

Answer 73

• Aktive carieslæsioner har en dårligere prognose (større risiko for udvikling af kavitet og pulpaunvolvering) end inaktive læsioner og sunde tandflader.
  –> derfor SKAL alle aktive læsioner behandles professionelt.

Behandlingen afhænger af :
- patientens mulighed/evne til at gennemføre lokal plakkontrol
- lokalisation: pga. vanskeligt renhold, fx approximalt, behandles aktive, kaviterede læsioner på approximalflader, næsten altid med fyldningsterapi (facilicerer plak-kontrol).
- aktive, non kaviterede læsioner behandles non-operativt, via øges MH, lokal fluoridbehandling samt kostvejledning.
- Kavitetdannelse:
- kaviterede læsioner: såfremt patienten ikke kan holde kaviteten ren, foretages der operativ behandling.
- non-kaviterede læsioner: ALTID non-operativt
- Mikrokavitet: fx i fissurer el. rodcaries –> non-operativt, hvis patienten har en god compliance (responderer positivt på MH instruktion, dvs forbedret plak ved kontrolbesøg).

Question 74

Angiv typer af boremaskiner og vinkelstykker

Answer 74

1. Oplukning gennem emalje/fjernelse af fyldningsmateriale: slibende instrument (diamant) og høj hastighed (op til 350.000 rotationer/min)
2. blød karieret dentin: skærende instrument (rosenbor) og lav hastighed (100-800 rotationer/min)

Question 75

Beskriv air-rotorer:

Answer 75

• Sender trykluft mod en rotor, som derefter drejer boret rundt.
• hastighedsområde: 350.000-500.000 rotationer/min
• karakteristisk for airroteren er, at trækkraften (drenjningsmomentet, torque) er meget lav, men høje hastigheder bevirker at man kan fjerne meget hård tandsubstans på meget kort tid.
• boret må ikke stoppes i kontakt med tand
• præcisionskrav for bor og diameter er meget stort
• vibrationsfri
• let anlægstryk medfører større behagelighed for pt.
• høj hastighed –> større risiko for udtørring og for varmeudvikling (brandmærker uden vandpåførsel)
  
  • har derfor triple-spray vand for at sikre vandafkøring.

Velegnet til:
- hårde og sprøde materialer
- fjernelse af emalje, sund dentin, parcelæn, SA og lign.
- bruges til fjernelse af fyldninger, oplukninger or præparation til plastiske og støbte opbygninger.

Question 76

Beskriv mikromotorer

Answer 76

• El-drevne
• Lille størrelse

Elektronisk styrring af den valgte hastighed uanset anlægstryk:
Anlægstryk:
- lavt anlægstryk: fingerspidsfornemmelse svigter, fordi det man bearbejder forsvinder før passende modtryk opnås.
- moderat anlægstryk: middeltryk, hvor modstanden er så fast at man opnår en fingerspidsfornemmelse og kan styre fjernelse af substansen
- højt anlægstryk; nødvendigt for at bores “bidder”, hvorved fingerens antagonistmuskler bliver passive. Hvis boret smutter kan man ikke nå at standse bevægelsen.
–> Hvis et moderat anlægstryk ikke giver den ønskede effekt, så har man valgt et forkert instrument eller hastighed (el. begge dele)
- Hastighed på IOOS: 100-40.000 rotationer/min

To typer:
Blåt vinkelstykke:
- 100-40.000 rotationer /min
- lav hastighed –> ekskavering af blød dentin i profunde kaviteter + slibe- og poleringsskiver med store diametre.
- højere hastighed –> præparationsopgaver i sund dentin emd bor eller diamant + tilpasning og pudsning af fyldninger.
- boret holdes fast i vinkelstykket via en låsning, der kaldes “right angle”

Rødt vinkelstykke:
- Kan køre 500-200.000 rotationer/min
- højere hastighed stiller store krav til nøjagtigheden –> præcisionsinstrument
- velegnet til grov- og finpræparationer i tandsubstans og udformning af fine detaljer + præparation langs kanter.
- den høje hastighed bevirker, at boret ikke gribes af en kant og trækkes med rundt.
- Velegnet til:
- oplukning og præparation
- fjernelse af fyldningsmateriale
- tilpasning og grovpudsning af fyldninger
- boret fastholdes i vinkelstykket via frisktion og kaldes “friction grip”

Question 77

Angiv typer af fyldningsklassifikationer

Answer 77

Klasse I: okklusalflader på præmolarer og molarer, samt okklusalt 2/3 dele af facial- og oral-fladene på disse tænder –> fx punkt- eller fissur-kaviteter)
Klasse II: approximalflader på præmolerer og molarer
Klasse III: approximalflader på for- og hjørnetænder. incisale hjørne er intakt
Klasse IV: approximalflader på for- og hjørnetænder. Incisale hjørne er medinddraget.
Klasse V: Gingivale tredjedel af facial-og oralflader på alle tænder

Question 78

Beskriv fastcementerings-cementer

Answer 78

Cement, som anbringes mellem tand og restaurering
Formål:
- provisorisk el. permanent at fastholde restaureringen til den præparerede tand
Hpvedgrupper:
- Fosfatcement
- Glasionomercement
- Carboxylatcement
- Eugonolatcement
- Plastcement

Krav:
- Samme krav som ovenstående for isoleringsmaterialer
- arbejdstid skal være tilstrækkelig lang til en passende udrøring og indsættelse af restaureringen.
- for at øge restaureringens præcision skal cementfilm-tykkelsen være så lille som muligt
- for støbte restaureringer ca. 50 my
- plastretinerede restaureringer tillader en steørre spalte mellem restaurering og tand
- pulver-væske-forholdet skal være så stort som muligt –> for lavt –> mindre viskøs cement og arbejdstiden forlænges –> svagere cement med større opløselighed, mindre styre –> dårligere retension
- Kornstørrelsen har indflydelse på cementfilmtykkelsen –> dermed på cementerede restaurerings præsion:
- stor kornstørrelse –> tyk cementfilm –> længere arbejdstid, men dårligere retention, øget oplæselighed og evt. caries og PA-skader
- tilstræbes en tynd cement film –> kornstørrelse på mindre end 25 my.

Question 79

Angiv definition for fissurforsegling:

Answer 79

Terapeutisk fissurforsegling: forsegling af fissursystemet som behandling af aktiv non-kaviteret/mikrokaviteret caries.

Forebyggende fissurforsegling: forsegling af fissursystemet uden tilstedeværelse af aktiv non-kaviteret/mikrokaviteret caries, fx ved vanskelige rengøringsforhold ved eruption.

Question 80

Angiv anbefalinger for fissurforseglinger

Answer 80

• vi anbefaler terapeutisk forsegling af aktiv non-kaviteret/mikrokaviteret caries i fissurer/pits i erupterende permanente molarer, når MH ikke kan forbedres efter individuel instruktion.
• Forebyggende fissurforsegling kan fx anvendes på social indikation (manglende kooperation fra barn/forældre, sporadisk fremmøde)
• Fissurforsegling er sjældent indiceret på tænder ed tæt med okklusion på antagonist
  
  • vær opmærksom på, at distale fossae 6+6 er sjældent i okklusion, før 7-7 er fuldt erupterede.
• Vi anbefaler ikke fissurforsegling på voksne med fuldt erupterede tænder med okklusion.

Question 81

Hvad er evidensen for effekten af fissurforsegling

Answer 81

• Der er evidens for, at fissurforsegling på molarer reducerer cariesforekomsten hos børn og unge med høj cariesforekomst.
• Der mangler evidens for effekt af fissurforsegling ved individer/grupper med lav cariesrisiko
• Der er lav evidens for, at fissurforsegling har større effekt end non-operativ behandling med fluroidlak
• Et enkelt studie peger på, at dybe fissurer og pits og/eller stort sukkerforburg alene er indikation for forsegling.
• Der er utilstrækkelig evident for effekt af behandling med fissurforsegling af dyb dentincaries

Question 82

Giv en definition, anbefaling og evidens for effekten af forsegling af ative, kaviterede okklusale læsioner.

Answer 82

Deffinition: plastforsegling af aktive caries med kavitetdannelse i okklusalflader

Anbefaling:
- Forsegling af kaviteret okklusal caries kan i nogle tilfælde anvendes som behnadlingsmulighed på børn og unge som alternativ til konventionel fyldningsterapi, for at udskyde tidspunktet for eventuel operativ cariesbehandling.
- Læsioner med kavitetsdannelse, der går mere end en tredjedel ind i dentinen på røntgen, bør ikke behandles med forsegling, men med fyldningsterapi.
- Vi anbefaler ikke forsegling, men fyldningsterapi af kaviteret okklusal caries på voksne.

Evidens for effekt:
- Sparsom dokumentation for effekten af forsegling af kaviteret okklusal caries.
- Studier viser, at prognosen for forsegling var dårligere end for fyldningsterapi, og mislykkede forseglinger medførte hyppigere cariesprogression (pga. adhærance til fissurkanten og manglende mulighed for renhold af området)
- Hyppigere omlavninger ved forseglinger ift. fyldninger.

Question 83

Angiv definition, anbefaling og evidens for effekt af approximal forsegling

Answer 83

Definition; forsegling af aktiv ikke-kaviteret approximal caries med resinbarriere, som ved fissurforsegling, efter seperation af tænderne

Anbefaling: vi anbefaler ikke forsegling af approximale læsioner

Evidens for effekt: approximal forsegling er vanskelig at udføre, og der mangler langtidsresutlater fra klinisk praksis

Question 84

Angiv definition, anbefaling og evidens for behandlingen infiltration

Answer 84

Definition: indlejring af tyndtflydende plastmateriale i porøsiteter i aktive carieslæsioner uden klinisk brud på emaljenoverfladen

Anbefaling: vi anbefaler ikke infiltration af carieslæsioner

Evidens for behandlingen:
- der er ikke tilstrækkelig evidens for, at infiltration med plastmateriale er mere effekt end anden non-operativ behandling til at standse/reducere cariesprogressionen.
- Behandlingen er potentielt skadelig, da forbehandling med syre kan ødelægge emaljelæsionens overfladelag

Question 85

Angiv den kliniske procedure for forsegling med plastbaserede materialer

Answer 85

Forudsætningen for at anvende plastbaserede materialer er, at sufficient tørlægning er muligt
1. Rengøring: rengør tanden med solobørste eller roterende børste og pimpsten blandet med vand. Isoler tanden med brug ag spytsug, vatruller og evt. Dry-tip.
2. Ætsning med 35-37% fosforsyregel i 30 sek. Sørg for, at syren kommer i kontakt med bundne af fissuren. Skyld med vandspray i 20 sek.
3. Tørlægning: med grundig luftpåblæsning. Isoler tanden med brug af spytsug, vatruller, drytips og evt. kofferdam. Kontroller, at emaljen fremstår hvidlig/kridtet, eller ætses i længere tid (op til 60 sek). Ved kontaminering med saliva, ætses igen 5-10 sek, skylles og tørlægges.
4. Applicering af materialet i et tyndt lag og fordel det på det ætsede område. De mere viskøse (tyndtflydende) materialer flyder lettere, når der trækkes forsigtigt gennem materialet med kanylespidsen eller en sonde.
5. Lydhærdning/polymerisering
6. Aftørring af overfladen og skylning med vandspay.
7. Kontrol: kontroller, at der ikke er okklusion på forseglingen- Evt. overskud fjernes. Kontroller at overgangen mellem forsegling og tand er glat og uden kanter.

Ved luftblærer: genæts i 10 sek, skyl, tørlæg og påfør mere materiale.

Question 86

Angiv den kliniske procedure for fissurfosegling med GI-baserede materialer

Answer 86

Anvende ved manglende mulighed for sufficient tørlægning.
1. Rengøring: rengør tanden med solobørste eller roterende børste og pimpsten blandet med vand. Isoler tanden med brug ag spytsug, vatruller og evt. Dry-tip.
2. Forsigtig tørlægning: emaljen tørlægges let.
3. forbehandling: for at øge retentionen kan anvendes en dentinconditioner (10% polyacrylsyre), appliceres i 20 sek. og skylles af.
4. Blanding og applicering.
5. Hærdning
6. Kontroller, at der ikke er okklusion på forseglingen- Evt. overskud fjernes. Kontroller at overgangen mellem forsegling og tand er glat og uden kanter.

Question 87

Beskriv beslutningstræet ift. cariesbehandling på glatflader

Answer 87

Inaktiv caries uden kavitet:
- ingen behandling

Inaktiv caries med kavitet:
- ingen behandling

Aktiv caries uden kavitet:
- Non-operativ behandling:
- øget MH (særligit site specifik)
- lokal topikal fluoridbehandling, pensling
- klinisk monitorering
- evt. kostvejledning hvis indiceret

Aktiv caries med kavitet
- Har pt. compliance og mulighed for at holde ren + ingen æstetisk indikation –> non-operativ behandling
- Kan der ikke holdes ren eller æstetisk indikation –> operativ behandling.

Question 88

Beskriv beslutningstræ ift. cariesbehandling på approximalflader

Answer 88

Inaktiv caries:
- ingen behandling

Aktiv caries uden synlig/sonderbar kavitet + læsionen er i emaljen eller under 1/3 ind i dentienen:
- non-operativ behandling:
- MH-instruktion
- topokal fluorid
- evt. kostvejledning
- klinisk og radiologisk kontrol (interval afhænger af pt. compliance og cariesaktivitet)

Aktiv caries uden synlig/sonderbar kavitet + læsionen strækker sig mere end 1/3 ind i dentinen:
- Operativ behandling

Aktiv caries med synlig eller sonderbar kavitet:
- Operativ behandling

Question 89

Beskriv beslutningstræet ift careisbehandling på okklusalflader

Answer 89

Inaktiv caries:
- ingen behandling

Inaktiv caries med kavitet + funktionel eller æstetisk indikation:
- Operativ behandling

Aktiv caries uden kavitet:
- non-operativ behandling
- evt. forsegling hvis det er en erupterende molar

Aktiv caries uden kavitet + læsionen iverskuder dentinen yderste 1/3 på rtg.:
- Operativ behandling

Aktiv caries med kavitet:
- Operativ behandling

Question 90

Beskriv brugen af røntgen ifm. cariesbehandling

Answer 90

• Røntgenoptagelser er et supplerende diagnostisk middel til klinisk cariesdiagnostik
• Der skal altid foreligge en indikation for enhver røntgenoptagelse
  
  • der må ALDRIG tages behandlingsbeslutninger med udgangspunkt i røntgenbilleder alene.
• Et røntgenbillede kan hverken afspejle cariesaktivtet eller kavitetsdannelse.
  
  • røntgenbilledets reelle styrke i cariesdiagnostik ligger i, at det, i modsætning til den kliniske undersøgelse, at kunne estimere læsionens dybde
  • røntgenbilledet kan derfor vejlede behandleren om, hvorvidt en gives dentinlæsion bør behandles operativt eller non-operativt.

Falsk-positive resultater:
- røntgenbilleder kan give anledning til en række falsk-positive diagnoser.
- fx kan følgende udløse en cariesdiagnose ud fra det radiologiske billede:
- variationer i morfologi
- mineraliseringsforstyrrelser
- plastfyldninger uden røntgenkontrast
- uhensigtsmæssig optagelsesteknik.

Question 91

Angiv røntgen indikationer:

Answer 91

Der findes ikke fast retningslinjer for, hvornår og med hvilket interval der bør tages røntgenbillder mhp. cariesdiagnostik.

Følgende kliniske situaitoner kan give anledning til overvejelser om at gennemføre en BW-optagelse:
- flere nye carieslæsioner, kaviterede og/eller ikke kaviterede
- klinisk cariestilvækst er korreleret med radiologisk cariestilvækst
- når der ses mange nye carieslæsioner, kan man være ret sikker på, at der også findes radiolucenser, hvis dybde det kan være relevant at estimere forud for non-operativ behandling.
- misfarvninger (fx mørke skygger) eller defekter i tænderne, som ikke umiddelbart kan forklares eller bedømmes ud fra den kliniske undersøgelse alene.
- store/omfattende approximale fyldninger med fyldningsdefekter, hvor der er mistanke om sekundær caries
- opfølgning efter non-operativ behandling.

Question 92

Angiv modargumenter for røntgen-screening

Answer 92

• DEt kan ikke afgøres ud fra røntgenbilleder, om carieslæsioner vil progrediere i fremtiden, eller om de har kavitetsdannelse, ligesom man ved hjælp af rtg. ikke med sikkerhed kan afgøre, hvornår der bør foretages operativ behandling
• Begrænset diagnostisk værdi, hvis det samme individ har gennemgået omhyggelig klinisk cariesundersøgelse:
  
  • en grundig undersøgelse kan faktisk afsløre flere læsioner i emaljen end rtg., også approximalt, mens rtg. er bedre egnet til at afsløre approximale læsioner i dentinen.
• Øger risikoen for forkerte behandlingsbeslutninger.
• Hyppigt gentagne BW-optagelser (1-2 års mellemrum) er kun sjældent indikeret.
  
  • dog kan kortere intervaller i nogle tilfælde anbefales hos pt. med tvivlsom kontrol af cariesrisikofaktorer og/eller pt med mange læsioner i den yderste 1/3 af dentinen

Question 93

Sygdomsrisiko vs. risikofaktorer ift. caries og parodontalsygdom

Answer 93

• Sygdomsrisiko: patientens sandsynlighed for at udvikle sygdom inden for en given tidsperiode, såfremt man ikke følger sygdomskontrollerende foranstaltninger
• Risikofaktorer: faktorer, som fremmer eller hæmmer sygdomsprocessen.

Question 94

Angiv årsagen til tandsygdomme

Answer 94

• De store tandsygdomme (caries, gingivitis og parodontitis) skyldes økologiske forandringer i mikrofloraen i mundhulen.
• Caries og parodontitis opstår ikke som resutlat af infektion med specifikke bakterier
  
  • men pga. ændringer i tilgængeligheden af næringstoffer til bakterierne, som via deres metabolisme ændrer miljøet i mundhulen
    
    • fx hyppige eksponeringer for let fermenterbare kulhydrater –> opvækst af en mikroflora med dominans af acidogene og aciduriske bakterier –> cariogent miljø
    • en øget mængde af gingivalekssudat stimulerer forekomsten af alkaliproducerende bakterier, der associeres med udviklingen af gingivitis og parodontitis.
• Bakteriebelægningerne i munden har en mangesidet næringsstofomsætning, ligesom de er i stand til at metabolisere hinandens stofskifteprodukter.
  
  • alle bakteriebelægninger producerer både syrer og baser, som resutlerer i intermitterende pH-fluktationer –> det er nettoresultatet af de metaboliske processer over tid, der afgør, om bakteriebelægningerne kommer ud af balance (økologisk shift) –> acidogen/acidurisk eller alkalisk retning.

Question 95

Beskriv et skræddersyet behandlingsforløb til patienter via kontrol af risikofaktorer

Answer 95

Risikofaktorerne inddeles i:
- faktorer, som pt selv kan modificere (gul)
- faktorer, som pt ikke eller kun vanskeligt kan modificere

• Indikerer noget om kompleksiteten af de professionelle foranstaltninger, der bør sættes i værk ifm. et non-operativt behandlingsforløb.
• Caries´ multifaktorielle årsagskompleks fordrer et skræddersyet behandlingstilbud til hver enkelt patient.

Fluoridtilførsel:
- uanset i hvilken koncentration det tilføres, må det alene anses som en “afbødningsstrategi, der kan dæmpe progressionshastigheden af careis.
- i bedste fald lykkes det at reducerer caries progressionen
- men pt´s underliggende problemer vil fortsat ulme, medmindre fluoridbehandlingen kombineres med non-operative strategier, der fjerner årsagen
- fluoridterapi virker udelukkende på aktive cariesprocesser
- fluorid har også en terapeutisk effekt, når de mikrobielle processer i bakteriebelægningerne på tandoverfladen er balancerede omkring neutral pH, hvor pH-værdien kun lejlighedsvist dykker under den kritiske værdi ift. opløseligheden af HAP (5,5)
- det sidste er sandsynligvis forklaringen på, at en stor del af befolkningen undgår at udvikle klinisk caries, selvom de indimellem spiser slik eller sjusker med mundhygiejnen.
Hos patienter med generaliseret aktiv caries anbefales non-operative interventioner, ladsaget af høj-koncentration fluoridbehandling med lak eller penslevæske, indtil aktivitetten er under kontrol (inaktiveret)

Mundhygiejneforbedring:
En klassisk metode til reduktion af bakteriebelægningernes cariogene potentiale
- Daglig brug af fluroidtandpasta, har en betydelig carieshæmmende effekt op omkring 24% iver tre år, en effekt, der kumuleres over tid
- Derfor kan tandbørstning med fluoridtandpasta, suppleret med øget fokus på lokal plakkontrol, i mange tilfælde, være tilstrækkeligt til at bremse progressionen af lokaliseret aktiv caries

Tandtråd:
- Har ingen evidensbaseret effekt
- Behandling af approximalcaries er primært at optimere MH ved hjælp af forbedring i børsteteknikker og instruktion i korrekt brug af elektrisk tandbørste
- manuel skift af børsteteknik fra Bass til Charter metoden
- For cariesaktive patienter emd interdentalt fæsketab er det selvfølgelig vigtigt at supplere tandbørstningen med interdentalbørster, hvilket også formodes at fremme penetrationen af fluorid i approximalrummet.

Kosten:
- Kosten er en altafgørende, men ofte undervurderes risikofaktor i cariesprogressionen
- Det er indtaget af sukker, der driver cariesprocessen.
- Pt ned en “sød tand”, skal man derfor behandle caries “ved roden” –> altså fokuserer på at reducerer indtaget af sukker
- Fastholde en livsstil med hyppige sukkereksponeringer –> konstant høj MH-kvalitet for at undgå alvorlige cariesskader

Question 96

Angiv behandling af røde patienter med ikke- eller vanskeligt modificerbare risikofaktorer

Answer 96

• Patienter i det røde patientforløb med aktiv caries skal som udgangspunkt udredes og behandles efter de samme non-operative principper som pt. i det gule forløb
• Har dog risikofaktorer, der ikke eller kun vanskeligt kan modificeres/kontrolleres
• Disse risikofaktorer inkluderer:
  
  • nedsat salivasekretion (medicin- eller sygdomsinduceret)
  • Lægeordineret sukkerholdig medicin (fx laktosebåret inhalationsmedicin)
  • Sygdomme (fx diabetes)
  • Sociale og andre ydre faktorer (livssituationer
  • Fysisk eller psykisk handicap
  • Socialt udsatte og svækkede
• Mange patienter er, trods tilstedeværelsen af vanskeligt modificerbare risikofaktorer, i stand til selv at kontrollere sygdomsaktiviteten uden supplerende professionel støtte, hvorfor det ikke er berettiget at kvalificerer dem som “røde patienter” –> KUN ved aktiv sygdom
• Forskellen mellem gule og røde patienter ligger primært i intensiteten af den professionelle hjælp, som patienten har behov for, for at kunne opnå sygdomskontrol.
  
  • det forventes således, at gule patienter har større chance for at opnår en tilstrækkelig egenomsorg og overførsel til det grønne spor ift. røde patienter