Cardiopatia isquemica Flashcards
Causa mas frecuente de cardiopatia isquémica
Ateroesclerosis de una arteria coronaria
Durante que fase del ciclo cardiaco la sangre fluye hacia las coronarias
La diastole
De donde nace el tronco coronario izquierdo
Nace del seno de Valsalva izquierdo
Cuales son las ramas de la arteria coronaria izquierda
-Descendente anterior y la circunfleja
Que parte del corazón es irrigada por la descendente anterior
Recorre el surco interventricular
anterior
Cuales son las ramas de la descendente anterior
-Septales, que irrigan el septo anterior.
-Diagonales, que se dirigen a la cara lateral del ventrículo
izquierdo (VI).
Caracteristicas de la arteria circunfleja
Recorre el surco auriculoventricular izquierdo. Ramas que emite:
› Marginales obtusas, que van a la pared lateral y posterior del VI.
Que irriga la coronaria derecha
Irriga el ventrículo derecho (ramas margina- les agudas) y, en función de la dominancia coronaria, la cara inferior, posterior (incluyendo la porción posterior del tabique) y lateral del VI (rama descendente o interventricular posterior y ramas posterolate- rales).
Que es el concepto de dominancia
Dominancia derecha (85% de la población): la CD origina la descendente posterior y al menos una rama posterolateral.
- Dominancia izquierda (7%): la Cx origina la descendente poste-
rior y todas las posterolaterales.
- Codominancia (8%): la descendente posterior es rama de la CD
y todas las posterolaterales de la Cx.
Quien lleva el drenaje venoso del corazón
Seno coronario. Situado en el surco auriculoventricular posterior
izquierdo y que desemboca en la AD baja, cerca del anillo tricúspide,
recoge la mayor parte del drenaje venoso del lado izquierdo.
* Orificios independientes del seno coronario. Recogen sangre del
VD, desembocando directamente en la AD (venas de Tebesio).
Que ocurre cuando el contenido de la placa ateroesclerotoica queda expuesta a la sangre
Pasan dos cosas:
-1) la activación y la agregación de las plaquetas y 2) la activación de la cascada de coagulación, con lo cual se depositan cordones de fibrina.
Que mecanismo compensatorio se lleva a cabo cuando tenemos una estenosis coronaria crónica
Se forman vasos sanguíneos colaterales que pueden compensar la demanda de oxigeno en condiciones de reposos pero no cuando aumenta la demanda
En cuanto tiempo se estima que ya existe necrosis en el corazón
Mas de 20 minutos
Cuales son los cambios en el ECG de la isquemia
inversión de la onda T y, cuando es más grave, desplazamiento del segmento ST
De que muere un paciente con infarto al miocardio
taquiarritmias ventriculares malignas producidas por la isquemia
Caracteristicas de la angina de pecho estable
Es cuando la placa llega a limitar la luz del vaso en un 70% y ocurre la isquemia cuando existe un aumento en la demanda por ejemplo con el esfuerzo, (con el frío o con el estrés emocio- nal) pero no en reposo
De cuanto tiene que ser la oclusión de la luz del vaso para que ocurra isquemia en reposo
Cuando la estenosis supera el 80-90% (grave o “severa”) puede aparecer isquemia en reposo.
Diferencia de la angina con los síndromes coronarios
En estos, se produce una rotura de una placa de ateroma vulnerable, frecuentemente de pared fina, que pone en contacto la sangre de la luz vascular con el subendotelio. Esto inicia la for- mación de un trombo intracoronario que ocluye la luz total o parcialmente ocasionando una disminución brusca del flujo y desencadena el SCA.
Cual es el factor de riesgo no modificable mas importante en la enfermedad cardiovascular
La edad
Cual es el factor de riesgo modificable mas importante en la enfermedad cardiovascular
El tabaco
Cual es la medida de LDL ideal para pacientes con dislipidemia
Menor a 55mg/dL
Niveles de triglicéridos que significan un marcador de riesgo cardiovascular
Mayor a 150
Criterios para el síndrome metabolico
Cual es el paciente clásico con angina
El paciente típico con angina es un varón > 50 años de edad o una mujer > 60 años que se queja de molestia en el tórax, que por lo general describe como sensación de pesantez, opresión, compresión, asfixia o sofocación y rara vez como dolor franco.
A donde se puede irradiar el dolor de una angina
Hacia alguno de los dos hombros y a ambos brazos o se irradia hacia la espalda, región interescapular, base del cuello, mandíbula, dientes y el epigastrio.
Que pasa si el dolor de la angina se irradia a los trapecios
Esto es mas característico de la pericarditis
Clasificación de la NYHA
Que factores son importantes preguntar en la anamnesis de un paciente con angina
-Claudicacion
-Historial de algún EVC
-Familiares de primer grado con enfermedad cardiovascular
-Tabaquismo
-HAS
-Diabetes
-Hiperlipidemias
Cual es el cuestionario validado para los pacientes con angina
Seattle Angina Questionnaire
Que se debe de buscar en la exploración física en los pacientes con Angina
signos de enfermedad aterosclerótica en otros sitios, como un aneurisma en aorta abdominal, soplos en arteria carótida y disminución de los pulsos arteriales en las extremidades pélvicas. La exploración física también debe comprender la búsqueda de signos de factores de riesgo de aterosclerosis como xantelasmas y xantomas.
Cual es la prueba mas utilizada tanto para el dx como para calcular el riesgo de cardiopatía isquémica
Prueba de esfuerzo:
consiste en el registro electrocardiográfico de 12 derivaciones antes, durante y después del ejercicio, por lo general en una banda sin fin
Cuando se detiene la prueba de esfuerzo
se interrumpe ante la aparición de molestias torácicas, disnea importante, mareos, fatiga o depresión del segmento ST > 0.2 mV (2 mm), disminución de la presión arterial sistólica > 10 mm Hg o taquiarritmias ventriculares.
Cual es la cascada isquémica
Que función miocardica se compromete primero
la capacidad del miocardio para relajarse (la función diastólica) que es más sensible a la isquemia que la sistólica
Como se clasifica los daños miocardios
Miocardio no viable
Miocardio viable
Que es el miocardio no viable
Necrosis. Producido por una oclusión com- pleta de suficiente duración y sin flujo colateral.
En que se convierte el miocardio no viable
El miocardio degenera en un tejido cicatricial, adelgazado, sin capacidad contráctil y sin posibilidades de recuperación denominado “escara isquémica”
Que es el miocardio viable
La isquemia ha producido una alteración en la contractilidad (acinesia o hipocinesia), pero sigue siendo miocardio vivo (viable), de modo que la reperfusión-revascularización (mediante angioplastia o bypass) permitirá su recuperación contráctil.
Como se ve la escara isquémica en la RM
La escara isquémica se muestra adelgazada, acinética y capta contraste (gadolinio) de forma transmural.
Cuales son los criterios que debe de cumplir el dolor anginoso tipico, se considera atípico si cumple dos de tres
-Características típicas: opresivo, centrotorácico retroesternal, irradia-
ción a hombros, brazos, cuello y mandíbula.
-Provocado por ejercicio o estrés emocional.
-Alivia en minutos con el reposo o nitratos.
Cual es la zona mas afectada por la isquemia
la subendocárdica (más alejada de las coronarias epicárdicas).
Que significa subepicardica
es lo mismo que decir que es transmural (afecta a todo el espesor miocárdico).
Cambios en el ECG
Porque a los pacientes con enfermedad coronaria se les debe de realizar un ecocardiograma
Estratificar el riesgo: valorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la contractilidad segmentaria de cada segmento de la
pared miocárdica; normoquinético, hipoquinético, aquinético.
* Descartar causas alternativas de dolor torácico, como la estenosis
aórtica severa o la miocardiopatía hipertrófica
Cuando la prueba de esfuerzo es clínicamente positiva
Si el paciente presenta angina
Cuando la prueba de esfuerzo se considera eléctricamente positiva
Las alteraciones en el ECG que se consideran diagnósticas son la depresión o la elevación del segmento ST (las alteraciones de la onda T no tienen valor diagnóstico)
Que otras mediciones se consideran positivas en la prueba de esfuerzo
Se considera positivo un descenso mayor de 1 mm, medido a 80 ms del punto “J”. Las derivaciones más sensibles son V4-V5.
Que medición en la frecuencia cardiaca se considera diagnostica en la prueba de esfuerzo
Para que una prueba se con- sidere concluyente se debe alcanzar un 85% de la frecuencia cardíaca máxima teórica (220 menos la edad del paciente).
Contraindicaciones para la prueba de esfuerzo
Indicaciones para usar estudios de imagen para evaluación de angina
Contraindicaciones para ergometría o imposibilidad para realizarla (incapacidad física) o para interpretarla (alteraciones ECG basales).
* Ergometría con resultado no concluyente por FC o dudoso.
-Necesidad de obtener información adicional a la que ofrece la ergo- metría (viabilidad, localización del territorio miocárdico afectado, etc.)
Cuales son las técnicas de imagen que podemos utilizar para el dx de angina
Como se puede provocar isquemia para los estudios de imagen
Ejercicio (similar a ergometría).
Fármacos
Que fármacos son los que se pueden usar para provocar isquemia
Dobutamina
Dipiridamol, adenosina o regadenoson:
Cual es el estudio de imagen que permite descartar con seguridad una enfermedad coronaria
AngioTac Es una técnica con alto valor predictivo negativo dada su gran sensibilidad que se utiliza principalmente en los pacientes con dolor torácico a estudio.
Que es la angiografia o coronografia
Consiste en la visualización radiográfica de las arterias coronarias al inyectar un medio de contraste radiopaco (potencialmente nefrotóxico).
Indicaciones para una angiografia
Cual es el porcentaje de una oclusión para que sea significativa en la angiografia
significativa una lesión coronaria cuando la estenosis es mayor del 70% de la luz, menos en el tronco de la coronaria izquierda en que basta con una estenosis igual o mayor del 50%.
Cuales son los vasos que si están ocluidos son de mal pronostico
La afectación del tronco coro- nario izquierdo es de mal pronóstico. Cuando únicamente está afectado un vaso, el de peor pronóstico es la afectación de la descendente anterior proximal.
Cuales son los dos grandes métodos de revascularizacion
el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) o angioplastia percutánea (ACTP) y la cirugía de derivación coronaria.
En que consiste la angioplastia percutanea
consiste en realizar una coronariografía (por arteria radial de elección, femoral como alternativa) para posteriormente introducir por su luz una guía sobre la que avanza un globo cilíndrico de diferentes calibres y longitudes (“balón”) por el interior de las arterias coronarias. Una vez alcanzada la estenosis se infla el “balón”, con lo que se rompe y dilata la placa de ateroma, desapare- ciendo o disminuyendo la obstrucción.
Despues del procedimiento de angioplastia percutanea que fármacos se recomiendan
se recomienda doble antiagregación (DAG) durante 6 meses en el síndrome coronario crónico y un año en el síndrome coronario agudo.
Cuales son los dos complicaciones asociadas a la angioplastia percutanea
-Reestenosis
-Trombosis
Porque se produce la reestenosis despues de la angioplastia percutanea
Se produce por un fenómeno de hiperproliferación local
de músculo liso y endotelio en la zona sometida a la ACTP que acaba estenosando la luz del vaso nuevamente.
En que pacientes es mas comun las reestenosis
en diabéticos
En cuanto tiempo después del procedimiento se da la reestenosis
3-6 meses
Como se ha logrado la disminución de la reestenosis despues de una angioplastia percutanea
los stents liberadores de fármacos (stents recubiertos) que liberan localmente un fármaco antiproliferativo (siendo los más empleados la rapamicina (sirolimus) y sus derivados everolimus, biolimus o zotarolimus)
Porque se produce trombosis después de una angioplastia percutanea
Es secundaria al daño endotelial que produce la ACTP
Recuerda
En la angina estable sólo está indicada la DAG (AAS + clopidogrel) si se implanta un stent, con una duración de 6 meses. En el síndrome coronario agudo se pauta DAG (AAS + ticagrelor o prasugrel) durante 12 meses independientemente del tipo de revascularización. En ambos casos, tras suspender la doble antiagregación, se mantendrá AAS de forma indefinida.
Como se realizan las cirugías de derivación coronaria
Para revascularizar el miocardio isquémico se deriva la circulación arterial hasta una zona distal a la obstrucción coronaria mediante injertos arteria- les (fundamentalmente la arteria mamaria interna izquierda pediculada) o injertos venosos (sobre todo de vena safena interna)
En que contexto se habla de sindrome coronario crónico
Pacientes con angina de esfuerzo estable no revascularizados.
2. Pacientes con IC con FEVI reducida de causa isquémica sin angina.
3. Pacientes estables tras un síndrome coronario aguda revascularizado.
4. Pacientes con angina y disfunción microvascular o vasoespástica
5. Pacientes asintomáticos con diagnóstico casual de enfermedad coro-
naria.
Clasificación de la de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) para la angina estable
Que estudios de laboratorio se indican en pacientes con angina estable
perfil lipídico, glucemia en ayunas (ambos deben realizarse periódicamente), hemograma completo y creatinina sérica.
Cuales son los fármacos que mejoran el pronostico y cuales son los que mejoran la sintomatología en la angina estable
Tx general para pacientes con angina estable
Para que nos ayuda la Aspirina
en dosis de 75-150 mg/día, disminuye la incidencia de síndromes coronarios agudos en pacientes con angina estable.
Indicaciones del clopidrogel
en dosis de 75 mg/día, es de elección en pacientes en los que está contraindi- cada el AAS o no lo toleran.
Que AINE no se usa en pacientes con angina estable
Deben evitarse los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) por aumentar los episodios de trombosis coronaria, y si se emplean antiinflamatorios no esteroideos (AINE) clá- sicos, se utilizará preferiblemente naproxeno.
Indicaciones de las Estatinas
Reducen el riesgo de infarto y la mortalidad, incluso con concentraciones normales de colesterol, por lo que han de indicarse a todos los pacientes, de alta potencia y en dosis máximas toleradas.
En que pacientes se usan los IECAS
Deben emplearse en los pacientes con angina estable que ade- más padecen diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular asintomática o si hay antecedente de infarto de miocardio, pues han demostrado mejorar el pronóstico.
Indicaciones para el uso de beta bloqueadores
En pacientes con angina y antecedente de infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca han demostrado mejorar la super- vivencia.
Cuales son los calcio antagonistas que se usan en el tx de angina
Verapamilo y diltiazem tienen sobre todo efecto cardioinhibidor (más acusado en verapamilo), por lo no deben emplearse con b-bloqueantes.
Indicaciones de las dihidropiridinas
producen sobre todo vasodilatación con casi nulo efecto en la contractilidad cardíaca, por lo que pueden usarse junto con b-bloqueantes.
Tx para la angina de Prinzmetal
Calcioantagonistas
Tx de primera linea para la angina estable
los BB fármacos de primera línea en el manejo de la angina estable.
Indicaciones del uso de nitratos
La nitroglicerina sublingual es el fármaco de elección para el alivio inmediato de los síntomas de la angina.
Con que fármacos no se combinan los nitratos
inhibidores de la fosfodies- terasa-5 (sildenafilo, tadalafilo, vardanafilo) por riesgo de hipotensión potencialmente grave si se emplearon nitratos en las 24 horas previas
Indicaciones para la revascularizacion coronaria
Parámetros de alto riesgo en las pruebas no invasivas que impliquen
mejor pronóstico con la revascularización que con la terapia médica.
* Empeoramiento o persistencia de los síntomas pese a tratamiento
médico óptimo
Recuerda
Actualmente, debido al constante desarrollo de la ACTP, se han am- pliado sus indicaciones, siendo accesibles al tratamiento percutáneo la mayor parte de las lesiones. La cirugía de revascularización coronaria debe plantearse en pacientes con enfermedad de tronco y/o 3 vasos, especialmente con elevada complejidad anatómica, diabéticos o con disfunción ventricular.
Que es la isquemia silente
hace referencia a la demostración en el Holter de cambios electrocardiográficos sugerentes de isquemia miocárdica, pero que no se acompañan de dolor ni de otros síntomas.
Que es el sindrome X
dentifica a un grupo de pacientes con angina de esfuerzo e isquemia demostrable en las pruebas de provocación, pero con arterias coronarias epicárdicas sin obstruccio- nes significativas.
