Carcinoma Pancreatico Flashcards
Fattori di rischio per k pancreas
- maschi>femmine
- neri americani
- il fumo di sigaretta
- fattori dietetici come la dieta ipercalorica e ad alto contenuto di grassi
- fattori genetici: pancreatite ereditaria; sindrome BRCA-2; FAMM
- pancreatite cronica: predispone l’organo alla neoplasia a causa della infiammazione cronica
- familiarità: il rischio aumenta di 10 volte in caso di storia positiva
Patogenesi molecolare per k pancreas
- oncogene k ras mutato in oltre l’80% dei casi; non c’è ancora una targeted therapy per un carcinoma con mutazione di ras
- oncosoppressori p53, p16 e DPC4
- EGFR è overespresso nella maggioranza dei tumori pancreatici (controindicato un trattamento con anticorpi monoclonali anti EGFR nei casi in cui c’è una mutazione dell’oncogene ras)
Classificazione macroscopica k pancreas
- tumore della testa (70%)
- tumore del corpo (20%)
- tumore della coda (10%)
Classificazione microscopica k pancreas
- adenocarcinoma duttale (90% dei casi)
- carcinoma delle isole pancreatiche (5-10%)
Varianti istologiche k pancreas
- carcinoma a cellule acinari
- carcinoma adenosquamoso
- carcinoma indifferenziato o anaplastico
- carcinoma mucinoso
- carcinoma a cellule giganti
- carcinoma a cellule piccole
- cistoadenocarcinoma
- pancreatoblastoma
- carcinoma neuroendocrino (importante effettuare la diagnosi differenziale in quanto questa è una patologia completamente diversa dall’adenocarcinoma; di conseguenza è importante instaurare una terapia adeguata)
Presentazione clinica k pancreas
-dolore mesogastrico, irradiato posteriormente e a destra, esacerbato dall’assunzione del cibi. È un dolore gravativo e persistente simile a quello della pancreatite cronica
-ittero ostruttivo: è tipico dei tumori della testa del pancreas esordire con un ittero colestatico a causa della massa che si è sviluppata a livello della testa o del corpo uncinato del pancreas. Questa va a schiacciare il coledoco, può essere accompagnato da dolore
-perdita di peso: segno tipico che costituisce spesso un segno di allarme che deve far sospettare in prima istanza un tumore pancreatico.
(Dolore+ittero ostruttivo+perdita di peso = tipica triade del K pancreas!)
-intolleranza al glucosio: non è infrequente che il paziente abbia in anamnesi un diabete di recente insorgenza; spesso sono soggetti over 60 anni senza familiarità per diabete, che riferiscono di aver iniziato un trattamento insulinico con ipoglicemizzanti orali da 1-2 anni. Questa probabilmente è una situazione di preludio ad un’insufficienza del pancreas endocrino causata dalla massa tumorale che si sta sviluppando.
K pancreatico aspetti generali
Viene considerato uno dei carcinomi rari trovandosi al decimo posto per incidenza. Rappresenta la quarta causa di morte per neoplasia. La sopravvivenza a 5 anni inferiore al 5%. L’età di insorgenza della malattia è solitamente dopo i 60 anni, fortunatamente è abbastanza raro che colpisca pazienti più giovani. L’incidenza è maggiore nel sesso maschile, probabilmente a causa di una maggiore esposizione a fattori di rischio come fumo di sigaretta; non pare correlato ad altre caratteristiche di tipo ormonale.
Scarse le opzioni terapeutiche possibili. Gli afroamericani sono un po’ più esposti a questa malattia.
Come può il medico evidenziare i segni del k pancreas?
- possibile sviluppo di tromboflebiti migranti (segno di Trousseau= sindrome paraneoplastica. Le cellule tumorali sono in grado di rilasciare fattori che favoriscono il verificarsi di eventi
tromboembolici) - ascite: è un segno di malattia avanzata
- presenza di una massa palpabile: anche questa si evidenzia solo con una malattia avanzata
- splenomegalia
Esami diagnostici per k pancreas
La diagnosi di un carcinoma pancreatico deve inevitabilmente passare per una biopsia che è l’unico esame in grado di darci una conferma istopatologica. Il raggiungimento della lesione per il
prelievo bioptico può avvenire tramite una manovra eco-guidata o TC-guidata. Tra gli esami di stadiazione abbiamo l’ecografia, indagine di primo livello che viene poi suffragata dalla TAC spirale con mezzo di contrasto (esame di imaging più importante per il carcinoma pancreatico, fondamentale sia per definire il rapporto della lesione con le strutture circostanti, importanti per valutare la stadiazione della neoplasia, sia per valutare se ci sono delle metastasi a distanza).
Esami diagnostici secondari nel k pancreas
La risonanza magnetica può essere utilizzata al posto della TC, ma in realtà viene usata solo nei pazienti che hanno controindicazione ad utilizzare dei mezzi di contrasto della TC o se si vuole delineare al meglio il rapporto della neoplasia con le strutture adiacenti.
La PET invece può essere utile nella pianificazione chirurgica, per escludere la presenza di metastasi in pazienti candidabili alla chirurgia.
L’ecoendoscopia indica con precisione il coinvolgimento vascolare del tumore (che è importante per definire lo stadio TNM), anche se questa metodica presenta degli svantaggi e richiede che il personale sia molto competente e formato per svolgere l’esame in questione.
La colangiopantografia endoscopica retrograda (ERCP) è una metodica che in alcuni casi può essere diagnostica, in quanto permette di prelevare un campione di succo pancreatico per l’esame
citologico; è una manovra che può essere al tempo stesso anche terapeutica perchè permette di risolvere l’ittero ostruttivo con il posizionamento una protesi biliare.
Tra gli esami di laboratorio abbiamo il CA 19.9,il cui utilizzo è abbastanza controverso ma che ha una sensibilità piuttosto elevata (80%). Non ha un ruolo definito nello screening delle malattie pancreatiche e può rilevare falsi positivi in pazienti con ittero dovuto da altre cause. Può servire per monitorare la risposta al trattamento in un paziente con malattia avanzata.
Stadiazione TNM
Si tratta di un organo parenchimatoso in cui le dimensioni della neoplasia sono sufficientemente caratterizzanti, quindi la definizione di T avviene in base ad un criterio dimensionale:
-T1 è una massa limitata al pancreas inferiore a 2 cm
-T2 è una massa limitata al pancreas superiore a 2 cm
-T3 è una massa che si estende oltre al pancreas ma senza coinvolgimento delle strutture vascolari
-T4: tumore che coinvolge il tripode celiaco o l’arteria mesenterica superiore. Questa caratteristica è discriminante per definire se il tumore sia resecabile o meno.
Per quanto riguarda il coinvolgimento linfonodale, abbiamo N0 se non c’è interessamento ai linfonodi regionali, mentre N1 definisce la presenza di questo coinvolgimento.
La M è utilizzata per identificare il gruppo di pazienti che presenta metastasi, e in questo caso avremo una M1.
Stadi secondo la classificazione UICC/AJCC
-Stadio Ia: T1N0M0
-Stadio Ib: T2N0M0
-Stadio IIa: T3N0M0
-Stadio IIb: T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0
-Stadio III: T4 ogni N M0
-Stadio IV: ogni T ogni N M1
Vediamo in particolare lo stadio III che rappresenta la malattia localmente avanzata (non resecabile) ed è caratterizzata dal T4 in cui c’è l’infiltrazione di grossi vasi adiacenti come il tripode celiaco, l’arteria mesenterica superiore o la vena mesenterica superiore. La malattia metastatica invece coinvolge principalmente il fegato ma può coinvolgere anche linfonodi a distanza, il peritoneo, i polmoni o altri organi. Il 40-50% dei casi si presenta alla diagnosi già in forma metastatica, il 20% è in forma localizzata e gli ultimi 30-40% sono in forma di malattia localmente avanzata.
Prognosi k pancreas
La chirurgia è l’unica opzione potenzialmente curativa, ma meno del 10 % dei casi è candidabile all’intervento chirurgico. In questo piccolo gruppo di pazienti che presentano una malattia operabile, nonostante la bonifica chirurgica la prognosi rimane infausta poichè il tasso di recidive a distanza di tempo dall’intervento è piuttosto elevato (fino a 75-80% dei casi). La mediana di sopravvivenza per un paziente operato con chirurgia radicale non raggiunge i 2 anni (13-22 mesi); la malattia metastatica può consentire una sopravvivenza compresa tra i 3 e i 6 mesi mentre la malattia localmente avanzata ha una sopravvivenza intermedia di circa un anno.
Terapia k pancreas
- il paziente con malattia localizzata ha indicazione per l’intervento chirurgico
- il paziente con malattia metastatica potrà avvalersi soltanto di un trattamento palliativo
- Il paziente con malattia localmente avanzata non viene indirizzato immediatamente alla chirurgia, ma può avvalersi di un trattamento neoadiuvante pre-operatorio che in qualche caso ottiene una riduzione delle dimensioni in caso di malattia localmente avanzata e uno scollamento dell’infiltrazione nei confronti di queste importanti strutture vascolari, tali per cui il chirurgo può poi effettuare una chirurgia radicale.
Quando intervenire chirurgicamente in un k pancreas e come
Si esegue una pancreasectomia, che può essere prossimale se la malattia è nella testa del pancreas (duodenocefalo-pancreasectomia, intervento secondo Whipple) ma se la malattia è della coda del pancreas si tratta con una pancreasectomia distale (spleno-pancreasectomia). In alcuni casi è necessaria una pancreasectomia totale.
L’indicazione alla chirurgia c’è quando la malattia è limitata, con o senza interessamento linfonodale; sono quelle situazioni in cui non ci sono metastasi a distanza e non c’è coinvolgimento vascolare.
Le controindicazioni all’intervento sono quindi la malattia metastatica e la malattia localmente avanzata con invasione vascolare (intesa come incarceramento dell’arteria mesenterica superiore o del tripode celiaco oppure con occlusione venosa della vena porta o della vena mesenterica superiore). Si può creare una situazione borderline, ovvero di resecabilità controversa in cui l’arteria mesenterica è intaccata anche se coinvolta per meno del 50% della sua circonferenza o in cui il sistema venoso è solo parzialmente intaccato (stenosi/occlusione della vena porta o della vena mesenterica superiore). L’indicazione è controversa perchè c’è un alto rischio di ottenere una chirurgia non radicale (margine positivo), quindi nonostante molti chirurghi operino questo tipo di patologia, probabilmente sarebbe preferibile trattare il paziente con chemioterapia neoadiuvante.
