Carcinoma Colon Retto

Question 1

Cause tumore colon retto: alimentazione

Answer 1

Fattori legati alla dieta ricca di grassi e proteine, con naturalmente uno sbilanciamento a favore delle carni rosse, e soprattutto povera di frutta e verdura fresche; una dieta ricca di fibre e vitamine, viceversa, potrebbe essere protettiva nei confronti di questa neoplasia.

Fumo, alcool, vita sedentaria sono altri fattori ambientali che sono importanti in questa malattia come negli altri tumori maligni.

Question 2

Cause tumore colon retto: condizioni patologiche predisponenti

Answer 2

La polipomatosi adenomatosa–> formazione di polipi, tumori benigni, che se lasciati al loro sviluppo naturale (aumento della massa) possono in molti casi incorporare delle mutazioni genetiche che innescano poi la cancerogenesi.
Le malattie infiammatorie croniche –> come il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa.
I diabetici in qualche caso sono maggiormente soggetti alla neoplasia sicuramente per delle correlazioni di tipo genetico.

Question 3

Cause tumore colon retto: genetiche

Answer 3

–> Polipomatosi adenomatosa familiare (FAP), che è legata alla trasmissione del gene APC alterato (mutato in un’alta percentuale di casi: 80%). Questa è una condizione altamente predisponente allo sviluppo di innumerevoli polipi a livello della mucosa del colon e del retto con un’elevatissima probabilità di sviluppare un carcinoma anche in età giovanile.

–> Sindrome ereditaria del carcinoma colon-rettale senza poliposi (HNPCC, sindrome di Lynch), che è una patologia genetica legata all’alterazione di diversi geni, tra cui i più importanti sono MLH1 e
MSH6. Lo sviluppo di un carcinoma del colon in assenza di una fase di transizione attraverso la formazione di polipi adenomatosi è una caratteristica importante per inquadrare questa sindrome.

–> diagnosi precoce famigliari

Question 4

Sviluppo di carcinoma del colon retto

Da mucosa normale a iperproliferante

Answer 4

Mutazione APC
Delezione 5q (MMC)
Attivazione c-myc

Question 5

Sviluppo di carcinoma del colon retto

Da mucosa iperproliferante a piccolo adenoma

Answer 5

Mutazione APC
Delezione 5q (MMC)
Attivazione c-myc

Question 6

Sviluppo di carcinoma del colon retto

Da piccolo adenoma a grosso adenoma

Answer 6

Mutazione K-ras

Question 7

Sviluppo di carcinoma del colon retto

Da grosso adenoma a carcinoma invasivo

Answer 7

Delezione 17p (p53)
Delezione 18q (DCC)

Question 8

Sviluppo di carcinoma del colon retto

Da carcinoma invasivo a carcinoma metastatico

Answer 8

Delezione mm23
Modulazione MHC
Lesioni genetiche

Question 9

Sopravvivenza da tumore colon retto a 5 anni, considerato in tutti gli stadi (I-IV).

Answer 9

Intorno al 57%

Question 9

Sviluppo di carcinoma del colon retto

Da mucosa normale a..

Answer 9

A mucosa iperproliferante

Question 10

Sviluppo di carcinoma del colon retto

Da mucosa iperproliferante a..

Answer 10

Piccolo adenoma

Question 11

Sviluppo di carcinoma del colon retto

Da grosso adenoma a..

Answer 11

Carcinoma invasivo

Question 12

Sviluppo di carcinoma del colon retto

Da carcinoma invasivo a..

Answer 12

Carcinoma metastatico

Question 13

Frequenza tumore colon retto

Answer 13

È il terzo tumore più frequente sia nell’uomo che nella donna. Ed è il terzo in ordine di mortalità (primo polmoni secondo prostata/mammella)

Question 14

Test di screening per tumore colon retto

Answer 14

Esplorazione rettale: un’elevata percentuale del carcinoma colon-retto colpisce la mucosa a livello distale, a livello dell’ampolla rettale, quindi è già sicuramente un’indagine di primo livello sentire la presenza di masse in pazienti asintomatici o paucisintomatici.
Ricerca del sangue occulto fecale (FOBT): è una metodica ormai abbastanza diffusa, ci sono vari protocolli, ad esempio si può pensare di effettuare
un test annualmente a partire dai 50 anni e se il test risulta positivo si può poi passare ad un’indagine di secondo livello, come la colonscopia.
Rettosigmoidoscopia (RS): un esame un po’ più invasivo, ma comunque di solito accettabile e ripetibile con cadenza di 5 anni a partire dai 50 anni.
La colonscopia: potrebbe essere indentificata come il gold-standard; è una metodica che visualizza interamente la mucosa del colon e del retto, ma ha lo svantaggio che rispetto alla rettosigmoidoscopia è più disagevole e dolorosa. La si può proporre una volta nella vita o con delle cadenze ogni 5-10 anni nei soggetti a rischio per questa neoplasia a partire dai 50 anni.
La colonscopia virtuale: una tecnica che ha preso piede negli ultimi anni e che risulta avere una sensibilità paragonabile a quella della colonscopia con fibre ottiche: è in grado di mettere in evidenza dei polipi molto piccoli, anche di dimensioni di mezzo cm, e quindi può essere effettivamente in grado di svolgere la funzione di screening. Ogni 5 anni dopo i 50 anni. Se evidenzia presenza di polipi >6mm inviare pz a colonscopia. Tuttavia, è una metodica che, a differenza della colonscopia, non può essere vista come un esame nello stesso tempo diagnostico e terapeutico. Di fatto la colonscopia virtuale si fa con la TAC: attraverso la ricostruzione di immagini si visualizzano le lesioni che però poi devono essere rintracciate con un endoscopio in un secondo tempo e quindi asportate. Quindi in ogni caso se teniamo conto che la preparazione a questo esame è identica a quella di una colonscopia tradizionale, alla fine il vantaggio di risparmio della sintomatologia collegata alla colonscopia diventa poca cosa, quindi si utilizza la colonscopia virtuale solo in casi particolari, come quelli in cui ci sono delle sindromi aderenziali e quindi difficoltà tecniche all’esecuzione di una colonscopia reale.
CEA e GICA sono marcatori neoplastici sconsigliati in questa fase

Question 15

Clinica del carcinoma del colon

Answer 15

A livello del colon destro tendono a presentarsi con un’irregolarità dell’alvo (un’alternanza di diarrea e di stipsi per qualche mese può precedere la diagnosi di carcinoma del colon), una perdita di peso o una massa addominale palpabile.

A livello del colon sinistro è tipica la presenza di stipsi ostinata e talvolta la comparsa di un’occlusione intestinale.

Per i tumori del retto sono abbastanza tipici la perdita di sangue (rettorragia), la presenza di una massa palpabile all’esplorazione rettale e tenesmo (sensazione di corpo estraneo a livello rettale, sensazione di evacuazione insoddisfacente), che è un sintomo piuttosto caratteristico.

Question 16

Come si effettua la stadiazione del carcinoma del colon e del retto

Answer 16

La stadiazione di un carcinoma del colon e del retto si fa sempre con la TC del torace e dell’addome perché questo esame consente il riscontro di metastasi a distanza che sono localizzate prevalentemente a livello del fegato, delle stazioni linfonodali, del polmone e del peritoneo (altre localizzazioni esistono, ma sono più rare).

Question 17

Markers tumorali carcinoma retto/colon

Answer 17

Il marcatore più utilizzato nel monitoraggio di una malattia conclamata, fuori quindi dall’ambito dello screening, è il CEA, che può essere una misura dell’aggressività della malattia. Non lo si usa mai come unico parametro decisionale, è sempre abbinato all’esecuzione di esami strumentali. Però in pazienti che hanno già fatto un trattamento, per esempio quelli operati per un carcinoma in stadio localizzato, è un utile strumento di monitoraggio, di follow-up per segnalare precocemente la tendenza alla ripresa della malattia. In corso di trattamento i marcatori possono essere degli utili strumenti di monitoraggio dell’andamento e dell’efficacia delle cure che il paziente sta facendo.

Question 18

Trattamento carcinoma colon/retto

Answer 18

Il trattamento della malattia localizzata è sicuramente chirurgico.
~Emicolectomia destra o sinistra a seconda della localizzazione della malattia.
~Colectomia totale o subtotale.

> > Per i tumori del retto si può effettuare:
~Una resezione anteriore con escissione totale del mesoretto
~Un’amputazione addomino-perineale con la tecnica secondo
Miles.

I requisiti fondamentali per una chirurgia con validità oncologica sono:
~Resezione su margini indenni
~Resezione in blocco di almeno 12 linfonodi
~Resezione totale del mesoretto per i tumori rettali

Con un adeguato training, si può effettuare un’emicolectomia e una resezione del retto per via laparoscopica, ma è importante che questo avvenga in centri esperti in questo tipo di metodica.

Question 19

Trattamento chirurgico per tumore del colon: VASI

Answer 19

Legatura all’origine dei rami dell’arteria mesenterica in modo tale da asportare in un unico blocco il colon contenente la massa tumorale e il ventaglio mesenteriale contenente la vascolarizzazione e le stazioni linfonodali.
Escissione a ventaglio

Question 20

Stadiazione TNM tumore colon/retto

Answer 20

Componente T:
-T1 è un tumore piccolo che invade la sottomucosa,
-T2 è un carcinoma che invade gli strati della muscolare propria,
-T3 è un tumore grosso, profondo, che attraversa la muscolare propria
e raggiunge la sottosierosa,
-T4 è un tumore che perfora il peritoneo e invade direttamente altri organi per contiguità.

Per quanto riguarda la componente N della stadiazione TNM:

• N1 indica il coinvolgimento di 1-3 linfonodi regionali,
• N2 si hanno metastasi in 4 o più linfonodi regionali.

Componente M della stadiazione:

• M0 se sono assenti lesioni metastatiche,
• M1 se sono presenti metastasi a distanza.

Question 21

Siti metastatici k colonretto

Answer 21

• La maggior parte delle metastasi si localizza al fegato,
• Anche i linfonodi addominali sono spesso coinvolti nella malattia,
• Il polmone può essere sede di metastasi in un’alta percentuale di casi (38%), soprattutto in tumori del retto per ragioni di vascolarizzazione e per ragioni anatomiche (il retto è vascolarizzato non sono dalla circolazione portale, ma anche dalla circolazione sistemica, che fa sì che si possano osservare in molti casi metastasi polmonari in assenza di metastasi epatiche).
• Il peritoneo è sicuramente un’altra delle localizzazioni importanti e frequenti che vanno cercate e analizzate.
• Altre più rare sono ovaio, surrene, pleura, osso e SNC.

Question 22

stadio II tumore colon retto

Answer 22

Ci riferiamo allo stesso tempo allo stadio B di Dukes e sono quei tumori che hanno solo un’invasione a livello della parete in assenza di contaminazioni linfonodali.

Question 23

Sistema TNM: pN1c colon retto

Answer 23

Localizzazioni tumorali periviscerali in sedi non facilmente riconoscibili come stazioni linfonodali.
Depositi tumorali extralinfonodali.

Question 24

Diagnosi di entità e sopravvivenza per k colon/retto

Answer 24

Il 25% dei casi viene diagnosticato con una malattia limitata alla parete; circa il 35% in stadio III con positività linfonodale; circa il 40% ha una diagnosi di malattia metastatica.
Prognosi diversa: i pazienti con malattia limitata alla diagnosi e quindi sottoposti a trattamenti curativi hanno una probabilità del 90% di sopravvivenza a 5 anni, laddove la probabilità è di circa il 70% nei pazienti con patologia diagnosticata in stadio relativamente avanzato con positività linfonodale, mentre il 10% è la probabilità di vita a 5 anni dei pazienti che hanno una diagnosi di malattia metastatica.

Question 25

Stadi e sopravvivenza a 5 anni per k colon/retto

Answer 25

• Stadio I T1N0M0 Duke’s A –> sp >90%
• Stadio I T2N0M0 Duke’s A –> sp >90%
• Stadio II T3N0M0 Duke’s B –> sp 70-85%
• Stadio II T4N0M0 Duke’s B –> sp 55-65%
• Stadio III TxN1M0 Duke’s C –> sp 45-55%
• Stadio III TxN2M0 Duke’s C –> sp 20-30%
• Stadio IV TxNxM1 Duke’s D –> sp

Question 26

Farmaci per il trattamento di k colon/retto

Chemioterapici classici

Answer 26

Irinotecan
Fluorouracile
Oxaliplatino
Si è visto che il trattamento con tutti e tre questi farmaci consente una sopravvivenza migliore rispetto ai pazienti che hanno avuto la possibilità di fare solo uno o due di questi farmaci.

Question 27

Fluorouracile per k colon/retto

Answer 27

È il capostipite dei farmaci per il trattamento di questapatologia; lo si utilizza di solito abbinato ad agenti modulatori come l’acido folinico (in passato anche metotrexate). Gli schemi di utilizzo del FU sono molteplici: si utilizza sia l’infusione rapida (a bolo) sia l’infusione lenta con delle infusioni di 48h o addirittura delle infusioni continue settimanali. Questo perché è risultato evidente che il meccanismo d’azione del FU è diverso a seconda che si somministri rapidamente o lentamente e molti schemi, come ad esempio il deGramont, sono delle combinazioni del tipo di somministrazione (a bolo-infusione continua). Il FU può consentire il raddoppio della sopravvivenza mediana. Rispondono al trattamento con FU sia i giovani che gli anziani, quindi l’età non è un limite. È importante iniziare il trattamento in fase asintomatica perché il trattamento risulta più tollerabile e il periodo in cui il paziente può sopportare la chemioterapia è decisamente più lungo e si può anche assistere ad un impatto favorevole sulla sopravvivenza anche in pazienti che non hanno una riduzione evidente della massa tumorale, ma soltanto attraverso una stabilizzazione di malattia siamo in grado di impattare in modo positivo sulla sopravvivenza.

Question 28

Fluorouracile per k colon/retto

Controindicazioni

Answer 28

Le due modalità di somministrazione del FU a bolo o ad infusione continua sono gravate da effetti collaterali diversi: la somministrazione a bolo è più neurotossica ed è anche più tossica a livello del sistema gastrointestinale (diarrea, nausea, vomito).
Entrambi i tipi di infusione possono essere cardiotossici.
Una tossicità abbastanza tipica dell’infusione continua e generalmente più tollerata è l’avvento di anestesia palmo-plantare (hand-foot syndrome), che può rappresentare una tossicità dose-limitante, quindi in alcuni casi deve essere interrotto il trattamento fino alla scomparsa di questa sindrome.

Question 29

Fluorouracile per k colon/retto

Trattamento alternativo

Answer 29

In alternativa al FU è molto utile l’utilizzo di fluorpirimidine orali (pastiglie), che sono dei profarmaci che vengono poi metabolizzati dal fegato e diventano a loro volta una molecola identica al FU. Hanno quindi dei vantaggi per il paziente: somministrazione domiciliare, evitamento del catetere venoso centrale; tuttavia possono avere degli svantaggi come la necessità di assumere ripetutamente nella giornata un numero cospicuo di compresse e necessitano di un’elevata compliance da parte del paziente che deve essere ovviamente in grado di assumerne il quantitativo corretto evitando così sia il sottodosaggio sia fenomeni di overtrattamento che possono essere situazioni di tossicità.

Question 30

Schemi di terapia k colon/retto

Answer 30

FOLFOX e FOLFIRI sono degli acronimi che rappresentano delle combinazioni di farmaci. Esistono diversi schemi e combinazioni alternative che possono sostituire il FU con la capecitabina e quindi sono stati inventati questi schemi che sono:

• XELOX, cioè un FOLFOX dove il FU è stato sostituito con la capecitabina
• CAPOX
• XELIRI
• FOLFOXIRI che è una strategia molto efficace e più tossica degli schemi tradizionali che unisce in un unico ciclo le capacità antitumorali di irinotecan, oxaliplatino e FU per dare in casi selezionati una particolare spinta alla regressione di malattia su pazienti che sono in grado di tollerare anche una maggiore tossicità.

Question 31

Tossicità chemioterapici classici per k colon/retto

Answer 31

Neurotossicità periferica indotta dall’oxaliplatino, oltre ad altre che sono ugualmente presenti, mentre per l’irinotecan bisogna ricordarsi il fatto che può dare diarrea, disidratazione e perdita di sali, quindi è sicuramente un sintomo che deve essere segnalato e trattato in modo tempestivo per evitare delle complicazioni che mettono in pericolo la vita del paziente.

Question 32

Terapia monoclonale per k colon/retto

Anticorpi anti-VEGF (bevacizumab)

Answer 32

Agenti anti-angiogenetici, che hanno una specifica utilità nella regressione della vascolarizzazione tumorale. Il bevacizumab è un antagonista del VEGF, che impedisce il legame del VEGF stesso con il suo recettore e quindi innesca dei fenomeni di inibizione della crescita, della proliferazione e della migrazione che sono importanti per il controllo e lo sviluppo della progressione tumorale. Quello che però sembra essere il meccanismo d’azione peculiare del bevacizumab nel trattamento del carcinoma metastatico è la trasformazione di una vascolarizzazione anormale, abnorme, caotica del tumore verso una vascolarizzazione più normalizzata; questo consente la riduzione della pressione del liquido interstiziale e presumibilmente anche la permeabilità e il raggiungimento a livello del sito tumorale da parte dei farmaci. Quindi probabilmente è più dalla combinazione del bevacizumab con dei chemioterapici come il FU o l’oxaliplatino, per esempio, che permette un maggior trattamento della neoplasia stessa attraverso la regolarizzazione della vascolarizzazione. La chemioterapia combinata con bevacizumab è risultata essere un trattamento più efficace con aumento della sopravvivenza rispetto alla sola chemioterapia.

Question 33

Bevacizumab - controindicazioni

Answer 33

Può dare ipertensione arteriosa

Question 34

Quando somministrare bevacizumab in k colon/retto

Answer 34

Nel carcinoma colorettale metastatico in prima e seconda linea in associazione a chemioterapia con oxaliplatino o irinotecan

Question 35

Quando non somministrare bevacizumab in k colon/retto

Answer 35

In pazienti che devono essere sottoposti a intervento chirurgico, come ad esempio una metastasectomia epatica, si deve sospendere il bevacizumab per un periodo abbastanza lungo, 6-8 settimane prima.

Question 36

Alternative all’utilizzo di anti-angiogenetici come il bevacizumab in k colon/retto

Answer 36

L’Aflibercept, che è una molecola di sintesi vista come un recettore solubile con delle sequenze per l’EGFR isoforma 1 e 2 e rappresenta quindi un modo per sondare la possibilità di un legame di VEGF al suo specifico ligando.
Esistono invece degli inibitori multitarget come il Regorafenib, che è stato sperimentato con studi di fase 3 in pazienti che hanno già fallito precedenti schemi di chemioterapie, sono pazienti con malattia in progressione dopo un trattamento con chemioterapia standard

Question 37

Regorafenib dosaggio in k colon/retto

Answer 37

160 mg

Question 38

Terapia monoclonale in k colon/retto

Anticorpi anti-EGFR (cetuximab e panitumumab).

Answer 38

Il cetuximab è ancora una delle molecole più utilizzate, è un anticorpo chimerico che ha sostituito la gran parte della struttura dell’immunoglobulina del topo con una porzione umana in modo tale da rendere minimi i rischi di intolleranza, di reazione allergica alla molecola stessa. Poi la tecnologia ha permesso di creare delle molecole ancora più evolute, come ad esempio il matuzumab e il panitumumab (anticorpo completamente umanizzato, che azzera eventi avversi di tipo allergico). Le prime esperienze con questi farmaci sono state ottenute in monoterapia, come per il regorafenib, valutando il farmaco in terza linea nei confronti di un placebo ed è stata dimostrata la possibilità di ridurre le lesioni e impattare quindi sulla sopravvivenza in pazienti precedentemente trattati. Questo vale per il cetuximab come per il panitumumab, l’anticorpo completamente umanizzato che ha consentito di migliorare la sopravvivenza in pazienti che avevano esaurito le linee di terapia precedentemente ritenute efficaci, e quello che è importante sottolineare è che anche nel sottogruppo di pazienti che hanno una tossicità cutanea l’efficacia del farmaco risulta evidente.

Question 39

Effetti collaterali anticorpi anti-EGFR in k colon/retto

Answer 39

Rash eritematoso o papulare con la formazione di lesioni anche piuttosto impegnative da trattare, molto dolorose e che spesso richiedono anche l’interruzione del trattamento. Ci possono essere anche alterazioni ungueali, che sono anche effetti collaterali importanti.

Question 40

Meccanismo d’azione cetuximab e panitumumabu in k colon/retto

Answer 40

Sono anticorpi che riconoscono la porzione extracellulare dell’EGFR la cui possibilità trasduzionale dipende anche dalla continuità del sistema di segnalazione di questo messaggio attivato dal riconoscimento del ligando da parte dell’EGFR –> possibilità di bloccare questo segnale utilizzando degli anticorpi monoclonali.

Question 41

Cosa succede nei pazienti che sono trattati con anticorpi monoclonali anti-EGFR se sono stati selezionati per la presenza di mutazione a carico dell’oncogene RAS? in k colon/retto

Answer 41

Succede che i casi con RAS mutato sono totalmente indifferenti (o possono addirittura peggiorare) al trattamento con anticorpi anti-EGFR, mentre i casi pAkt senza mutazioni di RAS beneficiano del trattamento con anticorpo anti-EGFR. Lo stesso vale per il panitumumab, anche se per ragioni legislative è da utilizzare soltanto con pazienti che hanno fallito in precedenza la chemioterapia.

Question 42

Cituximab o chemioterapico+bevacizumab? Per k colon/retto

Answer 42

Se andiamo ad escludere tutti i pazienti con varianti di RAS mutate (K-RAS, N-RAS) il 50% dei pazienti con k colon/retto avrà RAS Wild Type e avrà prognosi migliore con cetuximab

Question 43

Chirurgia del k colon/retto

Answer 43

Il beneficio della chemioterapia e della terapia con anticorpi monoclonali è registrabile nei pazienti con malattia inoperabile in cui si cerca un approccio del tutto palliativo.
Una piccola parte di pazienti può andare alla chirurgia direttamente perché ha delle piccole lesioni metastatiche direttamente operabili, vi è una quota di soggetti che può benificiare di un approccio di terapia iniziale, anche particolarmente aggressivo come schemi di polichemioterapia associati ad anticorpi monoclonali, e poi essere sottoposto alla chirurgia. Questo permette di ottenere una fase stazionaria della curva di sopravvivenza che ci informa sulla possibilità che un 20% dei pazienti con malattia metastatica può essere considerato guarito anche per 10/20 anni dopo il trattamento stesso.

Question 44

Valori CEA in k colon/retto

Answer 44

Un innalzamento del valore al di sopra di 25ng/ml è molto spesso segno della presenza di un tumore del colon-retto. Tuttavia rialzi analoghi si osservano anche in altri adeno-carcinomi del tubo digerente (esofago, stomaco) e nei tumori del pancreas. Aumenti si registrano anche per rettocoliti emorragiche, morbo di Crohn, cirrosi, epatiti e pancreatiti.
I valori normali sono inferiori a 5 ng/ml negli uomini ed a 7,5 ng/ml nelle donne.

Question 45

Opzioni terapeutiche k colonretto stadio II e III TNM

Answer 45

Un terzo di questi pazienti presentano ripresa di malattia dopo la chirurgia. La ripresa della malattia nella maggioranza dei casi è sistemica, solo in pochi casi abbiamo una ripresa di malattia locale. La recidiva avviene nella maggioranza dei casi dopo 2-3 anni dalla chirurgia. Può essere proposta una chemioterapia in pazienti con malattia in stadio III o in pazienti con malattia con positività linfonodale. Gli schemi di terapia utilizzati sono basati sul FU e sulla capecitabina e l’unica combinazione possibile è quella con FOLFOX e XELOX, che è l’unica strategia terapeutica che ha permesso negli studi clinici di dimostrare un impatto favorevole sulla sopravvivenza.

Question 46

Che cosa ottiene la terapia adiuvante del k colonrettale in stadio II o III TNM?

Answer 46

Ottiene la riduzione del rischio di recidiva a 5 anni intorno al 10-15% degli schemi contenenti FU e intorno al 20% per gli schemi contenenti anche l’oxaliplatino. È chiaro che la proposta di una terapia contenente l’oxaliplatino deve tener conto anche degli effetti collaterali che può aggiungere rispetto alla sola chemioterapia con FU.

Question 47

Pazienti in stadio II, quindi pz che hanno magari un T4, ma

in assenza di metastatizzazione linfonodale. in k colon/retto

Answer 47

I ¾ dei pz sono trattati con la sola chirurgia e anche se noi facciamo la chemioterapia adiuvante a tutti il 20-25% dei pz recidiva nonostante questo e quindi la possibilità di intravedere un’opzione curativa è confinata a una percentuale molto piccola di casi (2-3% dei pz vengono effettivamente guariti dalla chemioterapia aggiuntiva alla chirurgia). È importante sottolineare che a oggi molti dei chemioterapici che sono stati citati per la malattia avanzata, come l’irinotecan e il cetuximab, non hanno dimostrato di avere nessun ruolo nel setting adiuvante e quindi non fanno parte di nessuno degli schemi che possono essere proposti ai pazienti. L’età può essere una discriminante abbastanza importante, soprattutto nella scelta di un’opzione di chemioterapia contenente l’oxaliplatino: a quanto sembra dalla revisione di altre casistiche negli studi clinici il paziente dopo i 70 anni non sembra che abbia un reale beneficio dall’aggiunta dell’oxaliplatino e quindi questo algoritmo propone di trattare soltanto pazienti con meno di 70 anni con associazione di FU e oxaliplatino.
Un T4 avrà un leggero beneficio dato da terapia adiuvante

Question 48

Quando non serve somministare oxaliplatino in k colon/retto

Answer 48

Oltre i 70 anni non ha effetto

Question 49

Quando uno stadio II T4 può beneficiare di terapia adiuvante in k colon/retto

Answer 49

In caso di: ostruzione o perforazione
natura scarsamente differenziata della malattia
coinvolgimento linfovascolare peritumorale

Question 50

K retto recidiva

Answer 50

Tumore che ha la tendenza a dare recidive. Il gold-standard è la radio-chemioterapia preoperatoria, che è un sistema di trattamento per la malattia localizzata, che serve a ridurre l’estensione locale della malattia e a consentire con un trattamento più indicato a ridurre il tasso di recidive locali e a consentire un trattamento maggiormente tollerato. Dagli studi di confronto tra chemioradioterapia preoperatoria e la radio-chemioterapia postoperatoria è emerso con forza il vantaggio della prima.
Per quanto riguarda il tasso di recidive locali sicuramente il trattamento adiuvante è preferibile rispetto al trattamento postoperatorio. L’obiettivo quindi di un trattamento combinato di chirurgia e di radio-chemioterapia preoperatoria è anche quello di ridurre l’estensione locale della malattia ed eventualmente a convertire quella che poteva essere un’amputazione addomino-perineale con conseguente colonstomia definitiva verso una resezione del retto con ripristino di una canalizzazione.

Question 51

Paziente anziano con comorbidità in k colon/retto

Answer 51

È preferibile la radioterapia al posto della terapia adiuvante la radioterapia deve essere iniziata entro due mesi dall’intervento chirurgico

Question 52

In conclusione se siamo in presenza di k colonrettale in stadio avanzato cosa facciamo?

Answer 52

Trattamento neoadiuvante (e.g. Folfox per 6 cicli)
Resezione chirurgica
Trattamento adiuvante ( come il neoadiuvante, ma di solito si cambia leggermente per tossicità: e.g. 5FU)

Question 53

Follow-up post chirurgico k colonrettale

Answer 53

I primi due anni sono i più critici per lo sviluppo di una recidiva di malattia, quindi la sorveglianza deve essere intensificata in questo periodo e il follow-up deve essere poi organizzato in modo tale da poter consentire delle diagnosi precoci di recidiva di malattia.
Visita clinica con la valutazione delle alterazioni del CEA periodico per 5 anni (ogni 3 mesi per i primi 3 anni e poi ogni 6 mesi per gli ultimi 2 anni)
TC del torace e dell’addome ogni 6 mesi per 3 anni e successivamente annuale per 2 anni.
Colonscopia a 1 anno dall’intervento e successivamente ogni 3-5 anni