Carcinoma Gastrico Flashcards
Lesioni precancerose k gastrico
- gastrite cronica di tipo A o autoimmune, con insorgenza prevalentemente nel fondo gastrico, si associa all’anemia perniciosa.
- gastrite cronica di tipo B o antrale, che può evolvere verso un carcinoma invasivo attraverso degli stadi intermedi.
- la gastroresezione è un’ulteriore lesione precancerosa riscontrabile nell’anamnesi del paziente: si possono riscontrare dei casi di carcinoma nel moncone gastrico in pazienti che hanno fatto prima dei 40 anni una gastrectomia per malattia peptica. La trasformazione neoplastica del moncone gastrico è facilitata dal reflusso del contenuto duodenale, in particolare da parte dei sali biliari e dei succhi pancreatici. Quindi la resezione gastrica è da considerare come un fattore di rischio, ma è in diminuzione grazie all’avvento della moderna terapia per la malattia peptica.
- in misura minore rispetto ai carcinomi del colon e del retto, può esserci una malattia poliposa che in alcuni casi può evolvere verso la trasformazione neoplastica, ma questo è un fenomeno molto più raro rispetto all’analoga situazione che porta al tumore del colon.
Classificazione macroscopica k gastrico
- un carcinoma gastrico di aspetto polipoide in cui il tumore si presenta come una vegetazione (polipoide o vegetante)
- una forma ulcerata
- forme miste (ulcerato-infiltrante)
- forma tipica di diffusione rappresentata da un’infiltrazione della parete gastrica, che va a coinvolgere l’intero viscere costituendo la cosiddetta “linite plastica”, cioè un carcinoma che è diffusamente infiltrante nella parete dello stomaco.
Sede di insorgenza k gastrico
La sede di insorgenza può essere individuato a livello del cardias oppure verso il fondo dello stomaco; in base ai diversi casi cambiano le indicazioni chirurgiche.
Classificazione di Lauren per k gastrico
- carcinoma di tipo intestinale (50-60% dei casi, comprende le viarianti tubulare e papillare)
- carcinoma di tipo diffuso (20-30% dei casi, varianti mucinosa e a cellule ad anello con castone)
Questa classificazione è molto importante per l’indicazione terapeutica e per la diffusione della malattia. La forma diffusa ha una tendenza alla diffusione microscopica in senso prossimale, quindi
il margine della resezione chirurgica deve tener conto di questo andamento prossimale della diffusione, lasciando una ampio margine di resezione per non rischiare di eseguire una gastrectomia con il margine positivo.
Fattori di rischio k gastrico
- In primis dobbiamo annoverare cause nutrizionali, come l’assunzione di cibi conservati, una dieta ricca di grassi, povera di fibre e soprattutto povera di vitamine A e C sono fortemente associate a questo tipo di neoplasia.
La significativa riduzione dell’incidenza della mortalità di questa neoplasia, dagli anni ‘50 in avanti, è strettamente correlata all’utilizzo da parte dell’industria alimentare della surgelazione come metodo di conservazione, riducendo quindi l’uso di salatura e affumicatura delle carni. Grazie all’introduzione dei frigoriferi nelle case occidentali, si sono potute accantonare queste tecniche che erano responsabili di una maggiore ingestione di composti cancerogeni. Nelle zone in cui la diffusione del frigorifero rimane ancora bassa troviamo un’incidenza più importante di questa malattia - abitudini di vita, come il fumo e in parte anche il consumo di alcolici
- l’esposizione professionale ad alcune sostanze (miniere di carbone, raffinerie, industrie della gomma)
- infezioni come ad esempio quella da Helicobacter pylori, di cui adesso è nota la correlazione tra questo agente patogeno e le neoplasie di tipo non-cardiale
- note da tempo alcune caratteristiche genetiche (familiarità, etnia, gruppi sanguigni 0+ A+) tra cui FAP, sindrome di Lynch
Classificazione istologica secondo WHO (K gastrico)
- adenocarcinoma (suddiviso in varianti papillare, tubulare, mucinosa e a cellule ad anello con castone) è la forma più comune
- carcinoma adenosquamoso
- carcinoma squamoso
- carcinoma indifferenziato
Patogenesi molecolare k gastrico
- gene dell’ APC, citato anche nel carcinoma del colon;
- oncosoppressori, come p53
- possono avere un ruolo importante anche altri geni come c-myc
- alcune caderine che possono entrare in gioco nei sistemi di crosstalk cellulare e possono influire sul ruolo dell’adesione cellulare
- l’iperespressione dell’EGFR( importante nella patogenesi del carcinoma colon-rettale, con delle conseguenti implicazioni in campo terapeutico) ma come vedremo, nel caso del carcinoma gastrico malgrado sia iperespresso nel 70-80% dei casi attualmente non c’è un’ opzione terapeutica fruibile
- il gene cErbB2, che codifica la proteina Her2, è iperespresso nel 20-30% dei casi e contrariamente al caso di EGFR ha delle importanti ripercussioni terapeutiche in quanto è possibile usare un anticorpo monoclonale diretto contro questa proteina, che è stato recentemente introdotto nella terapia di questo tumore, in particolare nella forma
metastatica.
Le forme intestinali e diffuse sono effettivamente due entità distinte per quanto riguarda la loro patogenesi, in quanto la sequenza di eventi “gastrite cronica - metaplasia - displasia - carcinoma” è tipica delle forme intestinali, mentre l’alterazione delle E-caderine è più tipica delle forme diffuse e l’iperespressione di Her 2 è legata alle forme intestinali. L’unica eccezione è l’alterazione di p53, che è omogenea in entrambe le forme.
Per quanto riguarda l’estensione dei geni della famiglia di EGFR, che comprende quindi anche Her2, si può vedere che a seconda della sede (giunzione esofago-gastrica vs corpo dello stomaco), può esserci una certa differenza nell’espressione dei recettori, così come a seconda della variante istologica (nell’istotipo intestinale Her2 si trova amplificato fino a circa il 30% dei casi, mentre si trova solo intorno al 5% nelle forme diffuse). La prognosi è negativa in presenza di espressione di questi geni, in entrambi i casi.
Diagnosi differenziale k gastrico
- altre forme tumorali localizzate nello stomaco, in particolare tumori benigni come i polipi adenomatosi, leiomiomi e lipomi
- i linfomi gastrici (la terapia è completamente diversa, quindi bisogna assolutamente determinare all’inizio la varietà istologica)
- tumori neuroendocrini
- alcuni tipi di sarcomi
- i tumori stromali gastrointestinali (GIST)
Questi tumori hanno una presentazione clinica che può essere confusa con quella dell’adenocarcinoma gastrico, ma è importante differenziarli perchè i trattamenti sono diversi
Diffusione k gastrico
- via linfatica
- per contiguità a strutture adiacenti (soprattutto pancreas, mesocolon trasverso e lobo sinistro del fegato)
- via ematica, con la circolazione portale che è la prima ad essere coinvolta
- via trans-celomatica (intraperitoneale), caratteristica tipica del carcinoma gastrico, con localizzazioni secondarie al peritoneo; in particolare citiamo il carcinoma di Krukenberg, che consiste nella presenza di metastasi ovariche in pazienti con un tumore gastrico, che
per esfoliazione ha invaso il peritoneo e colonizzato le ovaie.
Classificazione TNM K gastrico
Lo spessore dell’invasione della parete gastrica da parte del tumore (T) viene distinto in T1a, se invade la lamina propria o la muscularis mucosae ed in T1b, se invade la sottomucosa; T2 indica l’invasione della muscularis propria e T3 l’invasione del tessuto connettivo sottosieroso, senza invasione delle strutture adiacenti o della sierosa (peritoneo viscerale); il tumore T4 penetra la sierosa (T4a) o invade le strutture adiacenti (T4b).
Parametro N
La classificazione N tiene conto della valutazione dei linfonodi regionali; prevede la loro rimozione e l’esame istologico di tutti i linfonodi asportati indicando il numero dei linfonodi infiltrati dal tumore. Un’adeguata dissezione linfonodale di queste stazioni loco-regionali è importante per assicurare l’appropriata classificazione del pN. Sebbene venga consigliata la rimozione di almeno 16 linfonodi, un pN0 viene assegnato sulla base del numero attuale di linfonodi valutati all’esame microscopico. I linfonodi regionali sono definiti dai linfonodi perigastrici che si localizzano lungo la piccola e grande curva.
Le aree di drenaggio linfatico regionale vengono così classificate:
a) stazioni linfonodali della grande curva dello stomaco: linfonodi della grande curva, grande omento, paracardiali sin, gastroepiploici, sottopilorici, pancreatico duodenali;
b) stazioni linfonodali dell’area pancreatica e splenica: linfonodi pancreaticolienali, peripancreatici, splenici;
c) stazioni linfonodali della piccola curva dello stomaco: piccola curva, piccolo omento, arteria gastrica di sinistra, cardioesofagei, arteria epatica comune, tripode celiaco, epatoduodenali.
Le aree di drenaggio linfatico a distanza vengono così classificate:
d) gruppo linfonodale a distanza: linfonodi retropancreatici, para-aortici, portali, retroperitoneali, mesenterici.
Il pN1 richiede la conferma microscopica di metastasi in 1 o 2 linfonodi perigastrici.
Il pN2 richiede la conferma microscopica di metastasi in 3-6 linfonodi loco-regionali.
Il pN3 richiede la presenza di almeno 7 linfonodi loco-regionali infiltrati. Questa categoria, nell’ultima revisione del TNM, è stata suddivisa in due sottocategorie: pN3a, se sono presenti da 7 a 15 linfonodi infiltrati e pN3b se sono infiltrati più di 15 linfonodi loco-regionali.
M può essere M0 o M1 in caso di metastasi
Stadio 0–> TisN0M0
Stadio IA–> T1N0M0
Stadio IB–> T2N0M0 o T1N1M0
Stadio IIA–> T3N0M0 o T2N1M0 o T1N2M0
Stadio IIB–> T4aN0M0 o T3N1M0 o T2N2M0 o T1N3M0
Stadio IIIA–> T4aN1M0 o T3N2M0 o T2N3M0
Stadio IIIB–> T4bN0-1M0 o T4aN2M0 o T3N3M0
Stadio IIIC–> T4aN3M0 o T4bN2-3M0
Stadio IV–> ogni T ogni N M1
Sede metastasi k gastrico
La maggioranza delle metastasi si trovano a livello epatico (fino al 54%), ma sono frequenti anche le metastasi peritoneali. Il polmone può essere sede di metastasi una volta che le cellule neoplastiche hanno passato il circolo portale e sono arrivate al grande circolo. Possono riscontrarsi metastasi nel pancreas, più raramente a livello del surrene. Importante anche la colonizzazione del sistema scheletrico, con metastasi ossee in almeno il 10% dei casi. Infine, c’è la colonizzazione del sistema nervoso centrale ma è una condizione più rara.
Prognosi k gastrico
((L’aspettativa di vita a 5 anni nello stadio I può raggiungere il 90%, negli stadi II e III la sopravvivenza scende intorno al 40-50%, infine nello stadio IV (forma metastatica) la sopravvivenza a 5 anni è solitamente inferiore al 10%))
Più specificamente (più importante)–> la % di sopravvivenza a 5 anni è del 64,1% per la forma localizzata, 28,8% per la forma regionale e 4,2% per quella metastatica
Early gastric cancer (EGC)
Esiste soltanto per questa patologia oncologica; troviamo una neoplasia già in atto, quindi non è una precancerosi ma è un carcinoma vero e proprio, che interessa la mucosa e la sottomucosa ma non infiltra la tonaca muscolare e quindi non interessa neppure i vasi. Questa neoplasia corrisponde nel sistema TNM agli stadi 0 e 1A, con una T in situ (TisN0M0)o T1, N0, M0. Sono riconosciuti come una forma distinta dal carcinoma gastrico e frequentemente sono riscontrati in modo occasionale; in Giappone, dove esiste un programma di screening data la frequenza di questa patologia, è spesso riscontrato con gastroscopie eseguite durante lo screening in soggetti asintomatici. Nel 55% dei casi si trova nell’antro o nella regione pilorica. La prognosi è decisamente favorevole (sopravvivenza a 5 anni 100% per i carcinomi intramucosi; 80% per quelli sottomucosi). La patologia prevede il trattamento per via endoscopica conservativo, dato che la malattia è limitata sia dal punto di vista dell’estensione (lesioni
Epidemiologia k gastrico
È la 5’ neoplasia maligna più frequente al mondo e 3’ causa di morte per neoplasia
Sede metastasi k gastrico
38-54% fegato 17-24% peritoneo 13-21% omento 12-22% polmone 9% mesentere 7-29% pancreas 5-15% surrene
