C10 ADDICTION ET COMORBIDITÉ Flashcards
EXPLICATIONS DES LIENS ENTRE LES PROBLÈMES DE SANTÉ MENTALE ET LES ADDICTIONS
Une prévalence élevée des troubles liés à la consommation de substances psychoactives chez les personnes ayant des troubles psychiatriques
Il existe quatre modèles généraux de comorbidité élevée : SAVOIR EXAM
- Les modèles de troubles psychiatriques secondaires (trouble qui sont développé après l’addiction)
- Les modèles de troubles liés à la consommation de substances secondaires (trouble mental qui cause le développement d’une addiction)
- Les modèles de facteurs communs (des facteurs externe cause les deux)
- Les modèles bidirectionnels
- LES MODÈLES DE TROUBLES PSYCHIATRIQUES SECONDAIRES
Principalement concentré sur les stimulants, les hallucinogènes et le cannabis en raison de leurs effets psychotomimétiques (substance qui imite les symptômes de psychose: Symptôme de psychose: idées délirantes, pensée/discourt désorganisé, paranoïa…)
Il n’existe pas d’association cohérente entre le diagnostic psychiatrique et les types spécifiques de substances consommées par les personnes ayant un trouble mental grave (schizo, dépression avec épisode psychotique, bipolarité, TP bordeline… bref: impact significativement l’état de l’individu et effet négatifs)
La polyconsommation (plus qu’une substance psychoactive) est le schéma le plus courant = difficile de voir les causes car consomme plus qu’une substance)
LE CANNABIS COMME PRÉCIPITANT DE LA PSYCHOSE
(LES MODÈLES DE TROUBLES PSYCHIATRIQUES SECONDAIRES)
Chez certains, le cannabis peut déclencher la psychose/schizo, pas chez tout le monde (vulnérabilité génétique)
Première étude: consommations de cannabis au moment de l’enrôlement → le diagnostic ultérieur de schizophrénie
Aucune association n’a été trouvée entre la consommation d’autres substances et le développement ultérieur de la schizophrénie
Depuis cette étude, plusieurs autres études basées sur la population ont démontré une relation entre la consommation de cannabis et le développement de la schizophrénie, en contrôlant les autres facteurs
MARQUEUR GÉNÉTIQUE
La relation entre la consommation de cannabis et la schizophrénie dépend:
- de la dose (plus tu consomme, plus de chance)
- est plus forte en cas de consommation précoce de cannabis (ado vs adulte)
- n’est pas modifiée par la consommation d’autres substances
(âge, génétique et dose)
La consommation de cannabis à l’adolescence augmente le risque de troubles schizophréniformes ultérieurs, mais uniquement chez les personnes présentant un marqueur génétique de risque de schizophrénie
Questions/hypothèses face à la consommation de cannabis et le risque de développé la schizo :
Si l’usage de cannabis provoque la schizophrénie chez certaines personnes vulnérables qui, autrement, n’auraient pas développé le trouble
Si l’usage de cannabis précipite l’apparition de la schizophrénie à un âge plus précoce chez des personnes qui l’auraient développé à un âge plus avancé
Le cannabis pourrait influencer le début de la psychose :
L’hypothèse exogène : la consommation problématique de cannabis modifie le système endocannabinoïde des individus = l’apparition ou l’exacerbation des symptômes associés à la schizophrénie (le cannabis serait une substance exogène qui modifie)
L’hypothèse endogène : un système cannabinoïde endogène perturbé = influence le degré de psychose des patients ayant une schizophrénie (de plus en plus fort et sévère)
- LES MODÈLES DE TROUBLES LIÉS À LA CONSOMMATION DE SUBSTANCES SECONDAIRES
Plusieurs modèles différents postulent que les maladies mentales graves augmentent la vulnérabilité des individus au développement d’un trouble lié à la consommation d’une substance psychoactive:
L’atténuation des symptômes/la dysphorie
L’hypersensibilité (« supersensitivity »)
Le dysfonctionnement du circuit de récompense du cerveau
L’ATTÉNUATION DES SYMPTÔMES/LA DYSPHORIE
Les personnes ayant des troubles mentaux graves ont tendance à consommer des substances en réponse à la détresse → Le soulagement des sensations désagréables constitue un motif fréquent de consommation
Peu de preuves suggèrent une sélection de substances en fonction de diagnostics spécifiques ou d’états internes (dépend de l’accessibilité)
Les individus atteints de troubles mentaux graves consomment les mêmes substances que le reste de la population, mais à des taux plus élevés
L’HYPERSENSIBILITÉ (« SUPERSENSITIVITY »)
Une élaboration du modèle stress-vulnérabilité pour la schizophrénie
Vulnérabilité = sensibilité biologique accrue au stress (inné), elle pourrait également s’appliquer aux effets des substances psychoactives → Les personnes ayant des troubles mentaux sont plus susceptibles de subir des conséquences négatives à la suite de l’usage de quantités relativement faibles
Les personnes ayant des troubles concomitants tendent à consommer des quantités plus faibles de substances que celles présentant des addictions primaires → moins susceptibles que les populations ayant des troubles primaires à développer une dépendance physique
Vulnérabilité au stress = on consomme (plus faible que la population) = conséquence plus négative que la population normale
LE DYSFONCTIONNEMENT DU CIRCUIT DE RÉCOMPENSE DU CERVEAU
Un chevauchement dans les circuits neuronaux supposément impliqués à la fois dans les addictions et la schizophrénie → La vulnérabilité biologique aux addictions est inhérente à la neurobiologie de la schizophrénie
Les personnes atteintes de schizophrénie semblent avoir une dérégulation du circuit de récompense → Des réponses émoussées aux stimuli récompensant
Les personnes atteintes de schizophrénie sont vulnérables aux addictions parce que ces substances stimulent directement ce circuit → Une réponse de récompense relativement plus forte → Répétition compulsive du comportement d’usage de substances
Substance psychoactive donne une réponse plus élevé de récompense: si schizo = consommation compulsive
- LES MODÈLES DE FACTEURS COMMUNS
Les taux élevés de comorbidité résultent de vulnérabilités partagées entre les deux troubles
Deux facteurs de risque ont été étudiés en détail :
- La génétique
- Le trouble de la personnalité antisociale
D’autres facteurs ont été identifiés, mais évalués de manière moins approfondie comme raisons de l’augmentation des taux de comorbidité
LA GÉNÉTIQUE
Les facteurs génétiques contribuent au développement de la schizophrénie et des addictions → Les causes génétiques uniques et communes de ces troubles restent inconnues
Les personnes ayant des troubles comorbides sont plus susceptibles d’avoir des parents atteints d’un trouble de l’usage des substances que les personnes similaires ayant seulement un trouble mental → La vulnérabilité génétique aux addictions joue un rôle dans le développement de certains cas de comorbidité
Des modèles génétiques plus complexes de la relation entre la schizophrénie cooccurrente et les addictions ont été proposés → Interactions gène-environnement
LE TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ ANTISOCIALE
Le trouble de la personnalité antisociale et le trouble des conduites → une vulnérabilité accrue aux addictions et les troubles mentaux et à leur évolution plus sévère
Les personnes ayant un trouble mental + un trouble des conduites ou un trouble de la personnalité antisociale → Plus susceptibles d’avoir des addictions comorbides que des personnes similaires sans trouble de la personnalité antisociale
Des preuves préliminaires suggèrent que le trouble de la personnalité antisociale est un facteur commun qui peut contribuer à l’augmentation du taux d’addiction dans un groupe de personnes ayant des troubles mentaux graves
Antisocial = plus de risque d’avoir un trouble d’addiction
Pas de problème à briser les règles = acheter substance illégale
Trouble de conduite = enfance et adolescence = symptômes similaires à anti-social
= antisocial = facteur commun à la comorbidité
- LES MODÈLES BIDIRECTIONNELS
Les interactions permanentes entre les troubles mentaux graves et les addictions sont à l’origine de l’augmentation des taux de comorbidité
La consommation de substances pourrait déclencher un trouble mental grave chez les individus biologiquement vulnérables→ Maintenu par la poursuite de la consommation de substances en raison de facteurs cognitifs socialement appris
L’addiction aggrave l’évolution du trouble mental grave et l’aggravation des symptômes est liée à une plus grande consommation de substances
Un problème peu aggravé l’autre
RÉSUMÉ - RELATIONS ENTRE L’USAGE DE SUBSTANCES ET LES TROUBLES MENTAUX
Il reste encore beaucoup à faire pour clarifier, affiner et tester les hypothèses mentionnées afin de développer une compréhension claire de la psychoneurobiologie des troubles concomitants
Les modèles de troubles psychiatriques secondaires et d’addictions secondaires examinés sont axés sur la compréhension des taux élevés de comorbidité, mais n’impliquent pas que le traitement du trouble « primaire » est adéquat → Les approches thérapeutiques intégrées obtiennent de meilleurs résultats thérapeutiques
La notion de relation primaire-secondaire entre les troubles psychiatriques et les addictions, selon laquelle un trouble disparaîtrait une fois que l’autre est traité de manière adéquate, n’est pas soutenue par les preuves disponibles, du moins lorsque chaque trouble est bien établi
II. CONSOMMATION DE SUBSTANCES ET TROUBLES DE L’HUMEUR
TAUX DE TROUBLES MENTAUX (vie année moi)
Troubles les plus fréquents
Taux de troubles mentaux :
Au cours de la vie : 46%
Au cours de l’année dernière : 20%
Au cours du dernier mois : 10%
Troubles les plus fréquents (l’année dernière) :
Troubles de l’anxiété : 14%
Troubles de l’humeur : 6%
Troubles liés à la consommation d’alcool : 5% (important car consommé par la majorité des gens)
(Tabac : 22%) pas considéré de la même manière car banalisé
LA PRÉVALENCE DE LA COMORBIDITÉ ENTRE LES TROUBLES MENTAUX ET L’USAGE DE SUBSTANCES
Un quart des personnes ayant des troubles mentaux présentent plus d’une catégorie de troubles mentaux (1/4)
Les troubles liés à la consommation d’alcool chez les personnes ayant des troubles mentaux étaient de 22 % vs 11 % chez les autres (plus prévalent pour alcool)
Les taux de troubles liés à la consommation d’autres substances psychoactives chez les personnes ayant des troubles mentaux étaient d’environ 15 % vs 4 % chez les autres
Les adultes avec des troubles mentaux : EXAMEN
➢ sont deux fois plus susceptibles de présenter des troubles liés à la consommation d’alcool
➢ sont quatre fois plus susceptibles d’avoir des troubles liés à la consommation de drogues (substance psychoactive)
LA PRÉVALENCE DE LA COMORBIDITÉ ENTRE L’USAGE DE SUBSTANCES ET LES TROUBLES DE L’HUMEUR
population, le trouble de l’humeur avec la plus grande comorbidité, population en traitement, cocaine et dépression, automédication, genre, association?
Population générale :
Les troubles les plus fréquents chez les personnes ayant des troubles de l’humeur : la consommation d’alcool (dépresseur qui aide à dormir), de cannabis, d’amphétamines et de cocaïne (ex. stimulant pour dépression) (pas hallucinogène)
Un trouble de l’humeur + un trouble lié à l’utilisation d’une substance concomitante (20 %)
Consommation d’alcool + un trouble de l’humeur concomitant (20 %)
Les taux de comorbidité des troubles liés à l’usage de substances les plus élevés : les personnes ayant des troubles bipolaires (60 % au cours de leur vie) bipolarité = plus facile de développer un trouble de l’usage
La comorbidité est encore plus prononcée dans les populations en traitement :
Dans des services de traitement des addictions : 40 % ont des troubles de l’humeur
Dans des traitements pour l’addiction à la cocaïne : 60 % ont des troubles dépressifs (dépression et stimulant = association)
AUTO-TRAITEMENT / AUTOMÉDICATION
Un quart des personnes ayant des troubles de l’humeur ont consommé de l’alcool ou d’autres substances pour soulager leurs symptômes
La prévalence la plus élevée de l’automédication a été observée chez les personnes ayant des troubles bipolaires
Les hommes pourraient être deux fois plus susceptibles que les femmes de déclarer une automédication de leur trouble de l’humeur par l’alcool ou d’autres substances
(Les hommes ont plus tendance à trouver des solutions par eux-mêmes, et ont un moins bon réseau social qui supporte la santé mentale)
Modèle: il n’y a pas d’association entre trouble addictif et trouble de l’humeur. Les symptômes et description des deux troubles sont trop similaire: si diagnostic d’un, il y a des problèmes avec la description qui est trop similaire (ex. altération du fonctionnement, irritabilité, fatigue, difficulté de concentration, idée suicidaire) = diagnostic différentiel est difficile
ÉVOLUTION AU FIL DU TEMPS - COMORBIDITÉ ENTRE L’USAGE DE SUBSTANCES ET LES TROUBLES DE L’HUMEUR
La dépression peut déclencher la consommation d’alcool à certains moments et l’inverse peut se produire à d’autres moments
Résultats cliniques longitudinaux :
Les personnes qui sont passées d’une consommation faible à une consommation plus élevée semblent boire pour soulager la tension et la détresse
Les personnes qui buvaient déjà beaucoup au moment initial semblaient avoir déjà développé des habitudes de consommation chroniques qui contribuaient à leur épisode dépressif actuel, plutôt que l’inverse
Boire pour soulager l’humeur négative (la dépression est primaire) = Consommation de l’alcool peut devenir un problème chronique = Épisodes dépressifs plus sévères
L’IMPACT DES TROUBLES COMORBIDES: ADDICTION + TROUBLE DE L’HUMEUR
perso et sociétal
Pour la personne :
des symptômes cliniques beaucoup plus graves
des taux plus élevés de troubles anxieux
des comportements suicidaires plus marqués
une hospitalisation plus fréquente
les antidépresseurs peuvent être moins efficaces
une évolution clinique et des résultats moins bons
la mortalité de 12 à 34 ans plus tôt
Pour la population et société :
un risque accru de criminalité
des niveaux élevés d’incapacité
un grand nombre de jours d’inactivité
une contribution significative à la charge globale de la maladie
La comorbidité présente un ensemble de difficultés et de risques uniques par rapport à l’un ou l’autre de ces troubles pris séparément
RÉSUMÉ - CONSOMMATION DE SUBSTANCES ET TROUBLES DE L’HUMEUR
Les troubles de l’humeur et les troubles liés à la consommation des substances sont souvent concomitants
La comorbidité est associée à un moins bon fonctionnement, à un risque plus élevé de rechute et à une plus grande gravité des symptômes
La comorbidité présente un ensemble de difficultés et de risques uniques par rapport à l’un ou l’autre de ces troubles pris séparément
Les chercheurs et les cliniciens trouvent difficile de se mettre d’accord sur la meilleure façon de catégoriser et de traiter ces troubles concomitants
PRÉVALENCE DE LA COMORBIDITÉ DES TROUBLES ANXIEUX ET DES TROUBLES LIÉS À L’UTILISATION DE SUBSTANCES
Études épidémiologiques VS Études cliniques
Études épidémiologiques (étude avec population générale) :
13 % des personnes avec l’anxiété présentent une comorbidité de troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives
19 % des personnes avec des troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives présentent une comorbidité d’anxiété
Les personnes ayant des troubles liés à la consommation d’alcool sont deux fois plus susceptibles d’avoir un diagnostic de trouble anxieux
Parmi les personnes atteintes d’un trouble anxieux généralisé, près de la moitié présente un trouble comorbide lié à l’utilisation de substances psychoactives
Études cliniques :
Nettement plus élevés que les taux observés dans les échantillons de la population générale
Parmi les personnes traitées pour des troubles liés à la consommation d’alcool : deux tiers avaient des problèmes liés à l’anxiété (60%)
Parmi les personnes traitées pour des troubles anxieux : un quart avaient également des troubles liés à la consommation d’alcool (1/4, 25%) = plus elevé
AUTO-TRAITEMENT / AUTOMÉDICATION et trouble anxieux
% (total, phobie sociale, A généralisé, agoraphobie), genre
L’automédication était présente chez environ 20 % des personnes qui répondaient aux critères d’un trouble anxieux dans les populations générales:
Phobie sociale (8 %)
Anxiété généralisée (36 %)
Populations cliniques :
Agoraphobie (41 %)
Phobie sociale (74 %)
Les hommes et les femmes déclarent à peu près les mêmes taux d’automédication par l’alcool en réponse à l’anxiété
Les hommes sont plus enclins à l’automédication par les autres substances
L’ASSOCIATION ENTRE LES TROUBLE ANXIEUX ET LES ADDICTIONS
modèle feed-forward
Les troubles anxieux de base présentent un risque accru de développement de troubles ultérieurs liés à la consommation d’alcool, et vice versa
Le modèle du « feed-forward »:
L’automédication des symptômes d’anxiété sous-seuil peut non seulement exacerber les problèmes de consommation de substances, mais aussi augmenter la symptomatologie de l’anxiété (anxiogène)
Bien qu’elle soit immédiatement anxiolytique, la consommation de substances peut devenir anxiogène sur de longues périodes
La consommation de substances empêche l’expérience de l’anxiété de se produire pleinement = empêche d’apprendre que la situation est moins effrayante qu’on ne l’imagine par l’exposition
Les symptômes de sevrage peuvent imiter les symptômes d’anxiété = de nouveaux cas d’automédication
COMMENT L’ALCOOL AFFECTE-T-IL L’ANXIÉTÉ ?
effets et modèle
Les études expérimentales cherchant à déterminer si l’alcool diminue réellement l’anxiété ont été quelque peu ambiguës jusqu’à présent
L’anxiété peut être temporairement réduite par une consommation suffisante d’alcool (effets pharmacologiques de l’éthanol) →N’implique pas que la consommation de l’alcool n’augmente pas également l’anxiété (le modèle feed-forward)
L’importance des médiateurs et des modérateurs
L’IMPACT DES TROUBLES COMORBIDES: ADDICTION + TROUBLES ANXIEUX
Les personnes avec une comorbidité
Les personnes avec une comorbidité
utilisent davantage les services de santé mentale
présentent une symptomatologie et une incapacité plus graves
ont une durée de troubles plus longue
ont une qualité de vie plus faible
ont un risque accru d’idées suicidaires et de tentatives de suicide
…
La comorbidité présente un ensemble de difficultés et de risques uniques par rapport à l’un ou l’autre de ces troubles pris séparément
Résumé- trouble anxieux :
La consommation de substances en réponse à l’anxiété (automédication) est un comportement assez courant et risqué
La comorbidité est associée à une augmentation de la suicidalité, à une diminution de la qualité de vie, etc.
Compte tenu des conséquences significatives que l’automédication peut avoir sur un individu, sa famille et la société (p. ex. charge économique de la comorbidité) →Un sujet extrêmement important tant pour les cliniciens que pour les chercheurs
L’importance de traiter simultanément les troubles concomitants
IV. DÉPISTAGE ET ÉVALUATION DE LA COMORBIDITÉ
POURQUOI EST-IL IMPORTANT D’IDENTIFIER ET D’ÉVALUER LA COMORBIDITÉ ?
3
La présence de deux troubles ou plus est associée à de moins bons résultats en matière de traitement et à une plus grande utilisation des services
Plus une personne présente de troubles → plus l’impact sur sa capacité à fonctionner est important
La probabilité de maintenir une personne en traitement pendant une période optimale dépend de la prise en compte des troubles cooccurrents dans le cadre d’une approche de traitement intégrée
L’IDENTIFICATION DES LIENS ENTRE LES TROUBLES
L’évolution dans le temps et les symptômes associés des troubles coexistants doivent être attentivement évalués lorsqu’une personne présente un ensemble de symptômes qui pourraient être liés à une substance et également influencés par la présence d’un autre trouble (beaucoup de facteurs)
→ De nombreuses possibilités
- Les symptômes sont-ils causés par le sevrage ou l’intoxication ? ou vrai trouble de santé mentale
L’IDENTIFICATION DES LIENS ENTRE LES TROUBLES
Si c’est le cas, il n’y a pas de comorbidité
Si les symptômes sont liés à une substance, ils devraient disparaître relativement rapidement après le sevrage/intoxication, donc pas dû à la santé mentale
L’IDENTIFICATION DES LIENS ENTRE LES TROUBLES
2. La consommation de substances psychoactives est-elle à l’origine des troubles mentaux ou des symptômes cooccurrents ?
Si c’est le cas, ils sont parfois appelés troubles induits par la consommation de substances
Les symptômes du trouble concomitant disparaissent généralement en l’espace de quelques semaines après l’arrêt de la consommation de substances
L’IDENTIFICATION DES LIENS ENTRE LES TROUBLES
3. La consommation de substances se produit-elle uniquement lorsque les symptômes de santé mentale sont présents ?
Par exemple, une personne anxieuse peut boire de l’alcool avant un événement social
Au fil du temps, la consommation d’alcool devient plus importante (exacerbation des problèmes liés à l’alcool)
