Buloses Intraepidérmica

Question 1

Qual o conceito de Buloses?

Answer 1

Doenças autoimunes caracterizadas por vesículas ou bolhas;

Question 2

Quais são outrs doenças que cursam com bolhas e não são buloses? (5)

Answer 2

• Herpes simples (vírus do herpes simples) - Herpes Zoster (varicela zoster) - trauma - queimadura de 2º grau - prurigo - etc.

Question 3

Qual a classificação das buloses? (2)

Answer 3

• Bolhas intraepidérmicas - Bolhas subepidérmicas

Question 4

Quais as características das bolhas intraepidérmicas? (2)

Answer 4

• A bolha se forma dentro da epiderme - Pênfigo

Question 5

Qual a classificação das bolhas intraepidérmicas? (4)

Answer 5

o P. Vulgar o P. Foliáceo o P. Paraneoplásico o P. por IgA

Question 6

Quais as características das bolhas subepidérmicas? (1)

Answer 6

• A bolha se forma abaixo da epiderme, na junção dermo-epidérmica

Question 7

Qual a classificação das bolhas subepidérmicas? (6)

Answer 7

o Penfigóide bolhoso o Penfigóide cicatricial o Penfigóide Gestacional o Epidermólise bolhosa adquirida (EBA) o Dermatite Herpetiforme o Dermatose por IgA linear

Question 8

O que caracteriza a dermatite herpetiforme?

Answer 8

Pode ser considerada uma variante da Doença Celíaca, na qual o paciente apresenta lesões de pele pruriginosas apresentando também intolerância permanente ao glúten. A Dermatite Herpetiforme , ou doença de Duhring-Brocq, é uma doença cutânea crônica e benigna que se caracteriza por uma sensação de queimadura intensa e coceira.

Question 9

Qual a etiopatogenia dos pênfigos? (8)

Answer 9

 Produção de anticorpos contra componentes estruturais dos desmossomos (autoanticorpos produzidos contra componentes da nossa pele).  Desmogleínas (Dsg) – proteínas que têm como função a adesão dos queratinócitos entre si. o Pênfigo Vulgar (PV) – Ac anti desmogleína 3 e 1 (dsg mais importantes) o Pênfigo Foliáceo (PF) – Ac anti desmogleína 1  Exceção: P. paraneoplásico (anticorpos contra outras estruturas do desmossomos e também da junção dermo-epidérmica): o Ac. Contra Desmogleínas; o Ac. contra Desmoplaquinas (outra estrutura de ligação entre um queratinócito e outro); o Ac. contra Ag do Penfigóide bolhoso tipo1 – estrutura que não liga queratinócito, mas faz parte da junção dermo-epidérmica.

Question 10

Qual a definição dos desmossomos? Como eles influenciam na formação das buloses? (3)

Answer 10

• São estruturas de adesão entre os queratinócitos da epiderme. - É constituído por várias proteínas, dentre elas a desmogleína, desmocolina e desmoplaquina. - Os anticorpos ligam-se à desmogleína (antígeno), e essa ligação antígeno-anticorpo vai gerar processo inflamatório, atração de células inflamatórias, liberação de interleucinas e outros fatores pró-inflamatórios, resultando com a formação de bolhas. É assim que acontece nas buloses.

Question 11

Qual é a epidemiologia do pênfigo vulgar? (3)

Answer 11

 Adultos > 40 anos, Homem = Mulher  Quando ocorre em menores de 20 anos, Mulher 5,5 x 1 Homem. Talvez tenha relação hormonal, como estrogênio em mulheres na idade fértil, mas não é comprovada, apenas uma possibilidade.  Raça branca (mais comum)

Question 12

Quais as características do quadro clínico do pênfigo vulgar? (

Answer 12

• Lesões bolhosas na mucosa oral e pele. -Na prática é mais comum vermos erosão, pois são bolhas superficiais, e, muitas vezes, a bolha não se forma completamente e rompe - Acometimento mucoso – 90%; 50-70% dos casos pode preceder o quadro cutâneo (mais da metade inicia com acometimento mucoso). - As bolhas são efêmeras, deixando áreas erosadas nas mucosas e na pele – “aspecto em bife sangrento”. - As lesões do pênfigo vulgar são de difícil reparação ou cicatrização, pois elas atingem anexos cutâneos, principalmente folículo piloso. - O pênfigo vulgar tem uma clivagem intraepidérmica baixa ou mais profunda, fica apenas uma fina camada de epiderme por baixo. Já o pênfigo foliáceo, a clivagem também é intraepidérmica, mas ela é mais alta, mais superficial. -

Question 13

O que caracteriza o pênfigo foliáceo? (4)

Answer 13

• Anticorpos contra desmogleína 1 - Como a lesão é mais superficial do que a do PV, será ainda mais difícil ver um paciente com bolha. Será mais comum ver crosta de uma lesão que rompeu e erosou, tem um conteúdo líquido que resseca, formando a crosta. - O Azulay descreve: LESÕES VESICO-CROSTOSAS. - Pode acometer o corpo todo.

Question 14

Qual a classificação do pênfigo foliáceo?

Answer 14

• PF clássico (Em relação à epidemiologia, o PF clássico é semelhante ao PV – adultos acima de 40 anos, sem diferença entre os sexos). - PF endêmico

Question 15

Quais as características do PF endêmico? (

Answer 15

o Sinônimos: PF Brasileiro – Fogo selvagem o Crianças e adultos (não faz muita distinção de idade). o Ocorrência familial. o Imagina-se que o fator genético de herança é mais forte do que nas outras Buloses. É muito comum encontrarmos indivíduos da mesma família com essa patologia. o Países sul-americanos – não tem distribuição tão universal como o PV e PF clássico. Sinônimos: PF Brasileiro – Fogo selvagem o Crianças e adultos (não faz muita distinção de idade). o Ocorrência familial. o Imagina-se que o fator genético de herança é mais forte do que nas outras Buloses. É muito comum encontrarmos indivíduos da mesma família com essa patologia. o Países sul-americanos – não tem distribuição tão universal como o PV e PF clássico. o A predileção por populações rurais chama atenção para uma possível presença de fator ambiental – Mosquito. Tem relação com a picada de um mosquito, mas não confundir com leishmaniose, que o mosquito inocula o protozoário no indivíduo.  Autoimunidade é desencadeada (gatilho) por proteínas presentes na saliva do mosquito Simulium nigrimanum (borrachudo). Essa relação é comprovada, mas o indivíduo precisa ter também uma predisposição genética.  Pode ter surtos recidivantes, que se imagina que ocorra por múltiplas picadas. O indivíduo é picado, faz tratamento, melhora, depois tem uma nova picada e apresenta de novo a patologia. Levaram algumas famílias dessas para a capital e nunca mais apresentaram a patologia.

Question 16

Quais as áreas mais comuns do pênfigo foliáceo? (5)

Answer 16

• Exposição ao sol e áreas ricas em glândulas sebáceas são duas coisas que tentam explicar a predileção por essas áreas, mas não é comprovado. o Couro cabeludo; o Face; o Região esternal; o Região inter-escapular.

Question 17

Quais as características do quadro clínico do Pênfigo foliáceo? (5)

Answer 17

o Surtos recidivantes; o Crosta seca com descamação (foliáceo vem de folha, como se estivesse desfolhando, descamando).  Não acomete os anexos cutâneos  As lesões são mais superficiais -– clivagem mais superficial, que não desce pelo folículo, então a reparação tecidual é mais fácil.  O PF não acomete mucosas!!!

Question 18

Quais as características do pênfigo paraneoplásico? (7)

Answer 18

• Se atendermos um paciente com esse quadro, PRECISAMOS pesquisar câncer, pois é uma paraneoplasia, principalmente por neoplasia hematológica.  Acometimento intenso das mucosas – principalmente oral, mas pode acometer outras mucosas, inclusive esôfago e pulmão (no PV acomete mucosa oral);  Mucosite dolorosa + lesões de pele – a dor é mais característica nessa patologia;  Não responsivo ao tratamento – que outras buloses autoimunes responderiam;  Linfoma não Hodking, leucemias, Timoma - Poucas patologias da dermatologia cursam com acometimento tão intenso da mucosa oral. Ao olharmos acometimento desse nível, precisamos pensar em pênfigo paraneoplásico, mas também na Síndrome de Stevens-Johnson (síndrome caracterizada por erosões mucosas, bolhas pequenas e lesões eritematosas ou purpúricas, causada pelo uso de medicações - farmacodermia). - O Pênfigo paraneoplásico não deixa de ser doença autoimune. A neoplasia subjacente seria um gatilho para desencadear a produção de autoanticorpos.

Question 19

Como deve ser o raciocínio clínico do pênfigo paraneoplásico?

Answer 19

Ao atender paciente com acometimento intenso da mucosa, pensamos em uma doença autoimune que cursa com lesões mucosas erosadas. Será que é Penfigo Vulgar? Se a lesão estiver em um lugar que não dá pra fazer biópsia, iniciamos com tratamento empírico. Se for Pênfigo paraneoplásico não vai responder ao tratamento, mesmo com dose adequada. Só vai responder se for tratada a neoplasia que está relacionada com o pênfigo paraneoplásico.

Question 20

Como é o raciocínio clínico para o diagnóstico?

Answer 20

Como toda patologia, necessita de exame físico e anamnese para diagnóstico. Paciente com pênfigo Foliáceo, precisamos perguntar de onde ele veio; paciente com algumas bolhas, nós precisaremos realizar exame físico, são bolhas agrupadas que respeitam a linha média, num paciente que já teve varicela quando criança? Pode ser Herpes Zoster.

Question 21

Como deve ser feito o diagnóstico? (

Answer 21

 Quadro clínico e anamnese;  Biópsia para confirmação diagnóstica – precisa realizar retirada de dois fragmentos. o Biópsia de pele – exame histopatológico = 1º Fragmento da lesão para fazer exame histopatológico;  Biópsia de pele perilesional: o 2º fragmento fora da lesão, mas de preferência perto dela (perilesional) = Imunofluorescência direta – IFD – detecta a presença de anticorpos;  Ac IgG nos espaços intercelulares da epiderme – principal;  Pode ter fração CIII do complemento;  Esses anticorpos são detectados onde estão as desmogleínas dos desmossomos, que estão nos espaços intercelulares dos queratinócitos.

Question 22

Por que no pênfigo foliáceo a bolha é mais superficial?

Answer 22

A distribuição das desmogleínas não é uniforme na pele. A dsg 1 está em toda a extensão da epiderme, enquanto a dsg 3 se concentra mais na metade inferior. No PF, o anticorpo que é contra dsg 1 vai destruir essa dsg, mas vai preservar a dsg 3, então, essa dsg 3 vai manter a adesão dos queratinócitos na parte inferior, e a clivagem só vai ocorrer na parte mais alta.

Question 23

Por que o pênfigo foliáceo não acomete a mucosa?

Answer 23

A distribuição das dsg é diferente na mucosa. Existe dsg 3 em toda a extensão da epiderme da mucosa e dsg 1 só mais superficial. Então, mesmo destruindo a dsg 1, ainda haverá a dsg 3 em toda a mucosa, conseguindo preservar a adesão dos queratinócitos da mucosa. Portanto, não há lesão da mucosa no PF.

Question 24

Como pode ser feito o tratamento para o pênfigo? (5)

Answer 24

 Imunossupressão;  Corticoide em doses imunossupressoras (altas doses): 2 – 3 mg/kg/dia  Agentes imunossupressores: Azatioprina, metotrexate, Ciclofosfamida, Micofenolato de metila.  Imunobiológicos – anticorpos contra os autoanticorpos (existem sintéticos, humanos de cavalo, são medicações relativamente novas): Rituximabe  Preocupação da terapia de imunossupressão, por exemplo, altas doses em longo prazo: Infecções, síndrome metabólica, síndrome de Cushing, osteoporose (alteração do metabolismo do cálcio).

Question 25

Answer 25

Pênfigo vulgar - bolha intraepidérmica

Question 26

Answer 26

Bolha intraepidérmica - O teto da bolha rompeu durante o processamento do material para a biópsia, ou, no
próprio paciente, a bolha se forma e se rompe, ficando uma área erosada na pele.

Question 28

Answer 28

Bulose subepidérmica - a epiderme está em cima da bolha, embaixo já é derme.

Question 29

Answer 29

Desmossomos

Question 30

Answer 30

pênfigo vulgar - Da pra perceber que tem bolhas, ou vesículas, crosta (lesão de conteúdo líquido que ressecou).

Question 31

Answer 31

pênfigo vulgar

OBS: Os pacientes com PV dificilmente morrem da patologia em si, o que acontece é que, devido à grande área de pele exposta, eles perdem a barreira física de proteção, e acabam morrendo por infecções secundárias.

Question 32

Answer 32

Bolha – por essa foto só podemos dizer a lesão elementar,
uma bolha. Talvez dê pra dizer que é uma bolha
intraepidérmica, pois se fosse subepidérmica, provavelmente,
não seria possível visualizar o conteúdo da lesão. Não é
possível afirmar qual a patologia, pode ser picada de inseto,
queimadura, mas PV entraria no diagnóstico diferencial.

Question 34

Answer 34

Pênfigo Vulgar - As lesões regridem, algumas podem ficar com cicatriz, devido ao acometimento do folículo piloso, rico em células tronco, diminuindo a capacidade de regeneração.

Question 35

Answer 35

Pênfigo Foliáceo

Question 36

Classifique as duas:

Answer 36

1- Pênfigo Foliáceo

2- Pênfigo vulgar

Question 37

Answer 37

Pênfigo foliáceo X Pênfigo vulgar

Question 38

Answer 38

Pênfigo paraneoplásico

Question 39

Answer 39

Pênfigo Foliáceo – Clivagem intraepidérmica bem alta, bem superficial, com a bolha reboberta basicamente só pela córnea. Muito difícil de conseguir essa imagem com a bolha perfeita assim, pois praticamente só tem a camada córnea recobrindo a bolha. A bolha, mesmo sendo muito superficial, resistiu ao atrito natural da pele, o paciente foi atendido pelo o médico, ele fez a biopsia, que já é outro trauma e ainda resistiu ao processamento no laboratório.

Question 40

Answer 40

Pênfigo Foliáceo

Question 41

Answer 41

Pênfigo foliáceo - bolha abaixo da camada granulosa com células acantolíticas

Question 42

Answer 42

Pênfigo vulgar - bolha suprabasal com células acantolíticas