Bulose Subepidérmica Flashcards
Quais as classificações de bulose subepidérmica? (6)
- Penfigóide bolhoso
- Penfigóide cicatricial
- Penfigoide gestacional
- Epidermólise bolhosa adquirida
- Dermatite Herpetiforme
- Dermatose por IgA linear
O que caracteriza as buloses subepidérmicas?
Autoanticorpos contra componentes da Zona da Membrana Basal (ZMB), ou Junção dermoepidérmica (mesma coisa)
Quais os componentes da Zona da Membrana Basal (ZMB)?
Queratinócito basal (primeira fileira de queratinócitos) e seu hemidesmossomo;
Lâmina Lúcida (abaixo dos queratinócitos da camada basal);
Lâmina Densa (abaixo da lâmina lúcida);
Sublâmina densa (abaixo da lâmina densa, já na derme).
OBS: os antígenos das buloses intraepidérmicas são as desmogleínas, nas subepidérmicas existem vários antígenos diferentes. A depender da patologia, o antígeno será uma substância diferente, apesar de que muitas das patologias podem ter o mesmo antígeno
Quais as características do penfigóide bolhoso? (4)
Idade > 60 anos: acomete mais idosos.
Sem diferença entre sexos.
Anticorpos contra componentes da ZMB (todas as patologias dessa aula).
AP1/BPAg1 e AP2/BPAg2 (antígeno do Penfigóide bolhoso tipo 1 e 2).
Quais as características do quadro clínico do penfigóide bolhoso? (5)
Bolhas tensas: quer dizer que nas buloses subepidérmicas é mais comum observarmos bolhas bem formadas em maiores, algo que é quase impossível nas buloses intraepidérmicas.
Difusas, mas podem ser localizadas também.
Podem ser hemorrágicas – Não é exclusivo do penfigoide bolhoso. As buloses subepidérmicas são mais baixas e atingem a derme, que é muito vascularizada.
Mucosas – 30%
O quadro pode iniciar com lesões eritematosas ou urticadas (esse conceito será usado para várias doenças de hoje. O quadro, não necessariamente não é só de vesícula ou bolha.
Quais são os meios para chegar ao diagnóstico de do penfigóide bolhoso? (5)
Quadro clínico
Histopatologia
o Bolha subepidérmica com infiltrado inflamatório
com presença, principalmente, de eosinófilos ou neutrófilos.
Imunofluorescência direto – IFD
Continua precisando de duas biópsias, uma da lesão, para o
histopatológico, e outra de área próxima à lesão (perilesional) para a IFD.
Quais os prognósticos do do pen/figóide bolhoso? (5)
Quadros recorrentes – tem um episódio, trata, e pode recidivar.
Boa resposta ao tratamento (com imunossupressão: corticoide)
Pode resolver após alguns anos – apesar de ser dito que é uma doença que não tem cura, pode ocorrer
uma cura espontânea.
Ou seja, o prognóstico não nos diz muita coisa, é uma patologia que pode ter quadros recorrentes, mas
quando tratada responde bem ao tratamento. Não existe um tratamento que garanta a cura, mas ao
mesmo tempo pode ocorrer resolução espontânea e nunca mais aparecer.
Surtos: Não é um quadro arrastado, insidioso crônico e sim que evolui em surtos. O paciente tem as lesões
em uma, duas semanas ou 3 semanas, aparecem várias lesões, depois ele trata, melhora, e em
algum momento pode reaparecer o surto.
Como é feito o tratamento? (3)
Prednisona
Corticóide tópico potente em casos localizados, ou sistêmicos em casos disseminados.
Imunossupressores e plasmaferese – esse tratamento serve para várias patologias autoimunes, não spo a
bulose. Faz-se uma circulação extra-corpórea com o paciente, e essa máquina eliminaria boa parte dos
anticorpos, o que melhoraria o quadro clínico do paciente.
Quais as características da penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas? (3)
Adultos idosos – principalmente (assim como o penfigóide bolhoso)
Sexo feminino 2:1 – diferente do penfigóide bolhoso, que não tem diferença.
- Pacientes que têm buloses apresentam maior chance de ter outras doenças
autoimunes.
Quais os antígenos da penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas? (5)
BPAg 2 – principal (mesmo antígeno do penfigóide bolhoso – Antígeno do Penfigóide Bolhosos tipo 2) Integrina β 4 α 6 Lâmina 5 BPAg 1 Colágeno tipo VII
Como é o quadro clínico da penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas? (6)
Lesões vesicobolhosas efêmeras que
cicatrizam, formando sinéquias e acometem
principalmente as mucosas.
Só 25% acomete
a pele (Couro cabeludo, face, pescoço e tronco superior).
A resposta ao tratamento não é tão boa quanto no penfigóide bolhoso. Quadro insidioso, enquanto que
no bolhoso pode vir em surtos
Geralmente não evolui com óbito, mas deixa sequelas importantes
O acompanhamento deve ser multidisciplinar, além do dermatologista, o gastro, pneumologista,
oftalmologista, etc
É mais comum vermos as sinéquias, porque na mucosa é mais difícil
ainda ver bolha do que na pele, pois o tecido é mais friável (frágil) e está submetido a
constante atrito, como a mucosa oral.,
principalmente. Então, na maioria das vezes não chega a formar bolha.
Quais locais são comumente acometido pela penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas? (5)
o Oral – 91% o Conjuntival – 66% o Esofageana – 60% o Laríngea – 21% o Genital – 19%
O que a penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas pode causar? (6)
o Microstomia; o Estenose esofágica – a paciente pode precisar fazer gastrostomia para se alimentar o Amaurose o Disfagia, odinofagia o Nutrição parenteral; o Traqueostomia – quadro pode ser grave
Como é possível fazer o diagnóstico da penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas? (
Quadro clínico característico: Úlceras/exulcerações crônicas nas mucosas, com sequela cicatricial (sinéquias) em uma paciente idosa.
Histopatologia: Bolha subepidérmica – lembrar que se for feita biópsia da mucosa, não vai dar pra ver o teto da
bolha, mas se identifica a clivagem subepidérmica.
IFD: Depósito linear de Anticorpos na ZMB + IgG, C3, IgM e IgA
O histopatológico e a imunofluorescência podem ser parecidos com o penfigóide bolhoso, mas o quadro clínico é muito diferente. O penfigóide bolhoso acontece em surtos, com lesões na pele, principalmente, enquanto o penfigóide cicatricial é mais insidioso, com lesões mucosas, sinéquias, acometimento ocular
(amaurose).
Qual o prognóstico da penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas? (4)
Evolução insidiosa, crônica;
Não evolui em surtos, como PB;
Geralmente não evolui com óbito, mas deixa sequelas importantes se não tratado.
A doença, por si só, não causa a morte do paciente, mas sim o seu acometimento secundário, suas
consequências. Lesões no esôfago e traqueia podem deixar a paciente muito debilitada.
Qual o tratamento para penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas? (2)
Corticoide oral ou IV, ou outros imunossupressores;
Tratamento multidisciplinar.
Quais as características da Penfigóide gestacional? (4)
Gestação e puerpério (período imediatamente depois da gestação).
Gatilho: gestação (estrogênio
provavelmente)
Autoimune – AP1 (Antígeno do Penfigóide Bolhoso Tipo 1)
Fator hormonal – Estrógenos? Imagina-se que exista um fator hormonal que serve como gatilho,
provavelmente o estrógeno, para desencadear o processo autoimune, com produção de autoanticorpos, mas não é confirmado.
Como é o quadro clínico da penfigóide gestacional? (5)
Polimórfico – varias formas, não apenas vesículas e bolhas
o Lesões urticariformes (parecendo urticária), eritema, vesículas, bolhas, escoriações. Diagnóstico
mais difícil
Prurido intenso: O penfigóide gestacional, assim como a dermatite herpetiforme apresentam, como característica
importante o prurido, entretanto, isso não significa que as outras patologias também não possam
ter prurido, podem sim.
Localização inicial clássica – cicatriz umbilical – com posterior “disseminação”. Alguns autores dizem que
começa dessa forma, mas não significa que não possa iniciar em outros locais.
O feto pode ser afetado, principalmente se houver presença de IgG, mas, geralmente, é um quadro leve.
Como é feito o diagnóstico da penfigóide gestacional? (6)
Gestante
Quadro polimórfico, pruriginoso.
Histopatologia e IFD semelhantes ao Penfigóide Bolhoso. PB acomete mais idosos. Se forem em gestante,
recebe esse nome de PG.
o Histopatologico: bolha subepidérmica com infiltrado de neutrófilos e eosinófilos;
o IFD: depósito de IgG e/ou C3 (fração 3 do complemento) na Zona da Membrana Basal
Mais uma vez, para o diagnóstico precisaremos tanto do quadro clínico, quanto das biópsias. A biópsia dos 3 penfigoides é muito parecida, usaremos o quadro clínico para diferenciar.
Como é feito o prognóstico da penfigóide gestacional? (5)
O quadro pode recidivar posteriormente.
o Uso de anticoncepcionais
Se a paciente tem um penfigóide gestacional, seja na gestação ou puerpério, e depois ela
tem recidiva, o nome continua sendo penfigóide gestacional.
Se for uma paciente, que nunca esteve gestante, e apresenta esse quadro após uso de anticoncepcional, não chamaremos de penfigóide gestacional, provavelmente será
penfigóide bolhoso. Isso não é comum, pois o penfigóide bolhoso acomete mais idosos.
o Gestação subsequente – a maioria recidiva nesse caso. Não podemos impedir a paciente de ter nova gestação, apenas orientar.
Como é feito o tratamento da penfigóide gestacional? (2)
Corticóide oral ou tópico
Anti-histamínico – tratar o prurido, pois o paciente pode se escoriar, e mais lesões na pele podem ter maior
chance de infecção (mais trauma).
Quais as características da EPIDERMÓLISE BOLHOSA ADQUIRIDA (EBA) – não é bulose? (5)
As bolhas são induzidas por trauma (gatilho) – induz ao processo autoimune que gera a bolha.
Doença autoimune.
Lesões com localização acral/extremidds (extremidade – atrito dos dedos de quem escreve ou digital, nos
pés pelo calçado, o próprio atrito no chão) e em áreas de trauma.
Antígeno: Colágeno VII (fica mais embaixo, na sublâmina densa).
Adultos
Como é feito o diagnóstico da EPIDERMÓLISE BOLHOSA ADQUIRIDA (EBA)? (4)
Quadro Clínico: Bolhas em locais de trauma
AP: Bolha subepidérmica com infiltrado de neutrófilos (podem ter
outras células inflamatórias também).
IFD: IgG ou C3 na ZMB.
Mais uma vez, resultados de histopatologico e IFD parecido, mas o
paciente com esses tipos de lesões e nessas regiões de atrito, iremos
suspeitar da Epidermólise Bolhosa Adquirida. Pelo quadro clínico
guiamos nossa suspeita diagnóstica.
Como é feito o tratamento da EPIDERMÓLISE BOLHOSA ADQUIRIDA (EBA)? (2)
Corticoide oral ou tópico
Imunossupressores
Qual é o anticorpo da Dermatite Herpetiforme e da Dermatose por IgA linear?
IgA
Quais as características da dermatite herpetiforme? (10)
- As vesículas agrupadas são uma característica da Herpes, daí o nome, mas não tem nenhuma relação com o
vírus da herpes.
Sinônimo: Dermatite de Duhring-Brocq
Bulose autoimune subepidérmica
Depósito de IgA na ZMB
80 – 100% tem associação com Doença Celíaca (o contrário não é verdadeiro).
Adultos Jovens
Anticorpos IGA contra Transglutaminases.
o Transglutaminase epidérmica – proteína que ajuda na coesão da junção dermoepidérmica, mas
não se sabe muito bem qual a sua composição, nem exatamente onde ela se localiza, é menos
compreendida. Imagina-se que ela esteja na junção dermoepidérmica mais profunda, já na derme,
mais ou menos perto do colágeno tipo VII, que já foi mostrado.
o As Transglutaminases tipo I e II estão presentes na mucosa do intestino, por isso existe relação com
a doença celíaca.
o Raro acometimento de mucosa
Qual o quadro clínico da dermatite herpetiforme? (4)
Início insidioso – Prurido
Polimórfico
o Pápulas e placas urticariformes, vesicular agrupadas, bolhas.
o Crescimento centrífugo (para fora)
Qual a localização da dermatite herpetiforme? (6)
- Nádegas
- região sacra
- região interescapular
- superfície extensora dos antebraços
- joelhos
- cotovelos.
Obs: Não tem explicação para essas localizações.
A dermatite herpetiforme pode ser desencadeada ou exacerbada pelo que? (2)
- Ingestão excessiva de glúten;
- Iodo
Iodeto de potássio, contraste radiológico, alimentos (frutos do mar), doenças da tireoide
(hipertireoidismo – tri ou tetraiodotironina).
A dermatite herpetiforme apresenta algumas características diferentes, como: (3)
Anticorpo IgA
Proteína menos compreendida – Transglutaminase epidérmica
O gatilho é o consumo de alimentos com glúten (pão, farinha de trigo) também iodo.
Como é feito o diagnóstico de dermatite herpetiforme? (5)
Quadro clínico
Histopatologia – Bolha subepidérmica com infiltrado de neutrófilos nas papilas dérmicas – esse infiltrado de neutrófilos é bem característico dessa patologia, nas outras pode ter neutrófilos e eosinófilos, mas nessa, principalmente de neutrófilos. Inclusive, se fizermos uma biópsia precocemente, numa área sem a bolha, poderemos encontrar apenas esse infiltrado de neutrófilos, o que é bem sugestivo para nos encaminhar para esse diagnóstico.
Fase inicial – apenas infiltrado de neutrófilos nas papilas.
IFD – depósito
granular de IgA,
o Todas as outras
patologias dessa aula
apresentam depósito linear, essa é a única que tem depósito
granular de IgA/anticorpo.
Como é feito o tratamento da dermatite herpetiforme? (
Sulfas – Dapsona; Sulfapiridina – as sulfas são antibióticos, mas também têm efeitos anti-inflamatórios, principalmente em patologias que cursam com inflamação mediada por neutrófilos. As sulfas são ótimas para tratar esse tipo de patologia.
Dieta livre de glúten e evitar iodo.
NÃO usa corticoide, nem imunossupressores.
Quais as características da Dermatose por IgA Linear? (8)
Chamada também de Dermatose Bolhosa por IGA linear
Dois picos de incidência = Crianças: Bulose crônica da infância e Adultos > 40 anos
Não há relação com Doença Celíaca
Os antígenos se localizam na ZMB: AP1 (BPAg1), AP2 (BPAg2) e Colágenos VII
o nome veio a partir da imunofluorescência, ou seja, antes desse tipo de exame não existia essa patologia
o Doença autoimune
o Adultos do sexo feminino
o Auto-antígenos principais: AP1, AP2, colágeno tipo VII – são antígenos que podem estar relacionados com outras patologias, como os penfigóides, Ap1 e AP2, e EBA, colágeno tipo VII.
Como é o quadro clínico da Dermatose por IgA Linear? (3)
Polimórfico;
o Vesículas, bolhas, lesão urticariforme, pápulas.
Lesão característica – colar de pérolas.
Como é feito o raciocínio clínico da Dermatose por IgA Linear? (4)
Penfigoide cicatricial não pode ser, pois atinge mais mucosa;
Epidermólise Bolhosa Adquirida por trauma também não parece, pois aqui o acometimento é mais difuso;
Penfigoide bolhoso é mais comum em idosos, não exclui, mas as características das lesões são diferentes.
Penfigoide gestacional: não era gestante e não houve relato de ter acontecido em gestação anterior.
Como é feito o diagnóstico da Dermatose por IgA linear? (3)
Biópsia de pele
- Lesão bolhosa – Histopatológico - HE (coloração por hematoxilina e Eosina)
- Pele sã perilesional – IFD (De preferência perto da lesão, pois é mais fácil de achar anticorpos).
Como é feito o tratamento da Dermatose por IgA linear? (2)
- Prednisona
- DAPSONA – 50 mg/dia – A droga de escolha também são as sulfas.
