Bulose Subepidérmica

Question 1

Quais as classificações de bulose subepidérmica? (6)

Answer 1

• Penfigóide bolhoso
• Penfigóide cicatricial
• Penfigoide gestacional
• Epidermólise bolhosa adquirida
• Dermatite Herpetiforme
• Dermatose por IgA linear

Question 2

O que caracteriza as buloses subepidérmicas?

Answer 2

Autoanticorpos contra componentes da Zona da Membrana Basal (ZMB), ou Junção dermoepidérmica (mesma coisa)

Question 3

Quais os componentes da Zona da Membrana Basal (ZMB)?

Answer 3

 Queratinócito basal (primeira fileira de queratinócitos) e seu hemidesmossomo;
 Lâmina Lúcida (abaixo dos queratinócitos da camada basal);
 Lâmina Densa (abaixo da lâmina lúcida);
 Sublâmina densa (abaixo da lâmina densa, já na derme).
OBS: os antígenos das buloses intraepidérmicas são as desmogleínas, nas subepidérmicas existem vários antígenos diferentes. A depender da patologia, o antígeno será uma substância diferente, apesar de que muitas das patologias podem ter o mesmo antígeno

Question 4

Quais as características do penfigóide bolhoso? (4)

Answer 4

 Idade > 60 anos: acomete mais idosos.
 Sem diferença entre sexos.
 Anticorpos contra componentes da ZMB (todas as patologias dessa aula).
 AP1/BPAg1 e AP2/BPAg2 (antígeno do Penfigóide bolhoso tipo 1 e 2).

Question 5

Quais as características do quadro clínico do penfigóide bolhoso? (5)

Answer 5

 Bolhas tensas: quer dizer que nas buloses subepidérmicas é mais comum observarmos bolhas bem formadas em maiores, algo que é quase impossível nas buloses intraepidérmicas.
 Difusas, mas podem ser localizadas também.
 Podem ser hemorrágicas – Não é exclusivo do penfigoide bolhoso. As buloses subepidérmicas são mais baixas e atingem a derme, que é muito vascularizada.
 Mucosas – 30%
 O quadro pode iniciar com lesões eritematosas ou urticadas (esse conceito será usado para várias doenças de hoje. O quadro, não necessariamente não é só de vesícula ou bolha.

Question 6

Quais são os meios para chegar ao diagnóstico de do penfigóide bolhoso? (5)

Answer 6

 Quadro clínico
 Histopatologia
o Bolha subepidérmica com infiltrado inflamatório
com presença, principalmente, de eosinófilos ou neutrófilos.
 Imunofluorescência direto – IFD
 Continua precisando de duas biópsias, uma da lesão, para o
histopatológico, e outra de área próxima à lesão (perilesional) para a IFD.

Question 7

Quais os prognósticos do do pen/figóide bolhoso? (5)

Answer 7

 Quadros recorrentes – tem um episódio, trata, e pode recidivar.
 Boa resposta ao tratamento (com imunossupressão: corticoide)
 Pode resolver após alguns anos – apesar de ser dito que é uma doença que não tem cura, pode ocorrer
uma cura espontânea.
 Ou seja, o prognóstico não nos diz muita coisa, é uma patologia que pode ter quadros recorrentes, mas
quando tratada responde bem ao tratamento. Não existe um tratamento que garanta a cura, mas ao
mesmo tempo pode ocorrer resolução espontânea e nunca mais aparecer.
 Surtos: Não é um quadro arrastado, insidioso crônico e sim que evolui em surtos. O paciente tem as lesões
em uma, duas semanas ou 3 semanas, aparecem várias lesões, depois ele trata, melhora, e em
algum momento pode reaparecer o surto.

Question 8

Como é feito o tratamento? (3)

Answer 8

 Prednisona
 Corticóide tópico potente em casos localizados, ou sistêmicos em casos disseminados.
 Imunossupressores e plasmaferese – esse tratamento serve para várias patologias autoimunes, não spo a
bulose. Faz-se uma circulação extra-corpórea com o paciente, e essa máquina eliminaria boa parte dos
anticorpos, o que melhoraria o quadro clínico do paciente.

Question 9

Quais as características da penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas? (3)

Answer 9

 Adultos idosos – principalmente (assim como o penfigóide bolhoso)
 Sexo feminino 2:1 – diferente do penfigóide bolhoso, que não tem diferença.
- Pacientes que têm buloses apresentam maior chance de ter outras doenças
autoimunes.

Question 10

Quais os antígenos da penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas? (5)

Answer 10

 BPAg 2 – principal (mesmo antígeno do penfigóide bolhoso – Antígeno do Penfigóide Bolhosos tipo 2)
 Integrina β 4 α 6
 Lâmina 5
 BPAg 1
 Colágeno tipo VII

Question 11

Como é o quadro clínico da penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas? (6)

Answer 11

 Lesões vesicobolhosas efêmeras que
cicatrizam, formando sinéquias e acometem
principalmente as mucosas.
 Só 25% acomete
a pele (Couro cabeludo, face, pescoço e tronco superior).
 A resposta ao tratamento não é tão boa quanto no penfigóide bolhoso. Quadro insidioso, enquanto que
no bolhoso pode vir em surtos
 Geralmente não evolui com óbito, mas deixa sequelas importantes
 O acompanhamento deve ser multidisciplinar, além do dermatologista, o gastro, pneumologista,
oftalmologista, etc
 É mais comum vermos as sinéquias, porque na mucosa é mais difícil
ainda ver bolha do que na pele, pois o tecido é mais friável (frágil) e está submetido a
constante atrito, como a mucosa oral.,
principalmente. Então, na maioria das vezes não chega a formar bolha.

Question 12

Quais locais são comumente acometido pela penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas? (5)

Answer 12

o Oral – 91%
o Conjuntival – 66%
o Esofageana – 60%
o Laríngea – 21%
o Genital – 19%

Question 13

O que a penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas pode causar? (6)

Answer 13

o Microstomia;
o Estenose esofágica – a paciente pode precisar fazer gastrostomia para se alimentar
o Amaurose
o Disfagia, odinofagia
o Nutrição parenteral;
o Traqueostomia – quadro pode ser grave

Question 14

Como é possível fazer o diagnóstico da penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas? (

Answer 14

 Quadro clínico característico: Úlceras/exulcerações crônicas nas mucosas, com sequela cicatricial (sinéquias) em uma paciente idosa.
 Histopatologia: Bolha subepidérmica – lembrar que se for feita biópsia da mucosa, não vai dar pra ver o teto da
bolha, mas se identifica a clivagem subepidérmica.
 IFD: Depósito linear de Anticorpos na ZMB + IgG, C3, IgM e IgA
 O histopatológico e a imunofluorescência podem ser parecidos com o penfigóide bolhoso, mas o quadro clínico é muito diferente. O penfigóide bolhoso acontece em surtos, com lesões na pele, principalmente, enquanto o penfigóide cicatricial é mais insidioso, com lesões mucosas, sinéquias, acometimento ocular
(amaurose).

Question 15

Qual o prognóstico da penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas? (4)

Answer 15

 Evolução insidiosa, crônica;
 Não evolui em surtos, como PB;
 Geralmente não evolui com óbito, mas deixa sequelas importantes se não tratado.
 A doença, por si só, não causa a morte do paciente, mas sim o seu acometimento secundário, suas
consequências. Lesões no esôfago e traqueia podem deixar a paciente muito debilitada.

Question 16

Qual o tratamento para penfigóide cicatricial/penfigóide das membranas mucosas? (2)

Answer 16

 Corticoide oral ou IV, ou outros imunossupressores;

 Tratamento multidisciplinar.

Question 17

Quais as características da Penfigóide gestacional? (4)

Answer 17

 Gestação e puerpério (período imediatamente depois da gestação).
 Gatilho: gestação (estrogênio
provavelmente)
 Autoimune – AP1 (Antígeno do Penfigóide Bolhoso Tipo 1)
 Fator hormonal – Estrógenos? Imagina-se que exista um fator hormonal que serve como gatilho,
provavelmente o estrógeno, para desencadear o processo autoimune, com produção de autoanticorpos, mas não é confirmado.

Question 18

Como é o quadro clínico da penfigóide gestacional? (5)

Answer 18

 Polimórfico – varias formas, não apenas vesículas e bolhas
o Lesões urticariformes (parecendo urticária), eritema, vesículas, bolhas, escoriações. Diagnóstico
mais difícil
 Prurido intenso: O penfigóide gestacional, assim como a dermatite herpetiforme apresentam, como característica
importante o prurido, entretanto, isso não significa que as outras patologias também não possam
ter prurido, podem sim.
 Localização inicial clássica – cicatriz umbilical – com posterior “disseminação”. Alguns autores dizem que
começa dessa forma, mas não significa que não possa iniciar em outros locais.
 O feto pode ser afetado, principalmente se houver presença de IgG, mas, geralmente, é um quadro leve.

Question 19

Como é feito o diagnóstico da penfigóide gestacional? (6)

Answer 19

 Gestante
 Quadro polimórfico, pruriginoso.
 Histopatologia e IFD semelhantes ao Penfigóide Bolhoso. PB acomete mais idosos. Se forem em gestante,
recebe esse nome de PG.
o Histopatologico: bolha subepidérmica com infiltrado de neutrófilos e eosinófilos;
o IFD: depósito de IgG e/ou C3 (fração 3 do complemento) na Zona da Membrana Basal
 Mais uma vez, para o diagnóstico precisaremos tanto do quadro clínico, quanto das biópsias. A biópsia dos 3 penfigoides é muito parecida, usaremos o quadro clínico para diferenciar.

Question 20

Como é feito o prognóstico da penfigóide gestacional? (5)

Answer 20

 O quadro pode recidivar posteriormente.
o Uso de anticoncepcionais
 Se a paciente tem um penfigóide gestacional, seja na gestação ou puerpério, e depois ela
tem recidiva, o nome continua sendo penfigóide gestacional.
 Se for uma paciente, que nunca esteve gestante, e apresenta esse quadro após uso de anticoncepcional, não chamaremos de penfigóide gestacional, provavelmente será
penfigóide bolhoso. Isso não é comum, pois o penfigóide bolhoso acomete mais idosos.
o Gestação subsequente – a maioria recidiva nesse caso. Não podemos impedir a paciente de ter nova gestação, apenas orientar.

Question 21

Como é feito o tratamento da penfigóide gestacional? (2)

Answer 21

 Corticóide oral ou tópico
 Anti-histamínico – tratar o prurido, pois o paciente pode se escoriar, e mais lesões na pele podem ter maior
chance de infecção (mais trauma).

Question 22

Quais as características da EPIDERMÓLISE BOLHOSA ADQUIRIDA (EBA) – não é bulose? (5)

Answer 22

 As bolhas são induzidas por trauma (gatilho) – induz ao processo autoimune que gera a bolha.
 Doença autoimune.
 Lesões com localização acral/extremidds (extremidade – atrito dos dedos de quem escreve ou digital, nos
pés pelo calçado, o próprio atrito no chão) e em áreas de trauma.
 Antígeno: Colágeno VII (fica mais embaixo, na sublâmina densa).
 Adultos

Question 23

Como é feito o diagnóstico da EPIDERMÓLISE BOLHOSA ADQUIRIDA (EBA)? (4)

Answer 23

 Quadro Clínico: Bolhas em locais de trauma
 AP: Bolha subepidérmica com infiltrado de neutrófilos (podem ter
outras células inflamatórias também).
 IFD: IgG ou C3 na ZMB.
 Mais uma vez, resultados de histopatologico e IFD parecido, mas o
paciente com esses tipos de lesões e nessas regiões de atrito, iremos
suspeitar da Epidermólise Bolhosa Adquirida. Pelo quadro clínico
guiamos nossa suspeita diagnóstica.

Question 24

Como é feito o tratamento da EPIDERMÓLISE BOLHOSA ADQUIRIDA (EBA)? (2)

Answer 24

 Corticoide oral ou tópico

 Imunossupressores

Question 25

Qual é o anticorpo da Dermatite Herpetiforme e da Dermatose por IgA linear?

Answer 25

IgA

Question 26

Quais as características da dermatite herpetiforme? (10)

Answer 26

• As vesículas agrupadas são uma característica da Herpes, daí o nome, mas não tem nenhuma relação com o
  vírus da herpes.
   Sinônimo: Dermatite de Duhring-Brocq
   Bulose autoimune subepidérmica
   Depósito de IgA na ZMB
   80 – 100% tem associação com Doença Celíaca (o contrário não é verdadeiro).
   Adultos Jovens
   Anticorpos IGA contra Transglutaminases.
  o Transglutaminase epidérmica – proteína que ajuda na coesão da junção dermoepidérmica, mas
  não se sabe muito bem qual a sua composição, nem exatamente onde ela se localiza, é menos
  compreendida. Imagina-se que ela esteja na junção dermoepidérmica mais profunda, já na derme,
  mais ou menos perto do colágeno tipo VII, que já foi mostrado.
  o As Transglutaminases tipo I e II estão presentes na mucosa do intestino, por isso existe relação com
  a doença celíaca.
  o Raro acometimento de mucosa

Question 27

Qual o quadro clínico da dermatite herpetiforme? (4)

Answer 27

 Início insidioso – Prurido
 Polimórfico
o Pápulas e placas urticariformes, vesicular agrupadas, bolhas.
o Crescimento centrífugo (para fora)

Question 28

Qual a localização da dermatite herpetiforme? (6)

Answer 28

• Nádegas
• região sacra
• região interescapular
• superfície extensora dos antebraços
• joelhos
• cotovelos.
  Obs: Não tem explicação para essas localizações.

Question 29

A dermatite herpetiforme pode ser desencadeada ou exacerbada pelo que? (2)

Answer 29

1. Ingestão excessiva de glúten;
2. Iodo
    Iodeto de potássio, contraste radiológico, alimentos (frutos do mar), doenças da tireoide
   (hipertireoidismo – tri ou tetraiodotironina).

Question 30

A dermatite herpetiforme apresenta algumas características diferentes, como: (3)

Answer 30

 Anticorpo IgA
 Proteína menos compreendida – Transglutaminase epidérmica
 O gatilho é o consumo de alimentos com glúten (pão, farinha de trigo) também iodo.

Question 31

Como é feito o diagnóstico de dermatite herpetiforme? (5)

Answer 31

 Quadro clínico
 Histopatologia – Bolha subepidérmica com infiltrado de neutrófilos nas papilas dérmicas – esse infiltrado de neutrófilos é bem característico dessa patologia, nas outras pode ter neutrófilos e eosinófilos, mas nessa, principalmente de neutrófilos. Inclusive, se fizermos uma biópsia precocemente, numa área sem a bolha, poderemos encontrar apenas esse infiltrado de neutrófilos, o que é bem sugestivo para nos encaminhar para esse diagnóstico.
 Fase inicial – apenas infiltrado de neutrófilos nas papilas.
 IFD – depósito
granular de IgA,
o Todas as outras
patologias dessa aula
apresentam depósito linear, essa é a única que tem depósito
granular de IgA/anticorpo.

Question 32

Como é feito o tratamento da dermatite herpetiforme? (

Answer 32

 Sulfas – Dapsona; Sulfapiridina – as sulfas são antibióticos, mas também têm efeitos anti-inflamatórios, principalmente em patologias que cursam com inflamação mediada por neutrófilos. As sulfas são ótimas para tratar esse tipo de patologia.
 Dieta livre de glúten e evitar iodo.
 NÃO usa corticoide, nem imunossupressores.

Question 33

Quais as características da Dermatose por IgA Linear? (8)

Answer 33

 Chamada também de Dermatose Bolhosa por IGA linear
 Dois picos de incidência = Crianças: Bulose crônica da infância e Adultos > 40 anos
 Não há relação com Doença Celíaca
 Os antígenos se localizam na ZMB: AP1 (BPAg1), AP2 (BPAg2) e Colágenos VII
 o nome veio a partir da imunofluorescência, ou seja, antes desse tipo de exame não existia essa patologia
o Doença autoimune
o Adultos do sexo feminino
o Auto-antígenos principais: AP1, AP2, colágeno tipo VII – são antígenos que podem estar relacionados com outras patologias, como os penfigóides, Ap1 e AP2, e EBA, colágeno tipo VII.

Question 34

Como é o quadro clínico da Dermatose por IgA Linear? (3)

Answer 34

 Polimórfico;
o Vesículas, bolhas, lesão urticariforme, pápulas.
 Lesão característica – colar de pérolas.

Question 35

Como é feito o raciocínio clínico da Dermatose por IgA Linear? (4)

Answer 35

 Penfigoide cicatricial não pode ser, pois atinge mais mucosa;
 Epidermólise Bolhosa Adquirida por trauma também não parece, pois aqui o acometimento é mais difuso;
 Penfigoide bolhoso é mais comum em idosos, não exclui, mas as características das lesões são diferentes.
 Penfigoide gestacional: não era gestante e não houve relato de ter acontecido em gestação anterior.

Question 36

Como é feito o diagnóstico da Dermatose por IgA linear? (3)

Answer 36

Biópsia de pele

1. Lesão bolhosa – Histopatológico - HE (coloração por hematoxilina e Eosina)
2. Pele sã perilesional – IFD (De preferência perto da lesão, pois é mais fácil de achar anticorpos).

Question 37

Como é feito o tratamento da Dermatose por IgA linear? (2)

Answer 37

• Prednisona

- DAPSONA – 50 mg/dia – A droga de escolha também são as sulfas.