Bloc 7: réduction et refus des prestations d’assurance rapport avec l’assurance militaire et l’assurance-maladie sociale Flashcards
Définissez la négligence grave en une phrase.
Agit par négligence grave, celui qui n’observe pas les règles élémentaires de prudence (1) que tout être humain sensé appliquerait dans la même situation et dans les mêmes circonstances (1) pour éviter un dommage prévisible selon le cours ordinaire des choses (1).
Quelles sont les conséquences juridiques en cas d’accident causé par négligence grave?
Si l’assuré a provoqué l’accident par une négligence grave, les indemnités journalières (1) versées pendant les deux premières années qui suivent l’accident (1) sont réduites dans l’assurance des accidents non professionnels (1).
Sous l’emprise de l’alcool, Heinz Müller, conducteur d’une voiture de tourisme (et assuré LAA), provoque un accident de la circulation. Dans ce cas, quelle disposition de réduction est applicable?Quelles sont les conséquences juridiques des faits exposés à la question?
Art. 37 al. 3 LAA (1)
(La conduite d’un véhicule sous l’emprise de l’alcool est considérée comme un délit.)
Les prestations en espèces peuvent être réduites ou, dans les cas particulièrement graves, refusées.
Quels faits entraînent le refus des prestations d’assurance, mise à part la provocation intentionnelle d’un accident?
Service militaire étranger
Participation à des actes de guerre ou à des actes de terrorisme ou de banditisme
Dans quels cas les prestations en espèces sont-elles réduites au moins de moitié?
Participation à une rixe ou à une bagarre, à moins que l’assuré venait en aide à une personne sans défense
Dangers auxquels l’assuré s’expose en provoquant gravement autrui
Participation à des désordres
L’intention présuppose le discernement; dans quelle loi fédérale et dans quel article le discernement (ou l’incapacité de discernement) est-il évoqué et comment est-il défini?
Code civil suisse, CC
Art. 16
Toute personne qui n’est pas dépourvue de la faculté d’agir raisonnablement à cause de son jeune âge, ou qui n’en est pas privée par suite de maladie mentale, de faiblesse d’esprit, d’ivresse ou d’autres causes semblables, est capable de discernement.
Décrivez en une phrase le sens et le but de l’art. 69 LPGA.
En raison de l’interdiction de surindemnisation en vigueur dans l’assurance sociale, l’assuré ne devrait pas bénéficier d’une meilleure situation que s’il n’avait pas subi d’accident.
L’assuré annonce à l’assureur LAA qu’il est tombé dans les escaliers et s’est abîmé une dent. Dans le cadre de ses vérifications, l’assureur constate que l’assuré a été frappé au visage par son épouse, ce qui a provoqué la fracture dentaire. Que peut-il prendre en charge?
L’assureur peut refuser la prestation selon l’art. 46 al. 2 LAA si une fausse déclaration d’accident lui a été remise intentionnellement.
Dans deux cas, il est en principe possible qu’un assuré ait droit à une prestation d’assurance tant de la part de l’assurance militaire que de la part de l’assureur LAA. Lesquels?
Si une personne présente une atteinte à la santé causée par un accident couvert par l’assurance-accidents, qui s’aggrave suite au service militaire ou de protection civile (1) ou si – inversement – une atteinte à la santé survenue pendant le service militaire ou de protection civile s’aggrave suite à un accident pour lequel l’assureur-accidents est tenu de verser des prestations. (1)
A qui un assuré et/ou un fournisseur de prestations peut-il s’adresser au sujet de la prise en charge des coûts d’un séjour à l’hôpital alors que l’opération est imminente, par exemple en cas de manque de clarté quant à l’obligation de prestation de l’assureur LAA?
A la caisse-maladie (tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge). (1)
