B4: CAD: TGI ALTO - CX 19, 20, 31, 33, 35 Flashcards
CÓLICA BILIAR TÍPICA MESMO APOS CVL
HIPOTESE?
COMO DIAGNOSTICO?
TRATAMENTO 2⁴+¹?
DISCINESIA / ESTENOSE DO ESFINCTER DE ODDI
DGTC: MANOMETRIA DO ESFINCTER DE ODDI POR CPRE
TTO: 1º) ANTIESPASMODICOS / ANTICOLINÉRGICOS / NITRATOS / E BCC
… SE FALHA:
2º) ESFINCTEROTOMIA ENDOSCOPICA
CX DE COUINAUD SPOUPAULT
QUANDO REALIZAR E NO QUE CONSISTE
EM CASOS DE SISTEMA BILIAR SETORIAL ATÍPICO:
É UMA BD, MAS COM ANASTOMOSE COLANGIOJEJUNAL UTILIZANDO O DUCTO HEPATICO ESQUERDO, A PARTIR DO DUCTO DO SEGMENTO III, NA PLACA UMBILICAL
COLELITÍASE
PP ACHADO US
IMG HIPERECOGÊNICA, PODENDO APRESENTAR SOMBRA ACÚSTICA POSTERIOR
BILIOMA
TRATAMENTO (2 SITUAÇÕES):
SE COLEÇÃO DE BILE LOCALIZADA = PUNÇÃO PERCUTÂNEA PARA ORIENTAR POSSÍVEL FÍSTULA BILIAR + AB
SE COLEPERITÔNIO = LAPAROTOMIA OU LAPAROSCOPIA PARA REVISÃO, IRRIGAÇÃO DA CAVIDADE ABD, E IDENTIFICAÇÃO DA FÍSTULA
C. DE STRASBERG
5 TIPOS
DESCREVE LESOES IATROGENICAS DA VIA BILIAR (NÃO INCLUI LESÃO VASCULAR):
TIPO A: FÍSTULA DO D. CÍSTICO / D. DE LUSCHKA
TIPO B: OBST. DO D. HEPATICO DIREITO POSTERIOR
(clipagem / secção de um d. hepatico direito anômalo)
TIPO C: FÍSTULA DO D. HEPATICO DIREITO POSTERIOR
TIPO D: FÍSTULA BILIAR DO D. HEPATICO COMUM / COLEDOCO
TIPO E “de Estenose”:
E1: ESTENOSE ‘BAIXA’ D. HEPATICO COMUM (> 2CM)
E2: ESTENOSE ‘ALTA’ D. HEPATICO COMUM ( < 2CM)
E3: ESTENOSE HILAR, COM CONFLUENCIA INTACTA
E4: ESTENOSE HILAR, COM PERDA DA CONFLUENCIA
E5: ESTENOSA COMBINADA D. HEPATICO COMUM, NA BIFURCAÇÃO, E DO D. HEPATICO DIREITO
CPRE
A ) ONDE ID. A PAPILA DUODENAL MAIOR E ONDE FAÇO PAPILOTOMIA
B ) COMP. MAIS TEMIDA SENDO PP CAUSA ÓBITO PÓS-CPRE
C ) CONTRAINDICAÇÃO
A ) NA PAREDE ANTERO-MEDIAL 2º PORÇÃO, PAPILOTOMIA NA POSIÇÃO 3H /
B ) PERFURAÇÃO DUODENAL OU “JANELA POSTERIOR” /
C ) CI: CALCULOS > 1,5/2,0 CM ( =INDICAÇÃO DE BD)
COLANGIOCARCINOMAS
CLASSIFICAÇAO
75% DOS COLANGIOCARCINOMAS SAO OS TUMORES DE KLATSKIN (TUMOR PERI-HILAR)
C. DE BISMUTH-CORLETTE
I: HEPATICO COMUM
II: HEPATICO COMUM E BIFURCAÇÃO
III: A: COMUM + DIREITO; B: COMUM + ESQUERDO
IV: HEPATICO COMUM, BIFURCAÇÃO, HEP. DIR + ESQ
CISTOS DE V. BILIAR
CLASSIFICAÇAO DITA O TTO:
C. DE TODANI:
I: DILATAÇÃO CÍSTICA DO D. HEPATICO COMUM (85-90% DOS CASOS)
IA: VESICULA DRENA BILE PARA O CISTO, IB: VESICULA DRENA BILE PARA COLEDOCO NORMAL, IC: DILATAÇÃO FUSIFORME
II: DIVERTÍCULO
TTO TIPOS I E II: COLECISTEC + HEPATICOJEJUNOSTOMIA Y DE ROUX
III: COL3DOCOC3L3
TTO TIPO III: RESSECÇÃO DA PAREDE DO CISTO POR INCISÃO NO DUODENO E MARSUPIALIZAÇÃO DOS D. PANCREATICOS REMANESCENTES
IV: MÚLTIPLOS CISTOS
IVA: INTRA E EXTRA-HEPATICOS / IVB: APENAS EXTRA
TTO TIPO IV: DISSECÇÃO HILAR BLT / RESSECÇÃO DOS SUCTOS BILIARES / CISTOJEJUNOSTOMIA / RESSECÇÃO HEPATICA SE CISTOS NUM ÚNICO LOBO
V: MÚLTIPLOS CISTOS INTRA-HEPATICOS
= “DOENÇA DE CAROLI” (ASSOCIADA A FIBROSE HEPATICA)
TTO TIPO V (CAROLI): TX HEPATICO PRECOCE
COLANGIOCARCINOMA: 2 GRANDES EXAMES COMPLEMENTARES:
1º) COLANGIORNM: NAO INVASIVO / GERALMENTE É O PRIMEIRO SOLICITADO
2º) CPRE + COLANGIOGRAFIA: VANTAGEM DE PODERMOS REALIZAR CITOLOGIA OU BIOPSIA / GERALMENTE APÓS COLANGIORNM OU TC
CÁLCULO BILIAR
TIPOS (1¹ + 1²):
CALCULOS AMARELOS / DE COLESTEROL (75%);
CÁLCULOS PIGMENTARES / DE BILIRRUBINA + CÁLCIO: PRETOS (FORMADOS NA VESÍCULA) E CASTANHOS (FORMADOS NO COLÉDOCO)
FR para cálculos pigmentares: Sd hemolíticas crônicas, cirrose hepática, colangite, asiáticos, dçs G.I (Ressecções íleo terminal¹, Crohn², insuf. pancreática por fibrose cística³)
DISCINESIA DA VESÍCULA BILIAR
DGTC (3 ETAPAS)
TRATAMENTO (2)
DGTC: 1º) CÓLICA BILIAR SEM CÁLCULOS
2º) EDA / TC PARA EXCLUIR DD
3º) CINTILOGRAFIA COM ÁC. HEPATO-IMINODIACÉTICO (HIDA) ASSOCIADA A ESTÍMULO COM COLECISTOQUININA (CCK):
SE F.E. FOR < 1/3 (33%) 20 MIN APOS A ADMINISTRAÇÃO CCK = DISCINESIA DA VESÍCULA BILIAR
TTO: CVL. (85% MELHORAM/ 15% MANTEM DOR > CPRE COM PAPILOTOMIA)
COLEDOCOLITÍASE
INDICAÇÕES DE BD (4)
(POR COLEDOCODUODENOSTOMIA / COLEDOCOJEJUNOSTOMIA EM Y DE ROUX)
1) COLEDOCO MUITO DILATADO ( > 1,5 - 2 CM DE DIAMETRO)
2) MULTIPLOS CALCULOS COLEDOCO ( > 6)
3) CALCULOS INTRA-HEPATICOS RESIDUAIS
4) COLEDOCOLITÍASE PRIMÁRIA (PIGMENTADOS CASTANHOS)
COLECISTITE ENFISEMATOSA = CCC EMERGENCIAL
“GÁS NA TOPOGRAFIA DE VESÍCULA BILIAR”
PPS GERMES (3):
PP HOMENS > 60A, DM.
Clostridium perfringens, Clostridium welchii, e anaerobios, como a E. coli
COLECISTITE AGUDA
QUAL O MAIOR F.R. PARA CONVERSAO DE CIRURGIA LAPAROSCOPICA?
SINTOMAS PERSISTENTES > 48-72HS = COLECISTITE SUBAGUDA = ADERENCIAS FIRMES
CA DE VESÍCULA
PP FATOR DE RISCO ISOLADO DE DIMINUIÇAO DE SOBREVIDA
METÁSTASE LINFONODAL
COLECISTITE AGUDA
EXAME PADRÃO-OURO PARA DGTC
CINTILOGRAFIA COM HIDA (HEPATOIMINODIACÉTICO):
ADM DE RADIOISÓTOPO > APOS 1H HÁ ENCHIMENTO DOS DUCTOS, MAS NÃO DA VESÍCULA
s. 95%, e. 95%
CVL
‘X’: PARA DIMINUIR RISCO DE LESOES IATROGENICAS / ‘Y’ SE NAO CONSIGO:
‘X’: VISÃO CRÍTICA DE STRASBERG
‘Y’: TECNICA À THOREK
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA INDOLOR + TOSSE SECA PP À NOITE,
PENSAR EM:
ASCARIDÍASE DAS VIAS BILIARES
ICTERÍCIA SEM CALCULOS NO US: Ascaris Lumbricoides TENDE PENETRAR ORIFÍCIOS DO TGI
TOSSE SECA: NOS PULMÕES OCORRE A FASE PP DO CICLO DESSES HELMINTOS = TRANSFORMAÇÃO DE OVOS EM LARVAS.
SD MIRIZZI
CLASSIFICAÇÃO (CSENDES et al) DITA A CONDUTA:
TIPO I (11%): OBSTRUÇÃO EXTRÍNSECA DO D. HEPATICO COMUM POR CALCULO IMPACTADO = CVL / CVL PARCIAL
TIPO II (41%): FISTULA COLECISTOBILIAR COM > 1/3 DO DIAMETRO DO D. HEPATICO COMUM = SUTURA + DRENO KEHR
TIPO III (44%): FÍSTULA COLECISTOBILIAR COM > 2/3 DO DIAMETRO DO D. HEPATICO COMUM = COLEDOCOPLASTIA (OU BD SE NAO FOR POSSIVEL)
TIPO IV (4%): FÍSTULA COLECISTOBILIAR ENVOLVENDO 3/3 100% DO D. HEPATICO COMUM = BILIODIGESTIVA
ADENOMIOMATOSE DE VESÍCULA BILIAR
O QUE É / INDICAÇÕES CIRÚRGICAS (3)
INFLAMAÇÃO BENIGNA: PROLIFERAÇÃO EXCESSIVA DO EPITÉLIO SUPERFICIAL DA VESÍCULA EM DIREÇÃO AOS SEIOS DE ROKITANSKY-ASCHOFF.
CX SE: DOR PERSISTENTE / ESTENOSE / ASSOC. COM CÁLCULOS
COLECISTITE AGUDA ALITÁSICA
10 F.R.
- (do paciente, 1:)* IDOSO
- (dos antecedentes, 2:)* DM; IMUNOSSUPRESSÃO
- (da história atual, 3)* PCTE CRÍTICO UTI; TRAUMA / GRANDES QUEIMADOS; SEPSE
- (do que fizemos parte, 4)* CX EXTENSA; NPT PROLONGADA; USO DE OPIÓIDES; VENTILAÇÃO SOB PRESSÃO POSITIVA
C. DE STEWART-WAY
(4 TIPOS / CD. EM CADA):
CLASSIFICA LESÕES DE VIA BILIAR, MAS DIFERENTE DA MAIS USADA (STRASBERG), AVALIA O MECANISMO DA LESÃO, NÃO SUA LOCALIZAÇÃO:
TIPO I: LESAO VIA BILIAR COM < 50% DA CIRCUNFERENCIA / TIRA O CLIPE OU, SE JA ESTENOSOU, RESSECA LOCAL E SUTURA PRIMARIA
(Tipo I = “Lesão em telhado”: Ocorre com cirurgião iniciante, que traciona muito a vesícula e, na hora de clipar o cistico, o coledoco tb está tracionado e o clipe ‘belisca’ ele. É o subtipo mais comum)
TIPO II: LESÃO COLEDOCO MAIS EXTENSA / BD
(Ocorre por ex. durante sgmto excessivo, clipagem do coledoco numa extensão maior, em varios pontos por ex. Comum também)
TIPO III: CLIPOU O COLÉDOCO TODO, PERDA DE CONTINUIDADE.
(Ocorre pp em variações anatômicas, mais raro)
TIPO IV: LESÃO TOTAL E ALTA / ANASTOMOSE MAIS ALTA E / OU REPAROS VASCULARES
(Ocorre por ex. na clipagem do ducto hepatico direito, mais raro)
COLECISTITE AGUDA
CLASSIFICAÇAO
C. DE TOKYO
GRAU I = COLECISTITE LEVE
GRAU II = COLECISTITE MODERADA: LEUCO > 18.000; MASSA DOLOROSA PALPAVEL HCD; SINT. > 72 HORAS; COMP. LOCAIS INFLAMATÓRIAS (COLECISTITE ENFISEMATOSA / GANGRENOSA¹, ABSCESSO PERICOLECÍSTICO / HEPÁTICO², PERITONITE BILIAR³)
GRAU III = COLECISTITE GRAVE: DISFUNÇÃO ORGÂNICA EM PELO MENOS UM DOS SISTEMAS: CARDIOVASCULAR: NECES. DE DVA; NEUROLÓGICO: RNC; RESPIRATÓRIO: PaO2 / FiO2 < 300; RENAL: OLIGÚRIA / CR > 2,0; HEPATICO: INR > 1,5; HEMATOLÓGICO: PLAQ < 100.000
PO COLECISTECTOMIA COM ICTERÍCIA
PPS HD (2 SITUAÇÕES):
SE CVL = ESTENOSE CICATRICIAL POR LESAO IATROGENICA; SE CCC CONVENCIONAL = COLEDOCOLITÍASE
VESICULA BILIAR
DENTRE OS ENTERO-HORMÔNIOS, CITE 1 QUE ESTIMULA E 1 QUE INIBE CONTRAÇÃO DA VESÍCULA:
COLECISTOCININA = CONTRAI V.B.
PEPTÍDEO YY = RELAXA V.B. + inibe motilidade e secreção gástrica, tendo o mesmo efeito para secreção pancreática.
@ AMBAS PRODUZIDAS POR CELS. DA MUCOSA INTESTINAL
COLELITÍASE + COLEDOCOLITÍASE
QUANDO INVESTIGAR / MANEJAR COLEDOCOLITÍASE NA COLELITÍASE (4 ESTRATIFICAÇÕES DE RISCO):
RISCO ALTO (2): ICTERICIA FLUTUANTE; US COM COLEDOCOLITIASE = CPRE
RISCO MÉDIO: COLÉDOCO > 5MM E SEM VISUALIZAÇÃO DE CÁLCULOS + 2/4: AUMENTO BT, AUMENTO FA, AUMENTO TRANSAMINASES, PANCREATITE / COLANGITE = COLANGIORNM
RISCO BAIXO: RISCO MÉDIO + COLEDOCO < 5MM = COLANGIO INTRA
MUITO BAIXO: NENHUM DOS FATORES = CVL
COLELITÍASE
RELAÇÃO DO USO PROLONGADO DE ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA (EX.: OCTREOTITE) COM LITÍASE BILIAR³:
AUMENTA FORMAÇÃO DE CÁLCULOS POR
1) DIMINUIÇÃO DO TEMPO DE TRÂNSITO INTESTINAL
2) REDUZ LIBERAÇÃO DE COLECISTOQUININA (QUE CONTRAI A VESÍCULA, ESVAZIANDO)
3) ALTERAÇÕES LITOGÊNICAS NA COMPOSIÇÃO DA BILE
DRGE
QDO PEDIR EDA (3 SIT.)?
IDADE: > 45A (ACG: > 60A)
SINAIS DE ALARME (5): DISFAGIA; ODINOFAGIA; HEMATEMESE / ANEMIA; EMAGRECIMENTO;; HFAM DE CA
REFRATÁRIOS: AO TTO MEDICAMENTOSO
DRGE
TRATAMENTO
INICIAL: IBP DOSE PLENA 8 SEM
…SE SEM MELHORA APÓS 2 SEM.: IBP DOSE DOBRADA 8 SEM.
…SE SEM MELHORA APÓS 2 SEM DE DOSE 2X: REFRATARIOS
DRGE
DGTC É CLÍNICO! EDA PARA AFASTAR MALIGNIDADE E AVALIAR OUTRAS COMPLICAÇÕES. 2 CLÁSSIFICAÇÕES ENDOSCÓPICAS PPS:
A ) C. DE SAVARY-MILLER
B ) C. DE LOS ANGELES
A ) C. DE SAVARY-MILLER
I ) EROSÕES EM UMA PREGA
II ) EROSÕES EM DUAS OU MAIS PREGAS
III ) EROSÕES > 1 PREGA, CIRCUNFERENCIAL
IV ) ÚLCERA / ESTENOSE
V ) BARRET
DRGE
DGTC É CLÍNICO! EDA PARA AFASTAR MALIGNIDADE E AVALIAR OUTRAS COMPLICAÇÕES. 2 CLÁSSIFICAÇÕES ENDOSCÓPICAS PPS:
A ) C. DE SAVARY-MILLER
B ) C. DE LOS ANGELES
B ) C. DE LOS ANGELES
LA A ) 1 OU MAIS EROSÕES ATÉ 5MM
LA B ) UMA OU MAIS EROSÕES > 5MM NÃO CONTÍNUAS
LA C ) EROSÕES CONTÍNUAS ENTRE PELO MENOS DUAS PREGAS, OCUPANDO < 75% DO ÓRGÃO
LA D ) EROSÕES CONTÍNUAS, OCUPANDO > 75% DO ÓRGAO
DRGE
TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA QUEM? (3 SIT.)
REFRATÁRIOS: OU SEJA, SEM RESPOSTA IBP APOS 2 SEM. DE DOSE PLENA + 2 SEM. DE DOSE DOBRADA
RECORRENTES: 3 OPÇÕES: IBP CONTÍNUO / IBP SOB DEMANDA / CIRURGIA
COMPLICAÇÕES: G4 SAVARY-MILLER (ÚLCERA / ESTENOSE); G5 (BARRET)
@ DIRETRIZES DRGE DEFENDEM QUE SE PCTE COM DRGE COMPLICADA COM ESTENOSE, OU MESMO BARRET, MAS COM MELHORA TOTAL DOS SINTOMAS, TTO DEVE SER CLÍNICO OU EDA PELA ESTENOSE
DRGE
DRGE COM INDICAÇÃO CIRÚRGICA, POREM, ESÔFAGO ENCURTADO (IMPOSSIBILIDADE DE NISSEN CLÁSSICA), CONDUTA:
CX DE COLLIS:
É REALIZADA UMA GASTROPLASTIA, COM GRAMPEMENTO E SECÇÃO DO ÂNGULO DE HIS, ALONGANDO ESÔFAGO DISTAL. APÓS, PROCEDEMOS A FUNDOPLICATURA 360º NISSEN NORMAL
DRGE
SE SOLICITEI EDA NUMA DRGE, NOTANDO AO EXAME ESOFAGITE EVIDENTE, 1ª CD )
DRGA COM EDA COM ESOFAGITE EVIDENTE: 1ª CD ) IBP 8-12 SEM E REPETIR EXAME DE EDA PARA AVAL. PRESENÇA DE METAPLASIA APÓS INFLAMAÇÃO
DRGE
APÓS EDA MOSTRAR ESOFAGITE EVIDENTE
1ª CD) INICIEI IBP POR 8-12SEM PARA AVAL. METAPLASIA APÓS INFLAMAÇÃO.
POREM, 1ª BX DE EDA VEIO INDEFINIDA PARA PRESENÇA DE DISPLASIA (INFLAMAÇÃO? ULCERAÇÃO? PROBLEMAS TÉCNICOS RELAC. A AMOSTRA?),
2ª CD) SE MANTIDA INDEFINIÇÃO:
2ª CD)
OTIMIZO TTO E REPITO EDA / REVISÃO DE LÂMINA POR 2º PATOLOGISTA
SE AINDA MANTIVER INDEFINIÇÃO: CONSIDERAR COMO DISPLASIA DE BAIXO GRAU E SEGUIR COMO SE FOSSE
@ACG 2015: TERAPIA ENDOSCÓPICA (MUCOSECTOMIA / RADIOABLAÇÃO / CRIOABLAÇÃO) OU VIGILANCIA EDA: 6M - 12M - 1X/A
CIR REFLUXO
EXAMES PRÉ-OP. OBRIGATÓRIOS / TIPOS DE CIRURGIA:
A ) EXAMES:
PARA CONF. DGTC: PHMETRIA 24H
PARA ESCOLHER TÉCNICA: ESOFAGOMANOMETRIA
B ) TIPOS DE CIRURGIA:
FUNDOPLICATURA TOTAL (NISSEN 360º),
OU PARCIAL²:
ANTERIOR¹: DOR (180º) / THAL (90º)
POSTERIOR²: LIND / TOUPET / HILL
ESOFAGO DE BARRET
CD: IBP 1X/D +
A ) ACG2015
B ) SABISTON
C ) CONSENSO BRASILEIRO
@4-10% DAS DRGE COMPLICAM COM BARRET, QUE TEM O RISCO DE 0,5% AO ANO PARA DESENVOLVIMENTO DE ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO)
ACG 2015 (FONTE SUS-SP)
SÓ METÁPLASIA
EDA 3-5A;
DISPLASIA BAIXO GRAU
ABLAÇÃO OU EDA 6M - 12M - E APÓS, 1X / ANO;
DISPLASIA ALTO GRAU
ABLAÇÃO OU ESOFAGECTOMIA DISTAL
ESOFAGO DE BARRET
CD: IBP 1X/D +
A ) ACG2015
B ) SABISTON
C ) CONSENSO BRASILEIRO
@4-10% DAS DRGE COMPLICAM COM BARRET, QUE TEM O RISCO DE 0,5% AO ANO PARA DESENVOLVIMENTO DE ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO)
SABISTON
SÓ METAPLASIA
EDA 1A - DEPOIS A CADA 2 A 3 ANOS;
DISPLASIA BAIXO GRAU
EDA 6M - 12M - E APÓS, 1X/ANO
DISPLASIA ALTO GRAU:
ESOFAGECTOMIA DISTAL
ESOFAGO DE BARRET
CD: IBP 1X/D +
A ) ACG2015
B ) SABISTON
C ) CONSENSO BRASILEIRO
@4-10% DAS DRGE COMPLICAM COM BARRET, QUE TEM O RISCO DE 0,5% AO ANO PARA DESENVOLVIMENTO DE ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO)
CONSENSO BR
SÓ METAPLASIA
EDA 1A - DEPOIS 2/2 ANOS;
DISPLASIA BAIXO GRAU
EDA 6M - 12M- E APÓS, 1X/ANO;
DISPLASIA ALTO GRAU
EDA 3/3M OU ESOFAGECTOMIA DISTAL
HERNIAS DE HIATO
TIPOS / QUAL A MAIS COMUM E QUAL NORMALMENTE SE OPERA?
TIPO I ) (MAIS COMUM -95%-): H. POR DESLIZAMENTO: JEG + FUNDO GÁSTRICO. OPERA SE CX PARA DRGE
TIPO II ) PARAESOFÁGICA / ROLAMENTO: SÓ FUNDO. GERALMENTE HIATOPLASTIA + FUNDOPLICATURA
TIPO III ) MISTA: JEG E MUITO FUNDO GÁSTRICO
TIPO IV) (MAIS RARO): H. GÁSTRICA E DE OUTROS ÓRGÃOS ABD
CA ESÔFAGO
EXAMES DE ESTADIAMENTO (T / N / M)?
1º ) PARA T / N: TC TORAX E ABD (SEMPRE!) / PET
SE NEGATIVOS: US-EDA POIS É MAIS SENSÍVEL
2º ) PARA M: BRONCOSCOPIA SE 1/3 PROXIMAL (20-27CM) OU MÉDIO (27-34CM)
CA ESÔFAGO
ESTADIAMENTO ‘T’
Tis: SÓ SUBMUCOSA
T1A: RESTRITO A MUCOSA
T1B: ATINGE SUBMUCOSA
T2: ATÉ MUSCULAR PRÓPRIA (FIBRAS INTERNAS = CIRCULARES / FIBRAS EXTERNAS = LONGITUDINAIS)
T3: ATINGE ADVENTÍCIA
T4: ATINGE ESTRUTURAS ADJACENTES (T4A = RESSECÁVEL / T4B = IRRESSECÁVEL
CA ESÔFAGO
ESTADIAMENTO ‘N’ / ‘M’
N1: 1-2 LNDS REGIONAIS
N2: 3-6 LNDS REGIONAIS
N3: 7 OU MAIS LNDS
M1 A: LNDS NÃO REGIONAIS / M1B: OSSO (BON_ES)_ / M1C: OUTROS SÍTIOS MTX
CA ESOFAGO
SE O ‘N’ E O ‘M’ FOREM NEGATIVOS, TORNA-SE IMPORTANTE AVALIAR O GRAU DE DIFERENCIAÇÃO DO TUMOR:
GX = TUMOR NÃO AVALIADO
G1 = BEM DIFERENCIADO
G2 = MODERADAMENTE DIFERENCIADO
G3 = POUCO DIFERENCIADO / INDIFERENCIADO (
TU ESÔFAGO
NEOADJUVANCIA (4-6 / 6-8 SEM ANTES DE CX) PARA TU À PARTIR DE ‘T’ / ‘N’:
T2 = CAMADA MUSCULAR (2 CAMADAS: MAIS INTERNA = FIBRAS CIRCULARES / MAIS EXTERNA: FIBRAS LONGITUDINAIS)
N+
TU ESÔFAGO
TRATAMENTO CONFORME ESTADIAMENTO:
Tis = T1A (SÓ MUCOSA): MUCOSECTOMIA ENDOSCÓPICA; OU TERAPIA FOTODINÂMICA
TU PRECOCE = T1B (ATINGE SUBMUCOSA, SEM ULTRAPASSÁ-LA): ESOFAGECTOMIA + LINFADENECTOMIA
IB (SE T2) A IIIC: QRxT NEOADJUVANTE (5 SEM) + CX APÓS 4-6 SEM.
T4 - M1: PALIATIVO
@PLUS¹: PROGNÓSTICO EM GERAL É SEMPRE RUIM:
Sv5A: EC I: 60%; EC II: 30%; EC III: 20%; EC IV: 4%
@PLUS²: USP / 2019: SE INVADE ATÉ SUBMUCOSA SUPERFICIAL (sm1) E RISCO CX PROIBITIVO, POSSO TENTAR SÓ RESSECÇÃO POR EDA, RISCO MTX LND NESSES CASOS É < 30%; MAS SE sm3, RISCO JÁ É > 50%
TU ESOFAGO
ACESSOS CIR. PARA ESOFAGECTOMIA (3) E PPs. ‘V’ E ‘D’ DE CADA UMA DELAS:
TRANSTORÁCICA (IVOR-LEWIS)
TORACOTOMIA POSTERO-LATERAL DIREITA + L.E. MEDIANA SUPERIOR:
‘V’: BOA LINFADENECTOMIA; ‘D’ ANASTOMOSE INTRATORÁCICA, SE DEISCÊNCIA: ANASTOMOSE INTRATORÁCICA, SE DEISCENCIA = MEDIASTINITE
TRANSHIATAL:
INCISÃO CERVICAL E ABD (L.E. / VLP)**:
‘V’: ANASTOMOSE CERVICAL; ‘D’: DISSECÇÃO LNDAL MEDIASTINAL INCOMPLETA
EM 3 CAMPOS
CERVICOTOMIA + TORACOTOMIA POSTERO-LATERAL DIREITA + LE.:
‘V’: ANASTOMOSE CERVICAL E DISSECÇÃO LNDAL EFETIVA; ‘D’: MAIOR MORBIMORTALIDADE CX (MAIS LONGA)
ANEL E MEMBRANA ESOFÁGICOS
PPS TIPOS (2)
SHATSKI
TEC. SUPERIOR, ESCAMOSO / TEC. INFERIOR: COLUNAR / ANEIS PEGAM TODA CIRC ESOFAGO E SÃO MAIS BAIXOS
PLUMMER-VINSON
MULHER, ANEMIA FERROPRIVA GRAVE, MAIOR RISCO DE CEC / MEMBRANAS GERALMENTE NAO PEGAM TODA CIRCUNFERÊNCIA E SÃO MAIS ALTOS
ACALÁSIA
2 PPs CAUSAS
1º ) CAUSA IDIOPÁTICA
2º ) CHAGAS
ACALÁSIA
EXAMES DIAGNÓSTICOS (3) E ACHADOS (3) PPS:
ACALÁSIA (AUSENCIA DE RELAXAMENTO):
1º ) EDA COM BX PARA AFASTAR MALIGNIDADE
2º ) ESOFAGOGRAFIA BARITADA PARA ESTADIAR
3º ) ESOFAGOMANOMETRIA: AUSENCIA RELAXAMENTO EEI / PERISTALSE ANORMAL / HIPERTONIA EEI (> 35)
ACALÁSIA
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS (4):
CLASSIFICAÇÃO DE CHICAGO PARA ACALÁSIA:
TIPO I ) “ACALÁSIA CLÁSSICA”: ALTA PRESSÃO RLXMAENTO / MÍNIMA CONTRATILIDADE ESOFAGICA / 100% PERISTALSE INEFICAZ = MELHOR RESPOSTA COM HELLER
TIPO II )“COMPRESSÃO ESOFÁGICA”: ASSOCIADA A DILATAÇÃO ESOFÁGICA / APERISTALSE E PERÍODOS DE PRESSURIZAÇÃO; PANPRESSURIZAÇÃO > 20% DAS DEGLUTIÇÕES / BOM PGTC AOS DIFERENTES TTOS: HELLER / EDA / BOTOX
TIPO III )“ACALÁSIA VIGOROSA”: CONTRAÇÕES ESPASTICAS BEM DEFINIDAS NO ESÔFAGO DISTAL, CHEGANDO A OBLITERAÇÃO DA LUZ; OU SEJA, HÁ UMA PRESSURIZAÇÃO BEM LOCALIZADA EM > 20% DAS CONTRAÇÕES. RESULTADOS RUINS COM TTOS.
TIPO ‘ESPECIAL’ ) OBSTRUÇÃO DA VIA DE SAÍDA DA JEG: ACALÁSIA INCOMPLETA. IRP > 15MMHG E SÓ.
ACALÁSIA
PACIENTES QUE SE BENEFICIAM DO TTO ENDOSCÓPICO (4):
ACALÁSIA GRAUS I / II NA C. DE MASCHARENHAS
RECIDIVA PÓS MIOTOMIA
GESTANTES
ALTO RISCO CX
ACALÁSIA
MELHORES TRATAMENTOS PRECONIZADOS CONFORME GRAU:
GRAUS I / II
ENDOSCOPIA
GRAUS II / III / IV
CARDIOMIOTOMIA A HELLER PARA
@PARA DEFINIR ENTRE UM TTO E OUTRO, OLHO IDADE
ACALÁSIA
ESTADIAMENTO (CLASSIFICAÇÃO DE…) DITA O TRATAMENTO :
CLASSIFICAÇÃO DE MASCHARENHAS:
I ) ATÉ 4CM: FORMA ANECTÁSICA = EDA COM DILATAÇÃO
II ) 4-7CM: “MEGA LEVE” / ESOFAGO DISCINÉTICO =
SE > 40A / ALTO RISCO CX: EDA COM DILATAÇÃO
SE < 40A: CARDIOMIOTOMIA A HELLER + FUNDOPLICATURA
III ) 7-10CM: “MEGA CLÁSSICO” / FRANCAMENTE DILATADO = HELLER OUESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL
”@ TIPO 3 = 3LLER OU 3SOFAGECTOMIA”
IV ) > 10CM: “DOLICOMEGAESOFAGO” = HELLER OUESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL
ACALÁSIA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO HOJE EM DIA SÓ SE ALTO RISCO
CDs PRECONIZADAS NESSES CASOS / TTO CX ALTERNATIVA OU SE ALTO RISCO PARA ESOFAGECTOMIA SÃO:
MEDICAMENTOSO
BCC / NITRATO / BOTOX
CX DE SERRA-DORIA
ANTRECTOMIA + ESOFAGO-CARDIO ANASTOMOSE + RECONST. Y DE ROUX
FAÇO SE ALTO RISCO OU COMPLICAÇÃO COM ESTENOSE PÉPTICA POR REFLUXO
TU DA JEG
CLASSIFICAÇÃO / TTO:
CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT (+5 A -5 DA JEG):
I ) EPICENTRO DO TU DE +5 A +1CM JEG
TTO SIEWERT I = NEO ESÔFAGO DISTAL: ESOFAGECTOMIA TRANSTORÁCICA + GASTRECTOMIA PARCIAL + LDNECTOMIA ESOFAGICA E ABD A D2
________________________________________
II ) EPICENTRO DO TU DE +1 A -2CM: NEO DE CARDIA
III ) EPICENTRO DO TU DE -2 A -5CM: NEO DE SUBCARDIA (GÁSTRICA)
TTO SIEWERT II / III = ESOFAGECTOMIA DISTAL + GASTRECTOMIA TOTAL + LDNECTOMIA DO MEDIASTINO BAIXO E ABD À D2
DIVERTÍCULO DE ZENKER
TIPO DE DIVERTÍCULO / LOCAL
ZENKER:
DIVERTÍCULO FALSO / DE PULSÃO
NO TRIANGULO DE KILLIAN: FIBRAS OBLIQUAS DO M. FARINGEO INFERIOR + FIBRAS TRANSVERSAS DO CRICOFARÍNGEO
DIVERTÍCULO DE ZENKER
TRATAMENTO
< 2CM: MIOTOMIA CRICOFARÍNGEA
2-5CM: MIOTOMIA + DIVERTICULOPEXIA
> 5CM: MIOTOMIA + DIVERTICULECTOMIA
SE >3CM = POSSO TTO POR 3DA
ESOFAGITE EOSINOFÍLICA:
1 ) QUEM?
2 ) COMO MANIFESTA / COMO DIAGNOSTICO² / COMO TRATO³
1 ) PP HOMENS, RELAÇÃO COM DÇS ATÓPICAS: RINITE / ASMA
2 ) COMO MANIFESTA: SINT ~DRGE MAS COM COMPROMETIMENTO ESOFÁGICO
COMO DIAGNOSTICO: RX CTTE: ESTREITAMENTO DA LUZ / EDA³*: ESTRIAS LONGITUDINAIS / FRIABILIDADE E EDEMA / EXSUDATO ESBRANQUIÇADO > ASPECTO: “TRAQUEIZAÇÃO DO ESÔFAGO” (ESÔFAGO FICA PARECENDO A TRAQUEIA, COM ANÉIS) / “MUCOSA EM PAPEL CREPOM”
COMO TRATO: ANTIALERGICOS E/OU INIB. DE LEUCOTRIENO E/OU CTC
@ESTUDOS SOBRE TTO COM INIB. DE IL-5 / RESTRIÇÃO ALIMENTAR
PERFURAÇÃO ESOFÁGICA
MORT.: 20%
SINAIS CLÍNICOS (3) E NO RX
CLÍNICA
DOR E OU CREPITAÇÃO (CERVICAL / TORÁCICA / ABD) + DISFAGIA + EDEMA CERVICAL OU VOZ ANASALADA
RX
PNEUMOMEDIASTINO E/OU DERRAME PLEURAL COM OU SEM PTX À ESQUERDA (DEVIDO ÍNTIMO CONTATO DA PLEURA ESQUERDA COM ESÔFAGO)
ACESSO ESOFÁGICO NA URGÊNCIA
A ) SE ESOFAGO CERVICAL
B ) SE ESOFAGO TORÁCICO
C ) SE ESOFAGO ABD
A ) ESOFAGO CERVICAL
CERVICOTOMIA DO LADO DA LESÃO
ACESSO ESOFÁGICO NA URGÊNCIA
A ) SE ESOFAGO CERVICAL
B ) SE ESOFAGO TORÁCICO
C ) SE ESOFAGO ABD
B ) ESOFAGO TORACICO
TORACOTOMIA LATERAL DIREITA: SE 4ACIMA CARINA: NO 4º EIC / SE ABAIXO: NO 6º EIC
ACESSO ESOFÁGICO NA URGÊNCIA
A ) SE ESOFAGO CERVICAL
B ) SE ESOFAGO TORÁCICO
C ) SE ESOFAGO ABD
C ) ESOFAGO ABD
TORACOTOMIA LATERAL ESQ (NO 7º EIC)
DIVERTÍCULOS DE ESÔFAGO MÉDIO
(27 - 34CM)
TIPO / CONDUTA
DIVERTÍCULOS DE TRAÇÃO
(SÃO NA MAIORIA ASSINTOMÁTICOS)
CX SE: SINTOMÁTICOS / > 2CM = DIVERTICULOPEXIA COM FIXAÇÃO DO FUNDO DIVERTICULAR NA FASCIA PRÉ-VERTEBRAL
ADENOCA DE ESÔFAGO
FR (4)
DRGE / BARRET / TABAGISMO / OBESIDADE
CEC DE ESÔFAGO
FR (8)
1) ETILISMO / 2) TABAGISMO / 3) INGESTA BEBIDAS MT QUENTES
4) ACALÁSIA / 5) ESTENOSE CAUSTICA / 6) SD PLUMMER-VINSON
7) TILOSE PALMO-PLANTAR (DENOTA AUMENTO DE PRODUÇÃO DE CELS. EPIDERMOIDES)
8) DIETA POBRE EM: SELENIO / MOLIBDENIO / ZINCO / VIT. A e C
@CEC TEM O DOBRO DE F.R. DO ADENOCARCINOMA
TU CARCINOIDE DE ESTÔMAGO
PP. ASSINTOMÁTICOS, CRESCIMENTO LENTO, BAIXO POTENCIAL DE MALIGNIDADE
QUANDO SINTOMAS (4):
SD CARCINOIDE
VERMELHIDÃO / CALOR +
DIFIC. RESPIRATÓRIA +
TAQUICARDIA +
DIARREIA +
TU CARCINOIDE DE ESTÔMAGO
PP. ASSINTOMÁTICOS, CRESCIMENTO LENTO, BAIXO POTENCIAL DE MALIGNIDADE
GERALMENTE DGTC OCASIONAL, NUM EXAME POR OUTRO MOTIVO, QUE MOSTRA:
EDA
“DIVERSAS LESÕES POLIPOIDES SESSEIS EM CORPO E FUNDO COM 2-3MM CADA”
CORPO ESTRANHO NO ESÔFAGO
CD
C.E. NO ESÔFAGO:
RETIRAR TODOS.
NA URG., SE³__:
SIALORREIA / SINTOMAS RESPIRATÓRIOS / OU SE PILHAS E BATERIAS
CORPO ESTRANHO NO ESTÔMAGO
CD (QDO RETIRO³ / QDO² E COMO OBSERVAR)
RETIRA NO DIAGNÓSTICO SE C.E. É:
TÓXICO / CORTANTE OU PONTIAGUDO / TAMANHO > 6CM EM CRIANÇAS OU > 10CM EM ADULTOS
CONSERVADOR SE:
C.E. TIPO ROMBO / DIÂMETRO < 2,5CM
COMO? OBS + RX POR ATÉ 2 SEM.
CORPO ESTRANHO NO ESTÔMAGO
SE TOMEI CD CONSERVADORA NA INGESTA DE CORPO ESTRANHO (EX.: OBJETO NO ESTÔMAGO DO TIPO ROMBO, COM DIÂMETRO < 2,5CM); VOU OBS + RX POR ATÉ 2 SEM),
MAS VOU AGIR ANTES SE (4):
ATÉ 2D (48H), NÃO PASSAR PILORO;
ATÉ 6ºD, AINDA NO DUODENO;
ATÉ 10ºD, AINDA NO INTESTINO;
COMPLICAÇÃO.
CEC ESÔFAGO
MELHOR MÉTODO PARA DETECÇÃO DE TUMORES SUPERFICIAIS:
EDA COM CROMOSCOPIA
SPRAY QUE REALÇA MUCOSA ALT.: LUGOL / AZUL DE METILENO / ÍNDIGO-CARMIM / AC. ACÉTICO
ESTÔMAGO
PPS TIPOS CELULARES (6) / LOCALIZAÇÃO / FUNÇÃO DE CADA:
1 ) CELS PARIETAIS OU OXINTICAS (CORPO / FUNDO): PRODUZ ÁCIDO / FATOR INTRÍNSECO
2 ) CELS PPS OU _ZIMOGÊNI_CAS (CORPO / FUNDO): PEP_SINOGÊNI_O
3 ) CELS ECL (CORPO): PRODUZ HISTAMINA (ESTIMULA SECREÇÃO ÁCIDA)
4 ) CELS D (CORPO / ANTRO): SOMATOSTATINA (INIBE GASTRINA = DIMINUI SECREÇÃO ÁCIDA)
5 ) CELS G (ANTRO): PRODUÇÃO DE GASTRINA
6) MUCOSAS / FAVEOLARES (TODO ESTÔMAGO): PRODUZ MUCO / BICARBONATO
CELS ESTÔMAGO
QUEM INIBE A GASTRINA?
CELS D (CORPO / ANTRO)
PRODUZEM SOMASTOSTATINA > INIBEM GASTRINA (REDUZ ACIDEZ)
CELS ESTOMAGO
MECANISMO DE AÇAO DE MEDICAÇAO QUE INIBE A HISTAMINA?
RANITIDINA
INIBE CELS ECL, QUE PRODUZIRIAM A HISTAMINA, QUE ESTIMULARIAM A SECREÇÃO ÁCIDA
DISPEPSIA FUNCIONAL
CRITÉRIOS DGTC (3):
1 ) DISPEPSIA NOS ULTIMOS 3M (INÍCIO HA 6M)
2 ) UM OU + DOS: PLENITUDE PÓS-PRANDIAL / SACIEDADE PRECOCE / DOR OU QUEIMAÇÃO EPIGÁSTRICA
3 ) AUSÊNCIA DE LESÃO NA EDA
CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA
A / H / S:
A (ATIVA):
1 - MARGEM EDEMACIADA;
2 - ANEL ENANTEMATOSO
CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA
A / H / S:
H (“HEALING”):
1 ) CONVERGÊNCIA DE PREGAS
2 ) FIBRINA DELGADA
CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA
A / H / S:
SCAR:
1 - CICATRIZ AVERMELHADA
2 - CICATRIZ NORMAL
TTO ULCERAS PEPTICAS
TIPO I DE JOHNSON:
ANTRECTOMIA + B1
TTO ULCERAS PEPTICAS
TIPO II DE JOHNSON:
VAGOTOMIA TRONCULAR + PILOROPLASTIA
- OU* ANTRECTOMIA + B1
- SE DUODENO NÃO CHEGA:* B2 / Y DE ROUX
TTO ÚLCERAS
TIPO III DE JOHNSON:
VAGOTOMIA TRONCULAR + PILOROPLASTIA
- OU* ANTRECTOMIA + B1
- SE DUODENO NÃO CHEGA:* B2 / Y DE ROUX
TTO ÚLCERAS
TIPO IV DE JOHNSON:
GASTRECTOMIA SUBTOTAL + Y DE ROUX
PÓS-OP RECONST. DE TRANSITO
COMP. TARDIAS³
(B2 > B1)
1 ) SD DUMPING PRECOCE (15-30MIN): SINTOMAS GASTRINTESTINAIS (DOR ABD + VOMITOS + DIARREIA EXPLOSIVA) E EVENTUALMENTE SINTOMAS VASOMOTORES (TAQUICARDIA, PALPITAÇÕES, SUDORESE, TONTURA).
2 ) SD DUMPING TARDIO (1-3H): PREDOMINAM SINT. VASOMOTORES: RAPIDA CHEGADA ALIMENTOS > LIBERAÇÃO MACIÇA INSULINA > HIPOGLICEMIA
3 ) GASTROPATIA POR REFLUXO BILIAR (GASTRITE ALCALINA): DOR + VOMITOS BILIOSOS QUE NÃO MELHORAM COM DOR
PÓS-OP RECONST. DE TRANSITO
COMP. TARDIAS³ (B2 > B1)
A ) SD DUMPING PRECOCE / TARDIO
B ) GASTRITE ALCALINA DE REFLUXO
TTO DUMPING P / T
DIETA +/- OCTREOTIDE / ACARBOSE (REDUZ ABSORÇÃO GLICOSE NO DUMPING TARDIO)
OU
REOPERAR E INTERPOR ALÇA JEJUNAL ENTRE ESTÔMAGO E COTO DISTAL
TTO COMP. TARDIAS (3) PÓS-OP RECONST. DE TRANSITO
(B2 > B1)
A ) SD DUMPING PRECOCE / TARDIO
B ) GASTRITE ALCALINA DE REFLUXO
TTO GASTRITE ALCALINA DE REFLUXO
Y DE ROUX, MANTENDO DISTÂNCIA ENTRE 50-60CM ENTRE O ESTÔMAGO E TRÂNSITO JEJUNAL
PÓS-OP RECONST. DE TRANSITO
COMP. TARDIAS³ EXCLUSIVAS DA B2:
1 ) SD ALÇA AFERENTE: ALÇA AFERENTE (BILIAR) OBSTRUÍDA PELO TRANSITO INTESTINAL > DOR PÓS-PRANDIAL > VÔMITOS EM JATO, QUE ALIVIAM DOR
2 ) OBST. DA ALÇA EFERENTE: ALÇA EFERENTE (ALIMENTAR) HERNIA PARA TRÁS DA ANASTOMOSE, INTERROMPENDO PASSAGEM DE ALIMENTOS > OBSTRUÇÃO ALTA + VOMITOS QUE ALIVIAM SINTOMAS
3 ) SD DO ANTRO RETIDO: MUCOSA GÁSTRICA DO ANTRO QUE SE ESTENDE ALEM DO PILORO, NO DUODENO > NO BII, MUCOSA FICA BANHADA DE SECREÇÃO ALCALINA > HIPERPRODUÇÃO DE GASTRINA E RECIDIVA ULCEROSA
PÓS-OP RECONST. DE TRANSITO
TTO DAS COMP. TARDIAS (3) (EXCLUSIVAS DA B2)
A ) SD ALÇA AFERENTE
B ) OBST. ALÇA EFERENTE
C ) SD DO ANTRO RETIDO
1 ) SD ALÇA AFERENTE: ALÇA AFERENTE (BILIAR) OBSTRUÍDA PELO TRANSITO INTESTINAL > DOR PÓS-PRANDIAL > VÔMITOS EM JATO, QUE ALIVIAM DOR
TTO: Y DE ROUX
TTO DAS COMP. TARDIAS (3) PÓS-OP RECONST. DE TRANSITO
(EXCLUSIVAS DA B2)
A ) SD ALÇA AFERENTE
B ) OBST. ALÇA EFERENTE
C ) SD DO ANTRO RETIDO
2 ) OBST. DA ALÇA EFERENTE: ALÇA EFERENTE (ALIMENTAR) HERNIA PARA TRÁS DA ANASTOMOSE, INTERROMPENDO PASSAGEM DE ALIMENTOS > OBSTRUÇÃO ALTA + VOMITOS QUE ALIVIAM SINTOMAS
TTO: REDUZIR HERNIA E FECHAR ESPAÇO RETROANASTOMÓTICO
COMP. TARDIAS (3) PÓS-OP RECONST. DE TRANSITO
(EXCLUSIVAS DA B2)
A ) SD ALÇA AFERENTE
B ) OBST. ALÇA EFERENTE
C ) SD DO ANTRO RETIDO
3 ) SD DO ANTRO RETIDO: MUCOSA GÁSTRICA DO ANTRO QUE SE ESTENDE ALEM DO PILORO, NO DUODENO > NO BII, MUCOSA FICA BANHADA DE SECREÇÃO ALCALINA > HIPERPRODUÇÃO DE GASTRINA E RECIDIVA ULCEROSA
TTO: IBP / CX: EXCISÃO SIMPLES DA MUCOSA OU TRANSFORMAR B2 EM B1
SD ZOLLINGER-ELLISON
GASTRINOMA
HD / COMO DGTC / ASSOCIAÇÃO
@ PENSAR SE ÚLCERAS LOCAIS INCOMUNS (APÓS 2ª PORÇÃO DDN) / REFRATARIAS / RECIDIVA PÓS CX PARA DIMINUIR ACIDEZ / NÃO ASSOC. A H. PYLORI OU AINE’s / COMPLICAÇÕES FREQUENTES / APÓS CX PARA TTO ÚLCERA / ÚLCERA GRAVE + DIARREIA (QUE MELHORA APOS SNG):
SD ZOLLINGER-ELLISON (GASTRINOMA)
DGTC:
1º ) GASTRINA SÉRICA DE JEJUM: SUGERE SE > 150 - 200pg/ml (PRATICAMENTE CONFIRMA SE > 1000)
2º ) CNG COM CATETER PARA AVAL. DA SECREÇÃO ÁCIDA: SUGERE SE < 3 (CONFIRMA SE < 2 ASSOC. A GASTRINA > 1000)
3º ) SE VALORES INTERMEDIÁRIOS = TESTES DE ESTIMULAÇÃO A GASTRINA: COM SECRETINA / INFUSÃO Ca++ / COM REFEIÇÃO
ASSOCIAÇÃO (25%): NEM-1 (SD DE WERMER = ‘PPP’): PANCREAS (40-80%) / PTUITARIA (30-60% = DOSO PROLACTINA) / PARATIREOIDE (80-90% = DOSO PTH E Ca++)
SD ZOLLINGER-ELLISON
GASTRINOMA
CD APÓS DGTC
LOCALIZAR O TUMOR
IMG: ECO-EDA / OCTREOSCAN
SE NÃO VI COM IMG: L.E. + EDA INTRAOPERATÓRIA COM TRANSILUMINAÇÃO PEROPERATÓRIA / DUODENOTOMIA
H. PYLORI
TTO PP
DURAÇAO: 14 DIAS
CLARITRO 500MG 2X/D
+ AMOXA 1G/D
+ OMEPRAZOL 20MG 2/D
H. PYLORI
TTO SE ALERGIA A PENICILINAS:
CLARITROMICINA 500MG 2X/D
LEVOFLOXACINO (SUBSTITUINDO AMOXA)
OMEPRAZOL 20MG 2X/DIA
DURANTE 14 DIAS
H. PYLORI
TTO ALTERNATIVO
TETRACICLINA
+ METRONIDAZOL
+ IBP
+ SUBCITRATO DE BISMUTO COLOIDAL
C. DE BORRMANN⁵
I ) CARCINOMA POLIPOIDE OU FUNGOIDE
II ) CARCINOMA ULCERADO, COM MARGEM BEM DEFINIDA, SEM INFILTRAÇÃO
III ) CARCINOMA ULCERADO E INFILTRANTE (MARGEM RASA, POUCO DEFINIDA)
IV ) LINITE PLASTICA: CARCINOMA INFILTRATIVO, DIFUSO EM TODO ESTÔMAGO
V ) CA GASTRICO CUJA DEFINIÇÃO NAO ENCAIXA NAS OUTRAS
CA GASTRICO PRECOCE
DEFINIÇÃO
CGP
SE T1 (LIMITADO A SUBMUCOSA), INDEPENDENTE DO ‘N’
(T1A = ATÉ LAMINA PROPRIA DA SUBMUCOSA / T1B = INVADE SUBMUCOSA)
CA GASTRICO
CONDIÇÕES⁵ PARA TTO ENDOSCÓPICO (MUCOSECTOMIA ENDOSCÓPICA):
CGP + (5):
1 ) LIMITADO A MUCOSA (T1A)
2 ) < 2CM
3 ) NÃO ULCERADO
4 ) BEM DIFERENCIADO
5 ) AUSENCIA LND
CA GÁSTRICO
TTO PADRÃO CURATIVO: TIPO DE CX CONFORME LOCALIZAÇAO² / ‘N’MINIMO / TTO ADJUVANTE QUANDO²?
CIRURGIA +
SE PROXIMAL: GASTREC TOTAL + Y DE ROUX / SE DISTAL: GASTREC SUBTOTAL + BII / Y
LFDNECTOMIA DII +
PELO MENOS 15
TTO AJUVANTE COM QT + RT SE²:
T3 (SUBSEROSA) / T4 (A: INVADE PERITONIO VISCERAL; B: INVADE ESTRUTURAS ADJACENTES) OU N+
GASTRITE HIPERTRÓFICA PERDEDORA DE PROTEÍNAS
EPONIMO / ACHADOS DGTC⁴:
(80% TEM HIPOALBUMINEMIA; FR IMPORTANTE PARA CA GASTRICO: 15%)
DÇ DE MENETRIER
EDA COM BX:
ATROFIA CELS. PPS (PARIETAIS) / HIPERPLASIA FAVEOLAR / AUMENTO DA ESPESSURA MUCOSA FÚNDICA / AUMENTO PREGAS ESTÔMAGO
CARCINOIDES GÁSTRICOS
SUBDIVIDIDOS EM (3) TIPOS:
A ) TIPO 1
B ) TIPO 2
C ) TIPO 3
TIPO 1 (70-80%): MULHER, 60-70A. ASSOC. A GASTRITE ATRÓFICA / ANEMIA PERNICIOSA
CARCINOIDES GÁSTRICOS
SUBDIVIDIDOS EM (3) TIPOS:
A ) TIPO 1
B ) TIPO 2
C ) TIPO 3
TIPO 2 (5%): EM GERAL, ASSOC. AO GASTRINOMA
CARCINOIDES GÁSTRICOS
SUBDIVIDIDOS EM (3) TIPOS:
A ) TIPO 1
B ) TIPO 2
C ) TIPO 3
TIPO 3 (15-25%): ESPORÁDICOS, MAIS AGRESSIVOS, GASTRINA DE JJ NORMAL (DIFERENTE DOS TIPOS 1/2), MTX HEPATICAS
CARCINOIDES GASTRICOS
TRATAMENTO (2 SIT.)
“CARC1NOEDAS GÁSTRICOS”:
SE < 1CM: TTO ENDOSCOPICO
SE > 1CM OU INÚMERAS: RESSECA LESÃO + ANTRECTOMIA
LINFOMA GÁSTRICO
PPS (2) SUBTIPOS HP
@ PRINCIPAL SÍTIO EXTRANODAL DE LINFOMA = ESTÔMAGO.
(AMBOS SAO LNH)
1º) LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CELS B (55%): MAIS AGRESSIVO
2º) LINFOMA DE BAIXO GRAU DE LINF. B DA ZONA MARGINAL (MALT): ASSOC. COM H. PYLORI - MAIS INDOLENTE
LINFOMA GÁSTRICO
ESTADIAMENTO / TTO DO PP LINFOMA DO ESTÔMAGO:
LINFOMA DIFUSO DE GDES CELS B (55%):
ESTADIAMENTO ANN ARBOR:
I ) DÇ SÓ NO ESTOMAGO
TTO I = GASTRECTOMIA TOTAL + QRxT ADJUVANTE
II ) EXTENSÃO PARA LND ABD
III ) EXTENSÃO PARA LND ACIMA DIAFRAGMA
IV ) LINFOMA DISSEMINADO (ENVOLVIMENTO EXTRA-NODAL: FÍGADO, PULMAO…)
TTO II / III / IV: QRxT (ESQUEMA CHOP)
LINFOMA GÁSTRICO
TTO INICIAL DO 2º PP LINFOMA DO ESTOMAGO:
TTO LINFOMA MALT = ERRADICA H. PYLORI + EDA APÓS 2M PARA VER REGRESSÃO; E APÓS, 2X/ANO POR 3 ANOS
LINFOMA GÁSTRICO
TTO SE REFRATARIEDADE / RECIDIVA DO 2º PP LINFOMA DO ESTOMAGO:
1º ) TTO LINFOMA MALT = ERRADICA H. PYLORI + EDA APÓS 2M PARA VER REGRESSÃO; E APÓS, 2X/ANO POR 3 ANOS
2º ) SE REFRATÁRIO / RECIDIVA: QRxT + / - RESSECÇÃO CIRÚRGICA
TUMOR ESTROMAL (GIST GÁSTRICO):
ORIGEM / QUEM³?
CELS DE CAJAL (‘MARCA-PASSO’ SITUADO NA CAMADA MUSCULAR DO ESTÔMAGO)
HOMEM = MULHER;
APÓS 60A
ESPORÁDICO (PP) OU ASSOC. A SDS: TRIADE CARNEY / NEUROFIBROMATOSE TIPO I / DÇ VON HIPPEL-LINDAU
TUMOR ESTROMAL (GIST GÁSTRICO)
A) MARCADORES²
B ) EXAMES³ PARA DGTC E ESTADIAMENTO:
A ) MARCADORES: CD 117 (PROTONCOGENE KIT) / CD34
B ) EXAMES: EDA: VÊ TUMOR INTRAMURAL / TC / US-EDA
TUMOR ESTROMAL (GIST GÁSTRICO)
TTO (2 OPÇÕES TERAPÊUTICAS):
RESSECÇÃO EM BLOCO COM MARGEM LIVRE
(SEM LINFADENECTOMIA)
+ QxT COM GLEEVEC SE⁵:
(INIBIDOR DE TIROSINA-QUINASE)
¹MTX (PP HEPATICA); ²IRRESSECÁVEL;
RESSECO MAS H.P. VEM ALTO / MODERADO RISCO: ³> 3CM; ⁴> 5 MITOSES POR CAMPO; ⁵RECORRÊNCIA
VOLVO GÁSTRICO
TRÍADE
TRÍADE DE BORCHARDT:
DOR EPIGASTRICA INTENSA
+ REGURGITAÇÃO DE PEQUENO VOLUME
+ INCAPACIDADE DE PASSAGEM DE SNG
NEOPLASIAS CÍSTICAS DO PÂNCREAS
CARACTERÍSTICAS QUE CONFEREM MAIOR RISCO DE MALIGNIDADE³
@ 50% DOS CISTOS PANCREÁTICOS SÃO NEOPLASIAS, MESMO NAQUELES COM PASSADO DE PANCREATITE!
TAMANHO > 3CM
COMPONENTE SÓLIDO DENTRO DO CISTO
WIRSUNG DILATADO > 0,5CM
EPIGASTRALGIA OU DOR QSD > 30MIN, QUE NÃO ALIVIA COM MUDANÇAS POSTURAIS, EVACUAÇÃO, OU ANTIÁCIDOS COM EXAMES USUAIS NORMAIS.
HD / EXAME COMPLEMENTAR
DISCINESIA BILIAR
(DISFUNÇÃO CLÍNICA DA VESÍCULA OU DO ESFÍNCTER DE ODDI)
EXAME: CINTILO COM CCK (COLECISTOQUININA) COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO < 40% APROXIMADAMENTE
PERITONITE SECUNDARIA
SUGERE SE ASCITE APRESENTAR³,
DAÍ A CONDUTA SERÁ:
PT > 1G / dL;
GLICOSE < 50MG/DL;
LHD ASCITE > LDH SORO.
CONDUTA NA 2ARIA É CIRURGIA!
FISIOLOGIA CELS PANCREÁTICAS
QUE SUBST. PRODUZEM AS …
A ) CELS ALFA
B ) CELS BETA
C ) CELS DELTA
D ) CELS ÉPSILON
E ) CELS PP
ALFA = GLUCAGON
BETA = INSULINA E AMILINA
DELTA = SOMATOSTATINA
ÉPSILON = GRELINA
@ INDUTOR DO APETITE, NO ESTOMAGO SÃO AS CELS. OXÍNTICAS DO FUNDO E CORPO GÁSTRICOS
PP = POLIPEPTÍDEO PANCREÁTICO
@ P/ LEMBRAR: A, B, soma(e) o C, D, E Faz a Grelina, PP
CX DE MASON
TU GASTRICO
CADEIAS LINFONODAIS
1 - PERIESOF. DIREITA 2 - PERIESOF. ESQUERDA
3 - PEQ CURVATURA 4 - GDE CURVATURA
(4sa: gastricas curtas / 4sb: gastroepiploica esq / 4sc: gastroepiploica dir)
5 - SUPRAPILORICO 6 - INFRAPILORICO
7 - GÁSTRICA ESQUERDA
8 - HEP. COMUM
(8A: ant. / 8p: post.)
9 - TRONCO CELÍACO
10 - HILO ESPLENICO
11 - A. ESPLENICA
(11p: prox. / 11d: distal)
12 - LIG. HEPATODUODENAL
13 - RETROPANCR. / 14V - VMS; 14A - AMS / 15 - COLICA MEDIA / 16 - PARA-AORTICOS
VARIZES GÁSTRICAS
CLASSIFICAÇAO
C. DE SARIN
VARIZES ESOFAGO-GASTRICAS (GOV)
GOV TIPO I - 85% ) VV. GÁSTRICAS ATÉ ˜2 - 5CM ABAIXO JEG, ESTENDIDA PARA ESOFAGO PELA PEQ. CURVATURA
GOV TIPO II - 20% ) IGUAL TIPO 1, MAS VAI PELO FUNDO
VARIZES GASTRICAS ISOLADAS (IGV)
IGV TIPO I - 2% ) SÓ NO FUNDO
IGV TIPO II - 4% ) NO ANTRO
TIPS
A ) INDICAÇOES²
B ) COMPLICAÇOES
C ) CONTRAINDICAÇOES
A ) INDICAÇOES²
HDA REFRATARIA OU RECORRENTE;
ASCITE REFRATÁRIA
TIPS
A ) INDICAÇOES
B ) COMPLICAÇOES²
C ) CONTRAINDICAÇOES
B ) COMPLICAÇOES²
ENCEFALOPATIA;
ESTENOSE
TIPS
A ) INDICAÇOES
B ) COMPLICAÇOES
C ) CONTRAINDICAÇOES⁷
C ) CONTRAINDICAÇOES⁷
ENCEFALOPATIA REFRATÁRIA;
ICC / HIPERT. PULMONAR;
TROMBOSE V. PORTA;
DILATAÇAO DE V. BILIAR
MÚLTIPLOS CISTOS HEPATICOS / NEOPLASIA
HEMANGIOMA
A ) CARACTERÍSTICA RADIOLOGICA
B ) ASSOCIAÇOES
HEMANGIOMA
A ) CARACTERÍSTICA RADIOLOGICA
FASE ARTERIAL: CAPTAÇAO PERIFERICA DE CTTE
> DIREÇAO CENTRÍPETA
@ BENIGNO, É O MAIS FREQUENTE
HEMANGIOMA
A ) CARACTERÍSTICA RADIOLOGICA
B ) ASSOCIAÇOES
HEMANGIOMA
B ) ASSOCIAÇOES
SD. KASSABACH - MERRIT: TROMBOCITOPENIA / HIPOFIBRINOGENEMIA
@ BENIGNO, É O MAIS FREQUENTE
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
CARACTERISTICA RADIOLOGICA
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
FASE ARTERIAL: CAPTAÇAO HOMOGENEA RÁPIDA
CICATRIZ CENTRAL (NAO É OBRIGATÓRIA) QUE REALÇA COM O CONTRASTE
@ BENIGNO, É O 2o MAIS FREQ., ATRÁS DO HEMANGIOMA
ADENOMA HEPATICO
A ) CARACTERÍSTICA RADIOLOGICA
B ) ASSOCIAÇOES
C ) QDO RESSECAR
D ) MAIOR RISCO DE MALIGNIZAÇAO SE
ADENOMA HEPATICO
A ) CARACTERÍSTICA RADIOLOGICA
FASE ART: CAPTAÇAO HETEROGENEA RAPIDA (DEVIDO HEMORRAGIAS NO INTERIOR)
ADENOMA HEPATICO
A ) CARACTERÍSTICA RADIOLOGICA
B ) ASSOCIAÇOES
C ) QDO RESSECAR
D ) MAIOR RISCO DE MALIGNIZAÇAO SE
ADENOMA HEPATICO
B ) ASSOCIAÇOES
USO DE ACO / ANABOLIZANTES
ADENOMA HEPATICO
A ) CARACTERÍSTICA RADIOLOGICA
B ) ASSOCIAÇOES
C ) QDO RESSECAR
D ) MAIOR RISCO DE MALIGNIZAÇAO SE
ADENOMA HEPATICO
C ) QDO RESSECAR
SE > 5CM
ADENOMA HEPATICO
A ) CARACTERÍSTICA RADIOLOGICA
B ) ASSOCIAÇOES
C ) QDO RESSECAR
D ) MAIOR RISCO DE MALIGNIZAÇAO SE
ADENOMA HEPATICO
D ) MAIOR RISCO DE MALIGNIZAÇAO SE
MALIGNIZA PP SE MUTAÇAO
B-CATENINA OU HNF-ALFA
ABSCESSO HEPATICO
A ) QDO POSSO TENTAR SÓ AB
B ) C.I. PARA DRENAGEM
ABSCESSO HEPATICO
A ) QDO POSSO TENTAR SÓ AB
SE ATÉ 3 - 5 CM, POSSO TENTAR SÓ AB
ABSCESSO HEPATICO
A ) QDO POSSO TENTAR SÓ AB
B ) C.I. PARA DRENAGEM⁴
ABSCESSO HEPATICO
B ) C.I. PARA DRENAGEM
ASCITE MODERADA A GRAVE /
MATERIAL PURULENTO, VISCOSO /
ABSCESSOS MÚLTIPLOS
RISCO LESAO ESTRUTURAS NOBRES (PP. NO LOBO ESQUERDO, SEGMENTOS II / III / IV
ESQUISTOSSOMOSE
CIRURGIAS CLÁSSICAS²
CX VASCONCELOS
LIGA GÁSTRICA ESQUERDA + FUNDO + ESPLENEC
CX SUGIURA
LIGA GÁSTRICA ESQUERDA + FUNDO + ESPLENEC
+ SECÇAO ESOFAGO DISTAL + VAGOTOMIA + PILOROPLASTIA
HIPERTENSAO PORTAL
CIRURGIAS (3 TIPOS)
A ) SHUNTS NAO-SELETIVOS²
B ) SHUNT PARCIAL
C ) SHUNT SELETIVO
A ) SHUNTS NAO-SELETIVOS
¹DERIVAÇAO PORTO-CAVA: 16MM, PIORA ENCEFALOPATIA
²ESPLENORRENAL CENTRAL
@ NO SHUNT PARCIAL SAO UTILIZADAS PROTESES COM DIAMETRO DE ˜8-10MM
HIPERTENSAO PORTAL
CIRURGIAS (3 TIPOS)
A ) SHUNTS NAO-SELETIVOS
B ) SHUNT PARCIAL
C ) SHUNT SELETIVO
B ) SHUNT PARCIAL
“CALIBRADO”
PRÓTESE 8 - 10MM
@ NO SHUNT NAO-SELETIVO O DIAMETRO É DE ˜16MM
HIPERTENSAO PORTAL
CIRURGIAS (3 TIPOS)
A ) SHUNTS NAO-SELETIVOS
B ) SHUNT PARCIAL
C ) SHUNT SELETIVO
C ) SHUNT SELETIVO
ESPLENORRENAL DISTAL (‘CX DE WARREN’): LIGA GASTRICA ESQ / GASTROEPIPLOICA / JOGA ESPLENICA NA RENAL, EM SUA PORÇAO DISTAL
VARIZES ESOFAGICAS
CLASSIFICAÇAO QUANTO AO DIAMETRO
F1: < 5MM
F2: 5 - 20MM
F3: > 20MM
