B. Antistolling Flashcards
Fysiologie van bloedstolling
- Primaire hemostase (= vormen trombocytenprop)
⇥ Trombo aggregatie m.b.v. FvW –> activatie trombo –> Gp IIb/ IIIa op celmembraan - Secundaire hemostase (= vormen fibrinenetwerk)
⇥ Stollingsfactorencascade, hepatische productie - Fibrinolyse
⇥ D.m.v. plasmine
De trias van Virchow bestaat uit:
- Samenstelling van het bloed = hypercoagulabiliteit
- Stase van het bloed
- Endotheelschade
Er zijn twee typen trombosen, die o.b.v. hun samenstelling een andere therapie behoeven, te weten:
- Arteriële trombose (e.g. MI, CVA), geeft witte trombi bestaande uit hoofdzakelijk trombo’s ⇥ Tx = TAR’s
- Veneuze trombose (e.g. DVT, LE), geeft rode trombi bestaande uit hoofdzakelijk ery’s + fibrine ⇥ VKA’s, Heparines, DOAC’s
Eigenschappen acetylsalicylzuur
Remming door irreversibele binding aan COX in trombocyt, waardoor de vorming van tromboxaan A2 (TxA2; prostaglandine) afneemt –> remming primaire hemostase.
Werkingsduur door irreversibele binding +7-10 dagen na staken TAR –> komt overeen met de levensduur van een trombo.
Eigenschappen clopidogrel
Irreversibele, specifieke binding aan ADP-R op trombocyt –> ADP-afhankelijke activering van GPIIb/ IIIa-complex wordt hierdoor irreversibel geremd.
Werkingsduur door irreversibele binding +7-10 dagen na staken TAR –> komt overeen met de levensduur van een trombo.
Eigenschappen ticagrelor
Selectieve, reversibele blokkade van P2Y12-R, waardoor de ADP-gefaciliteerde trombo-activatie en -aggregatie wordt voorkomen.
τ = 7 uur; τ van de actieve metaboliet = 8-12 uur. Werkingsduur is hierdoor kort.
Eigenschappen dipyridamol
Reversibele remming op de trombocytenaggregatie.
τ = 12 uur, werkingsduur is daardoor kort.
Indicaties voor TAR’s
- ASA: na MI, bij SAP, post CABG, ACS; tweede keuze middel na TIA of CVA en PAV.
- Clopidogrel: na stentplaatsing, ACS; eerste keuze middel bij PAV en na TIA of CVA.
- Ticagrelor: i.c.m. ASA bij ACS
- (Dipyridamol: i.c.m. ASA tweede keuze na TIA of CVA.)
Dosering ASA
80 mg 1 dd.
Dosering clopidogrel
75 mg 1 dd.
Dosering ticagrelor
90 mg 2 dd.
Dosering dipyridamol
200 mg 2dd1.
Belangrijke interacties bij TAR’s
Bij gebruik van ASA als TAR gelden dezelfde interacties als bij analgetisch gebruik:
* Corticosteroïden
* NSAID’s
* SSRI’s
Belangrijkste bijwerkingen bij gebruik TAR’s
- Verhoogd risico op bloedingen.
Dit risico is het grootst bij ouderen.
Handelen bij bloeding onder TAR
Couperen in niet-acute situaties
⇥ ASA/ clopidogrel: 5 dagen van tevoren stoppen bij invasieve ingreep of geen hemostase à vue mogelijk (e.g. neuro, KNO, lever- of nierbiopten)
⇥ Dipyridamol: 1 dag van tevoren stoppen.
Acute situatie
⇥ Indien wachten niet mogelijk is, kan bij de inleiding desmopressine (DDAVP) worden toegediend: dit verbetert de adhesie van trombo’s aan het endotheel en verkort daarmee de bloedingstijd.
⇥ De meeste ingrepen kunnen echter onder ASA worden uitgevoerd.
⇥ Indien de ingreep niet kan worden uitgesteld, kan perioperatief een trombotransfusie gegeven worden, dit kan 40 min na toediening van ASA en 12 uur na clopidogrel. Bij gebruik van dipyridamol is het niet zinvol, de trombo’s werken niet goed zolang het middel in het bloed zit.
Werkingsmechanisme VKA
De vitamine K afhankelijke stollingsfactoren zijn: II, VII, IX en X, en ook: proteïne C en S.
VKA remmen een enzym waardoor de vitamine K cyclus onderbroken wordt. Hierdoor is er onvoldoende toevoer van vit K naar de lever voor synthese van de stollingsfactoren.
NB: dit heeft dus géén invloed op reeds gesynthetiseerde stollingsfactoren, enkel de synthese van nieuwe. Daarom duurt het na starten 2-3 dagen voordat het niveau van de SF voldoende gedaald is om de stolling te onderdrukken. Ter overbrugging (bridging) wordt daarom voor ~ 7 dagen heparine bijgegeven, indien directe antistolling vereist is.
Eigenschappen acenocoumarol
τ = 8 uur, maximale werking na 36-48 uur.
Werking houdt enkele dagen aan.
Eigenschappen fenprocoumon
τ = 160 uur, maximale werking na 48-72 uur.
Werking houdt enkele weken aan.
Indicaties VKA
- Atriumfibrilleren, indien CHA2DS2-VASc score > 1 bedraagt.
- Mechanische klepprothese
- DVT/ LE
Belangrijkste bijwerkingen bij VKA
- Verhoogd risico op bloedingen.
Dit risico is het grootste bij: therapieontrouw, onregelmatige alcoholinname en koortsende ziekte.
⇥ Bij koortsende ziekte kan de INR doorschieten omdat de enzymen die VKA afbreken verminderd werken en SF sneller worden afgebroken.
⇥ Bij slechte intake kan de INR doorschieten door verminderde inname van vit K.
⇥ Bij overmatig alcoholgebruik kan de werking van VKA worden versterkt.
INR moet regelmatig gecontroleerd worden, frequente dosisaanpassingen zijn noodzakelijk.
Belangrijkste interacties bij VKA
Verhoogd risico op bloedingen en GI-complicaties bij NSAID’s en corticosteroïden.
Cotrimoxazol (remt CYP2C9) geeft een snelle sterke verlenging van de INR dus verhoogd risico op bloedingen.
Bepaalde anti-epileptica (carbamazepine, fenytoïne) en rifampicine zijn CYP-enzyminducers, waardoor de werking van VKA verminderd wordt, dus is het risico op trombose verhoogd.
Handelen bij bloeding onder VKA
Steefwaarde INR = 2 tot 3 (N = 1)
Bij actieve bloeding dient de INR < 1,7 te zijn.
- *Niet levensbedreigende situatie**
- 5 mg vit K oraal –> effect na 8 uur, alleen i.v. bij hoge uitzondering!
- *Bij ernstige situaties**
- Vit K i.c.m. Cofact = 4 stollingsfactorenconcentraat ($$$), effect is onmiddellijk.
Medicatiebeleid antistolling bij ingrepen
- TAR: i.p. continueren; ASA 5 dagen voor ingreep stoppen bij invasieve ingreep of geen hemostase à vue.
- VKA: altijd stoppen, bridging met LMWH wordt verricht bij: AF CHA2DSCVASc ≥ 8, recidiverend DVT/ LE of recent gehad (< 3 mnd), mechanische kleppen, reumatisch kleplijden of een biokunstklep < 3 mnd geplaatst.
Werkingsmechanisme heparines
Directe remming van geactiveerde stollingsfactoren, m.n. trombine (IIa) en SF Xa.
NB: heparines kunnen uitsluitend parenteraal worden toegediend.
