Auto-APP 1 - Diurétiques d'usage courant Flashcards
Qu’est-ce qu’un diurétique?
Substances qui ont l’effet premier d’augmenter l’excrétion urinaire du sodium, et consécutivement l’excrétion urinaire de l’eau
Substances natriurétiques
Quels sont les quatre segments où se fait la réabsorption du sodium?
Tubule proximal
Segment épais de l’anse de Henlé
Tubule contourné distal
Tubule collecteur
Quel est le pourcentage du sodium filtré qui est réabsorbé au niveau du tubule proximal?
65%
Quel est le pourcentage du sodium filtré qui est réabsorbé au niveau du segment épais de l’anse de Henle?
25%
Quel est le pourcentage du sodium filtré qui est réabsorbé au niveau du tubule coutourné distal?
8%
Quel est le pourcentage du sodium filtré qui est réabsorbé au niveau du tubule collecteur?
1%
À quel segment du néphron revient la tâche de réglage fin de l’excrétion du sodium pour l’équilibre sodé?
Tubule collecteur
Quel sera l’impact d’une diminution importante de l’ingestion de sodium sur l’osmolalité plasmatique?
Diminution
Quel sera l’impact d’une diminution importante de l’ingestion de sodium sur la sensation de soif?
Abolie
Quel est le principal facteur responsable de la stimulation de la soif?
Une augmentation de l’osmolalité plasmatique (> 295 mOsm/kg)
Quel sera l’impact d’une diminution importante de l’ingestion de sodium sur la sécrétion d’ADH?
Supprimée
Avec diminution importante de l’ingestion de sodium, il y aura … d’eau et de sodium.
Perte nette
Suite à une diminution importante de l’ingestion de sodium, avec une perte nette d’eau et de sodium, comment sera affectée l’osmolalité plasmatique? Il y aura … volémique. Le poids sera …?
Normalisée
Contraction
Diminué
Quels sont les 2 mécanismes responsables de l’équilibre sodé?
- Augmentation de la sécrétion d’aldostérone par stimulation de l’activité du système rénine-angiotensine.
- Diminution de la sécrétion d’angiotensine par inhibition de l’activité du système rénine-angiotensine.
- Diminution de la sécrétion d’ANP (peptide natriurétique auriculaire).
- Utilisation d’un diurétique.
- Stimulation de la sécrétion d’ADH
1 et 3
Parmi les options suivantes, choisissez le ou les mécanisme(s) par lequel ou lesquels une substance peut théoriquement être natriurétique, c’est-à-dire augmenter l’excrétion urinaire du sodium.
- En augmentant la charge filtrée
- En diminuant la charge filtrée
- En augmentant la quantité réabsorbée
- En diminuant la quantité réabsorbée
- En augmentant la sécrétion tubulaire de sodium
1, 4
Par quel mécanisme s’exerce l’effet des diurétiques d’utilisation courante?
En diminuant la quantité réabsorbée
Dans tous les segments du néphron, le sodium pénètre dans la cellule tubulaire, en provenance de la lumière, par un mode de transport … qui varie selon les segments et qui est favorisé par un gradient de concentration Na intraluminale … Na intracellulaire.
Ce gradient favorable est généré par la… située dans les membranes … des cellules tubulaires. Celle-ci fait sortir activement le … de la cellule tubulaire (en échange pour du …) et le retourne dans le sang.
passif
Na intraluminale >Na intracellulaire
Na-K-ATPase
Na
K
Comment se fait la réabsorption du sodium dans le tubule proximal?
Se fait de façon iso-osmotique, i.e. une quantité équivalente d’eau et sodium est réabsorbée.
Dans la première partie du tubule, le Na est réabsorbé à l’aide d’un cotransporteur Na-substrats (glucose, a.a) ou d’un échangeur Na:H, alors que dans la seconde partie, c’est par transport neutre de NaCl à l’aide de 2 échangeurs parallèles, soit Na:H et Cl:formate ou Cl:oxalate
Le potassium est réabsorbé à quel niveau du néphron?
Tubule proximal, branche asc. de l’anse de Henlé
Quels sont les diurétiques agissant au niveau du tubule proximal?
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
* Réduisent la réabsorption d’eau et de sodium
* Peu utilisés en clinique
Comment se fait la réabsorption du sodium dans la branche ascendante de l’anse de Henlé?
Par un cotransporteur électriquement neutre Na-K-2 Cl
* Il est activé lorsque ses 4 sites sont occupés
* Cette réabsorption de Na n’est pas accompagnée d’eau et il en résulte une dilution du liquide intraluminal
Comment se fait la réabsorption du sodium dans le tubule contourné distal?
Par un cotransporteur électriquement neutre NaCl
Eau n’est que peu réabsorbée à ce niveau, ce qui poursuit le processus de dilution du liquide intraluminal
Dans quel segment du néphron débute la sécrétion de potassium?
Tubule contourné distal, et se poursuit dans le tubule collecteur
Comment se fait la réabsorption du sodium dans le tubule collecteur?
Faite passivement par des canaux qui lui sont spécifiques
* Entraîne une sécrétion de K dans la lumière tubulaire par des canaux spécifiques au potassium
Quel est le site d’action de l’ADH?
Le tubule collecteur et c’est donc le site de régulation de la réabsorption d’eau par cette hormone
Comment varie la réabsorption d’eau à travers les tubules du néphron? Et la concentration/dilution du liquide luminal?
Segment épais de la branche asc. de l’anse de Henlé
* Aucune réabsorption d’eau
* Dilution
Tubule contourné distal
* Peu de réabsorption d’eau
* Dilution
Tubule collecteur
* Réabsorption d’eau dépendante de l’ADH
* Concentration ou dilution selon l’ADH
Quels sont 2 diurétiques agissant au niveau de l’anse de Henlé?
Furosémide et acide éthacrynique
* Anions organiques qui inhibent la réabsorption de sodium et de chlore
* Peuvent inhiber la réabsorption de 25% du Na filtré
* Paralysent le transporteur Na-K-2 Cl en occupant les sites réservés au chlore
* Administrés par la bouche ou IV
Quelle est la durée du début de l’effet et de la durée de l’effet des diurétiques agissant au niveau de l’anse de Henlé en comparant PO et IV?
PO
Début : 30 min
Durée : 6h
IV
Début : 5 min
Durée : 2h
Quels sont les diurétiques agissant au niveau du tubule distal?
Thiazides : hydrochlorothiazide
Diurétiques apparentés : chlorthalidone, métolazone, indapamide
Comment fonctionnent les diurétiques agissant au niveau du tubule distal?
- Anions organiques qui inhibent la réabsorption du sodium et chlore au niveau du tubule distal
- Peuvent donc inhiber la réabsorption de 8% du Na filtré
- Paralysent le transporteur NaCl en occupant le site réservé au chlore
- Administration par la bouche
Nommer des diurétiques agissant au niveau du tubule collecteur.
Spironolactone
Triamtérène
Amiloride
Comment fonctionnent les diurétiques agissant au niveau du tubule collecteur?
- inhibent la réabsorption du sodium (1% du Na filtré)
- Administration par la bouche
Qu’est-ce que le spironolactone?
Antagoniste de l’aldostérone qui est une hormone antinatriurétique et kaliurétique
* Ce médicament pénètre dans la cellule et se fixe à un récepteur
* Agit dans le noyau et induit la synthèse de protéines qui constituent les canaux membranaires pour la réabsorption de sodium et de Na-K-ATPase
Agit en se liant de façon compétitive au récepteur de l’aldostérone et en diminuant la synthèse des canaux pour le sodium
L’amiloride et le triamtérène ferment les mêmes canaux que le spironolactone et sont des … organiques.
cations
Comparer les différents diurétiques selon le site d’action, le type de molécule, le % d’inhibition de réabsorption du sodium, la puissance et la voie d’administration.
Furosémide, acide éthacrynique
* Anse de Henle
* Anions organiques
* 25%
* Maximale
* PO ou IV
Thiazides, diurétiques apparentés
* Tubule distal
* Anions organiques
* 8%
* Intermédiaire
* PO
Spironolactone
* Tubule collecteur
* Antagoniste de l’aldostérone
* 1%
* Faible
* PO
Amiloride, triamtérène
* Tubule collecteur
* Cations organiques
* 1%
* Faible
* PO
Parmi les réponses suivantes, quelle est la conséquence majeure de l’administration de triamtérène ou d’amiloride?
- Dilution importante du liquide intraluminal
- Augmentation de la kaliurèse
- Inhibition de la sécrétion de potassium
Inhibition de la sécrétion de potassium
Qu’est-ce que la filtrabilité d’un médicament? Quels sont les facteurs qui la déterminent?
C’est la capacité de ce médicament à pénétrer dans le néphron par filtration glomérulaire :
* Poids moléculaire du médicament
* Charge ionique (cation ou anion)
* Degré de liaison aux protéines plasmatiques
Les diurétiques doivent être … pour atteindre leur site d’action et cela se fait au tubule …
sécrétés dans la lumière tubulaire
proximal
Nommer des anions organiques.
Endogènes
* Hippurate
* Urate
Exogènes
* Pénicilline
* Céfalotine
* Salicyclate
* Thiazide
* Furosémide
* Acide éthacrynique
Nommer des cations organiques.
Endogènes
* Créatinine
Exogènes
* Triamtérène
* Amiloride
* Cimétidine
* Triméthoprine
Les deux indications les plus courantes des diurétiques appartiennent à 2 groupes distincts. Lesquels?
États avec oedème
États sans oedème
Nommer des états avec oedème.
Insuffisance cardiaque
Syndrome néphrotique
Insuffisance rénale
Maladie hépatique avec décompensation oedémato-ascitique
Nommer des états sans oedème.
Hypertension artérielle
Hypercalciurie idiopathique
Hypercalcémie
Diabète insipide néphrogénique
Quelles sont les hormones impliquées dans la rétention sodée de l’IC?
Catécholamines, aldostérone, angiotensine
Quelle est la physiopatho de l’IC?
- Les hormones mises en jeu visent au maintien de la circulation par leurs effets vasopresseurs et effets sur la réabsorption du sodium et eau
- La production accrue d’angiotensine est consécutive à une augmentation de la sécrétion de la rénine qui est elle-même due à une diminution de la pression de perfusion a/n de l’appareil juxtaglomérulaire et une action directe du SNS
- L’angiotensine a plusieurs effets : VC de l’artériole efférente, augmente la réabsorption de Na et H2O a/n du tubule proximal, augmente la sécrétion d’aldostérone
- La fraction filtrée est augmentée (FF = DFG/DPR x 100). Lorsqu’il y a une baisse du DPR, il y a aussi baisse du DFG, donc l’élévation de la FF empêche une chute trop grande du DFG malgré une baisse du DPR.
- Lorsque la FF est augmentée, il y a consécutivement augmentation de la réabsorption de NaCl et H2O a/n du tubule proximal
- La sécrétion d’ADH est simulée par une hyperosmolalité plasmatique ou une hypovolémie
Dans l’insuffisance cardiaque, c’est une diminution du volume plasmatique dit “…” qui est en cause.
efficace
En IC, quelles sont les démarches thérapeutiques possibles pour améliorer le débit cardiaque?
Améliorer la contraction cardiaque avec agents inotropes
Diminuer la résistance périphérique en utilisant des vasodilatateurs périphériques
Quel est le rôle des diurétiques dans le traitement de l’insuffisance cardiaque?
Réduire la rétention hydrosodée (et la congestion pulmonaire, mais ont aucun impact sur le DC)
Quel but doit-on viser lorsqu’on utilise des diurétiques dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive?
Un compromis entre la pression de remplissage du VG et le DC
Vrai ou faux?
Dans l’IC graves, il est possible d’utiliser plusieurs diurétiques.
Vrai
* En général on utilie les diurétiques de l’anse de Henlé car ils sont les plus puissants
* Mais on peut combiner car un diurétique de l’anse de Henlé n’arrive pas à lui seul faire disparaître la rétention hydrosodée, car il y a réaborption accrue de sodium dans les segments du néphron distaux à l’anse
* Combinaison furosémide-hydrochlorothiazide-spironolactone
Dans ce qui suit, identifiez les composantes qui définissent le syndrome néphrotique.
- protéinurie > 3,5 g/24h
- hypoalbuminémie
- oedème
- hyperlipidémie
- lipidurie
1,2,3,4,5
Réorganisez les événements suivants selon la séquence de la pathogénèse de l’oedème dans le syndrome néphrotique.
- Oedème
- Protéinurie
- Diminution de la pression oncotique
- Hypoalbuminémie
- Maladie glomérulaire
5
2
4
3
1
Réorganisez les événements suivants selon la séquence de la pathogénèse de l’oedème dans un syndrome glomérulaire mixte.
- Augmentation de la pression hydrostatique capillaire
- Rétention de Na+ par le rein
- Oedème
- Hypoalbuminémie et diminution de la pression oncotique
- Maladie glomérulaire
5
2
4
1
3
Parmi les choix thérapeutiques suivants, choisissez ceux qui vous paraissent les plus appropriés pour traiter l’oedème du syndrome néphrotique.
- Régime alimentaire hyposodé
- Diurétique de l’anse en première ligne suivi d’un thiazide en seconde ligne
- Thiazide en première ligne suivi d’un diurétique de l’anse en seconde ligne
1 et 2
Par quel mécanisme rénal principal le patient atteint d’IRC réussit-il à maintenir l’équilibre sodé?
En augmentant l’excrétion fractionnelle du sodium
Si la quantité de sodium ingérée dépasse la capacité d’excrétion maximale du rein malade, quelles pourront en être les conséquences?
Rétention de sodium et eau
Hypertension artérielle
Oedème
Les diurétiques tels le triamtérène, l’amiloride et la spironolactone peuvent être potentiellement dangereux en insuffisance rénale chronique. Pourquoi?
Risque d’hyperkaliémie
Les … sont les diurétiques de choix dans le traitement de l’hypertension essentielle.
thiazides
Comment varie le volume plasmatique chez un patient avec hypertension essentielle s’il prend des thiazides?
Diminué
Comment varie le DC chez un patient avec hypertension essentielle s’il prend des thiazides?
Un peu diminué ou inchangé
Comment varie la rsistance périphérique chez un patient avec hypertension essentielle s’il prend des thiazides?
Elle sera, du moins au début, élevée, car…
* Augmentation des taux plasmatiques de norépinéphrine
* Activation du SRAA
Seul le calcium … traverse la membrane glomérulaire.
…% du calcium flitré est réabsorbé.
ultra-filtrable
97-99%
Quels sont les principaux sites de réabsorption du calcium?
Tubule proximal : 55%
Segment épais de la branche asc. de l’anse de Henlé : 35%
* NB à ces niveaux, la réabsorption de Ca est couplée à celle du Na et tout facteur qui augmente ou réduit la réabsorption du Na a un effet semblable sur la réabsorption du Ca
Tubule distal : 10%
* NB à ce niveau, la réabsorption de Ca est dissociée de celle du Na et est sous l’influence de la PTH, qui est le modulateur principal de l’excrétion urinaire de Ca.
Quel est l’effet de la PTH sur la calcium?
La PTH diminue l’excrétion urinaire du Ca en augmentant sa réabsorption
Quelles sont les anomalies calciques dans lesquelles l’usage des diurétiques est indiqué?
Hypercalcémie (augmentation de la fraction ionisée du Ca sérique)
Hypercalciurie (excrétion urinaire de plus de 7,50 mmol de Ca par 24h)
Une hypercalcémie à … mmol/L ou plus est une urgence médicale.
Quant à l’hypercalciurie elle prédispose à la formation de …
3,75 mmol/L
calculs urinaires
Quelle classe de diurétique devrait-on employer pour traiter une hypercalcémie?
Diurétiques de l’anse
Existe-t-il une classe de diurétiques que l’on pourrait employer pour traiter une hypercalciurie?
Les diurétiques agissant au tubule distal (p. ex. thiazides)
Le traitement de l’hypercalcémie grave avec du furosémide requiert une autre intervention pour que le traitement soit efficace. Laquelle?
Des apports importants en NaCl
Le traitement de l’hypercalciurie avec un thiazide requiert une autre intervention pour que le traitement soit efficace. Laquelle?
Une restriction des apports en NaCl
Quels sont les mécanismes de défense contre l’hypovolémie?
Activation du système rénine-angiotensine-aldostérone
Activation du système nerveux sympathique
Sécrétion de vasopressine
Vrai ou faux?
La prescription d’un diurétique peut mener à une hypotension orthostatique symptomatique.
Expliquer.
Vrai. Cela révèle une hypovolémie. En effet, lorsqu’on administre un diurétique, il y a réduction du volume circulant. C’est pas cette réduction de volume que l’effet recherché est obtenu. Chez la majorité des gens, cette hypovolémie est légère et bien tolérée. Par contre, lorsqu’il y a un dysfonctionnement du SNA (PA, diabète, médicaments), une telle hypovolémie peut devenir symptomatique
Quel sera l’impact d’un diurétique chez une personne avec DFG abaissé?
Le diurétique va accentuer la baisse du DFG qui se manifestera alors par une élévation des taux d’urée et de créatinine plasmatiques
Vrai ou faux?
Les diurétiques peuvent être la cause d’une détérioration réversible de la fonction rénale.
VRAI
Vrai ou faux?
Les diurétiques peuvent être la cause d’une détérioration réversible de la fonction rénale.
VRAI
Vrai ou faux?
Les diurétiques, et presque exclusivement les thiazides, peuvent être une cause d’hyponatrémie.
Vrai
Replacez dans l’ordre les étapes suivantes responsables de l’hyponatrémie que peuvent causer les thiazides.
- Augmentation de la sensation de soif et de la sécrétion d’ADH
- Diminution du volume circulant efficace
- Rétention d’eau et dilution du sodium plasmatique
- Ingestion et réabsorption tubulaire d’une plus grande quantité d’eau
2
1
4
3
Vrai ou faux?
Les diurétiques de l’anse sont une cause importante d’hyponatrémie.
Faux, car à cause de leur site d’action, ils diminuent le pouvoir de concentrer l’urine (en réduisant l’accumulation de Na réabsorbé dans la médullaire rénale) et nuisent à la réabsorption de l’eau dans le tubule collecteur
La présence d’ondes T aplaties (et parfois d’ondes U) est en effet caractéristique d’une …
hypokaliémie
Par quel mécanisme le potassium apparaît-il dans l’urine finale?
Par sécrétion tubulaire
Quels sont les facteurs qui influencent la sécrétion de potassium?
- La concentration plasmatique du potassium : si < 4 mmol/L, l’excrétion urinaire de K est faible
- L’aldostérone : une élévation même légère augmente l’aldostérone, qui est une hormone antinatriurétique
- Le débit tubulaire : s’il augmente, la sécrétion de K augmente
- Le contenu en sodium du liquide tubulaire parvenant aux sites de sécrétion
Une prescription d’hydrochlorothiazide peut entraîner une hypokaliémie. Par quels mécanismes?
- Augmentation du débit urinaire
- Augmentation de la quantité de sodium livrée au tubule collecteur
- Sécrétion accrue d’aldostérone
Il y a plusieurs moyens de prévenir l’hypokaliémie secondaire à la prise de diurétiques. Lesquels?
Donner un supplément de potassium, assurer une alimentation riche en potassium ou administrer un diurétique qui bloque la sécrétion du potassium
Il est fréquent de démasquer un diabète latent ou de décompenser un diabète non insulino-dépendant par l’administration de diurétiques agissant … ou du …
L’ effet diabétogène de ces diurétiques est relié à l’ …
au niveau de l’anse de Henle
tubule distal (thiazide)
hypokaliémie
Il a été démontré que l’hypokaliémie diminue …
la sécrétion d’insuline par les cellules bêta du pancréas
Replacez dans l’ordre les événements suivants afin d’expliquer la production de l’alcalose métabolique par l’augmentation des pertes urinaires en Cl-.
- Stimulation de la sécrétion de la rénine et de l’aldostérone.
- Hypokaliémie causant une acidose dans la cellule tubulaire, ce qui stimule la sécrétion de H+.
- Perte de NaCl et d’eau, donc réduction du volume plasmatique.
- Augmentation de la sécrétion et de l’excrétion urinaire de K+ et de H+ sous l’effet de l’aldostérone et d’une augmentation de la livraison de sodium au tubule collecteur.
- Augmentation de la réabsorption du sodium filtré et de ses anions (Cl- et HCO3- ), ce qui maintient l’alcalose.
3
1
4
2
5
Quelle est la complication la plus fréquente de l’usage des diurétiques de l’anse et des thiazides? De quoi s’accompagne-t-elle souvent?
L’hypokaliémie
Souvent accompagnée d’alcalose métabolique
L’… peut être une cause d’hyperglycémie.
hypokaliémie
L’usage de quoi peut aider à prévenir l’hypokaliémie résultant des diurétiques?
L’usage du triamtérène, de l’amiloride et de la sprironolactone
Concernant l’hyperkaliémie, chez qui doit-on se méfier du triamtérène, amiloride et spironolactone même lorsqu’administrés avec un des autres diurétiques?
Personne âgée (diminution de la capacité d’éliminer le potassium)
Patient atteint d’IRC (diminution de la capacité d’éliminer le potassium)
Patient qui souffre de diabète (hypoaldostéronisme hyporéninémique)
Nommer des dangers d’hyperkaliémie en IR…
- Insuffisance rénale + supplément de K+
- Insuffisance rénale + épargnants potassiques
- Insuffisance rénale + épargnants potassiques + suppléments de K+
Quelle est la physiologie rénale de l’acide urique?
- Dans le plasma, l’acide urique est sous forme ionisée (urate)
- Librement filtré au glomérule et réabsorbé dans le tubule proximal
- Si la réabsorption de Na est accrue, celle d’urate aussi
- Il y a aussi sécrétion d’acide urique dans la lumière du néphron (par le système de transport des anions organiques)
- Donc, dans le tubule proximal : transport bidirectionnel
- Normalement, il y a environ 10% de la charge filtrée d’acide urique qui apparaît dans l’urine (donc réabsorption prédomine)
L’hydrochlorothiazide peut-il être une cause d’hyperuricémie et de goutte?
Oui
L’hydrochlorothiazide peut-il être une cause d’hyperuricémie et de goutte?
Oui
Quels sont les mécanismes par lesquels les diurétiques peuvent induire une hyperuricémie et une crise aiguë de goutte?
- En diminuant la sécrétion d’urate
- En diminuant la charge filtrée
- En augmentant la réabsorption tubulaire d’urate
- En compétitionnant avec l’urate pour le même mécanisme de transport
Quels individus sera sujet à faire des crises de goutte sous diurétiques?
- qui est hyperuricémique avant même de commencer le traitement
- qui a déjà fait des crises de goutte
- dans la famille duquel il y a des membres atteints de goutte
Bref, quelles sont les complications possibles des diurétiques agissant au niveau de l’anse de Henle (DAH)?
Hypovolémie
IR de type pré-rénale
Hypokaliémie
Alcalose métabolique
Hyperuricémie et goutte
Bref, quelles sont les complications possibles des diurétiques du groupe des thiazides (TH)?
Hypovolémie
IR de type pré-rénale
Hyponatrémie
Hypokaliémie
Alcalose métabolique
Hyperuricémie et goutte
Bref, quelles sont les complications possibles des diurétiques épargnant le potassium (EPK)?
Hyperkaliémie
Acidose métabolique
