APE5 - Lithiase urinaire et infection urinaire Flashcards
De quoi dépend la présentation d’un calcul?
De sa localisation anatomique, de sa taille, et parfois de sa nature et de la cause de sa formation
Quelle est l’évolution naturelle habituelle des calculs?
- Cristallisation initiale débute généralement dans le tubule collecteur, puis d’autres cristaux s’agglomèrent progressivement vers la lumière d’un calice pour former un calcul
- Ce calcul pourra se détacher de la papille rénale sous son poids grandissant
- Tant que le calcul demeure logé dans son calice et qu’il ne cause aucune obstruction, il restera généralement asymptomatique
- Si le calcul migre et se déplace en direction du bassinet et uretère, il engendrera une obstruction et de la douleur, appelé colique néphrétique
Quel est le mode de présentation du calcul rénale asymptomatique?
- Peut être découvert à l’occasion du bilan d’une hématurie macroscopique ou microscopique, par ailleurs asymptomatique
- Une calcification papillaire ou un calcul caliciel fixe n’explique habituellement pas une hématurie : faut rechercher les autres causes d’hématurie avant de retenir la lithiase comme étiologie
Quel est le mode de présentation du calcul caliciel avec douleur récidivante?
- Plupart du temps : calculs caliciels sont asymptomatiques
- Certains peuvent obstruer de manière intermittente la sortie d’un calice et occasionner des obstructions locales
Qu’est-ce qu’un calcul baladeur?
Déplcement d’un calcul caliciel vers la jonction urétéro-pyélique et occasionner une colique néphrétique, mais sans s’engager dans l’uretère, puis retourner ensuite vers un calice. Occasionne des douleurs intermittentes
Qu’est ce que les calculs coralliformes et quel en est le mode de présentation?
On parle de calcul coralliforme lorsque la forme épouse plus d’1 calice
* Partiels : remplissent 2 calices au minimum
* Complets : remplissent tous les calices et bassinet
Ne causent pas de douleur, car ne se déplacent pas et ne causent pas d’obstruction aigue
Quel est le mode de présentation des infections urinaires et calculs rénaux?
La plupart des infections urinaires basses sont d’origine rétrograde, i.e. de l’extérieur via l’urètre de la vessie
* C’est un patient souffrant de cystites récidivantes et la présence d’un calcul rénal est généralement fortuite
Calcul rénal peut être responsable d’infection urinaire récidivante par ensemencement antérograde
* Dans ce cas, l’infection est tjrs causée par le même germe
* L’extraction du calcul pourrait réduire la survenue d’infection
Les calculs qui sont une conséquence d’une infection chronique sont souvent dû à une infection urinaire liée à un germe uréasique
* Associés à des bactéiuries asymptomatiques et infections urinaires à répétition
Qu’est-ce que la colique néphrétique?
Manifestation aigue d’un calcul. Toute obstruction autre peut aussi la causer
* C’est lorsque le calcul s’engage dans l’uretère et qu’il engendre une obstruction au passage de l’urine vers la vessie. Le rein continue sa production d’urine, donc avec l’obstruction ça engendre une augmentation rapide de la pression intraluminale dans la voie urinaire en amont
* Il y a donc étirement de la capsule rénale responsable de la douleur typique
Comment est la douleur lors de colique néphrétique?
- Unilatérale
- Soudaine
- Très intense, en coup de poignard
- À l’angle costo-vestébral
- Soulagée par aucune position
- Par poussées (colique)
- Associé à des sx digestifs : No/Vo, iléus (innervation autonome commune aux voies urinaires et digestives)
- Irradie parfois aux fosses iliaques et au testicule/grande lèvre ipsilatérale
Quel est le mode de présentation de la colique néphrétique lorsque le calcul arrive dans l’uretère distale?
- Douleur sus-pubienne
- SBAU irritatifs : pollakiurie et urgenturie
- Provoquée par une inflammation qui se prolonge jusqu’aux fibres musculaires du détrusor
Quelles sont les complications de la colique néphrétique?
- Hydronéphrose car pression en amont du calcul par accumulation d’urine engendre une distension du système collecteur
- Si pression trop importante, ça peut entraîner une rupture du fornix (jonction entre urothélium des calices et les papilles rénales), ce qui provoque une fuite d’urine, ce qui permet une diminution rapide de la douleur
- Toutefois, la pression se répercute aussi jusqu’à la capsule de Bowman, ce qui augmente la pression hydrostatique et diminue ou empêche, après qq heures, la FG
Comment évolue la douleur lors de colique néphrétique?
- Intense au cours des premières heures
- Diminue progressivement après grâce à la diminution de la pression causée par la dilatation du système en amont, la diminution de la filtration et donc de la production d’urine et de la dilatation de l’uretère à la hauteur du calcul qui permettra à un peu d’urine de s’écouler
Que trouve-t-on à l’examen physique de la colique néphrétique?
Hypertension et tachycardie (causée par la dlr)
“Punch” rénal ipsilatéral positif
S’assurer de l’absence de fièvre, signe d’une complication
Quel est le mode de présentation des lithiases chez les femmes enceintes?
- Rarement symptomatiques
- Augmentation modérée de la calciurie (lithiase de phosphate de Ca)
- Augmentation du pH urinaire
- Stase urinaire (anatomique et due aux progestérones)
Une colite néphrétique peut être responsable d’un avortement spontané ou d’un travail prématuré
Quel est le mode de présentation des lithiases chez l’enfant?
- Inhabituelle chez l’enfant et s’il en a, il faut rechercher une cause métabolique héréditaire ou une malformation
- S’accompagnent souvent d’une bactériurie à germes uréolytiques
- Dans la couche du nourrisson il peut y avoir : concrétion (masse solide étrangère se formant dans un tissu ou organe), urine nauséabaude ou foncées, voire hémorragiques
- Douleurs abdominales (qui sont d’ailleurs plus difficiles à rattacher aux voies urinaires)
- Pyurie, hématurie ou protéinurie
Comment se forment les calculs vésicaux?
- Se forment habituellement en raison d’une stase urinaire causée par ne mauvaise vidange secondaire à une obstruction intravésicale (prostatique) ou à une atteinte neurogène de la vessie
- Se forment aussi en présence d’une infection associée à un corps étranger intravésical
Quel est l’examen de choix lorsqu’une colique néphrétique est suspectée?
L’uroscan, mais selon l’âge et le sexe du patient, le degré d’exposition antérieure à la radiation et le ddx, la combinaison d’une échographie et d’un cliché simple de l’abdomen est bon aussi (mais sensibilité plus faible)
Au suivi : cliché simple de l’abdomen généralement adéquat
Que permet le cliché simple de l’abdomen lors d’un épisode lithiasique?
- Présence d’une opacité arrondie ou ovale dans l’aire rénale ou sur le trajet de l’uretère
- Toute opacité découverte n’est pas forcément dans la voie excrétrice
- Certains calculs sont peu denses ou radiotransparents. D’autres se dissimulent par superposition radiologique avec les apophyses transverses des vertèbres, les os du bassin et parfois le contenu des anses intestinales
Que permet l’échographie abdominale lors d’un épisode lithiasique?
- Démontre facilement la présence d’une hydronéphrose
- Peut parfois identifier certains calculs situés dans l’uretère proximal ou à la jonction urétéro-vésicale
- Surestime souvent la taille des calculs
- Uretère moyen difficilement visible à l’écho à cause de l’air des anses intestinales à proximité qui suit aux ultrasons
- Identification de pathologies abdominales ou lorsque le recours à la radiation doit être évité
Que permet la tomodensitométrie abdomino-pelvienne lors d’un épisode lithiasique?
Uroscan : sans produit de contraste à coupe mince
* Examen de choix
* Suivi d’une hydro-urétéronéphrose jusqu’au calcul, dont la taille est mesurée avec précision
* Identifications de tous les calculs (sauf rares calculs médicamentaux)
* Si rupture du fornix : infiltration périrénale visualisée
* Peut exclure d’autres causes non rénales ou urétérales de douleur abdominale
Pyéloscan : triphasique avec produit de contraste IV et phase de retard
* Identifie les calculs et démontre avec précision l’anatomie des voies urinaires
* Peu utile en phase aigue
* Requis pour la planification du traitement des calculs et en présence d’une anatomie urinaire complexe
Que permet la scintigraphie rénale lors d’un épisode lithiasique?
- Permet de vérifier le degré d’obstruction et la fonction différentielle des reins
- Peut être utile pour décider d’une conduite ou choix d’intervention
Qu’est-ce qu’on fait s’il y a une obstruction rénale (lithiase) associée avec une infection urinaire?
Urgence urologique et médicale
* On suspecte une pyonéphrose, soit la présence d’urine infectée en amont d’un calcul obstructif
* Urgence, car l’infection se trouve dans un système urinaire obstrué et sous tension avec risque d’absorption et de diffusion systémique
* Les bactéries peuvent produire des entérotoxines pouvant causer un choc septique sévère et même conduire au décès
* Attention au traitement, car ne pouvant pas être filtrés, les ATB ne peuvent pas atteindre le système urinaire obstrué et infecté
À l’exception de l’infection, quelles sont d’autres indications de procéder à une intervention immédiate lors de lithiase?
Douleur et nausée réfractaire
Calcul obstruant un rein unique
Calculs urétéraux bilatéraux
IRA
Indications relatives:
* Travail à risque
* Voyage planifié sous peu
* Calculs dont le diamètre est supérieur à 8 mm
Quels sont les catégories de calculs en fonction de leur composition?
Calculs calciques (les plus fréquents)
* Oxalate de calcium (+++) : monohydraté et dihydraté
* Phsophate de calcium : principelement aplatie et brushite
Calculs uriques (10x moins fréquent)
* 97% acide urique
* Urate de sodium et urate acide d’ammonium bcp plus rare
Calculs de struvite
* Cristaux de phospho-ammoniaco-magnésium et phosphocalciques
* Témoignent la présence d’une infection urinaire à germe uréasique, à l’origine de lithogénèse
Autres types rares : cystinurie (cystine), maladies métaboliques (purines), médicaments
Quelles sont les 4 étapes de la lithogénèse?
- État de sursaturation : dépassement du seuil de solubilité d’un composé
- Apparition de cristaux dans l’urine
- Si les conditions biochimiques demeurent favorables, agrégation d’un nombre croissant de cristaux
- Si le phénomène se poursuit, la croissance des agrégats va mener à la formation d’un calcul qui pourra atteindre plusieurs centimètres
Le phénomène de sursaturation, lors de lithogenèse, dépend de différents facteurs. Lesquels?
Volume de la diurèse : un faible volume augmente la concentration des composés lithogènes
pH urinaire (N : 5.8) : certains cristaux vont avoir un grand changement de leur solubilité si variations de pH
* Acide urique : précipite facilement dans une urine acide (pH < 5.3) et est plus soluble dans une urine alcaline
* Oxalate de sodium : relativement indépendant du pH
* Phosphate de calcium et Struvite :: se forment en urine alcaline (pH > 6.5)
Excrétion urinaire : l’excrétion en grande quantité d’un composé contribue, pour un volume de diurèse donné, à augmenter sa concentration urinaire et favorise sa sursaturation
Infections urinaires : germes uréasiques favorisent la formation d’ammoniac et un pH urinaire alcalin propice à la formation de calculs de Struvite, ainsi que certains calculs de phosphate de caclium et d’urate d’ammonium
Inhibiteurs de la cristallisation : le citrate urinaire joue un rôle inhibiteur important et une hypocitraturie contribue au risque de lithiase
À quel endroit se développe surtout les calculs d’oxalate de calcium?
Au sein d’une calice
* Se développent comme des stalactites de forme ovalaire, sur des plaques d’ancrage papillaire, appelées plaque de Randall, constitués de dépôts phosphocalciques
Nommer 4 affections médicales associés à un risque accru de lithiase calcique.
Hypertension
Goutte
Diabète
Surpoids
À quelle anomalie iochimique sont associées les lithiases calciques suivantes?
* Whewellite?
* Weddellite?
* Phosphate de calcium?
Whewellite : surtout hyperoxalurie, mais aussi hypercalciurie
Weddellite : hypercalciurie
Phosphate de caclium : volume urinaire faible, pH urinaire alcalin, hypocitraturie
Les lithiases calciques sont-elles radioopaques?
Oui
Qu’est-ce que l’hypercalciurie? (définition et mécanismes)
Anomalie biochimique la plus fréquente (50% des sujets avec lithiase calcique)
Définition :
* Homme > 7.49 mmol/24h, femme > 6,24 mmol/24h OU
* Excrétion urinaire > 0.1 mmol/kg/24h
Mécanismes :
1. Augmentation de l’absorption intestinales de calcium (hypercalciurie absorptive)
2. Fuite rénale de calcium (défaut de réabsorption tubulaire)
3. Résorption osseuse (surtout en contexte d’hyperparathyroïdie)
Quelles sont les causes d’hypercalciurie?
- Hypercalciurie idiopathique : combinaison de prédisposition génétique et de facteurs environnementaux (dx d’exclusion, mais le plus fréquent)
- Prise excessive de suppléments en calcium et vitamine D : “syndrome des buveurs de lait et des alcalins” chez patients avec ulcères gastroduodénaux qui ingèrent bcp de Ca et alcalins
- Hyperparathyroïdie primaire
- Acidose tubulaire distale : doit être évoquée devant une acidose métabolique, hypocitraturie, hypercalciurie et pH urinaire alcalin (> 6)
- Hypocalcémie hypercalciurique familiale : maladie autosomique dominante rare, liée à une mutation activatrice du récepteur sensible au calcium
- Autres causes : rare (ex sarcoïdose)
Qu’est-ce que l’hyperoxalurie?
Associé à une augmenttion du risque de lithiase oxalocalcique spécifiquement
Définition : > 0.4 mmol/24h (mais augmentation continue du risque avec l’élévation, comme pour calciurie)
Quelles sont les causes d’hyperoxalurie?
- Alimentation riche en oxalate ou pauvre en calcium
- Malabsorption intestinale : peuvent causer une hyperoxalurie entérique. Les acides gras libres lient le calcium, ce qui augmente l’oxalate dans la lumière intestinale, alors que les sels biliaires augmentent l’absorption de colique de l’oxalate (donc ne peut se produire que is le patient a un côlon)
- Cause génétique : hyperoxalurie primaire (maladie autosomique récessive rare)
Qu’est-ce que l’hypocitraturie? (causes)
Citrate = un des principaux inhibiteurs de la cristallisation dans l’urine
* La diminution de son excrétion = risque augmenté de lithiase calcique
Causes :
* Affection métabolique chronique
* Hypokaliémie chronique
* Prise d’inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
* Infection urinaire
* Certains types de reconstruction chirurgicale des voies urinaires
Qu’est-ce que l’hyperuricémie?
FDR pour la lithiase d’acide urique mais aussi pour la lithiase oxalocalcique
Quels sont des FDR alimentaires associés à la lithiase calcique?
- Apport hydrique insuffisant
- Apport calcique : excessif favorise l’hypercalciurie et limité favorise l’oxalurie
- Consommation élevée en protéines animales : augmentation de la calciurie et hypocitraturie
- Apport sodé élevée favorise hypercalciurie
- Apport élevé en oxalate (chocolats, fruits secs, épinards, rhubarbe,…) : contribution limitée au risque de lithiase (rare)
