Authorization for Use or Disclosure of Imaging Information Flashcards
Authorization for Use or Disclosure of imaging information
Autorización Para Usar o Divulgar Información de Imágenes
This authorization for use or disclosure of my health information is required by state and federal law.
Las leyes estatales y federales requieren esta autorización para usar o divulgar mi información médica.
I hereby authorize the use or disclosure of my health information to:
To release my health information to:
Name of the person or organization releasing the information.
Name of person or organization receiving information.
Por este medio, autorizo el uso o divulgación de mi información médica a:
Nombre de la persona u organización que va a divulgar la información
Nombre de la persona u organización que recibe la información.
This authorization applies to the following categories: Mammogram X-Rays MRI CT Ultrasound Nuclear medicine scan
Esta autorización corresponde a las siguientes categorías de imágenes: Mammograms Radiografias Resonancias Tomografías Ecografías Imágenes de medicina nuclear
Restrictions: California law prohibits the recipient from making further disclosure of your health information unless the recipient obtains another authorization from you or unless the disclosure is required or permitted by law. This protection does not extend to recipients outside the state of California.
Restricciones: La ley de California prohibe que el destina-tario haga divulgaciones adicionales de su información médica a menos que dicho destina-tario obtenga otra autorización de Ud., o a menos que la ley requiera o permita la divulgación. Esta protección no corresponde a destina-tarios que estén fuera del estado de California.
This authorization shall be valid until _____. Please indicate a date after which no information can be released. If no date is given, this authorization is good for only 90 days.
Esta autorización será válida hasta _____. Por favor, indique la fecha después de la cual no se puede divulgar información. Si no se da una fecha, la autorización tiene validez solamente por 90 días.
I may refuse to sign this authorization, and my refusal will not affect my ability to obtain treatment.
I may revoke this authorization at any time, in writing. The revocation must be signed by me or on my behalf and sent to the address on the top of this form.
Puedo negarme a firmar esta autorización, y mi negativa no afectará mi capacidad para obtener tratamiento médico.
Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, por escrito. La revocación debe ser firmada por mi o en mi nombre, y enviada al domicilio que está/figura en la parte superior de este formulario.
