ASMA Flashcards
Definición de asma
“Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la que, intervienen numerosas células inflamatorias como eosinofilos, mastocitos, macrofagos y linfocitos T”
-Se caracteriza por inflamaciones crónica de la vía aérea
Síntomas cardinales del asma
-Sibilancias
- Disnea
- Opresión torácica
- Tos que es variable con el tiempo y en intensidad
- Con el tiempo la obstrucción puede volverse permanente
- Episodios de predomino nocturno y que se asocian a desencadenantes
Qué usar para Dx de asma si no tenemos disponible la espirometria ?
El flujo espiratorio máximo (PEF) con picoflujometro luego de 1-3 meses de dar tratamiento con ICS. Si asmas aumenta 20% luego del BD.
Respuesta del asma ante un BD?
En asma no tratada los Px obtienen alivio tras el BD:
- Hay aumento del FEV1 y el pEF y aveces del FVC en 10-15 min
Característica de los sintomas en asma?
-Se caracteriza por inflamaciones crónica de la vía aérea con sintomas que son variables en intensidad y tiempo
Que sucede en un asma de larga duración y su reacción ante el BD?
Desarrollan una limitación persistente del flujo aéreo, disminuye la capacidad de respuesta al BD
Criterio actual de ERS/ATS para la confirmación de asma segun la espirometria
- BD positivo; Aumento del FEV1 o FVC más del 12% y mas o igual 200 ml del valor basal o picoflujometro del 20%
- Variablidad excesiva en el picoflujometro en 2 semanas= se toma 2 veces diario si hay variabilidad en el PEF promedio mayor al 10% semanas confirma
- Si despues de 4 semanas de tratamiento hay mejoría de la función pulmonar (FEV1 y FVC mas del 12% y de 200 ml o del picoflujometro del 20%)
- Test de reactividad, se induce broncoconstriccion si hay caída del FEV1 se confirma Dx
Los pacientes con pocos sintomas de asma pueden tener exacerbaciones graves o mortales relacionados a factores de riesgo externos como virus, alergenos, contaminación, F o V?
Verdadero
Que se debe tener en cuenta al dar un Tx a largo plazo para el asma?
- Fenotipo del asma
- Carcateristicas cínicas
- Multimorbilidad
- Factores de riesgo (mala adherencia, tabaquismos)
- Disponibiiad, costo, y efectos
- Objetivos del paciente
En que consiste la triada; Revisar, evaluar y ajustar en el Tx del asma=?
-Revisar: sintomas, exacerbaciones, efectos secundarios, función pulmonar, comorbilidades
- Evaluar: Confirmación del diagnostico, control de sintomas y factores de riesgo, comorbilidades, técnica del inhalador y adherencia
- Ajustar: tratamiento de factores de riesgo, estrategias no farmacológicas, medicamentos para el asma incluido ICS
Factores de riesgo del huésped, perinatales, del ambiente y fármacos en el asma
Huésped: Atopia, menarquia temprana, obesidad, rinitis
Prenatales y perinatales: Consumo de tabaco durante gestación, dieta del lactante, obesidad de la madre.Edad de la madre, preclampsia, cesárea,
Ambientales: Contaminación ambiental, infecciones resp
Fármacos: Antiácidos, antibióticos, paracetamol
FISIOPATOLOGÍA del asma
Hay una inflamación crónica de la vía aérea por:
- Afección epitelial que desencadena una cascada inflamatoria que generan una afección pluricelular en donde participa el sist inmune con un papel fundamental de los eosinofilos y liberación de IgE e interlucinas por la resp inflamatoria.
La inflamación genera estreches de la vía aérea
- Por presencia de broncoconstricción, edema, hipersecreción de moco y cambios estructurales
- Esto genera obstrucción al flujo aéreo ESPIRATORIO
Cuando la inflamación es crónica
- Hay remodelación de la vía aérea irreversible
Fenotipos del asma
- Alergica
- Dx en niñez, antecedente familiar, ATopia, se puede autolimitar
- Buena respuesta a los ICS.
- Resp eosinofilica - NO alérgica
- Resp neutrofilica con mala resp a ICS - Asma del adulto
- No alérgica, baja resp a ICS y OCS
- Interrogar ante una posible asma ocupacional - Asma con obstrucción persistente
- Cuando hay remodelación cronica de la vía aérea - Asma con obesidad
6, Asma con tos como único síntoma o Sx predominante
Asma tipo 1 y tipo 2
Tipo 1: es la alérgica, predominio inicio en niños
Tipo 2: todos las demás fenotipos, inicio predomino en adultos
Síntomas en contra del que el px tenga asma
- Producción de esputo
- Disnea persistente
- DOlor torácico
- Disnea inducida po ejercicio
Carcateristicas de una espirometria en asma
Hay variabilidad y reversibilidad. (esto se pierde en casos de infecciones o en asmas crónicas)
A que se refiere variabilidad y reversibilidad de los sintomas?
Variabilidad: Cambios en los sintomas en días y semanas y se mide con el picoflujometro
Reversibilidad: Respuesta inmediata al BD se mide con la espiro
Según el abordaje de asma en que consiste determinar el control de la enfermedad?
El control de la enfermedad se e determina según:
1. El control de los síntomas en las ultimas 4 semanas: cuantos sintomas diurnos , Sx nocturnos,uso de rescate, limitación de la actividad. O un score ACT (20-15), ACQS (0.75-1.5). Más de dos veces a la semana es mal controlada
2. Riesgo de eventos adversos: riesgo de exacerbaciones, riesgo de obstrucción permanente, rieesgo de efectos adversos rel a medicamento y determinarFEV1 (al inicio, 3-6 meses y periódicamente despues de esto)
Manejo no farmacológico del asma
- Dejar tabaquismo
- Activ física
.- Rehabilitación pulmonar - Dieta saludable y perdida de peso
- Ejercicios de respiración y manejo de emociones
En que consiste el Tx AIR y MART del asma
- AIR: Alviador antiinflamatorio, usar ICSI+ LABA como rescate en lugar de un SABA
- MART: Uso del ICS+ LABA como mantenimiento y de rescate, Reduce el riesgo de exacerbaciones
Cuál es mejor el Track 1 o track 2 para tx del asma
Track 1
En que consiste el TRack 1 para tx del asma?
-Step 1 y 2: se usa AIR ICS- Formoterol (budesonida-formoterol) 1 puff como rescate cuando se ocupe
-Step 3: usa MART a dosis bajas como mantenimiento y rescate (ICSI + formoterol). 1 puff c/12 hrs y (2 puff día) y cada que necesite para aliviarlos síntomas
- Step 4: MART dosis medias con baja dosis de ICS-formoterol. 2 puff c/12 hrs y cada que necesita
-Step 5:
En que consiste el Track 2 para el tx del asma?
Es cuando no hya ICS- formoterol disponible
- Step 1: rescate con SABA y ICS cada que lo necesite
- Step 2: ICS de mantenimiento y rescate con ICS-SABA o con con SABA (Salbutamol)
- Step 3: ICS-LABA (no formoterol) baja dosis de mantenimiento y se recata con ICS-SABA o solo SABA
- Step 4: igual que el 3, solo que en dosis altas/medias del ICS-LABA
En que consiste el Step 5 en el track 1 y 2?
- Se debe remitir a clinica de asma
- Aumentar dosis de ICS-LABA no mas de 3-6 meses
- Dar ICS-LABA-LAMA tiple terapia (beclometasona-formoterol-glicopirronio)
- Azitromicina en px muy asintomáticos (macrolidos acción antiinflamatoria)
- Última opción dar Corticoesteroides orales
Criterios para iniciar Tx con Step 1-2, 3 y 4
-Step 1 y 2: Síntomas de menos de 3-5 días a la semana con normal o poca disminución de la función pulmonar
- Step 3: Síntomas por más días o al caminar, durante la noche al menos una vez a la semana, o baja función pulmonar
-Step 4: sintomas diarios, despierta durante la noche una vez o mas a la semana o baja función o pulmonar o reciente exacerbación
Cada cuando se hace el seguimiento del tx en asma y para qué?
Se da seguimiento para evaluar si el px escalona o des escalona en el tx
Se realiza:
- A los 1-3 meses y posteriormente cada 3-12 meses del tx
- Documentar el mejor PEF y FEV1
-Espirometria de control a los 3-6 meses luego cada 1-2 años
- COnsiderar el PEF de forma ambulatoria
En que consiste la remisión clinica y completa del asma?
La remisión No es cura, px sigue teniendo asma y sigue necesitando algún grado de tx
Clínica: 12 meses sin sintomas ni exacerbaciones sin uso de Corticoesteroides sistémicos y cursa con estabilización de la función pulmonar
Completa: Lo anterior + ausencia de hiperreactividad e inflamacion bronquial.
Cómo se determina la severidad del asma
- Es retrospectiva una vez se logra el control de la enfermedad
- Leve: si se necesita un Step 1 y 2 para controlar la enf
- Moderada: Step 3 y 4
Severa: Step 5
GINA recomienda no clasificarla
Asma difícil de tratar (Dx diferencial)
Asma que con Step 4 no esta controlada, pero por factores externos de la enf
- Primero hay que volver a confirma Dx de asma, luego buscar comorbilidades y optimizar el tx, si mejora a los 3-6 meses es un asma difícil de tratar si no mejora es un asma severa y hay que pasar al step 5
Clasificación del asma en el step 5 o asma severa
Inflamación Tipo 2. Tiene al menos uno de los sg:
- Eosinofilos >150
- FENO >20
- Eosinofilos en esputo >2%
- Evidencia de asma clínica mediada por alergenos
- COn ICS a dosis altas y sin CS orales 1-2 semanas
Sin inflamacion tipo 2
- No comple con ninguna requisito anterior
Como se maneja el asma fenotipo tipo 2 y no tipo 2
Ambas: mejorar adherencia y evitar exposiciones, considerar pruebas adicionales
Tipo 2: con tratamiento biológicos (Anti-IL3r o anti-TSLP) omalizumab y pemolizumab
NO tipo 2: terapia biológica o LAMA y azitromicina, última opción CS sistémicos o termoplástia bronquial
Como tratar a un px con ASMA+EPOC
- Si predomina el Asma tratarlo como Asama
- SI predomina EPOC tratarlo como EPOC
- Si hay duda de que tiene los dos, tratarlo como Asma,
Definición de exacerbación en asma
Aumento en sintomatología (tos, disnea, sibilancias u opresión) con afeccion en función pulmonar que llevan a un cambio del manejo
Manejo inicial de una exacerbación en asma
- Debe de ser en casa con un plan de acción:
- Px aprende a controlar sus síntomas:
- Aumentan al rescate y al de mantenimiento (solo si es ICS) y evalúan respuesta
- SI el picoflujometro o el FEV1 es menos al 60% o no mejora a las 48 hr: adicionan prednisolona
Exacerbacion y abordaje luego de 48-72 hrs
- Cuando la exacerbación persiste o se ha llegado a la dosis Max de rescate (ICS-SABA son 6, ICS-formoterol son 12) se va a urgencias
- En urgencias determinar signos vitales incluyendo SaO2, determinar función pulmonar con FEV1 o PEF. No realizar pruebas de imagen ni gasometrias
- Determinar la severidad de la exacerbación
Grados de severidad de las exacerbaciones en urgencias
- Leve o moderada:habla en frases, prefiere sentarse que acostarse, FR 20-30, FC 100-120, si uso de musc accesorios, SaO2 mayor del 90% y PEF mayor 50%
Severa: Habla en palabras, inclinado hacia adelante, FR amor 30, FCmayor a 120, uso de musc accesorios, SaO2 menor 90 y PEf menor a 50%
Manejo de las exacerbaciones leve moderada
Salbutamol 4-10 puff por 20 min por 1 hr y reevaluar + Prednisolona 40-50mg adulto o 1-2 mg/kg niños Max 40 mg + oxigenoterapia, mantener adultos saturación 93-95% y niños 94-98%
Evaluar mejora con FEV1 o PEF a la 1 hr mayor a 60-80%, oxigenación a ambiente mayor 94% dar de alta, si no esta mejorando hospitalizar
Manejo de exacerbaciones severas en urgencias
- Dar un SABA, bromuro de ipratropio, sulfato de magnesio + oxigenación mantener 93-95% y niños 94-98% + Corticoesteroides orales o IV+ dejar el tratamiento que ya tenia
(Salbutamol+ bromuro de ipratropio +sulfato de magnesio + OCS)
- Evaluar una hora despues: si el FEV1 o PEF es menor a 60% no esta respondiendo al tx, iniciar ingreso al hosp
Ejemplo de CSI
Flucticasona, salmeterol, indacaterol
Ejemplos de LABA, SABA, LAMA y SAMA
LABA: formoterol, salmeterol, indacaterol
SABA: Salbutamol, terbutalina
LAMA:
SAMA: bromuro de itpratropio
Ejemplos de AIR y cual es el de elección
Budesonida+ Formoterol
Beclometasona+ Formoterol (ELECCIÓN )
CIS+ Salbutamol
A partir de cuál Step se puede agregar los antileucotrienos?
Desde 1, 2. Funciona en px con asma con ejercicio
A partir de cual step se puede agregar un LAMA al tratamiento
Step 5
Cuál es la diferencia del tratamiento en el Step 4 y step 5
En el 5 se agrega terapia biológica
Indicaciones para poder bajar de escalón en el tx
Buscar momento adecuado, NO en:
- Embarazo
- Infecciones
- Cambió de clima
Factores relacionados a un mayor riesgo de muerte
- Antecedente que haya requerido intubación o VM
- Hosp o visita a urgencias por asma en el ultimo año
- No esta usando ICS
- Mala adherencia
- Antecedente de end psiquiátrica o psicososciales
- Alergia a alimentos en px con asma
- Varias comorbilidades (neumonía, DB, arritmias
