APP9 - Choc, Flashcards
Définissez moi brièvement le choc
syndrome clinique qui résulte d’une perfusion tissulaire inadéquate.
Nommez deux manifestations cliniques de l’insuffisance de perfusion tissulaire
- Hypoperfusion cutanée (marbrure des genoux, peau froide et pâle)
- Oligurie < 30 ml/h
- État confusionnel
- MAIS la TA et la fréquence cardiaque peuvent être normales en cas de choc!
Nommez une manifestation para-clinique de l’insuffisance de perfusion tissulaire
Hyperlactatémie
SvO2/ScVO2 ↓, où ScvO2 = Saturation veineuse centrale en O2 (prélèvement dans une voie veineuse centrale) et SvO2 = Saturation veineuse mixte en O2 (prélèvement dans un cathéter Swan-Ganz)
Quelles sont les 5 grandes catégories de choc
- cardiogéniques
- distributifs
- hypovolémiques
- obstructifs
- dissociatifs
Définissez moi brièvement le choc hypovolémique
Perte de sang ou de fluide, ce qui mène à :
− ↓ du volume sanguin circulant
− ↓ de la pression et du volume diastolique
Nommez moi 3 causes posisbles de choc hypovolémique
- Hémorragique
- Non-hémorragique
- Pertes digestives (Vo, diarrhées)
- Pertes rénales (polyurie)
- 3e espace (pancréatite)
- Insuffisance surrénalienne
- Hyperinflation massive
Définissez moi brièvement le choc cardiogénique
Réduction sévère de la fonction cardiaque résultant d’un dommage myocardique direct ou d’une anomalie mécanique du cœur
Nommez moi 3 causes posisbles de choc cardiogénique
− Ischémie myocardique aiguë
− Syndrome coronarien aigu
− Cardiomyopathie terminale
− Embolie pulmonaire massive
− Dissection aortique aiguë
− Myxoedème
− Toxique ou médicamenteux
− Arythmies
Définissez moi brièvement le choc obstructif
Obstruction du flux sanguin dans le circuit cardiovasculaire qui mène à une fonction de remplissage diastolique inadéquate en raison d’une post-charge ↑.
Nommez moi 3 causes posisbles de choc obstructif
− Embolie pulmonaire massive
− Tamponnade péricardique
− Pneumothorax sous tension
− Dissection de la racine aortique aiguë
− Hyperinflation massive (ventilation mécanique, asthme asphyxique, MPOC décompensée)
− Activation sympathique exagérée (trauma crânien, AVC, Dysautonomie)
Quels sont les deux principaux sous-types de chocs distributifs
- Septique
- Anaphylactique
Définissez moi brièvement le choc dissociatif
Ce type de choc résulte d’une mauvaise distribution du flot sanguin ou d’une incapacité des cellules à utiliser l’O2 adéquatement
Nommez moi 3 causes posisbles de choc distributif
- Sepsis
- Syndrome du choc toxique
- Anaphylactique
- Neurogénique
● Perte du tonus vasculaire en raison d’une inhibition de l’activité tonique des nerfs sympathiques vasoconstricteurs
● Causé par : anesthésie généralisée profonde, réponse réflexe à une douleur profonde associée à des blessures traumatiques - Endocrinologique
− Crise surrénalienne
− Tempête thyroïdienne
Nommez moi 2 causes posisbles de choc dissociatif
− Toxique
− Sepsis en phase finale
− Toxicité des catécholamines
En choc cardiogénique , comment seront :
a) Débit cardiaque / Index cardiaque / Livraison systémique de l’oxygène (DO2)
b) Résistance vasculaire systémique (RVS)
c) Saturation veineuse en O2 (SvO2) / Saturation d’O2 veineuse centrale (ScvO2)
CHOIX:
1) Élevée
2) Normale
3) Diminué(e)
a) 3) très diminué
b) 1)
c) 3)
En choc cardiogénique , comment seront :
a) Pression veineuse centrale (PVC) ou au niveau de l’atrium droit (RA)
b) Pression capillaire pulmonaire bloquée (PAOP)
CHOIX
1) Élevée
2) Normale
3) Diminué(e)
a) 1)
b) 1) au début et diminuée à la fin
En choc hypovolémique, comment seront :
a) Débit cardiaque / Index cardiaque / Livraison systémique de l’oxygène (DO2)
b) Résistance vasculaire systémique (RVS)
c) Saturation veineuse en O2 (SvO2) / Saturation d’O2 veineuse centrale (ScvO2)
CHOIX:
1) Élevée
2) Normale
3) Diminué(e)
a) 3)
b) 1)
c) 3)
En choc hypovolémique, comment sera la :
a) Pression veineuse centrale (PVC) ou au niveau de l’atrium droit (RA)
b) Pression capillaire pulmonaire bloquée (PAOP)
CHOIX
1) Élevée
2) Normale
3) Diminué(e)
a) 3)
b) 3)
Quels sont les critères du SIRS
a) Fréquence cardiaque ≥ 90 par minute
b) Tachypnée avec RR ≥ 22 par minute
c) Température corporelle de > 38oC buccale ou de < 36oC.
.
d) Leucocytose > 12 000, Leucopénie < 4000 ou présence de plus de 10% de neutrophiles immatures (stabs).
Quelle est la différence entre le SIRS et le sepsis
SEPSIS = CRITÈRES DE SIRS + INFECTION
Comment définit-on qu’un sepsis est sévère ?
Sepsis avec en plus ≥ 1 des critères suivants :
a) Dysfonction organique
− SDRA, IRA, nécrose tubulaire aiguë, CIVD
b) Éléments témoignant d’une hypoperfusion :
− Marbrure de peau
− Acidose lactique
− Oligurie (diurèse < 0,5 mL/kg/h ≈ 30-40 mL/h)
− Troubles neurologiques (désorientation, état confusionnel, encéphalopathie)
c) Hypotension artérielle induite par le sepsis
Quel est le choc le plus souvent rencontré aux soins intensifs ?
Choc septique
Quelle est la définition d’un choc septique
CHOC SEPTIQUE = SEPSIS + HYPOTENSION RÉFRACTAIRE À UNE RÉANIMATION VOLÉMIQUE ADÉQUATE
→ La présence d’une hypotension artérielle systémique induite par le sepsis qui persiste malgré une réanimation volumique adéquate
→ En présence de signes d’hypoperfusion tissulaire périphérique (pouvant inclure une ou plusieurs dysfonctions aiguës d’organes ou de systèmes).
Nommez 3 atteintes à surveiller lors d’un choc septique
− Les 3 «fenêtres du corps», soit les atteintes cutanées (qui devient froide et cyanosée), rénales (↓ diurèse) et neurologiques (état de conscience altéré, confusion, désorientation).
− Lactates ↑
− Diurèse < 0,5 mL/kg/h durant > 2h, malgré une réanimation liquidienne adéquate
− Atteinte pulmonaire aiguë avec un rapport «PaO2/FiO2» de :
a) < 250 sans pneumonie comme source infectieuse du sepsis
b) < 200 avec une pneumonie comme source infectieuse du sepsis
− Créatinine > 176,8 μmol/L (> 2mg/dL)
− Bilirubine > 34.2 μmol/L (2mg/dL)
− Thrombopénie (< 100 000/μL)
− INR > 1.
Quelle est la meilleure thérapie initiale pour l’instabilité hémodynamique et cardiovasculaire rencontrée dans le cadre d’un sepsis
La réanimation volumique agressive (30 à 40 cc∕kg)
Décrivez moi la réanimation volumique agressive
1) Soluté cristalloïde NS (Normal salin) ou LR (Lactate Ringer)
2) Colloïde (si le numéro 1 est insuffisant)
- Albumine IV ou culot globulaire
3) Pas de starch (car contre-indiqué en IRA (insuffisance rénale aiguë) et/ou coagulopathie)
Nommez deux manifestations cliniques d’un choc hypovolémique
− Baisse de la turgescence cutanée
− Peau langue et muqueuse buccale sèches
− Hypotension posturale
− Extrémités froides (vasoconstriction)
− Baisse des jugulaires
− Anémie
− Augmentation de la lipase et de l’amylase
Nommez deux manifestations cliniques d’un choc cardiogénique
− Remplissage capillaire diminué
− Extrémités froides (vasoconstriction)
− OMI et jugulaires distendues
− Dyspnée / Douleur thoracique / Palpitations
− Rx : œdème ou congestion pulmonaire
− Évidence d’ischémie à l’ECG
− Élévation des troponines
− Auscultation pulmonaire : Crépitant diffus
− Auscultation cardiaque : Souffle de novo, B3 ou B4
Nommez deux manifestations cliniques d’un choc distributif
− Dyspnée
− Toux productive
− Dysurie, Hématurie
− Frissons / Fièvre
− Myalgie
− Rash
− Céphalée
− Retour capillaire normal
− Extrémités chaudes (dans le choc septique, il y a une réponse vasodilatatrice inappropriée)
Quelle est la pression artérielle pulmonaire bloquée (wedge) normale ?
2 à 10 mm de Hg
Nommez deux causes possibles d’acidose lactique de type A
- Choc hypovolémique, cardiaque ou septique
- Maladie pulmonaire
- Insuffisance respiratoire aiguë
- Asphyxie
- Arrêt cardiaque
- Hémoglobinopathies
Nommez deux causes possibles d’acidose lactique de type B
- Par hyperproduction brutale :
● Convulsion généralisée, myoclonies
● Frissons d’hypothermie
● Nécrose tumorale (leucémie, lymphomes, autres)
● Activité physique très intense - Médicamenteux :
● Salicylates
● Biguanides (merformine)
● Isoniazide
● Β-agonistes (ex : amines, salbutamol) - Toxique :
● Alcools : Éthanol, Méthanol (alcool de bois ; CAVE : cécité permanente due à des métabolites du méthanol)
● Éthylène-glycol
Cyanures, nitroprussiate, Strychnine, Méthémoglobine, CO - Dysfonction métabolique :
● Insuffisance hépatique sévère
● Anémie sévère
● Glycogénoses
● Alcalose respiratoire importante
● Maladie de béri-béri (hypovitaminose B1)
● Maladie mitochondriale
L’acidose lactique est une acidosme métabolique à trou anionique …
a) normal
b) élevé
c)
due à une concentration sanguine de lactate élevée.
Elle résulte d’une surproduction d’acide lactique et/ou d’une diminution de son métabolisme.
Le choc produit quel type d’acidose lactique?
a) type A
b) type B
a)
Expliquez moi l’acidose lactique du choc
− Elle survient lorsque l’acide lactique est produit en excès dans un tissu ischémique pour générer de l’ATP.
● Une surproduction survient généralement pendant l’hypoperfusion des tissus lors des chocs et est aggravée par la diminution du métabolisme du lactate par le foie hypoperfusé.
Nommez 4 complications possibles du choc septique
- SDRA
- Insuffisance cardiauqe aigue
- Insuffisance rénale aigue (prérénale puis rénale)
- Hypotension
- Insuffisance surrénalienne
- Coagulopathie (thrombopénie, CIVD)
- Neurologique : délirium
- Immunosuppression
Qu’est-ce qu’un frisson solennel
un tremblement irrégulier, saccadé, involontaire, plus ou moins généralisé à tout le corps, accompagné de claquements de dents et d’une sensation de froid qui traduit souvent la présence de bactéries dans le sang (septicémie) ou de toxines.
Nommez 3 complications hématologiques possibles de la corticothérapie
● ↓ éosinophiles
● ↓ lymphocytes
● ↑ monocytes
● ↑ neutrophiles
● ↑ basophiles
● ↑ GR
● ↑ plaquettes
Nommez 3 complications tégumentaires possibles de la corticothérapie
● Peau fine
● Faciès lunaire
● Cou de bison
● Acné
● Hirsutisme
● Vergetures (striæ cutis)
● Ecchymoses
● Obésité tronculaire
Nommez une complication occulaire possible de la corticothérapie
Cataractes
Nommez deux complications métaboliques possibles de la corticothérapie
● Hyperglycémie
● Augmentation de la résistance à l’insuline
● Diabète (risque augmenté de 2-4 fois)*
Nommez une complication hépatique possible de la corticothérapie
● Stéatose hépatique (via l’augmentation des réserves hépatiques en glycogène)
Nommez une complication électrolytique possible de la corticothérapie
● Hypokaliémie (via l’effet minéralocorticoïde)
Nommez une complication G-I possible de la corticothérapie
● Ulcère gastrique
o Particulièrement chez les patients ayant des ATCD d’ulcères gastriques ou prenant simultanément
des AINS.
Nommez une complication cardiaque possible de la corticothérapie
● HTA
o Elle est surtout secondaire à l’effet minéralocorticoïde, qui survient en raison d’un excès de
corticostéroïdes causant un dépassement de la capacité de l’isoenzyme rénale 11β-HSD2.
Nommez deux complications musculosquelettiques possibles de la corticothérapie
● Myopathie, fonte musculaire et faiblesse musculaire proximale
● Ostéopénie et ostéoporose cortico-induites
● Ostéonécrose
Nommez deux complications neurologiques possibles de la corticothérapie
● Changements comportementaux : dépression, euphorie, psychose, apathie ou léthargie
● Insomnie
Nommez deux antibiotiques fréquemment associés aux colites
− Quinolones
− Clindamycine
− Bêtalactames: Pénicillines (à large spectre), céphalosporines (à large spectre)
Nommez deux antibiotiques occasionnellement associés aux colites
− Macrolides (ex: Azithromycine, Clarithromycine), Triméthoprime, Sulfonamides
Nommez un antibiotique rarement associé aux colites
minosides, tétracyclines (ex: Doxycycline), Métronidazole, Vancomycine
Nommez 2 facteurs de risques de colite à C.difficile autre que la prise d’antibiotiques
● Ont un antécédent d’une telle infection
● Prennent un inhibiteur de la pompe à protons (IPP)
● Ont été hospitalisés au cours des 2 mois précédents
● Ont une maladie inflammatoire intestinale
● Sont âgés, surtout s’ils vivent en CHSLD
● Sont immunosupprimés
Nommez deux manifestations cliniques de la colite à C.difficile
a) diarrhée
b) De la fièvre
c) Douleur abdominale
d) Hyperleucocytose
e) − Peut aussi s’accompagner d’une atteinte systémique s’accompagnant d’une hypotension
Nommez deux complications possibles de la colite à C.difficile
- mégacôlon toxique
- sepsis
- perforation et d’iléus (occlusion intestinale complète)
Qu’est-ce qui caractérise le mégacolon toxique
- dilatation colique non obstructive totale ou segmentaire
- toxicité systémique
Quels sont les critères diagnostics du mégacolon toxique
- Critères de JALAN
o Présence d’au moins 3 des critères suivants :
▪ Fièvre ˃ 38,6 degrés
▪ Tachycardie ˃ 120 bpm
▪ Leucocytose ˃ 10.5 g/L
▪ Anémie
o Présence d’au moins 1 des critères suivants :
▪ Désélectrolytémie
▪ Changement de l’état mental/de conscience
▪ Déshydratation
▪ Hypotension artérielle
Nommez 3 étiologies possibles du mégacolon toxique
- Maladie inflammatoire de l’intestin (colite ulcéreuse > maladie de Crohn)
- Colite infectieuse : bactérie (C. difficile, Salmonella, Shigella et Campylobacter), virale (cytomégalovirus) et parasitaire (E. histolytica)
- Déclencheurs : hypokaliémie, agents constipants (opioïdes, antidépresseurs, lopéramide et anticholinergiques), lavement baryté et coloscopie
- Colite ischémique
- Diverticulite
- Cancer colorectal obstructif
Expliquez moi brièvement la physiopathologie du mégacolon toxique
- Extension de l’inflammation dans la couche musculaire lisse = paralysie du côlon = dilatation
- Les dommages au plexus myentérique et les anomalies électrolytiques ne sont pas systématiquement trouvés
La plupart des douleurs dorso-lombaires sont d’origine ..
a) mécanique
b) non - mécaniques
a)
à raison de 98%
Nommez deux étiologies possibles de douleurs dorsolombaires mécaniques
- Entorse (ligament)
- Souche (muscle)
- Dégénérescence articulaire facettaire – douleur somatique référée par des sx neuro
- Déchirure intra-discale – pas de signe neuro, peut empirer au vasalva
- Dégénérescence / hernie discale – douleur radiculaire
- Sténose (par exemple spondylose) – claudication neurogène, douleur disparait à la position assise (troue plus gros), E/P normal sauf possible diminution extension, peut avoir sx neuro
- Spondylolisthésis (glissement d’une vertèbre)
- Fracture par compression
- Grossesse – correspond douleur sacro-iliaque, douleur fesse supérieure
Nommez deux étiologies possibles de douleurs dorsolombaires non-mécaniques
1) Urgences chirurgicales :
- Syndrome de la queue de cheval (aréflexie, faiblesse des membres inférieurs, diminution du tonus anal, anesthésie en selle, incontinence fécale, rétention urinaire)
- Anévrysme de l’aorte abdominale (masse abdominale pulsatile)
2) Conditions médicales
- Néoplasique (primaire, métastatique, myélome multiple)
- Infectieux (ostéomyélite, TB)
- Métabolique (ostéoporose, ostéomalacie, maladie de Paget)
- Rhumatologique (spondylarthrite ankylosante, polymyalgie rhumatismale)
- Douleur référée (ulcère perforé, pancréatite, pyélonéphrite, grossesse ectopique, zona)
Nommez 4 drapeaux rouges d’une douleur dorsolombaires
Nommez 4 troubles potentiellement mortels ou invalidants qu’il faut rule/out en premier lors de l’évaluation d’une douleur dorso-lombaire
- syndrome de la queue de cheval
- l’infection
- néoplasie
- rupture d’anévrisme aortique abdominale
Chez les jeunes adultes, en particulier les hommes, une lombalgie continue et douloureuse et une douleur dans la région sacro-iliaque suggère quelle pathologie ?
une spondylarthrite ankylosante et d’autres spondylarthropathies séronégatives
Une douleur lombo-sacrée continue et grave, aggravée la nuit et non soulagée par les analgésiques, devrait susciter des suspicions de …
néoplasie
y compris un carcinome métastatique, un myélome multiple, un lymphome et une malignité abdominale ou rétropéritonéale.
Les lombalgies avec sciatique sont le plus souvent causées par une …
hernie discale
Quels sont les 5 examens physiques à effectuer dans le cadre d’une douleur dorso-lombaire
examen musculo-squelettique, neurologique, abdominal, pelvien et rectal
En quoi consiste une douleur abdominale crampiforme
Douleurs ne durant pas plus de deux ou trois minutes et suivies de périodes d’accalmie (semblables aux douleurs d’accouchement).
Nommez deux étiologies possibles de douleurs abdominales crampiformes
- Associées à de la diarrhée :
- gastro-entérite virale ou bactérienne
- colite ischémique segmentaire
- colite pseudomembraneuse
- l’appendicite pelvienne - Associées à de la constipation :
- occlusion
Nommez 3 étiologies possibles de douleurs abdominales continuelles
- sans péritonisme ni toxicité
-colique biliaire ou rénale,
- sans péritonisme, mais avec toxicité de degré variable
- colite ischémique segmentaire
- thrombose mésentérique (+++ toxiques)
- avec péritonisme et toxicité.
a) Péritonisme localisé
- appendicite
- cholécystite
- diverticulite,
- Crohn en phase aiguë
- pancréatite aiguë
b) Péritonisme généralisé
-perforation gastrique ou colique
- la rupture d’un anévrysme de l’aorte,
Quel est l’endroit où nous allons trouver le plus de compression médullaire
a) cervical
b) thoracique
c) lombaire
d) sacré
b)
- Cervicale (10 %)
- Thoracique (70 %)
- Lombo-sacrée (20 %)
- Multifocale (25 %)
Nommez 3 étiologies possibles de compressions médullaires
- Cancer prostatique (20 %)
- Cancer mammaire (20 %)
- Cancer bronchique (20 %)
Cancer rénal (10 %) - Lymphomes (10 %)
- Myélome multiple (10 %)
- Origines rares de la compression de la moelle épinière: cancer colique, sarcome, mélanome malin
Les voies sensitives (cordons postérieurs) décussent à quel endroit ?
bulbe rachdien
Le faisceau spinothalamique (température/douleur) décusse à quel endroit ?
moelle
Le faisceau corticospinal antérieur (musculature proximale du tronc) décusse à quel endroit ?
Ne décusse pas
Le faisceau corticospinal latéral (musculature distale) décusse à quel endroit ?
pyramides
Nommez un exemple d’étiologie pouvant donner un syndrome du cordon central (petite lésion)
syringomyélie
Quelle(s) voie(s) est/sont atteinte(s) dans le syndrome du cordon central (petite lésion)
a) spinothalamique
b) cordons postérieurs
c) corticospinale latérale
d) corticospinale antérieure
a)
Nommez un exemple d’étiologie pouvant donner un syndrome du cordon central (grande lésion)
syringomyélie)
Quelle(s) voie(s) est/sont atteinte(s) dans le syndrome du cordon central (grande lésion)
a) spinothalamique
b) cordons postérieurs
c) corticospinale latérale
d) corticospinale antérieure
Toute, mais région sacrale épargnée
Comment s’appelle le syndrome d’hémi-section de la moelle épinière
Syndrome de Brown Séquard
Nommez moi 2 exemples de cause d’insuffisance rénale aigue de type prérénale
Toutes les causes qui vont entraîner une hypoperfusion rénale
- Perte du volume extracellulaire
- diarrhée
- hémorragie
- brûlures
- diurèse excessive - Séquestration de volume
- formation d’un troisième aspace après chirurgie ou pancréatite
- formation d’ascite dans le cadre d’une cirrhose
- formation d’un oedème généralisé chez un sujet néphrotique - Diminution du débit cardiaque
-Insuffisance cardiaqie
- tamponnade - Vasodilatation périphérique
- choc anphylactique
- administration de puissants vasodilatateurs - Vasodilatation de l’artèriole efferente (IECA et BRA)
- Vasoconstriction intrarénale
- médiateurs endogènes et exogènes
Nommez deux causes d’IRA de type rénale
Glomérulonéphiote
Nécrose tubulaire aigue
Néphrite interstitielle aigue
Atteintes vasculaires
Quelle est la définition de l’IRA selon KDIGO
- Augmentation de la créatinémie plus grand ou égale à 27 umol/L en 48h
OU
- Augmentation de la valeur de base de la créatinémie en 7 jours
OU
- Diurèse de moins de 0,5 mL/kG/ h pour 6heures
Nommez 4 manifestations cliniques possibles de l’insuffisance rénale aigue
→ Œdème
→ Hyperkaliémie et hyperphosphorémie
→ Hypocalcémie, sans manifestations cliniques
→ Acidose métabolique, à trou anionique habituellement élevé (mais parfois normal)
→ Anémie
→ Tendance aux saignements,
→ Oligurie, anurie
Nommez 4 complications possibles de l’insuffisance rénale aigue
→ infections
→ cardiovasculaires: surcharge volémique, l’hypertension artérielle, les arythmies et, rarement, la péricardite urémique.
→ pulmonaire: - surcharge pulmonaire
- l’œdème pulmonaire aigu
→ neuro: - somnolence
- astérixis
- myoclonies
- convulsions, signant un certain degré d’encéphalopathie métabolique avec irritabilité du système nerveux central
→G-I:
- inappétence
- NO/VO
