APP7 - Coma Flashcards
Quelles sont les trois questions à se poser dans l’approche du patient comateux
1) S’AGIT-IL D’UN PROBLEME STRUCTUREL DU SNC OU D’UN PROBLEME METABOLIQUE ?
2) LE PROBLEME NECESSITE-T-IL UNE APPROCHE CHIRURGICALE URGENTE, OU MEDICALE URGENTE ?
3) QU’EST CE QUI DOIT ETRE FAIT DE FAÇON URGENTE AFIN D’EVITER DES DOMMAGES ADDITIONNELS ?
Quelle est la définition du coma
Etat caractérisé par l’absence de réponse psychologique ou physiologique aux stimuli environnants.
Quelle est la définition de la conscience
Est définie comme étant le contact avec soi-même et l’environnement.
Elle se compose de deux éléments: l’état d’éveil, d’une part, et le contact avec l’environnement (“awareness”, contenu de la pensée), d’autre part.
Quelle est l’étiologie la plus commune d’une atteinte diffuse du cortex
Cause métabolique
intoxication, anoxie, hypoglycémie, ischémie diffuse, etc.
Nommez deux causes structurelles pouvant être responsables d’un coma
atteinte infectieuse, telle une méningite ou une encéphalite
Une hémorragie sous-arachnoïdienne subite
L’état d’éveil est contrôlé par quelle structure du SNC
Système Réticulé Ascendant (SRA), situé dans le tronc cérébral
Les atteintes de la réticulée sont le plus souvent liées à des atteintes …
a) structurelles
b) métaboliques
a)
La réticulée est atteinte selon un mode détérioration caractéristique, rostro- cauda
Décrivez moi les structures atteintes dans l’ordre dans lequel elles sont généralement atetintes
diencéphale - mésencéphale - protubérance- bulbe
Vrai ou faux ?
Malgré une destruction hémisphérique sévère, l’état d’éveil peut être maintenu si la réticulée est intacte.
Vrai
Le coma ne peut être causé que par 3 mécanismes, quels sont-ils ?
1/ ATTEINTE CORTICALE DIFFUSE
2/ ATTEINTE DE LA RETICULEE (TRONC CEREBRAL)
3/ LES DEUX ENSEMBLE
Quels sont les éléments que nous pouvons observer chez un patient comateux
a) Rétraction du membre ayant expérimenté un stimulus douloureux
b) Mouvements réflexes des yeux (réflexe vestibulo-oculaire ou oculocéphalique)
c)Localisation du site de la douleur en utilisant un autre membre pour tenter d’arrêter le stimulus
d) Mouvements respiratoires
e) Mouvements posturaux
f) Tout autre stimulus traduisant la volonté
b) d) e)
On considère généralement un état comateux pour un GCS plus petit ou égal à combien de points
8
Que signifie un Glasgow de 6,7
Coma de moyenne sévérité
Que signifie un Glasgow de moins de 6
Coma sévère
Quels sont les éléments évalués dans le score de Glasgow
Le contact avec l’environnement est contrôlé par quelle structure du SNC
les hémisphères cérébraux
Nommez deux éléments qu’on ne pourra PAS observer chez un individu qui est dans le coma
● Rétraction du membre ayant expérimenté un stimulus douloureux
● Localisation du site de la douleur en utilisant un autre membre pour tenter d’arrêter le stimulus
● Tout autre stimulus traduisant la volonté
La profondeur du coma est généralement évaluée avec quel outil ?
le GCS (Glasgow Coma Scale)
Que veut dire “torpeur” lors d’une altération de l’état de conscience
Ralentissement, trouble de la concentration
Que veut dire “somnolence” lors d’une altération de l’état de conscience
Le patient dort ou est endormi, mais facilement réveillable. À l’appel, il donne une réponse dirigée et l’examen neurologique est normal
Que veut dire “stupeur” lors d’une altération de l’état de conscience
- patient est difficilement réveillable, uniquement par de fortes stimulations et ceci de manière temporaire
- réponse est retardée et ralentie.
- réactions par rapport aux stimulations douloureuses sont encore dirigées.
Claasez moi les éléments suivants dans l’ordre
Coma
Torpeur
Stupeur
Somnolence
- Torpeur
- Somnolence
- Stupeur
- Coma
Les lésions qui provoquent le coma sont à l’un des trois niveaux le long de l’axe neural
Quels sont ces trois niveaux ?
- le cortex cérébral bilatéral
- le thalamus
- le tronc cérébral supérieur
Lors d’une lésion du diencéphale haut
Comment sont :
a) les pupilles
b) la respiration
c) les réflexes du tronc
d) la motricité
a) Petites, réactives
b) Eupnée, Bâillements
c) Diminution possible de la phase rapide du nystagmus
d) Hémiparésie contralatérale
Lors d’une lésion du diencéphale bas
Comment sont :
a) les pupilles
b) la respiration
c) les réflexes du tronc
d) la motricité
a) Petites, réactives
b) Cheynes- Stokes
c ) Normaux (ou déviation tonique, sans nystagmus)
d) Décortication
Lors d’une lésion du mésencéphale
Comment sont :
a) les pupilles
b) la respiration
c) les réflexes du tronc
d) la motricité
a) Moyennes, Fixes
b) Hyperventilation neurogénique centrale
c) Doll’s eyes et épreuves caloriques anormales.
Ø mouvements conjugués des yeux
d) Décérébration
Lors d’une lésion du pont
Comment sont :
a) les pupilles
b) la respiration
c) les réflexes du tronc
d) la motricité
a) Pinpoint
b) Apneustique
c) Doll’s eyes et épreuves caloriques anormales.
Ø mouvements conjugués des yeux
d) Décérébration
Lors d’une lésion du bulbe
Comment sont :
a) les pupilles
b) la respiration
c) les réflexes du tronc
d) la motricité
a) Fixes
b) Ataxique
c) Doll’s eyes et épreuves caloriques anormales.
Ø mouvements conjugués des yeux
d) Flasque
Nommez 4 causes métaboliques possibles du coma
METABOLIC
Major organ failure
Electrolyte/endocrine
Toxines/temperature
Acid disorders
Base disorders
Oxygen (decreased)
Lactates
Insulin/infections (sepsis)
Cardiac/hyperCalcemia
Nommez deux causes possibles du coma liée au dommage strucurel/direct du SNC
Nommez deux exemples d’atteintes structurelles possibles de la formation réticulée ascendante
Nommez 4 différences entre une atteinte métabolique et structurelle du SNC
Lors d’une atteinte métabolique du SNC,
Comment décrivez vous l’atteinte des structures neurologiques ?
a) diffuse
b) focale
a)
Lors d’une atteinte structurale du SNC,
Comment décrivez vous l’atteinte des structures neurologiques ?
a) diffuse
b) focale
b)
Surtout au niveau de la formation réticulée
Lors d’une atteinte métabolique du SNC,
Comment décrivez vous la latéralisation ?
Non présente
Lors d’une atteinte structurale du SNC,
Comment décrivez vous la latéralisation ?
présente
Lors d’une atteinte métabolique du SNC,
Comment décrivez vous la respiration ?
− Hyperventilation
− Dépression respiratoire
Lors d’une atteinte structurale du SNC,
Comment décrivez vous la respiration ?
− Respiration ataxique
− Apneustique
Lors d’une atteinte métabolique du SNC,
Comment décrivez vous la réactivité des pupilles ?
− Rarement atteinte
− Symétrique
− Réactivité à la lumière
Lors d’une atteinte structurale du SNC,
Comment décrivez vous la réactivité des pupilles ?
− Atteinte
− Réactivité ou non-réactivité asymétrique à la lumière
− Dilaté
Lors d’une atteinte métabolique du SNC,
Comment décrivez vous l’atteinte des réflexes du tronc ?
− Plus rare, tardif
Lors d’une atteinte structurale du SNC,
Comment décrivez vous l’atteinte des réflexes du tronc ?
− Oui et mouvements oculaires dysconjugués
Lors d’une atteinte métabolique du SNC,
Comment décrivez vous l’atteinte du niveau de conscience ?
− Après l’atteinte des pupilles (s’il y en a une)
− Atteinte progressive de l’état de conscience avant toute atteinte motrice
Lors d’une atteinte structurale du SNC,
Comment décrivez vous l’atteinte du niveau de conscience ?
− Avant atteinte des pupilles
Lors d’une atteinte métabolique du SNC,
Comment décrivez vous l’évolution des atteintes ?
− Les signes fluctuent
Lors d’une atteinte structurale du SNC,
Comment décrivez vous l’évolution des atteintes ?
− Souvent progression rostro-caudale
Quelle est l’approche clinique initiale du patient en coma
1) On s’assure tout d’abord que le patient est stable au niveau de la colonne cervicale (si nécessaire
2) On procède ensuite à l’ABC (airway, breathing, circulation)
3) Par la suite, en cas d’hypoglycémie ou si on la suspecte, on administre du glucose.
4) Pupilles
5) Par la suite, il faut agir rapidement si le patient présente une convulsion ou une épilepsie évidente :
❖ Administrer une benzodiazépine (Lorazépam).
7) Finalement, il est nécessaire d’identifier rapidement les causes réversibles de coma qui demandent un traitement urgent et donner rapidement le traitement approprié.
8) Finalement, on tente de contrôler l’agitation du patient.
Quelle est le triade de Cushing
hypertension, bradycardie, respiration irrégulière
Vrai ou faux ?
Les problèmes structuraux du SNC tendent à épargner les pupilles tandis que les atteintes métaboliques tendent à donner des altérations pupillaires (assez spécifiques du site atteint)
Faux, c’est le contraire
problèmes structuraux du SNC tendent à donner des altérations pupillaires (assez spécifiques du site atteint) tandis que les atteintes métaboliques tendent à épargner les pupilles
Nommez moi les types de respiration en fonction de l’évolution rostro-caudale d’une atteinte du SNC
Nommez moi les différentes atteintes pupillaires que nous pouvons observer lors d’une atteinte du SNC
Lors de l’examen des réflexes du tronc cérébral, nommez moi 4 réflexes que nous pouvons évaluer pour nous aider à localiser une iésion
− Réflexe pupillaire
− Réflexe cornéen
− Réflexe oculocéphalique (Doll’s eyes)
− Réflexe oculovestibulaire (calorique)
− Réflexe nauséeux (gag)
Qu’est-ce qui est évalué dans le “dolls eyes”
Qu’est-ce qui est évalué dans le “réflexe vestibulaire”
Nommez 2 exemples de signes de latéralisation
− Asymétrie des mouvements spontanés
− Asymétrie des mouvements en réponse à la douleur
▪ Stimulation des angles mandibulaires (manoeuvre de Marie-Foix) ou des régions sus-orbitaires, afin d’éliciter une grimace faciale, et une réponse motrice au niveau des membres supérieurs, dont on analyse la symétrie
▪ Stimulation (frottement) sternal (même but)
▪ Stimulation douloureuse des lits unguéaux aux 4 membres
▪ Asymétrie faciale
▪ Asymétrie des réflexes ostéotendineux et du cutané plantaire; du tonus
(À noter qu’un CP en flexion d’un côté avec une réaction indifférente de l’autre côté, constitue une asymétrie)
▪ Convulsions focales
Ou se situe la formation réticulée
La formation réticulaire est un noyau central de noyaux qui traverse toute la longueur du tronc cérébral.
ROND MAUVE
Quelles sont les fonctions de la formation réticulée
Nommez deux exemples d’atteintes métaboliques qui peuvent donner des signes focaux
l’hypoglycémie et même l’hyperglycémie ou le coma hépatique
Nommez 4 causes d’oedème des membres inférieurs bilatéral AVEC GODET
o ↑ de la pression hydrostatique
▪ ↑ de la pression cardiaque D : IC droite, péricardite, hypertension pulmonaire
▪ IRA ou IRC
▪ Cirrhose hépatique (par HTP)
▪ Obstruction veineuse centrale
▪ Médicaments
o ↓ de la pression oncotique (hypoalbuminémie)
▪ Syndrome néphrotique
▪ Cirrhose hépatique (par ↓ de la synthèse)
▪ Malnutrition
Nommez 2 causes d’oedème des membres inférieurs bilatéral SANS GODET
o Hypothyroïdie (myxoedème)
o Grossesse
Nommez 5 causes d’oedème des membres inférieurs unilatéral
o Inflammation/infection (par ↑ de la perméabilité capillaire) : cellulite, fasciite nécrosante, abcès
o Diminution du drainage :
▪ Veineux :
● Thrombophlébite
● Insuffisance veineuse chronique
▪ Lymphœdème
● Infection
● Chirurgical (disruption des lymphatiques)
● Néoplasie (obstruction du drainage lymphatique)
o Hématome
o Traumatisme
▪ Claquage, étirement musculaire
▪ Rupture d’un kyste de Baker
o Néoplasie
▪ Tumeur des tissus mous, qui peut causer une inflammation locale, ou comprimer les structures vasculaires ou lymphatiques.
Nommez 10 manifestations cliniques possibles de l’hypothyroidie sévère
→ Fatigue, somnolence
→ Ralentissement psychomoteur
→ Asthénie
→ Faiblesse musculaire
o Le patient arrive en chaise roulante, difficulté à se lever d’une chaise, difficultés à garder la main au volant de l’auto
→ Frilosité, hypothermie
→ Prise pondérale (entre autres due à des oedèmes)
→ Œdème faciale (surtout dans la région périoculaire)
→ Myxoedème (infiltration oedémateuse de al peau et des sous-muqueuses)
o Visage bouffi
o Œdème sans formation de godet (contrairement aux œdèmes dus à une accumulation d’eau)
→ Peau
o Écailleuse, sèche et froide, aspect vieux de la peau
o Pâle, jaunâtre
o Tendance à la formation d’œdèmes
→ Pilosité
o Perte de cheveux
o Cheveux secs, clairsemés et rugueux
o Perte de la partie distale de la queue des sourcils
→ Macroglossie
→ Enrouement de la gorge
→ Dyspnée
→ Hypoacousie
→ État dépressif
→ Goitre
→ Hypertension artérielle (classiquement HTA diastolique, alors que l’hyperthyroïdie présente souvent une HTA systolique)
→ Insuffisance cardiaque
→ Hypercholestérolémie (surtout LDL ↑↑)
→ Bradycardie
→ Constipation
→ Syndrome du canal carpien
→ Réflexe ostéotendineux avec retour lent
→ Anémie normocytaire, hyponatrémie, CK ↑ (causé par une myopathie)
→ Ménorragie
→ Libido ↓, infertilité
→ Voix rauque, grave, souvent masculine
→ ECG : Bradycardie, onde T aplatit ou négative
En quoi consiste le coma MYXOEDÉMATEUX
Nommez 3 manifestations cliniques de cette condition
Le coma myxœdémateux est une manifestation rare, mais sévère de l’hypothyroïdie qui survient le plus souvent chez les femmes plus âgées qui ont une histoire d’hypothyroïdie primaire
- léthargie
- dysfonction cognitive (jusqu’à la psychose)
- hypothermie
- hyponatrémie,
- hypoventilation
- bradycardie
En général, quel est le médicament utilisé pour traiter l’hypothyroidie
levothyroxine
Quel est le principe de prise en charge de patients en coma myxoedemateux
1.Transert aux soins intensifs
2. Ventilation mécanique
3. électrolytes
4. support hémodynamique
5. corticostéroïdes
6. Une recherche d’un facteur précipitant
7. consultation en endocrinologie est nécessaire.
et obviously la lévothyroxine
Quelle est le principe de traitement des femmes enceintes hypothyroidiennes
INITIALEMENT
Levothyroxine 1.6 MCG/KG
ENSUITE
ajouter 2 doses de levothyroxine par semaine (donc de 7x par semaine à 9x) + consult en endocrino
Quelle est le principe de traitement des personnes âgées et des personnes souffrant de maladies cardiovasculaires hypothyroidiennes
INITIALEMENT
Levothyroxine 1.6 MCG/KG
ENSUITE
25-50 mcg/kg au début et ajouter 25 mcg chaque 3-4 semaines jusqu’au remplacement complet
(N.B pour les patients souffrant de MCV c’est pour éviter de précipiter un syndrome coronarien aigu ou une arythmie)
Quels sont les trois troubles respiratoires du sommeil
→ L’apnée obstructive du sommeil
o Lorsqu’il y a présence d’efforts respiratoires
→ L’apnée centrale du sommeil
→ L’apnée du sommeil mixte (présentant des caractéristiques à la fois d’apnée obstructive et centrale)
En quoi consiste l’apnée
Apnée : Absence du flux aérien pendant ≥ 10 secondes
En quoi consiste l’hypopnée
Hypopnée : ≥ 50 de réduction du flux aérien durant ˃ 10 secondes
En quoi consiste le syndrome d’apnée obstructive du sommeil
- fermeture des voies respiratoires nécessitant un effort respiratoire de plus en plus important
-’effort respiratoire reste conservé (les mouvements du thorax et de l’abdomen augmentent lors des tentatives de respiration
- pas de flux respiratoire au niveau du nez et de la bouche.
- apnées sont généralement suivies de moments de réveils qui induisent une augmentation de la pression artérielle et du tonus sympathique.
Nommes 8 facteurs de risque d’apnée du sommeil
- Obésité à prédominance tronculaire
- Cou large (˃ 40 cm de tour) ou court, tête arrondie
- Obstruction nasale
- Hypertrophie des amygdales
- Macroglossie
- Anomalies vélo-pharyngées (voile du palais)
o On l’évalue par l’indice de Mallampati - Hypoplasie mandibulaire/rétrognatie
- Antécédents familiaux
- Faiblesse musculaire pharyngés
- Parois latérales du pharynx épaisses
- Coussinets adipeux parapharyngés latéraux
- Consommation d’alcool ou de sédatifs
- HTA
- Sexe masculin
- Âge avancé
- Insuffisance cardiaque
- AVC
- Acromégalie
- Hypothyroïdie
Quels sont les critères diagnotics du syndrome d’apnée/hypopnée du sommeil obstructif (SAHOS)
critère 1 ou 2, alors que le critère 3 est obligatoire.
1) Somnolence diurne excessive (tendance à s’assoupir) OU
2) Au moins 2 des symptômes suivants :
− Étouffement pendant le sommeil
− Réveils répétés pendant le sommeil
− Sommeil non réparateur
− Fatigue diurne
− Troubles de la concentration
Et dans tous les cas :
3) Au moins 5 événements respiratoires (RDI) par heure de sommeil documenté par polygraphie respiratoire (apnées, hypopnées, micro-éveils liés à l’effort respiratoire)
− En cas de SAHOS asymptomatique, le RDI doit être ˃ 15/heure.
En quoi consiste le syndrome d’apnée centrale du sommeil
groupe hétérogène de maladies caractérisées par:
- modifications de la commande ventilatoire ou
- une diminution de la capacité à respirer sans obstruction des voies respiratoires.
- La plupart de ces maladies entraînent des modifications asymptomatiques du système respiratoire au cours du sommei
− Il n’y a pas de flux respiratoire au niveau du nez ni de la bouche
− Pas de mouvements respiratoires transitoires ni du thorax ni de l’abdomen
Nommez deux étiologies possibles du syndrome d’apnée centrale du sommeil
- Insuffisance cardiaque
- Opiacés
- Pathologie du tronc cérébral
- Dystrophie myotonique
Nommez 3 symptômes diurnes de l’apnée du sommeil
→ Fatigue au réveil/Fatigue diurne
o Se dit plus fatiguée que lorsqu’elle s’est couchée
o La fatigue devient un problème lorsqu’elle survient sans que la personne fasse d’excès physique/intellectuel
→ Bouche et gorge sèches au réveil
→ Céphalée matinale
o Les patients se ventilent mal pendant la nuit, ainsi ils se réveillent avec une PCO2 plus élevée (en quelques minutes après l’éveil le surplus va être chassé), mais avec un surplus de PCO2, il va y avoir une vasodilatation des vaisseaux cérébraux donc une céphalée
→ Atteinte cognitive (mémoire/concentration)
→ Humeur irritable/anxieuse/dépressive
→ Hypersomnolence diurne (On peut quantifier la somnolence par le questionnaire d’Epworth)
Nommez 6 symptômes nocturnes de l’apnée du sommeil
→ Ronflements irréguliers
→ Pauses respiratoires observées par les proches
→ Étouffements – suffocations
→ Sommeil agité – cauchemars
→ Sudations
→ Éveils fréquents → insomnie
→ Polyurie – nycturie
→ Pyrosis (lors du reflux d’acidité)
→ Angor nocturne
→ ↓ de la libido/impuissance
→ Écoulement buccal
→ Bruxisme (grincer les dents)
