Anticoncepção e sangramentos ginecológicos Flashcards
Quais as causas estruturais de sangramento uterino anormal?
P ólipo
A denomiose
L eiomioma
M aligna
Quais as causas não estruturais de sangramento uterino anomal?
C oagulopatia O vulatória E ndometriais I atrogênica N ão classificada
Qual a principal causa de sangramento uterino anormal no período neonatal?
Privação de estrogênio materno
Quais as principais causas de sangramento uterino anormal na infância?
Corpo estranho
Infecção
Trauma (Ex: queda à cavaleiro)
Excluir: Abuso sexual e neoplasia (sarcoma botroide - de vagina)
Quais as principais causas de sangramento uterino anormal na adolescência?
Anovulação / sangramento na gestação
Excluir: infecção (IST), anovulação crônica hiperandrogênica, coagulopatia (ex: PTI, von Willebrand)
Quais as principais causas de sangramento uterino anormal na mulher adulta?
Anovulação / sangramento na gestação
Excluir: neoplasias, miomas, adenomiose, pólipos, infecção (IST)
Quais as principais causas de sangramento uterino anormal na pós-menopausa?
Atrofia (30%) Terapia hormonal (30%) Excluir: câncer de endométrio (3ª principal causa)
Qual é o primeiro exame para investigar sangramento uterino anormal?
Exame especular
Quais as hipóteses diagnósticas de um sangramento uterino anormal com sinusorragia?
Cervicite
CA de colo
Lesão vaginal
Quais as hipóteses diagnósticas de um sangramento uterino anormal no menacme?
Sexualmente ativa
Sem contraceptivo eficaz = pedir BHCG (nenhum é 100%)
Quais as hipóteses diagnósticas de um sangramento uterino anormal relacionada a medicações?
Escape do contraceptivo
Terapia hormonal na pós-menopausa
Como avaliar um sagramento uterino anormal que no especular percebe-se que vem da cavidade uterina?
USGTV
Quais os possíveis achados em um USGTV para pensar em CA de endométrio?
Endométrio suspeito após a menopausa
> 4-5mm S/ TH
> 8mm C/ TH
Como realizar a avaliação endometrial se suspeita?
Avaliação endometrial + biópsia -> histeroscopia é o padrão ouro
Como é um manejo de um sangramento uterino anormal agudo?
Excluir gravidez e ver estabilidade hemodinâmica
Tratamento medicamentoso:
(quem repiteliza o endométrio e faz parar o sangramento é o estrogênio)
- Estrogênios equinos conjugados (EEC) 1,25mg vo 6/6h para 3 semanas + medroxiprogesterona 10mg por 10 dias
- ACO combinado (30 a 35mcg de etinilestradiol) 1cp vo 3x ao dia por 48hrs no mínimo (até parar o sangramento) e após 1cp 1x ao dia por 3 a 6 semanas
+
ácido tranexâmico - 2 a 3g/dia vo (casos graves pode fazer EV)
Como fazer diagnóstico de pólipos em um sangramento uterino anormal?
Cervical: sinusorragia - visível no exame especular
Endometrial: maioria assintomáticos
USG: sugere
Histeroscopia: confirma e já é possível realizar polipectomia histeroscópica
Qual a classificação dos miomas uterinos?
Maioria assintomáticos
Localização na parede:
subseroso (camada de fora do útero - não justifica SUA)
Intramural (no muro - pode causar SUA)
Submucoso (principal mioma causador de SUA)
Qual a classificação da FIGO para miomas uterinos?
Dentro da cavidade 0 - 1- 2- 3- 4- 5- 6- 7- 8 - necrosou pedículo e soltou do útero (+ fora possível do útero)
Submucoso: 0 (submucoso pediculado, todo dentro do útero. Intracavitário), 1 - subnúcleo < 50% intramural, 2 - submucoso > 50% intramural
Intramural: 3 - tangenciando o endométrio
4- completamente intramural
Subseroso: 5 - subversion > 50% intramural, 6; - subseroso < 50% intramural; 7 - subseroso pediculado
8: mioma que soltou na cavidade, outros (cervical, parasita)
Como é feito o diagnóstico de mioma uterino?
USG: nódulo hipoecogênico
Não precisa de RM para dar dx de mioma
Para fazer tratamento por embolização a RM se torna mais importante
Como é feito o tratamento de mioma uterino?
Sintoma x desejo de gestar
Assintomática: não tratar!
Sintomática:
- leve/moderado pequeno: sem repercussão hemodinâmica, sem alteração no hemograma
Acompanhamento clínico
Uso de ACO: objetivo de atrofia do endométrio e diminuir o fluxo do mioma
- intenso e nulípara: miomectomia (se tiver muitos miomas, pode levar a uma histerectomia)
- intenso e multípara: histerectomia (se tiver mioma só submucoso: fazer miomectomia histeroscópica)
Medicação trata mioma?
Não
Análogo do GnRH: diminui o tumor e anemia antes de operar (torna mais simples a cirurgia, pré-operatório) - provoca uma menopausa química
Ideal é não usar mais de 6m, pois a pessoa pode começar a ter sintomas de menopausa (ondas de calor, ressecamento vaginal, risco de osteoporose)
Quando usar embolização no mioma uterino?
Se múltiplos, mas não para pediculados
Substâncias que provocam isquemia no mioma e regressão
Não pode ser pediculado pois pode gerar necrose do pedículo e o mioma cair na cavidade e ter q ser abordado posteriormente
Quais os tipos de degeneração do mioma?
Hialina: é a mais comum
Necrose asséptica: causa dor na gestação
Sarcomatosa: mioma que cresce na menopausa - mesmo assintomática a indicação é cirúrgica (porque não faz sentido, pois ele tem receptor hormonal, ele só cresce no menacme)
Quais as principais hipóteses diagnósticas de dismenorreia secundária?
Adenomiose
x
Endometriose
O que é dismenorreia primária?
Paciente que a vida toda teve cólicas em todos os ciclos menstruais
O que é adenomiose?
Presença de células endometriais (tecido endometrial) no meio do miométrio
Qual a clínica da adenomiose?
Sangramento uterino anormal, dismenorreia 2ª, aumento uterino
Qual exame diagnóstico da adenomiose?
USG: na maioria das vezes vem normal
Miométrio heterogêneo - mostrando sangue na cavidade uterina
RM: camada da zona junção mioendometrial > 12mm (hipótese de adenomiose)
Padrão ouro: histopatológico
Qual o tratamento da adenomiose?
Definitivo: histerectomia
Opções: DIU de progesterona, ablação endometrial
A endometriose causa sangramento uterino anormal?
Não, a não ser que tenha endometriose associada a adenomiose ou miomatose
O que é endometriose?
Endométrio (glândulas e estroma) fora do útero
Qual a localização mais comum da endometriose?
Localização mais comum: ovariana (pode gerar endometrioma - tumor ovariano de endométrio)
Como é feito o diagnóstico de endometriose?
Clínico
história: dismenorreia 2ª, dispareunia e infertilidade (algumas são assintomáticas)
Exame físico: nódulo ao toque vaginal/retal, útero fixo, doloroso e massa anexial
USG
- aumento de massa anexial: endometrioma
RM
- limitação: implante pequeno (não aparece)
Laparoscopia
- Padrão ouro
- atividade das lesões: vermelha > preta > branca
- não tem correlação direta entre: extensão lesões x intensidade da dor
Qual o tratamento da dor na endometriose?
Inicialmente clínico
Anticoncepcional combinado/ progesterona
Análogo do GnRH/ inibidores de aromatase - usar nas refratárias
Qual o tratamento para endometrioma?
Melhor é cistectomia (retira pela cápsula)
Qual o tratamento para infertilidade relacionada a endometriose?
Desfazer as aderências restabelecer a anatomia avaliar obstruções Endometriose mínima/leve: laparoscopia Endometriose severa: FIV
Quais fatores de risco para endometriose?
Menacme longo, primiparidade tardia, nuliparidade, história familiar, branca, malformações uterinas, excesso álcool e café (não é consenso)
Quais os métodos comportamentais de contracepção?
Tabelinha, curva térmica, muco cervical
Não recomendar
Muita falha
Quais os métodos de barreira de contracepção?
Condom e diafragma: alta taxa de falha
Condom: ruim como contraceptivo, importante para IST
Qual o mecanismo de ação dos DIU?
DIU de cobre: Duração 10 anos
ação irritativa, inflamatória e espermicida
Progesterona: duração 5 anos
atrofia endométrio, torna o muco hostil
não são anovulatórios
risco de gestação ectópica (raro)
Quais as contraindicações do DIU?
Alterações intrauterinas
Suspeita de gravidez, distorção da cavidade, SUA inexplicado, CA colo, CA de endométrio e infecção uterina (CA de mama atual se progesterona)
Passado de DIP não é contraindicação pra DIU, só infecção atual
Contraindicado entre 48h e 4 semanas pós-parto
Qual o mecanismo de ação da minipílula?
Progesterona
altera muco cervical e atrofia endométrio
não causa anovulação
Uma das que menos interfere com aleitamento materno
Quais as indicações para uso de minipílula?
Ideal: amamentando ou peri-menopausa
Qual o mecanismo de ação do injetável trimestral e implante subdérmico?
Altera muco, endométrio e anovulação
Quais são os LARC?
Métodos de contracepção de alta eficácia reversíveis
DIU, Mirena, implante subdérmico
Quais as contraindicações de métodos hormonais sistêmicos somente com progesterona?
Categoria 3: gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP e TEP aguda Categoria 4: CA mama atual < 6 semanas após parto amamentanto: - minipílula e implante - categoria 2 - injetável trimestral - categoria 3
Quais os métodos hormonais sistêmicos combinados?
ACO combinado, anel vaginal, adesivo e injeção mensal
Qual o mecanismo de ação dos métodos hormonais sistêmicos combinados?
ANOVULAÇÃO, alteram muco cervical, endométrio e motilidade tubária
estrogênio: o estrogênio inibe o FSH (não tem recrutamento folicular)
progesterona: inibe o LH (além de proteger o útero)
Quais as contraindicações dos métodos hormonais combinados?
Categoria 4: amamentação <6 semanas pós parto, CA de mama atual, fumo ≥ 15 cigarros após 35 anos (se fosse 1 cigarro, também seria categoria 3, então tabagistas não podem usar método combinado), IAM, TVP, TEP, AVE atual ou prévio, LES com SAF +, doença hepática grave, enxaqueca com aura
Qual o mecanismo de ação da contracepção de emergência?
Altera ovulação e atrofia endométrio
Qual a opção de contracepção de emergência?
Levonorgestrel 1cp 1,5mg dose única
Qual a legislação para realizar laqueadura/vasectomia?
> 25 anos OU ≥ 2 filhos (com capacidade civil plena)
Fora do parto, parto, aborto ou até o 42º, consentimento parceiro (se sociedade conjugal), > 60 dias entre a vontade e a cirurgia
Pode fazer laqueadura na cesárea?
Pode fazer se alto risco ou cesariana de repetição (pois o risco de óbito é grande)
Qual a técnica da laqueadura?
Técnica de Pomeroy modificada (salpingectomia parcial)
Qual a definição de endometriose profunda?
Termo usado para descrever formas infiltrativas da doença que envolvem os ligametos uterossacros, septo retovaginal, intestino, ureteres e/ou bexiga
Endometriose que penetra mais de 5mm da superficie peritoneal
O que significa um sangramento uterino anormal não estrutural?
Situações que não estão diretamente relacionadas com o útero
Quais os exemplos de sangramento uterino anormal não estrutural?
Coagulopatias, disfunções ovulatórias, iatrogenias
