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MED Ginecologia > Amenorreia e infertilidade > Flashcards

Amenorreia e infertilidade Flashcards

1
Q

Quais o tipos de amenorreia e qual a definição de cada um?

A

Primária: - 14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento sexual 2ª
- 16 anos sem menstruação com desenvolvimento sexual 2ª

Secundária: sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos

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2
Q

Como iniciar a investigação de amenorreia 2ª?

A 
1º) Excluir gestação -> betaHCG
2º) TSH e prolactina 
3º) Teste da progesterona
4º) Teste estrogênio + progesterona
5º) Dosagem de FSH
6º) Teste do GnRH
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3
Q

Por que é importante dosar TSH e prolactina em paciente em amenorreia secundária não gestante?

A

Pois hipotireoidismo e hiperprolactinemia são causas de amenorreia secundária
Devem ser dosados juntos, pois se ambos vem alterados, o hipotireoidismo pode ser uma causa de hiperprolactinemia

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4
Q

Quais as principais causas de hiperprolactinemia?

A

Prolactina normal: até 20 a 25
Se estiver muito aumentada (> 100), a principal causa é o prolactinoma.
Prolactinoma
Medicamentosa
Outras (gestação, estimulação, lesão torácica, insuficiência renal…)

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5
Q

Como fazer diagnóstico de prolactinoma?

A

Clínica: alterações visuais (por compressão do quiasma óptico), amenorreia
Diagnóstico: solicitar RM de sela túrcica

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6
Q

Qual o tratamento do prolactinoma?

A

Inicialmente clínico

Cabergolina (de escolha) ou bromocriptina (mais intolerância, posologia mais difícil) (agonistas de dopamina)

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7
Q

Quais medicações podem causar hiperprolactinemia e porque causam?

A 
Em geral são drogas que interferem com a dopamina (aumentam dopamina)
Metoclopramina
Neurolépticos
Tricíclicos
Ranitidina
ACO
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8
Q

Quais são causas fisiológicas para hiperprolactinemia?

A

Gestação e lactação

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9
Q

O que é avaliado no teste da progesterona para avaliar amenorreia secundária?

A

Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída (anatomia)
O estrogênio estimula o endométrio, os órgãos tem que estar em ordem e a progesterona vem melhorar a citoarquitetura do endométrio para poder menstruar se não houver gestação
Se tudo estiver funcionando, a pessoa vai menstruar

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10
Q

Como é feito o teste da progesterona?

A

Medroxiprogesterona 10mg por 5 a 10 dias
Observar por até 7 dias
Houve sangramento: era falta de progesterona. Anovulação. Ex: SOP

Sem sangramento: estrogênio baixo? lesão de endométrio? obstrução ao fluxo?

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11
Q

Como é feito o teste do estrogênio + progesterona?

A

Estrogênio + progesterona por 21 dias (pode ser ciclo 21)

pode ser estrogênio por 21 dias e a progesterona só nos 10 últimos

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12
Q

O que é avaliado no teste do estrogênio + progesterona?

A 
Avaliar anatomia (compartimento 1)
Avalia endométrio e trato de saída
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13
Q

Quais são os compartimentos do eixo menstrual?

A

Compartimento 1: anatômico
Compartimento 2: ovariano
Compartimento 3: hipófise
Compartimento 4: hipotálamo

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14
Q

Como interpretar o teste do estrogênio + progesterona?

A

Houve sangramento
causas: ovariana ou central

Sem sangramento
causas: uterovaginais

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15
Q

Quais as principais causas de amenorreia secundária por causas uterovaginais?

A

Síndrome de Asherman
Hiperplasia Adrenal Congênita
Estenose cervical

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16
Q

O que é a síndrome de Asherman?

A

Paciente que teve lesão endometrial depois de curetagem, abortamento ou as vezes infecção uterina

Se o endométrio foi lesado não acontece menstruação

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17
Q

Como é feito o diagnóstico de síndrome de Asherman e o que é encontrado?

A

Histeroscópico

Presença de sinéquias, traves intrauterinas, formadas por lesão endometrial

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18
Q

O que ocorre na hiperplasia adrenal congênita que não ocorre menstruação?

A

Aumento de androgênios, não ocorre ovulação e não ocorre menstruação (simula SOP)

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19
Q

Qual a maior causa de genitália ambígua na mulher?

A

Hiperplasia adrenal congênita (pode ser causa de amenorreia primária)
Pseudo-hermafroditismo feminino - masculinização de genitália externa
Se for uma deficiência grave de 21 hidroxilase (principal causa) pode levar a um excesso de 17 OH progesterona e excesso de androgênio - muito androgênio na vida intrauterina pode masculinizar a genitália externa

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20
Q

Como diferenciar as causas de amenorreia secundária ovariana de central? E como avaliar?

A 
Dosagem de FSH (gonadotrofina - atua na gônada):
FSH alto (> 20)
- causas ovarianas
hipogonadismo hipergonadotrófico

FSH normal ou baixo (<5)
- causas hipófise ou hipotálamo
hipogonadismo hipogonadotrófico

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21
Q

Quais as principais causas ovarianas de amenorreia secundária?

A

Insuficiência ovariana prematura (“menopausa precoce”)
< 40 anos - esgotamento folicular
FSH > 40 geralmente

Síndrome de Savage (pode ser amenorreia 1ª ou 2ª)

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22
Q

O que é a síndrome de Savage?

A

Resistência à ação das gonadotrofinas
Pode ser que a resistência se expressou desde nova e a paciente nunca chega a menstruar ou ela menstrua por um tempo e a doença se expressa depois
Tem folículo, mas ele não responde

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23
Q

Como diferenciar Síndrome de Savage de insuficiência ovariana prematura? E qual o tratamento?

A

Diagnóstico definitivo: biópsia (Savage tem folículos, insuf ovariana precoce não)
Tratamento: terapia hormonal

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24
Q

Como identificar causas de amenorreia secundária hipofisária de hipotalâmica?

A

Não da pra dosar o GnRH sozinho pois ele é pulsátil

Por isso deve ser feito o teste o GnRH (administra GnRH)

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25
Q

Como interpretar o teste do GnRH?

A

LH alto e/ou FSH alto:
causas hipotalâmicas

Não aumentou FSH e LH:
hipofisária (hipófise não respondeu ao GnRH)

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26
Q

Quais as principais causas hipofisárias de amenorreia secundária?

A

Tumores: prolactinoma

Síndrome de Sheehan

27
Q

O que é a síndrome de Sheehan?

A

Necrose hipofisária após o parto (paciente que teve hemorragia puerperal importante - atonia uterina, acretismo… - levou a necrose da hipófise)
A paciente precocemente já não consegue amamentar pois a prolactina é estimulada pela hipófise

28
Q

Quais as principais causas hipotalâmicas de amenorreia secundária?

A

Tumores: craniofaringiomas
Síndrome de Kallman
Estresse, anorexia, exércícios (atleta)

29
Q

O que é a síndrome de Kallman?

A

Causa de amenorreia primária + anosmia + infantilismo sexual
algumas apresentam cegueira para cores

30
Q

Como é feita a investigação de amenorreia primária?

A

Exame físico: estigmas de turner, hímen imperfurado..
Caracteres sexuais presentes?
Não: ovário nunca funcionou.
Sim: avaliação uterovaginal

31
Q

Como investigar amenorreia primária sem caracteres sexuais presentes?

A

LH/FSH alto: problema gonadal - cariótipo -
Disgenesia gonadal. Ex: Turner

LH/FSH baixos: teste GnRH
Hipófise/hipotálamo

32
Q

Como investigar amenorreia primária com caracteres sexuais presentes?

A

Avaliação uterovaginal

Principais dx diferenciais: Roktansky x Morris

33
Q

Quais as principais características da síndrome de Turner?

A

Cariótipo 45X0
é a disgenesia gonadal + comum
Pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura

34
Q

Como diferenciar síndrome de Roktansky de Sd de Morris?

A

Sd de Roktansky: agenesia mulleriana
46XX e ovário
- Clínica: amenorreia 1ª com caracter sexual 2º, sem útero, vagina curta e pelo normal
Muller forma genitália interna: útero, trompa e parte superior da vagina

Sd de Morris: defeito no receptor androgênico
46XY e testículo (que funciona)
pela insensibilidade no receptor androgênico, não tem masculinização - fenótipo feminino. Genitália externa feminina. Tem que retirar o testículo da cavidade abdominal pelo risco de câncer
Clínica: amenorreia 1ª, com mama pequena, sem útero, vagina curta, mas sem pelos (não tem pubarca)

35
Q

Qual a epidemiologia de anovulação crônica hiperandrogênica (SOP)?

A

5-10% das mulheres

Principal causa de hiperandrogenismo

36
Q

Qual a fisiopatologia da anovulação crônica hiperandrogênica?

A

Resistência insulínica tem relação com a diminuição da SHBG (proteína transportadora de hormônio sexual) - aumenta a fração livre de hormônio sexual (mais esteroides sexuais circulam na forma livre - aumento de estrogênio e aumento de androgênio) levando a hiperandrogenismo e anovulação crônica (estrogênio alto inibe FSH, não tem recrutamento folicular)
Muito estrogênio sem progesterona: risco de CA de endométrio

37
Q

Qual a clínica da anovulação crônica hiperandrogênica?

A

Acantose nigricans - resistência insulina
Acne, alopecia androgênica, hirsutismo - excesso de androgênios
Irregularidade menstrual e infertilidade

38
Q

Qual escala para definir hirsutismo?

A

Escala de Ferriman ≥ 8 = hirsutismo

Pelos grossos, de distribuição masculina

39
Q

Qual a tríade que define a anovulação crônica hiperandrogênica?

A

Hiperandrogenismo
Resistência a insulina
anovulação

40
Q

Quais exames eu preciso solicitar em uma investigação de anovulação crônica hiperandrogênica?

A

TSH, prolactina, 17-OH-progesterona (descartar hiperplasia adrenal congênita de manifestação tardia), cortisol (sd cushing pode dar hiperandrogenismo)
Para excluir outras doenças - diagnóstico de exclusão

41
Q

Qual o perfil laboratorial esperado em uma paciente com anovulação crônica hiperandrogênica?

A

Queda de SHBG
FSH normal ou baixo
SDHEA (sulfato de dehidroepiandrosterona é da adrenal) elevado: pensar em adrenal (> 700 pedir TC ou RM - neoplasia?)

42
Q

Como é feito o diagnóstico de anovulação crônica hiperandrogênica?

A

Critérios de Rotterdam (2 dos 3):

  • Ovários policísticos à USG (roda de leme ao redor do ovário)
  • Oligo ou anovulação
  • Hiperandrogenismo
43
Q

Achado de ovário policístico ao USG é patognomônico de SOP?

A

Não, 20% são falsos positivos

44
Q

Qual o tratamento para anovulação crônica hiperandrogênica?

A

Atividade física + dieta + perda de peso

  • controle insulina: se necessário metformina (paciente que não está conseguindo controle glicêmico apesar das medidas comportamentais)
  • tratar hirsutismo: Estético/ ACO com ciproterona (ciproterona é uma progesterona anti-androgênica)
  • controle ciclo: ACO ou progesterona
  • gestação: indutores de ovulação (clomifeno)
45
Q

Quais as complicações associadas a anovulação crônica hiperandrogênica?

A

Obesidade, infertilidade, abortamento (resistência à insulina aumenta a chance de abortamento), diabetes, doença cardiovascular, CA endométrio

46
Q

Qual a definição de infertilidade do casal?

A

Ausência de gravidez após 1 ano tentando com frequencia adequada, sem uso de contracepção

47
Q

Quais as principais causas de infertilidade do casal?

A

Fator masculino
Fator tuboperitoneal
Anovulação

48
Q

Como realizar a investigação do casal infértil?

A

Idade da mulher : < 35a aguardar até 1 ano
> 35a = imediato ou após 6 meses

Frequência das relações (2 a 4x por semana)

49
Q

Qual é a avaliação básica de todo casal infértil?

A

Hormônios (FSH, progesterona, TSH, prolactina)
USGTV
Histerossalpingografia
Espermograma (1/3 das causas)

50
Q

Qual a avaliação avançada do casal infértil?

A

Vídeo (laparoscopia/histeroscopia)

Encaminhar para esses exames quando algo do básico está alterado

51
Q

Como é avaliado o espermograma?

A

Volume, concentração, número de espermatozoides, motilidade, morfologia, vitalidade
Normal: não repetir
Alterado: repetir após 3 meses

52
Q

Como é avaliado o fator ovariano na infertilidade feminina?

A

Fator ovariano:
Dosagem de progesterona
Biópsia de endométrio
- já foi padrão ouro (em desuso)

Dosagem do FSH
*opção: hormônio antimulleriano

USGTV seriada

53
Q

O que é avaliado na dosagem de progesterona na investigação de infertilidade?

A

Dosagem de progesterona (observar o aumento significativo correspondente a ovulação)
- dosar na fase lútea (21º-24º dia do ciclo)
Avalia fator ovariano

54
Q

O que é avaliado na dosagem de FSH na investigação de infertilidade?

A

Avalia reserva folicular (boa se 3º dia < 10)

*opção: hormônio antimulleriano - qualquer fase do ciclo

55
Q

Quais as funções da USGTV na avaliação de infertilidade?

A
  • documenta ovulação: programar coito ou intervenções
  • contagem de folículos -> prognóstico na reprodução assistida
  • avaliação anatômicas
56
Q

Como é avaliado o fator tuboperitoneal na infertilidade feminina?

A

Exame inicial para a trompa: Histerossalpingografia (normal: sem falhas de preenchimento, extravasamento bilateral de contraste - trompas pérvias)
Trompa pérvia: Prova de Cotte positiva
Se prova de Cotte negativa: realizar laparoscopia
Padrão ouro: videolaparoscopia - para doença tubária e peritoneal

57
Q

Como é avaliado o fator uterino na infertilidade feminina?

A

USGTV - avalia anatomia
Histerossalpingografia - avalia útero
Se alterados:
Realizar histeroscopia (padrão ouro): para avaliar cavidade endometrial

58
Q

Qual é o tratamento de infertilidade por fator masculino?

A

Maioria FIV

59
Q

Qual o tratamento de infertilidade por fator ovariano?

A

Indução de ovulação (clomifeno)

ou FIV

60
Q

Qual o tratamento de infertilidade por fator tuboperitoneal?

A

Laparoscopia

Retirar aderência, endometriose, salpingoplastia

61
Q

Qual o tratamento de infertilidade por fator uterino?

A

Histeroscopia

Retirada de pólipos, septos

62
Q

Quando indicar inseminação intrauterina?

A

Infertilidade sem causa aparente

só fator masculino leve (5 milhores SPTZ normais)

63
Q

Como é a ação do citrato de clomifeno?

A

Age induzindo a ovulação, ocupando os receptores de estrogênio no hipotálamo e hipófise
Dessa maneira o estrogênio não consegue fazer feedback negativo sobre o eixo hipotálamo-hipófise e isso aumenta a pulsatilidade de GnRH, bem como a produção de LH e FSH

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