Amenorreia e infertilidade Flashcards
Quais o tipos de amenorreia e qual a definição de cada um?
Primária: - 14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento sexual 2ª
- 16 anos sem menstruação com desenvolvimento sexual 2ª
Secundária: sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos
Como iniciar a investigação de amenorreia 2ª?
1º) Excluir gestação -> betaHCG 2º) TSH e prolactina 3º) Teste da progesterona 4º) Teste estrogênio + progesterona 5º) Dosagem de FSH 6º) Teste do GnRH
Por que é importante dosar TSH e prolactina em paciente em amenorreia secundária não gestante?
Pois hipotireoidismo e hiperprolactinemia são causas de amenorreia secundária
Devem ser dosados juntos, pois se ambos vem alterados, o hipotireoidismo pode ser uma causa de hiperprolactinemia
Quais as principais causas de hiperprolactinemia?
Prolactina normal: até 20 a 25
Se estiver muito aumentada (> 100), a principal causa é o prolactinoma.
Prolactinoma
Medicamentosa
Outras (gestação, estimulação, lesão torácica, insuficiência renal…)
Como fazer diagnóstico de prolactinoma?
Clínica: alterações visuais (por compressão do quiasma óptico), amenorreia
Diagnóstico: solicitar RM de sela túrcica
Qual o tratamento do prolactinoma?
Inicialmente clínico
Cabergolina (de escolha) ou bromocriptina (mais intolerância, posologia mais difícil) (agonistas de dopamina)
Quais medicações podem causar hiperprolactinemia e porque causam?
Em geral são drogas que interferem com a dopamina (aumentam dopamina) Metoclopramina Neurolépticos Tricíclicos Ranitidina ACO
Quais são causas fisiológicas para hiperprolactinemia?
Gestação e lactação
O que é avaliado no teste da progesterona para avaliar amenorreia secundária?
Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída (anatomia)
O estrogênio estimula o endométrio, os órgãos tem que estar em ordem e a progesterona vem melhorar a citoarquitetura do endométrio para poder menstruar se não houver gestação
Se tudo estiver funcionando, a pessoa vai menstruar
Como é feito o teste da progesterona?
Medroxiprogesterona 10mg por 5 a 10 dias
Observar por até 7 dias
Houve sangramento: era falta de progesterona. Anovulação. Ex: SOP
Sem sangramento: estrogênio baixo? lesão de endométrio? obstrução ao fluxo?
Como é feito o teste do estrogênio + progesterona?
Estrogênio + progesterona por 21 dias (pode ser ciclo 21)
pode ser estrogênio por 21 dias e a progesterona só nos 10 últimos
O que é avaliado no teste do estrogênio + progesterona?
Avaliar anatomia (compartimento 1) Avalia endométrio e trato de saída
Quais são os compartimentos do eixo menstrual?
Compartimento 1: anatômico
Compartimento 2: ovariano
Compartimento 3: hipófise
Compartimento 4: hipotálamo
Como interpretar o teste do estrogênio + progesterona?
Houve sangramento
causas: ovariana ou central
Sem sangramento
causas: uterovaginais
Quais as principais causas de amenorreia secundária por causas uterovaginais?
Síndrome de Asherman
Hiperplasia Adrenal Congênita
Estenose cervical
O que é a síndrome de Asherman?
Paciente que teve lesão endometrial depois de curetagem, abortamento ou as vezes infecção uterina
Se o endométrio foi lesado não acontece menstruação
Como é feito o diagnóstico de síndrome de Asherman e o que é encontrado?
Histeroscópico
Presença de sinéquias, traves intrauterinas, formadas por lesão endometrial
O que ocorre na hiperplasia adrenal congênita que não ocorre menstruação?
Aumento de androgênios, não ocorre ovulação e não ocorre menstruação (simula SOP)
Qual a maior causa de genitália ambígua na mulher?
Hiperplasia adrenal congênita (pode ser causa de amenorreia primária)
Pseudo-hermafroditismo feminino - masculinização de genitália externa
Se for uma deficiência grave de 21 hidroxilase (principal causa) pode levar a um excesso de 17 OH progesterona e excesso de androgênio - muito androgênio na vida intrauterina pode masculinizar a genitália externa
Como diferenciar as causas de amenorreia secundária ovariana de central? E como avaliar?
Dosagem de FSH (gonadotrofina - atua na gônada): FSH alto (> 20) - causas ovarianas hipogonadismo hipergonadotrófico
FSH normal ou baixo (<5)
- causas hipófise ou hipotálamo
hipogonadismo hipogonadotrófico
Quais as principais causas ovarianas de amenorreia secundária?
Insuficiência ovariana prematura (“menopausa precoce”)
< 40 anos - esgotamento folicular
FSH > 40 geralmente
Síndrome de Savage (pode ser amenorreia 1ª ou 2ª)
O que é a síndrome de Savage?
Resistência à ação das gonadotrofinas
Pode ser que a resistência se expressou desde nova e a paciente nunca chega a menstruar ou ela menstrua por um tempo e a doença se expressa depois
Tem folículo, mas ele não responde
Como diferenciar Síndrome de Savage de insuficiência ovariana prematura? E qual o tratamento?
Diagnóstico definitivo: biópsia (Savage tem folículos, insuf ovariana precoce não)
Tratamento: terapia hormonal
Como identificar causas de amenorreia secundária hipofisária de hipotalâmica?
Não da pra dosar o GnRH sozinho pois ele é pulsátil
Por isso deve ser feito o teste o GnRH (administra GnRH)
Como interpretar o teste do GnRH?
LH alto e/ou FSH alto:
causas hipotalâmicas
Não aumentou FSH e LH:
hipofisária (hipófise não respondeu ao GnRH)
Quais as principais causas hipofisárias de amenorreia secundária?
Tumores: prolactinoma
Síndrome de Sheehan
O que é a síndrome de Sheehan?
Necrose hipofisária após o parto (paciente que teve hemorragia puerperal importante - atonia uterina, acretismo… - levou a necrose da hipófise)
A paciente precocemente já não consegue amamentar pois a prolactina é estimulada pela hipófise
Quais as principais causas hipotalâmicas de amenorreia secundária?
Tumores: craniofaringiomas
Síndrome de Kallman
Estresse, anorexia, exércícios (atleta)
O que é a síndrome de Kallman?
Causa de amenorreia primária + anosmia + infantilismo sexual
algumas apresentam cegueira para cores
Como é feita a investigação de amenorreia primária?
Exame físico: estigmas de turner, hímen imperfurado..
Caracteres sexuais presentes?
Não: ovário nunca funcionou.
Sim: avaliação uterovaginal
Como investigar amenorreia primária sem caracteres sexuais presentes?
LH/FSH alto: problema gonadal - cariótipo -
Disgenesia gonadal. Ex: Turner
LH/FSH baixos: teste GnRH
Hipófise/hipotálamo
Como investigar amenorreia primária com caracteres sexuais presentes?
Avaliação uterovaginal
Principais dx diferenciais: Roktansky x Morris
Quais as principais características da síndrome de Turner?
Cariótipo 45X0
é a disgenesia gonadal + comum
Pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura
Como diferenciar síndrome de Roktansky de Sd de Morris?
Sd de Roktansky: agenesia mulleriana
46XX e ovário
- Clínica: amenorreia 1ª com caracter sexual 2º, sem útero, vagina curta e pelo normal
Muller forma genitália interna: útero, trompa e parte superior da vagina
Sd de Morris: defeito no receptor androgênico
46XY e testículo (que funciona)
pela insensibilidade no receptor androgênico, não tem masculinização - fenótipo feminino. Genitália externa feminina. Tem que retirar o testículo da cavidade abdominal pelo risco de câncer
Clínica: amenorreia 1ª, com mama pequena, sem útero, vagina curta, mas sem pelos (não tem pubarca)
Qual a epidemiologia de anovulação crônica hiperandrogênica (SOP)?
5-10% das mulheres
Principal causa de hiperandrogenismo
Qual a fisiopatologia da anovulação crônica hiperandrogênica?
Resistência insulínica tem relação com a diminuição da SHBG (proteína transportadora de hormônio sexual) - aumenta a fração livre de hormônio sexual (mais esteroides sexuais circulam na forma livre - aumento de estrogênio e aumento de androgênio) levando a hiperandrogenismo e anovulação crônica (estrogênio alto inibe FSH, não tem recrutamento folicular)
Muito estrogênio sem progesterona: risco de CA de endométrio
Qual a clínica da anovulação crônica hiperandrogênica?
Acantose nigricans - resistência insulina
Acne, alopecia androgênica, hirsutismo - excesso de androgênios
Irregularidade menstrual e infertilidade
Qual escala para definir hirsutismo?
Escala de Ferriman ≥ 8 = hirsutismo
Pelos grossos, de distribuição masculina
Qual a tríade que define a anovulação crônica hiperandrogênica?
Hiperandrogenismo
Resistência a insulina
anovulação
Quais exames eu preciso solicitar em uma investigação de anovulação crônica hiperandrogênica?
TSH, prolactina, 17-OH-progesterona (descartar hiperplasia adrenal congênita de manifestação tardia), cortisol (sd cushing pode dar hiperandrogenismo)
Para excluir outras doenças - diagnóstico de exclusão
Qual o perfil laboratorial esperado em uma paciente com anovulação crônica hiperandrogênica?
Queda de SHBG
FSH normal ou baixo
SDHEA (sulfato de dehidroepiandrosterona é da adrenal) elevado: pensar em adrenal (> 700 pedir TC ou RM - neoplasia?)
Como é feito o diagnóstico de anovulação crônica hiperandrogênica?
Critérios de Rotterdam (2 dos 3):
- Ovários policísticos à USG (roda de leme ao redor do ovário)
- Oligo ou anovulação
- Hiperandrogenismo
Achado de ovário policístico ao USG é patognomônico de SOP?
Não, 20% são falsos positivos
Qual o tratamento para anovulação crônica hiperandrogênica?
Atividade física + dieta + perda de peso
- controle insulina: se necessário metformina (paciente que não está conseguindo controle glicêmico apesar das medidas comportamentais)
- tratar hirsutismo: Estético/ ACO com ciproterona (ciproterona é uma progesterona anti-androgênica)
- controle ciclo: ACO ou progesterona
- gestação: indutores de ovulação (clomifeno)
Quais as complicações associadas a anovulação crônica hiperandrogênica?
Obesidade, infertilidade, abortamento (resistência à insulina aumenta a chance de abortamento), diabetes, doença cardiovascular, CA endométrio
Qual a definição de infertilidade do casal?
Ausência de gravidez após 1 ano tentando com frequencia adequada, sem uso de contracepção
Quais as principais causas de infertilidade do casal?
Fator masculino
Fator tuboperitoneal
Anovulação
Como realizar a investigação do casal infértil?
Idade da mulher : < 35a aguardar até 1 ano
> 35a = imediato ou após 6 meses
Frequência das relações (2 a 4x por semana)
Qual é a avaliação básica de todo casal infértil?
Hormônios (FSH, progesterona, TSH, prolactina)
USGTV
Histerossalpingografia
Espermograma (1/3 das causas)
Qual a avaliação avançada do casal infértil?
Vídeo (laparoscopia/histeroscopia)
Encaminhar para esses exames quando algo do básico está alterado
Como é avaliado o espermograma?
Volume, concentração, número de espermatozoides, motilidade, morfologia, vitalidade
Normal: não repetir
Alterado: repetir após 3 meses
Como é avaliado o fator ovariano na infertilidade feminina?
Fator ovariano:
Dosagem de progesterona
Biópsia de endométrio
- já foi padrão ouro (em desuso)
Dosagem do FSH
*opção: hormônio antimulleriano
USGTV seriada
O que é avaliado na dosagem de progesterona na investigação de infertilidade?
Dosagem de progesterona (observar o aumento significativo correspondente a ovulação)
- dosar na fase lútea (21º-24º dia do ciclo)
Avalia fator ovariano
O que é avaliado na dosagem de FSH na investigação de infertilidade?
Avalia reserva folicular (boa se 3º dia < 10)
*opção: hormônio antimulleriano - qualquer fase do ciclo
Quais as funções da USGTV na avaliação de infertilidade?
- documenta ovulação: programar coito ou intervenções
- contagem de folículos -> prognóstico na reprodução assistida
- avaliação anatômicas
Como é avaliado o fator tuboperitoneal na infertilidade feminina?
Exame inicial para a trompa: Histerossalpingografia (normal: sem falhas de preenchimento, extravasamento bilateral de contraste - trompas pérvias)
Trompa pérvia: Prova de Cotte positiva
Se prova de Cotte negativa: realizar laparoscopia
Padrão ouro: videolaparoscopia - para doença tubária e peritoneal
Como é avaliado o fator uterino na infertilidade feminina?
USGTV - avalia anatomia
Histerossalpingografia - avalia útero
Se alterados:
Realizar histeroscopia (padrão ouro): para avaliar cavidade endometrial
Qual é o tratamento de infertilidade por fator masculino?
Maioria FIV
Qual o tratamento de infertilidade por fator ovariano?
Indução de ovulação (clomifeno)
ou FIV
Qual o tratamento de infertilidade por fator tuboperitoneal?
Laparoscopia
Retirar aderência, endometriose, salpingoplastia
Qual o tratamento de infertilidade por fator uterino?
Histeroscopia
Retirada de pólipos, septos
Quando indicar inseminação intrauterina?
Infertilidade sem causa aparente
só fator masculino leve (5 milhores SPTZ normais)
Como é a ação do citrato de clomifeno?
Age induzindo a ovulação, ocupando os receptores de estrogênio no hipotálamo e hipófise
Dessa maneira o estrogênio não consegue fazer feedback negativo sobre o eixo hipotálamo-hipófise e isso aumenta a pulsatilidade de GnRH, bem como a produção de LH e FSH
