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Pharmacologie > Anticoagulants > Flashcards

Anticoagulants Flashcards

1
Q

Quels sont les indications du Coumadin?

A

FA

Thromboembolies veineuses (traitement et prévention)

Tx de certaines thromboembolies artérielles

Tx et prévention de conditions cardioemboliques autres que la FA

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2
Q

Quel est le mécanisme d’action du Coumadin?

A

C’est un antagoniste de la vitamine K

Antagonise la vitamine K oxyde réductase ce qui empêche d’avoir la forme réduite de vitamine K qui est est active

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3
Q

Quels facteurs de coagulation sont vitamine K dépendants?

A

II, VII, IX, X
Protéine C et S

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4
Q

Comment est métabolisé le Coumadin?

A

CYP 2C9

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5
Q

Nommer des médicaments qui interagissent avec le Coumadin

A

cholestyramine (diminue l’absorption)

antibiotiques (modifie flore intestinale qui produit vitamine K)

AINS

metronidazole, Septra (diminuent le métabolisme)

rifampin, carbamazepine (augmente le métabolisme)

Pamplemousse (diminue le métabolisme)

aliments riches en vitamine K (légumes verts) augmente le métabolisme

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6
Q

Nommer des aliments riches en vitamine k qui peuvent interagir avec le Coumadin

A

brocoli, choux Bruxelles, laitue, épinard, choux, asperges, pois, foie, abats

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7
Q

L’effet anticoagulant thérapeutique du Coumadin est surtout relié à la diminution de quel facteur de coagulation?

A

Le facteur II

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8
Q

Vrai ou faux: le facteur de coagulation II a une longue demie-vie?

A

Vrai 60-72 heures donc ça prend plusieurs jours avant que le Coumadin fasse effet

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9
Q

Combien de jours ça prend pour que le Coumadin aille une efficacité antithrombotique

A

5-6 jours car le facteur II a une demie-vie de 60-72 heures

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10
Q

Qu’est-ce que l’INR

A

L’internation normalized ratio

c’est le temps de thromboplastine du patient/temps de thromboplastine normal

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11
Q

Quel facteur de coagulation vitamine K dépendant a la plus courte demie-vie

A

VII

Donc l’augmentation de l’INR les 2-4 premiers jours de traitement en Coumadin réflète surtout la diminution du facteur VII

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12
Q

Quel cible d’INR vise t-on généralement pour un patient sous Coumadin?

A

entre 2 et 3

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13
Q

À partir de quel niveau d’INR sommes-nous inquiet pour un saignement?

A

> 5.0

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14
Q

Quels médicaments en co-traitement avec le Coumadin augmentent le risque de saignement?

A

ASA, AINS, Clopidogrel

x 1.5 si ASA seul
x 3 si ASA + clopidogrel

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15
Q

Nommer des facteurs qui augmentent le risque de saignement chez un patient sous Coumadin

A

HTA
insuffisance rénale
insuffisance hépatique
histoire de saignement majeur
atcd AVC
INR labile
âge > 65 ans
excès ROH
utilisation de drogues

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16
Q

Nommer des effets secondaires non hémorragiques avec le Coumadin

A

nécrose cutanée et gangrène périphérique (rares) via la baisse rapide des protéines C et S au début du traitement

Calciphylaxie (nécrose cutanée due à une calcification et thrombose artériolaire) seulement vu >2 ans de traitement

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17
Q

Est-ce que le Coumadin est safe en allaitement?

A

Oui

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18
Q

Est-ce que le Coumadin est tératogène?

A

Oui –> effets surtout osseux lorsque pris au premier trimestre

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19
Q

Quel produit utiliser pour renverser l’effet du Coumadin?

A

Le Bériplex (un concentré de complexe prothrombinique)

contient facteurs II VII IX X

On donne aussi de la vitamine K car la demi-vie du facteur VII est courte

On pourrait donner du plasma frais congelé (ne contient pas d’héparine donc on peut le donner chez quelqu’un qui a fait un HIT et ne peut donc pas recevoir de Beriplex) mais plus long et un plus gros volume et plus d’anaphylaxie

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20
Q

Comment débuter du Coumadin?

A

Coumadin 2.5

Bridge avec HBPM ad INR 2.0 x2 et au moins 5 jours

INR très rapprochés

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21
Q

Quels sont les 3 anticoagulants oraux directs qui inhibent le facteur Xa

A

Rivaroxaban (Xarelto)
Apixaban (Eliquis)
Edoxaban (Lixiana)

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22
Q

Quel anticoagulant direct inhibe le facteur II

A

Dabigatran (Pradaxa)

Truc: ça commence par D penser à Deux

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23
Q

Patient avec insuffisance rénale DFGe 20
qui doit avoir un AOD lesquels donner?

A

Apixabanl, Rivaroxaban peuvent être utilisés ad DFGe 15cc

dabigatran c’est 30cc

edoxaban pas si en haut 95 cc

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24
Q

Patient avec insuffisance hépatique avec coagulopathie ou classification Child B ou C quels AOD sont contre indiqués

A

rivaroxaban et apixaban

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25
Q

Indications des AOD

A

FA non valvulaire

Tx thromboembolies veineuses

prévention maladie cardiovasculaire (rivaroxaban)

prévention thromboembolique veineux en arthroplastie élective hanche ou genou (pas edoxaban)

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26
Q

Contre-indications ADO

A

prothèses valvulaires cardiaques

femme enceinte ou qui allaite

pontage gastrique

extrêmes de poids attention (> 120kg <50kg)

insuffisance hépatique (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)

insuffisance rénale
- 15cc pour apixaban, rivaroxaban, edoxaban
- 30cc dabigatran

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27
Q

Vrai ou faux: le risque de saignement avec les ADO est à peu près similaire au Warfarin

A

vrai

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28
Q

nommer un effet secondaire qui survient chez 10% des patients sous dabigatran

A

dyspepsie

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29
Q

quel produit peut renverser le dabigatran

A

idarucizumab

indications:
- chirurgie urgente
- saignement incontrôlable ou à risque vital

efficace au moins 12 heures

on peut recommencer le dabigatran après 24 heures

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30
Q

Combien de jours d’arrêt pour les ADO pour une rachianesthésie, rachianalgésie, neuroanalgésie

A

au moins 3 jours d’arrêt complet!

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31
Q

Quel ADO à la plus longue demie-vie

A

le dabigatran

donc doit être arrêté plus longtemps avant une chirurgie

32
Q

Indications de l’idarucizumab pour renverser le dabigatran?

A

chirurgie urgente et/ou saignement incontrôlable ou à risque vital

Se donne en 2 doses IV

pas de modification de dose pour les patients âgées, insuffisants rénaux ou hépatiques

on peut reprendre le dabigatran après 24 heures

33
Q

Quel suivi faire avec un patient sous AOD

A

Suivi minimum 2 fois par année:
- mesure de la fonction rénale
- mesure de l’Hb

34
Q

Vrai ou faux: les AOD ne sont pas systématiquement supérieurs aux anciens

A

vrai

35
Q

Indications de l’héparine non fractionnée

A

Prophylaxie antithrombotique

Quand on veut une anticoagulation rapide:
- maladie thromboembolique
- FA CHADS élevé
- SCA
- post chirurgie cardiaque
- valve mécanique

avec risque de saignement élevé, insuffisance rénale, flexibilité

36
Q

Nommer une contre-indication à l’héparine non-fractionnée

A

ATCD de HIT

C’est safe en insuffisance rénale

37
Q

Nommer des effets secondaires de l’héparine

A

saignements
HIT
ostéoporose (si tx sur plusieurs mois)
élévation des transaminases
nécrose cutané d’hypersensibilité (rare)

38
Q

Demi-vie de l’héparine non fractionnée

A

30-60 minutes, court! Donc permet plus de flexibilité

39
Q

quel médicament peut-on donner pour renverser l’effet de l’héparine

A

la protamine

40
Q

dose prophylactique d’héparine

A

5000 UI s/c q12 hrs ou q8hrs

41
Q

dose thérapeutique d’héparine

A

80 UI/Kg IV stat puis

25 000 UI /250cc NS à 18 UI/Kg IV à titrer selon des PTT effectués die et q 6 heurs post changement de dose

42
Q

Nommer les 4 HBPM

A

enoxaparine (lovenox)
dalteparine (fragmen)
tinzaparine (innohep)
nadroparine (fraxiparine)

43
Q

indications HBPM

A

Prophylaxie antithrombotique

bridge Coumadin

traitement au long cours de certaines conditions (thromboses chez patients avec néo, traitement anticoagulant de la femme enceinte)

44
Q

quel anticoagulant donner chez la femme enceinte

A

HBPM

45
Q

contres indications HBPM

A

Insuffisance rénale ClCr < 30cc/min (on peut donner une 1/2 donne si ClCr 15-30)

ATCD de HIT

46
Q

Vrai ou faux: il y a moins de HIT avec l’HBPM qu’avec l’héparine non fractionné?

A

Vrai (3x moins)

47
Q

Comment est éliminé l’héparine non fractionnée

A

par l’endothélium et les macrophages du foie (mécanisme saturable)

48
Q

Donner un exemple de posologie d’enoxaparine (lovenox)

A

1.5mg/Kg q 24 heures

49
Q

Qu’est- ce que la thrombocytopénie induite par l’héparine (HIT)

A

Une réaction auto-immune contre un complexe PF4 et l’héparine avec potentiel de manifestations thromboemboliques

50
Q

Quand doit-on suspecter un HIT

A

Baisse des plaquettes 5-10 jours après le début de l’héparine

51
Q

Comment confirmer le diagnostic de HIT

A

Recherche d’anticorps anti héparine et au besoin un test de relâche de sérotonine

52
Q

Que doit-on rechercher chez un patient avec un HIT

A

une thrombose

53
Q

Combien de jour après le début de l’héparine se produit le HIT?

A

5-10 jours

54
Q

Prise en charge du HIT

A

Recherche de maladie thrombotique

anticoagulation avec un agent autre que l’héparine (ex: fondaparinux)
- 1 mois si pas de thrombose
- 3 mois si thrombose identifiée

Ne pas redonner d’héparine

55
Q

Mécanisme d’action de l’héparine

A

augmente l’activité d’un cofacteur l’antithrombine III

56
Q

Vrai ou faux on peut utiliser le fondaparinux chez les patients avec un HIT?

A

Vrai

57
Q

Mécanisme d’action du fondaparinux

A

c’est un analogue synthétique de l’héparine

même mécanisme via l’antithrombine III

longue demie-vie (17 heures)

58
Q

Nommer des agents qu’on peut utiliser en HIT

A

Fondaparinux (ATIII)

Danaparoïde (héparinoïde)
Argatroban (inhibiteur de thrombine)

Hirudine (rarement utilisé)

Bivalirudine (utilisé en angioplastie quand on ne peut pas donner d’héparine)

59
Q

Mécanisme d’action de l’aspirine

A

Bloque de façon permanente les enzymes COX 1 (à faible dose) et 2 (si donné à très haute dose) durant toute la vie de la plaquette (10 jours)

En bloquant COX-1 on diminue la production de thromboxane (un aggrégant et vasoconstricteur)

60
Q

Indications de l’aspirine

A

Prévention secondaire des maladies cardiovasculaires

FA

prévention de la pré-éclampsie

prévention primaire?
chimioprophylaxie du cancer?

61
Q

Effets secondaires de l’aspirine

A

Ulcères gastriques et duodénaux (donner avec un IPP)

Saignements (surtout si combiné à d’autres antiplaquetaires ou anticoagulants)

réactions croisées allergie AINS

Tinnitus (haute dose)

62
Q

Vrai ou faux: l’aspirine n’a pas d’effet sur la TA et sur la fonction rénale

A

Vrai

63
Q

Quel est l’effet de donner un AINS en même temps que l’Aspirine

A

l’ains bloque les effets anti plaquettaires de l’aspirine

64
Q

Nommer les 3 antiplaquettaires de la classe des thienopyridines

A

ticlodipine
clopidogrel
prasugrel

65
Q

Qu’est-ce que le danaparoïde?

A

Un héparinoide avec le même mécanisme d’action que les héparines via l’ATIII

Utilisé en HIT

Longue demie-vie limite son utilisation

66
Q

Quelle est la durée de vie des plaquettes en circulation?

A

10 jours

67
Q

Nommer l’hormone qui régule la production des plaquettes?

A

La thrombopoietine

68
Q

Mécanisme d’action des thienopyridines (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel)

A

Inhibiteurs de l’aggrégation induite par l’ADP

Inhibiteur du récepteur plaquettaire P2Y12

69
Q

Lequel des thienopyridines est le plus utilisé?

A

Le clopidogrel

Ticlopidine a des effets secondaires limitants (granulocytopénie, aplasie médullaire, thrombocytopénie, PTT)

Prasugrel a un meilleur bénéfice cardiovasculaire surtout en SCA mais risque de saignement plus important

70
Q

Combien de jour doit-on cesser le clopidogrel avant une procédure?

A

7 jours

71
Q

Indications du Clopidogrel

A

Prévention secondaire lorsque l’aspirine est inefficace ou non tolérée

Traitement du SCA

Association avec aspirine pour diminuer le risque thrombotique des tuteurs (stent) cardiaques

association avec aspirine en FA

72
Q

Mécanisme d’action du Ticagrelor (Brilinta)

A

Inhibiteur du récepteur de l’ADP P2Y12 à un site différent des thiopyridines

73
Q

Indications du Ticagrelor (Brilinta)

A

SCA

74
Q

Effets secondaires du Ticagrelor (brilinta)

A

Dyspnée et saignement

75
Q

Nommer 2 contre-indications du bériplex (concentré de complexe prothrombotique) qu’on donne pour renverser l’effet du Coumadin

A

HIT (car contient de l’héparine)

CIVD

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