Anticoagulants Flashcards
Quels sont les indications du Coumadin?
FA
Thromboembolies veineuses (traitement et prévention)
Tx de certaines thromboembolies artérielles
Tx et prévention de conditions cardioemboliques autres que la FA
Quel est le mécanisme d’action du Coumadin?
C’est un antagoniste de la vitamine K
Antagonise la vitamine K oxyde réductase ce qui empêche d’avoir la forme réduite de vitamine K qui est est active
Quels facteurs de coagulation sont vitamine K dépendants?
II, VII, IX, X
Protéine C et S
Comment est métabolisé le Coumadin?
CYP 2C9
Nommer des médicaments qui interagissent avec le Coumadin
cholestyramine (diminue l’absorption)
antibiotiques (modifie flore intestinale qui produit vitamine K)
AINS
metronidazole, Septra (diminuent le métabolisme)
rifampin, carbamazepine (augmente le métabolisme)
Pamplemousse (diminue le métabolisme)
aliments riches en vitamine K (légumes verts) augmente le métabolisme
Nommer des aliments riches en vitamine k qui peuvent interagir avec le Coumadin
brocoli, choux Bruxelles, laitue, épinard, choux, asperges, pois, foie, abats
L’effet anticoagulant thérapeutique du Coumadin est surtout relié à la diminution de quel facteur de coagulation?
Le facteur II
Vrai ou faux: le facteur de coagulation II a une longue demie-vie?
Vrai 60-72 heures donc ça prend plusieurs jours avant que le Coumadin fasse effet
Combien de jours ça prend pour que le Coumadin aille une efficacité antithrombotique
5-6 jours car le facteur II a une demie-vie de 60-72 heures
Qu’est-ce que l’INR
L’internation normalized ratio
c’est le temps de thromboplastine du patient/temps de thromboplastine normal
Quel facteur de coagulation vitamine K dépendant a la plus courte demie-vie
VII
Donc l’augmentation de l’INR les 2-4 premiers jours de traitement en Coumadin réflète surtout la diminution du facteur VII
Quel cible d’INR vise t-on généralement pour un patient sous Coumadin?
entre 2 et 3
À partir de quel niveau d’INR sommes-nous inquiet pour un saignement?
> 5.0
Quels médicaments en co-traitement avec le Coumadin augmentent le risque de saignement?
ASA, AINS, Clopidogrel
x 1.5 si ASA seul
x 3 si ASA + clopidogrel
Nommer des facteurs qui augmentent le risque de saignement chez un patient sous Coumadin
HTA
insuffisance rénale
insuffisance hépatique
histoire de saignement majeur
atcd AVC
INR labile
âge > 65 ans
excès ROH
utilisation de drogues
Nommer des effets secondaires non hémorragiques avec le Coumadin
nécrose cutanée et gangrène périphérique (rares) via la baisse rapide des protéines C et S au début du traitement
Calciphylaxie (nécrose cutanée due à une calcification et thrombose artériolaire) seulement vu >2 ans de traitement
Est-ce que le Coumadin est safe en allaitement?
Oui
Est-ce que le Coumadin est tératogène?
Oui –> effets surtout osseux lorsque pris au premier trimestre
Quel produit utiliser pour renverser l’effet du Coumadin?
Le Bériplex (un concentré de complexe prothrombinique)
contient facteurs II VII IX X
On donne aussi de la vitamine K car la demi-vie du facteur VII est courte
On pourrait donner du plasma frais congelé (ne contient pas d’héparine donc on peut le donner chez quelqu’un qui a fait un HIT et ne peut donc pas recevoir de Beriplex) mais plus long et un plus gros volume et plus d’anaphylaxie
Comment débuter du Coumadin?
Coumadin 2.5
Bridge avec HBPM ad INR 2.0 x2 et au moins 5 jours
INR très rapprochés
Quels sont les 3 anticoagulants oraux directs qui inhibent le facteur Xa
Rivaroxaban (Xarelto)
Apixaban (Eliquis)
Edoxaban (Lixiana)
Quel anticoagulant direct inhibe le facteur II
Dabigatran (Pradaxa)
Truc: ça commence par D penser à Deux
Patient avec insuffisance rénale DFGe 20
qui doit avoir un AOD lesquels donner?
Apixabanl, Rivaroxaban peuvent être utilisés ad DFGe 15cc
dabigatran c’est 30cc
edoxaban pas si en haut 95 cc
Patient avec insuffisance hépatique avec coagulopathie ou classification Child B ou C quels AOD sont contre indiqués
rivaroxaban et apixaban
Indications des AOD
FA non valvulaire
Tx thromboembolies veineuses
prévention maladie cardiovasculaire (rivaroxaban)
prévention thromboembolique veineux en arthroplastie élective hanche ou genou (pas edoxaban)
Contre-indications ADO
prothèses valvulaires cardiaques
femme enceinte ou qui allaite
pontage gastrique
extrêmes de poids attention (> 120kg <50kg)
insuffisance hépatique (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)
insuffisance rénale
- 15cc pour apixaban, rivaroxaban, edoxaban
- 30cc dabigatran
Vrai ou faux: le risque de saignement avec les ADO est à peu près similaire au Warfarin
vrai
nommer un effet secondaire qui survient chez 10% des patients sous dabigatran
dyspepsie
quel produit peut renverser le dabigatran
idarucizumab
indications:
- chirurgie urgente
- saignement incontrôlable ou à risque vital
efficace au moins 12 heures
on peut recommencer le dabigatran après 24 heures
Combien de jours d’arrêt pour les ADO pour une rachianesthésie, rachianalgésie, neuroanalgésie
au moins 3 jours d’arrêt complet!
Quel ADO à la plus longue demie-vie
le dabigatran
donc doit être arrêté plus longtemps avant une chirurgie
Indications de l’idarucizumab pour renverser le dabigatran?
chirurgie urgente et/ou saignement incontrôlable ou à risque vital
Se donne en 2 doses IV
pas de modification de dose pour les patients âgées, insuffisants rénaux ou hépatiques
on peut reprendre le dabigatran après 24 heures
Quel suivi faire avec un patient sous AOD
Suivi minimum 2 fois par année:
- mesure de la fonction rénale
- mesure de l’Hb
Vrai ou faux: les AOD ne sont pas systématiquement supérieurs aux anciens
vrai
Indications de l’héparine non fractionnée
Prophylaxie antithrombotique
Quand on veut une anticoagulation rapide:
- maladie thromboembolique
- FA CHADS élevé
- SCA
- post chirurgie cardiaque
- valve mécanique
avec risque de saignement élevé, insuffisance rénale, flexibilité
Nommer une contre-indication à l’héparine non-fractionnée
ATCD de HIT
C’est safe en insuffisance rénale
Nommer des effets secondaires de l’héparine
saignements
HIT
ostéoporose (si tx sur plusieurs mois)
élévation des transaminases
nécrose cutané d’hypersensibilité (rare)
Demi-vie de l’héparine non fractionnée
30-60 minutes, court! Donc permet plus de flexibilité
quel médicament peut-on donner pour renverser l’effet de l’héparine
la protamine
dose prophylactique d’héparine
5000 UI s/c q12 hrs ou q8hrs
dose thérapeutique d’héparine
80 UI/Kg IV stat puis
25 000 UI /250cc NS à 18 UI/Kg IV à titrer selon des PTT effectués die et q 6 heurs post changement de dose
Nommer les 4 HBPM
enoxaparine (lovenox)
dalteparine (fragmen)
tinzaparine (innohep)
nadroparine (fraxiparine)
indications HBPM
Prophylaxie antithrombotique
bridge Coumadin
traitement au long cours de certaines conditions (thromboses chez patients avec néo, traitement anticoagulant de la femme enceinte)
quel anticoagulant donner chez la femme enceinte
HBPM
contres indications HBPM
Insuffisance rénale ClCr < 30cc/min (on peut donner une 1/2 donne si ClCr 15-30)
ATCD de HIT
Vrai ou faux: il y a moins de HIT avec l’HBPM qu’avec l’héparine non fractionné?
Vrai (3x moins)
Comment est éliminé l’héparine non fractionnée
par l’endothélium et les macrophages du foie (mécanisme saturable)
Donner un exemple de posologie d’enoxaparine (lovenox)
1.5mg/Kg q 24 heures
Qu’est- ce que la thrombocytopénie induite par l’héparine (HIT)
Une réaction auto-immune contre un complexe PF4 et l’héparine avec potentiel de manifestations thromboemboliques
Quand doit-on suspecter un HIT
Baisse des plaquettes 5-10 jours après le début de l’héparine
Comment confirmer le diagnostic de HIT
Recherche d’anticorps anti héparine et au besoin un test de relâche de sérotonine
Que doit-on rechercher chez un patient avec un HIT
une thrombose
Combien de jour après le début de l’héparine se produit le HIT?
5-10 jours
Prise en charge du HIT
Recherche de maladie thrombotique
anticoagulation avec un agent autre que l’héparine (ex: fondaparinux)
- 1 mois si pas de thrombose
- 3 mois si thrombose identifiée
Ne pas redonner d’héparine
Mécanisme d’action de l’héparine
augmente l’activité d’un cofacteur l’antithrombine III
Vrai ou faux on peut utiliser le fondaparinux chez les patients avec un HIT?
Vrai
Mécanisme d’action du fondaparinux
c’est un analogue synthétique de l’héparine
même mécanisme via l’antithrombine III
longue demie-vie (17 heures)
Nommer des agents qu’on peut utiliser en HIT
Fondaparinux (ATIII)
Danaparoïde (héparinoïde)
Argatroban (inhibiteur de thrombine)
Hirudine (rarement utilisé)
Bivalirudine (utilisé en angioplastie quand on ne peut pas donner d’héparine)
Mécanisme d’action de l’aspirine
Bloque de façon permanente les enzymes COX 1 (à faible dose) et 2 (si donné à très haute dose) durant toute la vie de la plaquette (10 jours)
En bloquant COX-1 on diminue la production de thromboxane (un aggrégant et vasoconstricteur)
Indications de l’aspirine
Prévention secondaire des maladies cardiovasculaires
FA
prévention de la pré-éclampsie
prévention primaire?
chimioprophylaxie du cancer?
Effets secondaires de l’aspirine
Ulcères gastriques et duodénaux (donner avec un IPP)
Saignements (surtout si combiné à d’autres antiplaquetaires ou anticoagulants)
réactions croisées allergie AINS
Tinnitus (haute dose)
Vrai ou faux: l’aspirine n’a pas d’effet sur la TA et sur la fonction rénale
Vrai
Quel est l’effet de donner un AINS en même temps que l’Aspirine
l’ains bloque les effets anti plaquettaires de l’aspirine
Nommer les 3 antiplaquettaires de la classe des thienopyridines
ticlodipine
clopidogrel
prasugrel
Qu’est-ce que le danaparoïde?
Un héparinoide avec le même mécanisme d’action que les héparines via l’ATIII
Utilisé en HIT
Longue demie-vie limite son utilisation
Quelle est la durée de vie des plaquettes en circulation?
10 jours
Nommer l’hormone qui régule la production des plaquettes?
La thrombopoietine
Mécanisme d’action des thienopyridines (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel)
Inhibiteurs de l’aggrégation induite par l’ADP
Inhibiteur du récepteur plaquettaire P2Y12
Lequel des thienopyridines est le plus utilisé?
Le clopidogrel
Ticlopidine a des effets secondaires limitants (granulocytopénie, aplasie médullaire, thrombocytopénie, PTT)
Prasugrel a un meilleur bénéfice cardiovasculaire surtout en SCA mais risque de saignement plus important
Combien de jour doit-on cesser le clopidogrel avant une procédure?
7 jours
Indications du Clopidogrel
Prévention secondaire lorsque l’aspirine est inefficace ou non tolérée
Traitement du SCA
Association avec aspirine pour diminuer le risque thrombotique des tuteurs (stent) cardiaques
association avec aspirine en FA
Mécanisme d’action du Ticagrelor (Brilinta)
Inhibiteur du récepteur de l’ADP P2Y12 à un site différent des thiopyridines
Indications du Ticagrelor (Brilinta)
SCA
Effets secondaires du Ticagrelor (brilinta)
Dyspnée et saignement
Nommer 2 contre-indications du bériplex (concentré de complexe prothrombotique) qu’on donne pour renverser l’effet du Coumadin
HIT (car contient de l’héparine)
CIVD
