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Anticoagulants Flashcards

1
Q

Quels sont les indications du Coumadin?

A

FA

Thromboembolies veineuses (traitement et prévention)

Tx de certaines thromboembolies artérielles

Tx et prévention de conditions cardioemboliques autres que la FA

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2
Q

Quel est le mécanisme d’action du Coumadin?

A

C’est un antagoniste de la vitamine K

Antagonise la vitamine K oxyde réductase ce qui empêche d’avoir la forme réduite de vitamine K qui est est active

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3
Q

Quels facteurs de coagulation sont vitamine K dépendants?

A

II, VII, IX, X
Protéine C et S

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4
Q

Comment est métabolisé le Coumadin?

A

CYP 2C9

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5
Q

Nommer des médicaments qui interagissent avec le Coumadin

A

cholestyramine (diminue l’absorption)

antibiotiques (modifie flore intestinale qui produit vitamine K)

AINS

metronidazole, Septra (diminuent le métabolisme)

rifampin, carbamazepine (augmente le métabolisme)

Pamplemousse (diminue le métabolisme)

aliments riches en vitamine K (légumes verts) augmente le métabolisme

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6
Q

Nommer des aliments riches en vitamine k qui peuvent interagir avec le Coumadin

A

brocoli, choux Bruxelles, laitue, épinard, choux, asperges, pois, foie, abats

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7
Q

L’effet anticoagulant thérapeutique du Coumadin est surtout relié à la diminution de quel facteur de coagulation?

A

Le facteur II

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8
Q

Vrai ou faux: le facteur de coagulation II a une longue demie-vie?

A

Vrai 60-72 heures donc ça prend plusieurs jours avant que le Coumadin fasse effet

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9
Q

Combien de jours ça prend pour que le Coumadin aille une efficacité antithrombotique

A

5-6 jours car le facteur II a une demie-vie de 60-72 heures

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10
Q

Qu’est-ce que l’INR

A

L’internation normalized ratio

c’est le temps de thromboplastine du patient/temps de thromboplastine normal

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11
Q

Quel facteur de coagulation vitamine K dépendant a la plus courte demie-vie

A

VII

Donc l’augmentation de l’INR les 2-4 premiers jours de traitement en Coumadin réflète surtout la diminution du facteur VII

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12
Q

Quel cible d’INR vise t-on généralement pour un patient sous Coumadin?

A

entre 2 et 3

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13
Q

À partir de quel niveau d’INR sommes-nous inquiet pour un saignement?

A

> 5.0

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14
Q

Quels médicaments en co-traitement avec le Coumadin augmentent le risque de saignement?

A

ASA, AINS, Clopidogrel

x 1.5 si ASA seul
x 3 si ASA + clopidogrel

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15
Q

Nommer des facteurs qui augmentent le risque de saignement chez un patient sous Coumadin

A

HTA
insuffisance rénale
insuffisance hépatique
histoire de saignement majeur
atcd AVC
INR labile
âge > 65 ans
excès ROH
utilisation de drogues

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16
Q

Nommer des effets secondaires non hémorragiques avec le Coumadin

A

nécrose cutanée et gangrène périphérique (rares) via la baisse rapide des protéines C et S au début du traitement

Calciphylaxie (nécrose cutanée due à une calcification et thrombose artériolaire) seulement vu >2 ans de traitement

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17
Q

Est-ce que le Coumadin est safe en allaitement?

A

Oui

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18
Q

Est-ce que le Coumadin est tératogène?

A

Oui –> effets surtout osseux lorsque pris au premier trimestre

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19
Q

Quel produit utiliser pour renverser l’effet du Coumadin?

A

Le Bériplex (un concentré de complexe prothrombinique)

contient facteurs II VII IX X

On donne aussi de la vitamine K car la demi-vie du facteur VII est courte

On pourrait donner du plasma frais congelé (ne contient pas d’héparine donc on peut le donner chez quelqu’un qui a fait un HIT et ne peut donc pas recevoir de Beriplex) mais plus long et un plus gros volume et plus d’anaphylaxie

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20
Q

Comment débuter du Coumadin?

A

Coumadin 2.5

Bridge avec HBPM ad INR 2.0 x2 et au moins 5 jours

INR très rapprochés

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21
Q

Quels sont les 3 anticoagulants oraux directs qui inhibent le facteur Xa

A

Rivaroxaban (Xarelto)
Apixaban (Eliquis)
Edoxaban (Lixiana)

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22
Q

Quel anticoagulant direct inhibe le facteur II

A

Dabigatran (Pradaxa)

Truc: ça commence par D penser à Deux

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23
Q

Patient avec insuffisance rénale DFGe 20
qui doit avoir un AOD lesquels donner?

A

Apixabanl, Rivaroxaban peuvent être utilisés ad DFGe 15cc

dabigatran c’est 30cc

edoxaban pas si en haut 95 cc

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24
Q

Patient avec insuffisance hépatique avec coagulopathie ou classification Child B ou C quels AOD sont contre indiqués

A

rivaroxaban et apixaban

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25
Indications des AOD
FA non valvulaire Tx thromboembolies veineuses prévention maladie cardiovasculaire (rivaroxaban) prévention thromboembolique veineux en arthroplastie élective hanche ou genou (pas edoxaban)
26
Contre-indications ADO
prothèses valvulaires cardiaques femme enceinte ou qui allaite pontage gastrique extrêmes de poids attention (> 120kg <50kg) insuffisance hépatique (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) insuffisance rénale - 15cc pour apixaban, rivaroxaban, edoxaban - 30cc dabigatran
27
Vrai ou faux: le risque de saignement avec les ADO est à peu près similaire au Warfarin
vrai
28
nommer un effet secondaire qui survient chez 10% des patients sous dabigatran
dyspepsie
29
quel produit peut renverser le dabigatran
idarucizumab indications: - chirurgie urgente - saignement incontrôlable ou à risque vital efficace au moins 12 heures on peut recommencer le dabigatran après 24 heures
30
Combien de jours d'arrêt pour les ADO pour une rachianesthésie, rachianalgésie, neuroanalgésie
au moins 3 jours d'arrêt complet!
31
Quel ADO à la plus longue demie-vie
le dabigatran donc doit être arrêté plus longtemps avant une chirurgie
32
Indications de l'idarucizumab pour renverser le dabigatran?
chirurgie urgente et/ou saignement incontrôlable ou à risque vital Se donne en 2 doses IV pas de modification de dose pour les patients âgées, insuffisants rénaux ou hépatiques on peut reprendre le dabigatran après 24 heures
33
Quel suivi faire avec un patient sous AOD
Suivi minimum 2 fois par année: - mesure de la fonction rénale - mesure de l'Hb
34
Vrai ou faux: les AOD ne sont pas systématiquement supérieurs aux anciens
vrai
35
Indications de l'héparine non fractionnée
Prophylaxie antithrombotique Quand on veut une anticoagulation rapide: - maladie thromboembolique - FA CHADS élevé - SCA - post chirurgie cardiaque - valve mécanique avec risque de saignement élevé, insuffisance rénale, flexibilité
36
Nommer une contre-indication à l'héparine non-fractionnée
ATCD de HIT C'est safe en insuffisance rénale
37
Nommer des effets secondaires de l'héparine
saignements HIT ostéoporose (si tx sur plusieurs mois) élévation des transaminases nécrose cutané d'hypersensibilité (rare)
38
Demi-vie de l'héparine non fractionnée
30-60 minutes, court! Donc permet plus de flexibilité
39
quel médicament peut-on donner pour renverser l'effet de l'héparine
la protamine
40
dose prophylactique d'héparine
5000 UI s/c q12 hrs ou q8hrs
41
dose thérapeutique d'héparine
80 UI/Kg IV stat puis 25 000 UI /250cc NS à 18 UI/Kg IV à titrer selon des PTT effectués die et q 6 heurs post changement de dose
42
Nommer les 4 HBPM
enoxaparine (lovenox) dalteparine (fragmen) tinzaparine (innohep) nadroparine (fraxiparine)
43
indications HBPM
Prophylaxie antithrombotique bridge Coumadin traitement au long cours de certaines conditions (thromboses chez patients avec néo, traitement anticoagulant de la femme enceinte)
44
quel anticoagulant donner chez la femme enceinte
HBPM
45
contres indications HBPM
Insuffisance rénale ClCr < 30cc/min (on peut donner une 1/2 donne si ClCr 15-30) ATCD de HIT
46
Vrai ou faux: il y a moins de HIT avec l'HBPM qu'avec l'héparine non fractionné?
Vrai (3x moins)
47
Comment est éliminé l'héparine non fractionnée
par l'endothélium et les macrophages du foie (mécanisme saturable)
48
Donner un exemple de posologie d'enoxaparine (lovenox)
1.5mg/Kg q 24 heures
49
Qu'est- ce que la thrombocytopénie induite par l'héparine (HIT)
Une réaction auto-immune contre un complexe PF4 et l'héparine avec potentiel de manifestations thromboemboliques
50
Quand doit-on suspecter un HIT
Baisse des plaquettes 5-10 jours après le début de l'héparine
51
Comment confirmer le diagnostic de HIT
Recherche d'anticorps anti héparine et au besoin un test de relâche de sérotonine
52
Que doit-on rechercher chez un patient avec un HIT
une thrombose
53
Combien de jour après le début de l'héparine se produit le HIT?
5-10 jours
54
Prise en charge du HIT
Recherche de maladie thrombotique anticoagulation avec un agent autre que l'héparine (ex: fondaparinux) - 1 mois si pas de thrombose - 3 mois si thrombose identifiée Ne pas redonner d'héparine
55
Mécanisme d'action de l'héparine
augmente l'activité d'un cofacteur l'antithrombine III
56
Vrai ou faux on peut utiliser le fondaparinux chez les patients avec un HIT?
Vrai
57
Mécanisme d'action du fondaparinux
c'est un analogue synthétique de l'héparine même mécanisme via l'antithrombine III longue demie-vie (17 heures)
58
Nommer des agents qu'on peut utiliser en HIT
Fondaparinux (ATIII) Danaparoïde (héparinoïde) Argatroban (inhibiteur de thrombine) Hirudine (rarement utilisé) Bivalirudine (utilisé en angioplastie quand on ne peut pas donner d'héparine)
59
Mécanisme d'action de l'aspirine
Bloque de façon permanente les enzymes COX 1 (à faible dose) et 2 (si donné à très haute dose) durant toute la vie de la plaquette (10 jours) En bloquant COX-1 on diminue la production de thromboxane (un aggrégant et vasoconstricteur)
60
Indications de l'aspirine
Prévention secondaire des maladies cardiovasculaires FA prévention de la pré-éclampsie prévention primaire? chimioprophylaxie du cancer?
61
Effets secondaires de l'aspirine
Ulcères gastriques et duodénaux (donner avec un IPP) Saignements (surtout si combiné à d'autres antiplaquetaires ou anticoagulants) réactions croisées allergie AINS Tinnitus (haute dose)
62
Vrai ou faux: l'aspirine n'a pas d'effet sur la TA et sur la fonction rénale
Vrai
63
Quel est l'effet de donner un AINS en même temps que l'Aspirine
l'ains bloque les effets anti plaquettaires de l'aspirine
64
Nommer les 3 antiplaquettaires de la classe des thienopyridines
ticlodipine clopidogrel prasugrel
65
Qu'est-ce que le danaparoïde?
Un héparinoide avec le même mécanisme d'action que les héparines via l'ATIII Utilisé en HIT Longue demie-vie limite son utilisation
66
Quelle est la durée de vie des plaquettes en circulation?
10 jours
67
Nommer l'hormone qui régule la production des plaquettes?
La thrombopoietine
68
Mécanisme d'action des thienopyridines (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel)
Inhibiteurs de l'aggrégation induite par l'ADP Inhibiteur du récepteur plaquettaire P2Y12
69
Lequel des thienopyridines est le plus utilisé?
Le clopidogrel Ticlopidine a des effets secondaires limitants (granulocytopénie, aplasie médullaire, thrombocytopénie, PTT) Prasugrel a un meilleur bénéfice cardiovasculaire surtout en SCA mais risque de saignement plus important
70
Combien de jour doit-on cesser le clopidogrel avant une procédure?
7 jours
71
Indications du Clopidogrel
Prévention secondaire lorsque l'aspirine est inefficace ou non tolérée Traitement du SCA Association avec aspirine pour diminuer le risque thrombotique des tuteurs (stent) cardiaques association avec aspirine en FA
72
Mécanisme d'action du Ticagrelor (Brilinta)
Inhibiteur du récepteur de l'ADP P2Y12 à un site différent des thiopyridines
73
Indications du Ticagrelor (Brilinta)
SCA
74
Effets secondaires du Ticagrelor (brilinta)
Dyspnée et saignement
75
Nommer 2 contre-indications du bériplex (concentré de complexe prothrombotique) qu'on donne pour renverser l'effet du Coumadin
HIT (car contient de l'héparine) CIVD

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