Anemias Hemolíticas

Question 1

Qual é a fisiopatologia do Défice em G6PD?

Answer 1

A G6PD é responsável por formar o NADPH que forma glutationa reduzida que protege os GV do stress oxidativo, torna o Fe2+ em Fe3+ e forma superóxido que ajuda os neutrófilos a combater infeções. É uma doença de transmissão ligada ao X e pode ser causada por alimentos (principalmente favas), medicamentos (antipalúdicos, antiinflamatórios, antipiréticos etc.

Question 2

Como está o hemograma no défice de G6PD? Que crises podem ocorrer?

Answer 2

O hemograma está normal entre crises. Podem ocorrer síndromes de icterícia neonatal e anemia hemolítica com stress oxidativo

Question 3

Como fazemos o diagnóstico de défice em G6PD?

Answer 3

Pelo hemograma (com achados de anemia hemolítica), ESP que vai apresentar as bite cells e os corpos de Heinz que correspondem a hemoglobina precipitada pelo stress oxidativo, sendo visíveis pela coloração supravital e pelo doseamento enzimático (este só pode ser feito fora das crises porque se não estamos a dosear a enzima dos reticulócitos que pode ser normal e após 4 meses das transfusões porque se não estaríamos a dosear o dador)

Question 4

Qual é o tratamento para as crises de défice em G6PD?

Answer 4

Suspender o agente causador da crise (a recuperação assim deve ser total) e, se a anemia for muito grave, transfundir

Question 5

Qual é a fisiopatologia das anemias hemolíticas autoimunes por Ac quentes?

Answer 5

Aqui os GV estão revestidos por IgG o que leva a que os macrófagos os digiram, perdendo parte da membrana.Para compensar a perda de superfície, os GV tornam-se mais esféricos sendo depois destruídos pelo baço (levando a esplenomegália). Assim, são anemias extravasculares cuja causa principal são doenças autoimunes e doenças linfoproliferativas. Pode aparecer em qualquer idade, em ambos os sexos.

Question 6

Como fazemos o diagnóstico de Anemias Hemolíticas Autoimunes a Quente?

Answer 6

Hemograma (dados de anemia hemolítica), ESP (com esferócitos), DAT+

Question 7

Anemias Hemolíticas Autoimunes a Quente

Como tratamos Anemias Hemolíticas Autoimunes a Quente?

Answer 7

Tratamos a doença de base e administramos corticoides e, como é anemia hemolítica, damos ácido fólico. Se for muito grave podemos administrar ainda imunoglobulina ou transfundir. Em 2a linha damos Ac monoclonal anti-CD20 (rituximab) e em última linha fazemos esplenectomia (porque a hemólise é extravascular)

Question 8

Qual é a patofisiologia da drepanocitose?

Answer 8

É uma doença autossómica recessiva em que há substituição de glutamato por valina na posição 6 da cadeia beta. Aqui, forma-se a HbS que não é solúvel, formando cristais quando exposta a desoxigenação. Isto leva a que o GV polimerize e adquira uma forma em foice que leva a hemólise e a obstrução vascular. Podem ser homozigóticas se forem SS ou heterozigóticas S+ß talassémia, S+C ou S+D. Não é transfusão dependente.

Question 9

Que crises podem ser desencadeadas na drepanocitose?

Answer 9

Vasoclusivas (Dolorosas ou Viscerais), Hemolíticas ou Aplásticas

Question 10

O que acontece nas crises vasoclusivas dolorosas da drepanocitose?

Answer 10

Ocorrem enfartes muito dolorosos nos ossos, sendo espontâneas ou desencadeados por hipóxia, infeções, acidose, cirurgias, desidratação, etc. A síndrome mão-pé é causada por enfarte das pequenas articulações, sendo muitas vezes a 1a apresentação da doença

Question 11

O que acontece nas crises vasoclusivas viscerais da drepanocitose?

Answer 11

Pode originar:

• Síndrome Torácica Aguda: dispneia, dor torácica, baixa pressão de O2 e infiltrados pulmonares Deve ser tratada com oxigéneo, analgesia e suporte ventilatório (se necessário).
• Sequestraçã Esplénica: dor abdominal, esplenomegália, diminuição da Hb. Mais comum nos bebés a partir dos 3/6 meses quando ocorre troca das cadeias globínicas. Fazemos transfusão

Question 12

O que acontece nas crises aplásticas na drepanocitose?

Answer 12

Há diminuição da Hb e dos reticulóticos, sendo desencadeada for folatos ou infeção por parvovírus B19.

Question 13

Para além das crises vasoclusivas, hemolíticas e aplásticas o que pode ocorrer derivado da drepanocitose?

Answer 13

Úlceras nas pernas, hipertensão pulmonar, cálculos vesiculares, osteomielite, retinopatia proliferativa e autoesplenectomia (em que o baço reduz de tamanho por múltiplos enfartes)

Question 14

Como fazemos o diagnóstico de Drepanocitose?

Answer 14

Hemograma, ESP (que vai mostrar drepanócitos), estudo de hemoglobinas por HPLC (presença de HbS) e, se necessário, estudo genético.

Question 15

Como tratamos a drepanocitose?

Answer 15

Com os 8 A’s:

• Ar (oxigenar, por sonda ou máscara)
• Água (Hidratar)
• Aquecer (evitar frio porque origina vasoconstrição periférica)
• Analgesia
• Antipirético (se houver febre)
• Antibiótico (se houver febre e suspeita de foco infecioso)
• Alcalinizar (se houver acidose)
• Ácido fólico

Question 16

Qual é a fisiopatologia da esferocitose hereditária?

Answer 16

É de transmissão autossómica dominante com expressão variável. Ocorre por mutações a nvel da espectrina, anquirina, proteína de banda 3 e 4.2 que originam alterações a nível das interações verticais entre o citoesqueleto e da membrana lipídica. Como os GV vão perdendo partes da membrana, para compensar a perda de superfície tornam-se cada vez mais esféricos, levando a que estes sejam destruídos pelo baço.

Question 17

Quais são as manifestações clínicas das esferocitose hereditária?

Answer 17

Icterícia, esplenomegália, cálculos biliares pigmentados e crises aplásticas por infeções por parvovírus. Como há destruição dos GV pode haver hiperplasia eritroide uma vez que a MO vai tentar produzir mais para compensar.

Question 18

Como diagnosticamos a esferocitose hereditária?

Answer 18

Hemograma (única anemia com aumento do HMCM), ESP (esferócitos e células em cogumelo que são patogmónicas). Depois fazemos sempre EMA (em que se analisa a fluorescência: como esta adere à proteína de banda 3, se esta estiver em falta, a fluorescência vai ser menor) com criohemólise (o esferócito rebenta porque não tem caidade de se adaptar a temperaturas extremas ao contrário do GV) OU AGLT (põe-se água no GV sendo que os esferócitos rebentam primeiro por perda de superfície). Também temos que fazer DAT sempre que há esferócitos no ESP para descartar anemia autoimune, sendo que aqui estará negativo

Question 19

Como tratamos a Esferocitose Hereditária?

Answer 19

Suplementamos com ácido fólico. Se houver necessidade clínica fazemos a esplenectomia (reagem muito bem) com vacinação necessária para pneumococcus, haemophilus e meningite.

Question 20

Qual é a fisiopatologia da eliptose hereditária?

Answer 20

É de transmissão autossómica dominante, sendo que se for homozigótica é mortal. Há mutações a nível da espectrina alfa e da proteína 4.1, o que altera as interações horizontais não interferindo com a superfície, logo a cromia é normal e os testes de screening negativos. Como os eliptócitos são mais deformáveis, as manifestações clínicas vão ser mais leves.

Question 21

Quais são as características do défice em PK?

Answer 21

É uma doença de transmissão autossómica recessiva em que há uma alteração a nível da via glicolítica, havendo menos ATP o que torna os GV mais rijos.

Question 22

Como fazemos o diagnóstico do défice em PK?

Answer 22

Pelo hemograma, ESP e doseamento enzimático (nas crises podemos dosear os pais)

Question 23

Qual é o tratamento para o défice em PK?

Answer 23

Se o doente estiver sempre a fazer transfusões efetuamos a esplenectomia, que ainda que não cure, ajuda

Question 24

Qual é a fisiopaotologia das anemias autoimunes por Ac frios?

Answer 24

O IgM liga-se aos GV e fixa o complemento levando a que ocorra hemólise intravascular. Causado principalmente por macroglobulinémia de Walderstrom e causas infeciosas

Question 25

Como fazemos o diagnóstico na Anemia Autoimune por Acs frios?

Answer 25

Hemograma, ESP (menos esferócitos do que na quente e crioaglutinação dos GV), DAT +

Question 26

Como tratamos a Anemia Autoimune por Acs frios?

Answer 26

Tratamos a causa de base

Question 27

Como ocorrem as talassémias?

Answer 27

Por mutações nos genes das cadeias alfa - cromossoma 16 - ou ß - cromossoma 11 - da hemoglobina. Isto leva a que haja uma redução do número de tetrâmeros eficazes originando anemias hemolíticas, geralmente microcíticas e hipocrómicas. É mais provável haver formas graves da ß talassémia uma vez que esta só tem 2 genes do que da alfa que tem 4. São de transmissão autossómica recessiva.

Question 28

Qual é a fisiopatologia da alfa talassémia?

Answer 28

Ocorre por deleções nos genes que codificam as cadeias alfa, no cromossoma 16.
Se há perda de 1 gene: não há anemia (apenas VGM e HCM mais baixos)
Se há perda de 2 genes: há anemia microcítica hipocrómica ligeira
Se há perda de 3 genes: anemia microcítica hipocrómica grave, com esplenomegália (Doença da HbH)
Se há perda dos 4 genes: hidrópsia fetal (incompatível com a vida)

Question 29

Como se caracteriza a doença da HbH?

Answer 29

Corresponde a talassémia alfa grave, por deleção de 3 genes. Não é dependente de transfusões e cursa com icterícia, esplenomegália e atraso de crescimento nas crianças.

Question 30

Como fazemos o diagnóstico de doença da HbH?

Answer 30

Hemograma (anemia microcítica hipocrómica e reticulocitose), ESP (células em alvo, poiquilocitose, microcitose, hipocromia), Estudo de Hemoglobina por HPLC (deteta HbH com redução da HbA2). Pode ser confirmado com testes moleculares

Question 31

Como tratamos a doença da HbH?

Answer 31

De forma preventiva administramos ácido fólico, multivitamínicos e dieta com baixo teor em ferro.
Nas crises hemolíticas agudas, anemias graves, atrasos de crescimento podemos fazer transfusão, se houver sobrecarga de ferro damos quelantes de ferro e, se necessário, fazemos esplenectomia+colecistectomia.

Question 32

Como ocorre a ß talassémia?

Answer 32

Por mutações nos gene que codificam as cadeias ß da globina no cromossoma 11, levando há redução ou ausência de síntese destas cadeias. A minor não cursa com hemólise. Pode haver hematopoiese extramedular para tentar compensar.

Question 33

Que manifestações clínicas podem surgir pela ß talassémia?

Answer 33

Atraso no crescimento, anemia grave (a partir dos 3-6 meses), hepatoesplenomegalia, expansão dos ossos por hiperplasia eritroide, fácies talassémico (com formações no crânio com aspeto radiológico de fios de escova), doença hepática e infeções frequentes.

Question 34

Como diagnosticamos uma ß talassémia?

Answer 34

Por hemograma (anemia microcítica hipocrómica com reticulocitose), ESP (eritroblatos, células em alvo, microcitose e hipocromia), Estudo de Hemoglobina por HPLC (na minor tem HbA2>3.5, na intermédia há aumento da HbF, HbA2 e redução da HbA, na major há aumento da HbF)

Question 35

Quais são as cracterísticas e o tratamento da ß talassémia minor?

Answer 35

Genótipo ß/ß0 ou ß/ß+, assintomática. Diagnosticada quando no estudo das Hb por HPLC a HbA2>3.5%. Geralmente mais grave no que o traço alfa- na alfa talassémia. O tratamento passa apenas por aconselhamento genético

Question 36

Quais são as características da ß talassémia major e qual o tratamento?

Answer 36

Genótipo ß0/ß0 ou ß0/ß+. Há anemia microcítica hipocrómica severa com níveis de Hb entre os 4-5 g/dL. É dependente de transfusões. Há hematopoiese extramedular e hepatoesplenomegália. No HPLC há ausência da HbA, aumento da HbF e quantidade residual de HbA2. O tratamento passa por transfusões que podem levar a sobrecarga de ferro por isso damos quelantes de ferro. Podemos fazer ainda esplenectomia. A única cura seria o transplante de MO.

Question 37

Quais são as características da ß talassémia intermédia e qual o tratamento?

Answer 37

Genótipo ß+/ß+ ou ß+/ß0, não é dependente de transfusões. Os valores de Hb estão entre 7-10 g/dL. No HPLC há diminuição da HbA e aumento da HbA2 e da HbF. Nas crises hemolíticas ou na hematopoiese extramedular podemos fazer transfusão e quelantes de ferro. Depois podemos dar hidroxiureia que é um indutor dos genes gama globínicos, ácido fólico e, se necessário, esplenectomia e colecistectomia.