Amenorreia Secundaria

Question 1

Secundária

Answer 1

Ausência de menstruacao por um período de 3 meses, menos de 9 ciclos menstruais no período de 1 ano;

ETIOLOGIAS
Hipogonadismo Hipogonadotrofico

GONADAS
Hipogonadismo Hipergonadotrofico

PRINCIPAL CAUSA
Gestacao
Lactacional
Menopausa
SOP
HiPERPROLACTIMEMIA
IOP
Sinequias intrauterinas

Question 2

Síndrome de Asherman

Answer 2

Sinequias intrauterinas

Procedimentos intra-uterinos ou processos inflamatórios
Dor pelvica, disfunção menstrual, infertilidade, abortos
Hormônios: normais;
Defeito anatômico;
TTO: Lise de aderências através da histeroscopia;

Question 3

SOP

Answer 3

Síndrome de Stein-Leventhal (síndrome ovários policísticos)

TRIPÉ:
1)Hiperandrogenismo
2) Anovulação crônica
- infertilidade em 30-40% dos casos
3) Alterações de USG;

FISIOPATOLOGIA

1) HIPERANDROGENISMO
Alteração na pulsatilidade do GnRH, leva aumento de amplitude dos pulsos, aumentando LH com FSH baixo ou normal -> Aumento da produção de androgênios pelas celulas da teca, conversão de androgênio em estrona: proliferação endometrial

Androgênicos + estrona: feedback anormal no hipotálamo e hipófise;
Anovulação -> Ausência de progesterona
Alteração perfil lipídico;

2) HIPERINSULINEMIA
Redução de SHBG-> aumento de androgênios livres (mais androgênio levando a aumento do HINSURTISMO)
Aumento IGF-1 —> inibição de FSH;
Insulina: causa sinergia ao LH, produção maior de androgênio;

CLASSIFICACAO DE HIPERANDROGENISMO
1) Hirsutismo: índice de FERRIMAN GALLEWAY >5;
Acne, seborreia - nao há definição exata para dx;
Alopecia hiperandrogenica- frontal e central
Virilização: clitoromegalia, aumento de massa muscular, voz grossa, alopecia (= comum)

2) Anovulação
Ciclos longos: Mais de 35 dias ou menos de 8 menstruações ao ano;
Amenorreia: ausência de menstruacao por mais de 3 meses;
SUA nao estrutural de causa ovula tória;

3) INFERTILIDADE
Secundário a anovulação;
Nao menstrua, nao tem período fértil;
AUMENTO risco de abortamento precoce;

4) SÍNDROME METABÓLICA
Obesidade
Hiperinsulinemia: Acantose nigricans, intolerância a glicose,diabetes mellitus tipo II, dislipidemia, HAS;

Disfunção ovulatoria
Sinais de hiperandrogenismo
Presença de ovários com aspecto policísticos a USG

Hormônio: LH> FSH
Critérios de Rotterdam para dx;

Question 4

Insuficiência Ovariana prematura (IOP)

Answer 4

Amenorreia antes dos 40 anos de idade;
Causas genéticas ou adquiridas
Clínica: distúrbio menstrual, sintomas, vaso motores, atrofia urogenital
DX: FSH >25 ou >40 em duas dosagens intervalo 30 dias

Investigação:
Cariótipo (síndrome Turner, cromossomo Y)
Pesquisa do X frágil
Pesquisa de autoanticorpos
TTO: terapia hormonal;

Question 5

Síndrome de Savage

Answer 5

Síndrome de resistencia ovariana;
46XX
Alteração em nível de receptor ou por receptor das gonadotrofinas
Nao ha esteroidogenese
TTO: terapia hormonal

Question 6

Compartimento Hipofisário

Answer 6

HIPERPROLACTINEMIA
-> Níveis elevados de prolactina -> elevação dopamina -> alteração função neuronal GnRH;
Dopamina contra regula o níveis de prolactina;

ETIOLOGIA
Med: antagonistas dopaminergicos (metoclopramida, triciclicos, haloperidol)
Tumores (prolactinomas)
Hipotireoidismo
Insuficiência renal

CLÍNICA
Galactorrrenia associada a oligomenorrenia ou amenorreia
TTO: agonistas dopaminergicos;

SÍNDROME DE SHEEHAN

Pan-hipopituitarismo, perda da função global da glândula hipófise apos hemorragia por pasto;
CLÍNICA: amenorreia, agalactia, perda de pelos pubianos e axilares, manifestações de hipotireoidismo e insuficiência suprarrenal;

TTO: disfunção tireoidiana -> levotiroxina

Def de gonadotrofinas: reposição de estrogênio e progesterona
Déficit corticotrofico: corticoide oral

Question 7

Compartimento hipotalâmico

Answer 7

AMENORREIA FUNCIONAL

Supressão da secreção pulsátil do GnRH (CENTRAL);
Causas:
transtornos alimentares, exercícios físicos, estresse
TTO: guiado pela causa;

Question 8

SOP (DIAGNÓSTICO) ROTTERDAM

Answer 8

Pelo menos 2 de 3 critérios:
1) hiperandrogenismo clínico (índice de ferriman >5) ou laboratorial
2) Ciclos anovulatorios (>35 dias ou mais que 3m sem menstruar)
3) USG SUGESTIVO (20 ou + folículos em um ovário ou vol ovariano >10 cm em um ou ambos ovários;

ORGANOGRAMA

Oligo-amenorreia + hiperandrogenismo?
SIM -> SOP
DESCARTAR outras causas de hiperandrogenismo
-Tumor adrenal: DHEA-S
-HAC: 170HP
- Tumor ovariano: Testosterona
- Aumento PRL: PRL
- Disfunções tireoidianas: TSH

FENOTIPOS
(A) tudo
(B) hiperandrogenismo + anovulação
(C) hiper + ovários policísticos
(D) anovulação + ovários policísticos

A e B: Repercurssoes endócrinas, reprodutiva e metabólica graves;
D: menor repercussão sistêmica

DIAGNÓSTICO DE SOP ADOLESCENTES
-> ** dois primeiros anos de menarca nao da dx de SOP;**
- ACNE E sinais de hiperandrogenismo sao mais frequentes;
- pode ter alteracoes de USG
- USG nao é utilizado**

** DOSAGEM HORMÔNIO ANTI MULLERIANO
- usado para substituição do USG;
- nao usar em adolescentes;
- valor de corte: >3,0 pode pensar em SOP;

Question 9

Exames diagnósticos (SOP)**

Answer 9

Andrógenios;
USTV; (afastar tumor)
Nao tem necessidade de solicitar (LH/FSH)

Avaliação metabólica:
GJ, curva glicêmica, síndrome metabólica: circunferência abdominal, perfil lipídico, GJ > 100;

Question 10

TRATAMENTO (SOP)

Answer 10

1) MEV**
2) Intolerância a glicose, acantose nigricans ou obesas com antecedente familiar de DM2:
- Metformina* (>1500mg/dia) ou análogos de GLP (liraglutida, se aglutida) risco de engravidar;
- perda ponderal
- se obesidade refrataria (gastroplastia)

3) PROTEÇÃO ENDOMETRIAL
- Progestagenio intermitente por 10 dias:
progesterona micronizados ou medroxiprogesterona**
- Continuo:
Desogestrel (efeito contraceptivo)
- ACO;

(INFERTILIDADE)
1. Inicial: MEV+ METFORMINA
Não utilizar antiandrogenicos ou contraceptivos;

2. Indução da ovulação(coito programado ou IIU)
   - LETROZOL** (primeira escolha)
   - Clomifeno ou gonadotrofina (2 linha)
3. Fertilização in vitro;
   Falha ou contraindicação;

Question 11

Take-home messages (SOP)

Answer 11

Tríade: hiperandrogenismo, irregularidade menstrual, ovários micro policísticos;

Dx de exclusão:
Afastar: HAC, tumor virilizastes, tireoidopatias, hiperprolactinemia
Ou iatrogenias

Pilares do tto:
MEV, Metformina, tto obesidade, proteção endometrial +/- contracepção
Tto da infertilidade - LETROZOL (CI: obstrução tubária)

Question 12

Principais pontos (SOP)

Answer 12

Preferir (QUADROS HIPERANDROGENICOS)
Progesterona sintéticas 3 geração e 4 geracao:
- ciproterona
- desogestrel
-drospirenona

A (Espironolactona): efeitos diu e anti hipertensivo, tem efeito anti-androgênico, competindo com dihitrotestosterona e diminuindo ação pilossebáceo, NÃO regula ciclo menstrual**

**CA DE ENDOMÉTRIO: sop aumenta risco de 2 a 6 vezes;

Question 13

HIPERPROLACTINEMIA

Answer 13

PROLACTINA

1) principal responsável pela amenorreia secundaria
2) prolactina produzida e decretada pela hipófise anterior, efeito lactogenio, inibição do eixo gonadotrofico (inibição do GnRH)

Inibida pelo:Dopamina
Estimulado: TRH, ocitocina, estrogênio, VIP (peptídeo intestinal vasoativo)

ETIOLOGIA
Gestação, lactação, estresse, sono, estimulo;

1)Medicamentosas:
1. Antidepressivos triciclicos: Amitriptilina
2. Antagonistas dopaminergicos: metoclopramida
3. Antipsicóticos: haloperidol, clorpromazina, risperidona
4. Outros: metildopa, fluoxetina, verapamil, codeína, morfina;

CAUSAS PATOLÓGICAS:
1. Prolactinomas
Micro <1 cm
Macro >1 cm
2. Adenomas misto
3. Tumor que cause compressão da haste hipofisário
4. Doenças sistêmicas: cirrose hepatica, insuficiência renal, hipotireoidismo, doenças autoimunes;
5. Lesões irritativo da parede torácica: herpes zoster, mastectomia ;
6. Idiopáticas: pequenos adenomas produtores de PRL que nao sao vistos em exames de imagem;

MAIOR PROBABILIDADE DE CAUSAR:
1) ANTIPSICÓTICOS
- clorpromazina
- Haloperidol
- Sulpirida
- Tiaprida
- quetiapina/olanzapina

2) ANTIDEPRESSIVOS
- clomipramida
- amitriptilina**

3) Outros:
- do período a
- metoclopramida
- metildopa

Question 14

QUADRO CLÍNICO (HIPERPROLACTINEMIA)

Answer 14

Interfere secreção pulsátil GnRH, secreção pulsátil LH e FSH, hipogonadismo -> oligomenorreia infertilidade, perda de libido, dispareunia, osteopenia;

Estímulo da lactação -> galactorreia

Secreção de androgenios adrenais -> acne/hirsutismo

1. Galactorreia
2. Oligo ou amenorreia
3. Infertilidade
4. Diminuição de libido
5. Dispareunina
6. Acne- HINSURTISMO
7. Osteoporose
8. Sintomas neurológicos (cefaleia, perda de campo visual)

Question 15

HIPERPROLACTINEMIA
DIAGNÓSTICO

Answer 15

Clínico: galactorreia, amenorreia/sangramento menstrual irregular (menos sangramento/diminuicao), diminuição de libido;

Sintomas neurológicos (cefaleia, diplopia)

Bócio?? Sintoma de hiperandrogenismo?
Lesão parede torácica?
Descartar GESTACAO;

EXAMES**
Hiperprolactinemia sintomática: BHCG, RNM de sela turcica, função tireoidiana, TGO,TGP, creatinina, avaliação oftalmo;

Laboratorio: dosagem de prolactina sérica
PRL pouco aumentado -» dosar TSH
Repetir suspendendo medicações que altere os níveis
Repouso de 20min antes da coleta, e abstinência sexual 1 dia;

• HIPERPROLACTINEMIA ASSINTOMÁTICA —-> dosar macroprolactinemia
• IMAGEM
  RNM de sela turcica e de crânio, apos descartar causa fisiológica, medicamentos a ou doença sistêmica que justifique o quadro;

Macroprolactinoma >1cm: níveis acima de 500
Microprolactinona: <1cm- níveis acima de 250

Question 16

HIPERPROLACTINEMIA
TRATAMENTO

Answer 16

1. INDUZIDA POR MEDICAMENTO
   Suspensão de medicamentos causadores ou associar com estrogênio + progesterona (corrigir hipo estrogênio o e evitar perda de massa óssea)
2. Assintomáticos** não precisa de tratamento;

3**PROLACTINOMA: agonistas dopaminergicos
- bromocriptina
- cabergolina: menos EC, mais eficaz;

4. Microprolactinoma assintomatico: não trata
   Se sintomático: agonista dopaminergicos e ACO combinado sem crescimento tumoral
5. Macroprolactinoma: tto com agonista dopaminergicos é mandatório - risco de crescimento e compressão tumoral
6. Idiopática: mesmo tratamento que os micro;

(SEGUIMENTO)
1. NÍVEIS de prolactina e efeitos adversos
2. RNM em 12m se Macroprolactinoma ou antes, se elevação dos níveis de PRL ou sintomas neurológicos
3. Reduzir gradualmente a dose após normalização da PRL por menos 1 ano e suspender apos pelo menos 2 anos de tto somado a. regressão do tumor;
4. Após suspensão: dosar PRL a cada 3m no primeiro ano e apos anualmente. RNM se sintomas

RESISTÊNCIA AOS ADs**

Quando nao atinge níveis normais de PRL com dose maxima ou nao reduzir tumor em pelo menos 50%;

O que fazer?
- tentar trocar AD antes de indicar cirurgia
- se comprovado a resistencia: resseccao transesfenoidal
- se falha do tto cirúrgico: radioterapia;

Risco***: hipopituitarismo

Question 17

Principal causa de Hiperprolactinemia patológica

Answer 17

Adenomas hipofisário;
Tratamento: agonistas dopaminergicos;

Question 18

TAKE OF MESSAGES - HIPERPROLACTINEMIA

Answer 18

**MEDICAMENTOS
Antipsicóticos
Antidepressivos triciclicos

-> se sintomas neurológicos: RNM, por compressão
-> dosar TSH pois hipotireoidismo pode levar aumento da prolactina;

Tto
Suspender medicamento ou tratar doenca causadoras;

Macroprolactinoma: ADs PARA PREVENIR sintomas compressivos
- bromocrepitina
- cabergolina (menos EC e + efetiva)

**Adenoma hipofisário produtores de prolactina: trato com ADs (Cabergolina e a Bromocriptina)

Question 19

Principal androgênio com ação sobre unidade pilossebáceo

Answer 19

Dihidrotestosterona

Testosterona é convertida em dihidro (DHT) pela enzima 5-alfa-redutase

Question 20

SÍNDROME DE SHEEHAN

Answer 20

Ocorre apos hemorragia massive pós parto com hipotensão associada. Leva a isquemia e necrose da hipófise;

Question 21

Macroadenoma

Answer 21

O surgimento se da pelo crescimento dos lactotrofos, celulas produtoras de prolactina.

Hipófise aumenta de tamanho durante a gravidez, em razão a hipertrofia e hiperplasia dos lactotrofos em resposta aos níveis séricos elevados de estrogênios;

Tratamento

Primeira linha: AGONISTAS DOPAMINERGICOS**
Microadenomas: nao indica necessidade de tratamento;

*gestacao: nao sua agonistas dopaminergicos
Nao é CI amamentação em portadoras de prolactinomas, desde que não haja crescimento de tumor durante a gestação;