Amenorreia e Infertilidade Flashcards
Definição de amenorreia primária
Jovem do sexo feminino que nunca menstruou…
- Após os 14 anos, na ausência de caracteres sexuais secundários
- Após os 16 anos, na presença de desenvolvimento sexual secundário
Definição de amenorreia secundária
Ausência de menstruação por 6 meses ou 3 ciclos (se regulares)
Qual o primeiro passo na investigação da amenorreia secundária?
Beta-hCG (preferencialmente quantitativo)
Qual o segundo passo na investigação da amenorreia secundária?
Dosagem de TSH e PROLACTINA
Qual relação do TSH com prolactina?
Hipotireoidismo pode aumentar TSH e levar a hiperprolactinemia
HipoT pode causar amenorreia
Causas de HIPERPROLACTINEMIA
- Hipotireoidismo
- Prolactinoma
- Medicamentos
- Gestação
- Lactação
- Estimulação mamária
- Lesão torácica extensa
- Insuficiência renal
PROLACTINOMA - qual melhor exame diagnóstico?
RESSONÂNCIA
Qual o primeiro passo no tratamento do prolactinoma?
CLÍNICO
- Cabergolina → melhor tolerada
- Bromocriptina
AGONISTAS dopaminérgicos
Que medicamentos podem causar hiperpolactinemia?
- Metoclopramida
- ACOs
- Ranitidina
- Neurolépticos
- Tricíclicos
Qual o terceiro passo na avaliação da amenorreia secundária?
Teste da PROGESTERONA
Medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias e vê se sangra em 7 dias
Que fatores são avaliados pelo teste da progesterona?
Qual sua interpretação?
Níveis de ESTROGÊNIO e TRATO DE SAÍDA
Sangrou = anovulação (faltava progesterona)
Não sangrou = falta estrogênio ou alteração anatômica
Qual o 4º passo na avaliação da amenorreia secundária?
Teste do ESTROGÊNIO + PROGESTERONA
ACO 21 dias e espera 7
ou… Estrogênio isolado 21 dias + Progesterona nos últimos 10
Quais os fatores avaliados pelo teste do ESTROGÊNIO + PROGESTERONA?
Qual sua interpretação?
Avalia o ENDOMÉTRIO e TRATO DE SAÍDA
Sangrou = faltava estrogênio → causa ovariana ou central?
Não sangrou = causa UTEROVAGINAL
Qual o 5º passo na avaliação da amenorreia secundária?
Dosagem de FSH
Qual fator é avaliado pela dosagem do FSH?
Qual sua interpretação?
Avalia se a causa de hipoestrogenismo é OVARIANA ou CENTRAL?
- FSH > 20 → causa ovariana
- FSH normal ou < 5 → causa CENTRAL
Qual o 6º e último passo na avaliação da amenorreia secundária?
TESTE DO GnRH
Administra GnRH e dosa LH/FSH
Qual a interpretação do teste do GnRH na avaliação da amenorreia secundária?
- Aumento de FSH e LH = causa hipotalâmica
- Sem aumento FSH e LH = causa hipofisária
Quais são os compartimentos didaticamente criados para avaliação do eixo menstrual feminino?
- Compartimento I = HIPOTÁLAMO
- Compartimento II = HIPÓFISE
- Compartimento III = OVÁRIOS
- Compartimento IV = ÚTERO e VAGINA
De cima para baixo
Em avaliação de amenorreia secundária, foi realizado teste do estrogênio + progesterona, que se mostrou negativo (sem sangramento)
Quais as possiveis causas?
CAUSAS UTEROVAGINAIS
- Síndrome de Asherman = sinéquias
- Estenose cervical (pós-conização, por ex)
- Hiperplasia Adrenal Congênita
Amenorreia secundária com FSH > 20
Quais as causas?
CAUSAS OVARIANAS
- Falência ovariana precoce
- Síndrome de Savage
Definição de falência ovariana precoce
Como está o FSH?
- Esgotamento folicular < 40 anos
- FSH muito alto > 40
- Pode ser idiopática ou autoimune
O que é síndrome de Savage?
Resistência ovariana às gonadotrofinas
Qual a diferença de falência ovariana precoce e síndrome de Savage?
- FOP não possui folículos
- Savage possui folículos
Diferença é só com BIÓPSIA (não se faz)
Mas o tratamento é o mesmo
Após o teste do GnRH houve elevação de FSH e LH
Quais as causas?
CAUSAS HIPOTALÂMICAS
- Craniofaringioma
- Síndrome de Kallmann
- Exercícios extenuantes
- Estresse
- Anorexia
O que é a síndrome de Kallmann?
Alteração HIPOTALÂMICA
Caracterizada pela tríade:
- Amenorreia primária
- Anosmia
- Cegueira para cores
Após o teste o GnRH não houve elevação de FSH ou LH - quais as causas?
CAUSAS HIPOFISÁRIAS
- Síndrome de Sheehan
- Prolactinoma
Amenorreia primária com características sexuais secundárias
CAUSAS?
ALTERAÇÃO ANATÔMICA
- Rokytansky
- Morris
Definição da síndrome de Rokytansky?
Qual o cariótipo?
E a gônada?
AGENESIA MÜLLERIANA
46, XX
OVÁRIOS NORMAIS
Como é o exame físico de paciente com Síndrome de Rokitansky
Caracteres sexuais secundários presentes e normais
SEM UTERO, VAGINA CURTA
Pilificação normal
Alguma outra alteração associada à sindrome de Rokitansky além da genitália?
MALFORMAÇÕES RENAIS
Qual a definição de Síndrome de Morris?
Qual o cariótipo?
E a gônada?
INSENSIBILIDADE AOS ANDROGÊNIOS
(defeito no receptor)
46, XY
TESTÍCULO FUNCIONANTE, muitas vezes é uma hérnia
Como é o exame físico da paciete com insensibilidade aos androgênios?
Mama PEQUENA
Sem pelos
SEM ÚTERO, VAGINA CURTA
Qual a principal causa de hiperandrogenismo na mulher?
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
Qual a alteração incial da fisiopatologia da SOP?
Qual sua consequência?
RESISTÊNCIA INSULÍNICA
↓ SHBG = ↑ fração livre de ESTROGÊNIO e ANDROGÊNIOS
Quais as razões para anovulação crônica da SOP?
Androgênios em excesso → conversão para estrogênio → inibição FSH → não estimula foliculos
Androgênios em excesso = DESTRUIÇÃO folicular
Qual o tripé das manifestações da SOP?
- Resistência insulínica → acantose nigricans
- Hiperandrogenismo → acne, alopecia, hirsutismo
- Anovulação → irregularidade menstrual / infertilidade
Escala utilizada para avaliar hirsutismo?
Qual valor determina hirsutismo?
ESCALA DE FERRIMAN ≥ 8
Que exames devo solicitar na avaliação diagnóstica de SOP?
Por que solicitamos?
TSH, Prolactnia, 17-OH-Progesterona, Cortisol
EXCLUIR outras causas de hiperandrogenismo e anovulação crônica
Quais os hormônios/fatores tem seus níveis reduzidos na SOP?
SHBG
FSH
Progesterona
O RESTO ESTÁ AUMENTADO
O que pensar diante de S-DHEA > 700?
NEOPLASIA DE ADRENAL?
Solicitar TC e RNM
Quais são os critérios para o diagnóstico de SOP?
CRITÉRIOS DE ROTTERDAM (2 de 3)
(1) Oligo ou Anovulação
(2) Hiperandrogenismo: clínico ou laboratorial
(3) Ovários policísticos à USG: >= 12 folículos de 2-9mm ou ovários >= 10 cm³
Qual a base terapêutica da SOP?
ATIVIDADE FÍSICA + DIETA + PERDA DE PESO
ATACAR a resistência insulínica
Que opção temos para controlar a RI na SOP?
METFORMINA
Como tratar o hirsutismo da SOP?
Tratamentos estéticos
CIPROTERONA (progestágeno mais anti-androgênico, porém mais trombogênico)
Quais as opções terapêuticas para controle do ciclo menstrual na SOP?
ACO
ou
Progesterona
Qual opção terapêutica para paciente com SOP e desejo de gestação?
Se após dieta, exercício, metformina não ouvou..
CLOMIFENO
Quanto tempo é preciso para caracterizar INFERTILIDADE?
Casal que após 1 ano de tentativa não consegue engravidar
Quais as 3 principais causas de infertilidade conjugal?
- 1/3 fator masculino
- 1/3 fator tuboperitoenal
- 15% anovulação
Quando começar a investigar infertilidade?
Mulher < 35 anos = aguardar 1 ano
Mulher > 35 anos = imediatamente ou após 6 meses
Que exame é utilizado para investigar o fator masculino na infertilidade?
ESPERMOGRAMA
Quais são os exames básicos para investigação da infertiidade?
- Hormônios: FSH, estradiol, progesterona, TSH, prolactina
- USG TV
- Histerosalpingografia
- Espermograma
Qual a conduta diante de um espermograma alterado?
REPETIR após 3 meses
Como avaliar o fator ovariano na investigação da infertilidade feminina?
- Biópsia de endométrio secretor era o padrão ouro
- Dosagem de progesterona na fase lútea
- Dosagem de FSH no 3º dia
- Dosagem do Hormônio anti-mulleriano
- USGTV seriados - documenta ovulação
Quais os exames para avaliar a reserva ovariana de uma mulher?
- Dosagem de FSH no 3º dia
- FSH < 10 = boa reserva
- Dosagem estradiol
- Hormônio anti-mulleriano
- USGTV com contagem de folículos antrais
Como investigar iniciamente o fator tuboperitoneal na infertilidade?
Qual o padrão ouro?
- INICIAL – HISTEROSALPINGOGRAFIA
- PADRÃO OURO: VIDEOLAPAROSCOPIA
O que significa prova de Cotte positiva?
HISTEROSSLPINGOGRAFIA demonstrando extravasamento de contraste para o peritônio - traduz perviedade da tuba uterina
Como investigar o fator uterino na infertilidade?
Qual exame padrão ouro?
- USG TV
- Histerossalpingografia
- HISTEROSCOPIA = padrão ouro
Na investigação da infertilidade conjugal identificou-se fator masculino alterado
Qual o tratamento?
Maioria FERTILIZAÇÃO IN VITRO
Na investigação da infertilidade conjugal identificou-se apenas fator masculino levemente alterado
Qual o tratamento?
Inseminação intra-uterina
Na investigação da infertilidade conjugal identificou-se apenas fator ovariano alterado
Qual o tratamento?
INDUÇÃO
ou
FERTILIZAÇÃO IN VITRO
Na investigação da infertilidade conjugal identificou-se apenas fator tuboperitoenal alterado
Qual o tratamento?
LAPAROSCOPIA
(retirar aderência, foco de endometriose, salpingoplastia)
Na investigação da infertilidade conjugal identificou-se apenas fator uterinoalterado
Qual o tratamento?
HISTEROSCOPIA
(retirada de pólipos, septos..)
Na investigação da infertilidade conjugal identificou-se fator masculino + alguma alteração feminina
Qual o tratamento?
FERTILIZAÇAO IN VITRO
Quando indicar inseminação intrauterina?
Fator masculino leve
Sem causa definida da infertilidade
Qual a melhor técnica de fertilização in vitro?
FIV com ICSI (inseminação intracitoplasmática)
