Amenorreia Flashcards
Quais são os compartimentos estudados na amenorreia?
Compartimentos: 1, 2, 3 e 4
No que corresponde o compartimento 1?
Compartimento anatômico e endométrio
No que corresponde o compartimento 2?
Ovários
No que corresponde o compartimento 3?
Hipófise
No que corresponde o compartimento 4?
Hipotálamo
O que nós precisamos para ter uma menstruação normal?
Ciclo funcionante (produção adequada de estrogênio e progesterona) + anatomia normal
O que é a genitália interna?
Útero / trompas / 2/3 superiores da vagina
Quem é responsável por formar a genitália interna no período embrionário?
Ductos de Müller
Müller faz “Mulher”
A genitália indefinida da vida embrionária é formada por quais estruturas
Ductos de muller (paramesonefricos)
Ductos de Wolff -> (mesonefricos)
Ambos os sexos têm esses ductos
Se ambos os sexos têm os ductos de Müller e Wolff, como vai ser a diferenciação para o sexo masculino?
Homem tem hormônio anti-mulleriano nos testiculos ➡️ Cresce o Wollf
Qual o ducto responsável pela formação da genitália masculina no período embrionária?
Ducto de Wolff
Quem é responsável por formar a genitália externa no período embrionário?
Depende da ação androgênica
A partir de qual hormônio a genitália externa fica masculina ou feminina?
Homem: di-hidrotestosterona +
Mulher: di-hidrotestosterona -
Qual enzima é fundamental para transformar testosterona em di-hidrotestosterona?
5-alfa-redutase
A amenorreia pode ser de quais tipos?
Primária / Secundária
Qual a definição de amenorreia primária?
14 anos s/ menstruação e s/ desenv dos carácteres sexuais secundários
OU
16 anos s/ menstruação, mas c/ desenv dos carácteres sexuais secundários
*algumas referências citam 13 anos e 15 anos (febrasgo)
Qual a sequência habitual do desenvolv dos carácteres sexuais secundários?
TPM: Telarca Pubarca (estirão de crescimento) Menarca
Qual a definição de amenorreia secundária?
S/ menstruação por 3 ciclos ou 6 meses
*alguns citam 3 meses
Na investigação da amenorreia secundária, qual o primeiro exame pedir?
B-hCG (excluir gestação)
Qual o segundo passo na investigação da amenorreia secundária?
Dosagem de TSH e Prolactina
TSH (⬆️) - hipotireoidismo
Prolactina - hiperprolactinemia (sec ao hipotireoidismo, já que o TRH é estimulante da prolactina)
Se temos uma paciente com hiperprolactinemia na ausência de hipotireoidismo, devemos investigar oq?
Medicamentos / Prolactinoma / Outras (estresse/estimulação/gestação)
Quais sintomas associados nos fazem pensar em prolactinoma?
Cefaleia e diplopia
Qual exame posso solicitar se estou pensando em Prolactinoma?
RNM
Qual é o tratamento inicial do Prolactinoma?
Clínico ➡️ com drogas que vão estimular a dopamina
Mesmo os macroprolactinomas
Qual o hormônio inibe a prolactina?
Dopamina
Qual hormônio que estimula a prolactina?
TRH
Quais as medicações eu vou usar no tratamento inicial do Prolactinoma para inibir a produção prolactina?
Cabergolina (melhor)
Bromocriptina
Quais medicações podem estar associadas à hiperprolactinemia?
Antagonistas dopaminergicas:
- Metoclopramida
- Neurolépticos
- Triciclicos
- Ranitidina
- ACO
Qual o 3 passo da investigação da amenorreia (se os passos anteriores não foram positivos)?
Teste da progesterona
O que o teste da progesterona avalia?
Níveis de estrogênio e o trato de saída
Como pode ser feito o teste da progesterona?
Medroxiprogesterona (Provera) 10 mg por 5, 7 ou 10d
Quais as possibilidades de resultado do teste de progesterona?
Houve sangramento (+) OU Não houve sangramento (-)
Após 7 dias do último cp de progesterona
Se o teste da progesterona for positivo (houver sangramento), qual o problema identificado como causa da amenorreia?
Anovulação
Se o teste da progesterona for neg (não houver sangramento), qual o problema identificado como causa da amenorreia?
Não tem como saber! Pode ser: -⬇️ estrogênio -Lesão endométrio -Obstrução ao fluxo
Teremos que prosseguir com a investigação!!!
Se o teste da progesterona for positivo, qual o próximo exame a se fazer?
Teste do Estrogênio
O que o teste do estrogênio avalia?
Endométrio e trato de saída
Como é feito o teste do estrogênio?
Estrogênio (21d) + progesterona (nos últimos 5 dias)
Na prática eu posso dar uma cartela de ACO
Quais os possível resultados do teste do estrogênio?
Houve sangramento (+) OU Não houve sangramento (-)
Se o teste do estrogênio for positivo (houver sangramento), o que sugere?
EXCLUI causas uterovaginais (compartimento 1)
-Causas: pode ser no compartimento 2, 3 ou 4
Se o teste do estrogênio for negativo (não houver sangramento), o que sugere?
Alteração do trato de saída (causa no compartimento 1)
Quando há sangramento após o teste do estrogênio, precisamos investigar se a causa é ovariana ou central, qual o teste que solicitamos agora?
Dosagem de FSH
Qual o valor normal de FSH?
5-20
Na dosagem de FSH, se ele vier > 20, o que sugere?
Causa ovariana (compartimento 2)
Que chega estímulo no ovário - o problema não é central
Na dosagem de FSH, se ele vier < 5, o que sugere?
Causa central (compartimento 3 ou 4)
Na dosagem de FSH, se ele vier < 5, sugere causa central, então qual o próximo passo na investigação?
Teste do GnRH
Como é realizado o teste do GnRH?
Administração de GnRH e avaliar a resposta
No teste do GnRH, se vier LH ⬆️ e/ou FSH ⬆️, o que sugere?
Problema hipotalâmico (compartimento 4)
No teste do GnRH, se vier LH e FSH não elevaram-se, o que sugere?
Causa hipofisária (compartimento 3)
Quais são os passos da investigação da amenorreia secundária?
1- B-hCG 2- TSH e prolactina 3- Teste da progesterona 4- Teste do estrogênio 5- Teste do FSH 6- Teste do GnRH
Como iniciar a investigação da amenorreia primária?
Avaliar presença ou não de carácteres sexuais
Carácteres sexuais ausentes (infantilismo sexual) na amenorreia primária:
Dosar LH e FSH
Carácteres sexuais ausentes + LH e FSH ⬆️, o que pode ser e conduta?
- Hipogonadismo hipergonadotrófico
- Pedir cariótipo ➡️ Disgenesia gonadal
Problema gonadal (ovário não está funcionando)
Carácteres sexuais ausentes + LH e FSH ⬇️, o que pode ser e conduta?
- Problema central
- Teste GnRH
Carácteres sexuais presentes na amenorreia primária, o que pode ser e conduta?
Problema de compartimento 1 ➡️ Avaliação uterovaginal
Ex: falha no ducto de Müller, septo vaginal transverso, hímen imperfurado
Diagnósticos diferenciais para causas hipotalâmicas (compartimento 4)?
TU (craniofaringiomas / Sind de Kallman / Estresse / Anorexia / Exercícios extenuantes
Fisiopatologia da sind de Kallman?
É a falha da migração das células germinativas (junto com a placa olfatoria)
Quadro clínico da sind de Kallman?
Amenorreia primária + infantilismo sexual + anosmia (pode haver cegueira p cores)
Qual a causa da amenorreia da “atleta”?
No auge da atividade física pode alterar a pulsatilidade do GnRH e parar o ciclo + falta de colesterol para produção de hormônio
Diagnósticos diferenciais para causas hipofisárias (compartimento 3)?
TU (Prolactinomas) / Sind de Sheehan
Qual a fisiopatologia da Sd de Sheehan?
Necrose hipofisária pós-parto, devido hpp
OBS: essa paciente pode fazer agalactia
Diagnósticos diferenciais para causas ovarianas (compartimento 2)?
Falência ovariana precoce - FOP (sec) / Sind de Savage (primária ou sec) / Disgenesia gonadal (primária)
Quais as características da FOP?
Esgotamento folicular < 40 anos +
Clínica climatérica
Quais as características da Sind de Savage?
Paciente tem folículo, mas são resistentes às gonadotrofinas + Clínica climatérica
OBS: PODE APARECER NA AMENORREIA PRIMÁRIA
Qual a principal diferença entre a FOP e a Sind de Savage?
Na FOP tem esgotamento folicular / Na Savage tem folículos resistentes às gonadotrofinas
Como fazer o diagnóstico diferencial entre FOP e Sind de Savage?
Biópsia (não se faz pois o tt é o mesmo)
Qual o tratamento da FOP e da Sind de Savage?
Reposição hormonal
Qual é a principal causa de amenorreia primária com infantilismo sexual?
Disgenesia gonadal
O que é a Disgenesia gonadal?
Gônada em fita, sem células germinativas
Quem é o principal representante da Disgenesia gonadal?
Sind de Turner (45x0) + comum
OBS: cuidado com os mosaicos
Quais as características da Sind de Turner?
Pescoço alado, tórax em escudo, mocrognatia, ⬇️ estatura, associado a (DM, tireoidite, outras autoimunes)
Qual a conduta diante de uma pct com Sind de Turner que apresente um mosaico com Y?
Retirar a gônada!!
Risco de evolução para CA de ovários
Diagnósticos diferenciais para causas uterovaginais (compartimento 1)?
Malformações Mullerianas / Sind de Asherman / Hiperplasia adrenal congênita
Qual a Sind representante da malformação mulleriana?
Sind de Roktansky
Características da Sind de Roktansky
46 xx / vagina curta e sem útero (vagina termina em fundo cego) / ovários normais / pelotização normal
O que é a Sind de Arsheman?
Lesão endometrial (por trauma, curetagem…)
Qual a principal causa de genitália ambígua na menina?
Hiperplasia adrenal congênita
Qual a causa da genitália ambígua na menina com hiperplasia adrenal congênita?
⬇️ da enzima 21-hidroxilase ➡️ levando ao ⬆️ da 17 OH progesterona e androgênios
Quando suspeitar deve dosar a 17 OH progesterona
A hiperplasia adrenal congênita tardia simula qual patologia?
SOP
Além da Sind de Roktansky, quais outras malformações mullerianas podemo encontrar?
Úteros: bicorno, didelfo, unicorno, septado
Conduta na Sind de Asherman?
Histeroscopia (diagnóstica e terapêutica)
O que é a Sind de Morris?
Pseudo-hermafroditismo masculino, que se caracteriza por fenótipo feminino com genótipo masculino (46xy)
Qual a fisiopatologia da sind de morris?
Defeito no receptor androgênico (que é o responsável pelo desenvolvimento da genitália externa)
Qual a clínica da Sind de Morris?
Amenorreia primária / mama pequena / sem útero / vagina pequena / sem pelos / tem testiculos
Pela clínica, como diferenciar sínd de Morris e de Roktansky?
Os pelos (vão estar presentes na Roktansky e ausentes na Morris)
Qual a conduta na Sind de Morris?
Remover os testiculos (chance de malignização)
OBS: as vezes eles aparecem na forma de hérnia inguinal
