Amenorrea Flashcards
Definición de amenorrea
Ausencia o cese anormal de la menstruación
Amenorrea primaria
Ausencia de menarquía en:
- Paciente menor de 14 SIN desarrollo sexual secundario
- Paciente menor de 16 CON desarrollo sexual secundario
Promedio normal de menarquía (edad)
13 años (12,8 en Chile)
Promedio edad de telarquia normal
10 años
Casos que se deben estudiar en relación a telarquia y menarquia
- Niña de 13 años sin desarrollo mamario (telarquia)
- Niña con telarquia antes de los 10 años
- Niña que 5 años después de su telarquia NO ha tenido menstruación
Causas de amenorrea fisiológica
- Embarazo
- Lactancia
- Etapa prepuberal
- Postmenopausia
Prevalencia de amenorrea
3-4% (baja frecuencia)
Amenorrea secundaria
- Paciente con períodos regulares (mensual) que NO presenta menstruación por período mayor o igual a 3 meses (menos de 9 ciclos al año)
- Paciente con ciclos desconocidos (o largos) que NO presenta menstruación por período mayor a 6 meses
Qué es lo primero que debe descartarse en pacientes con menstruaciones regulares que presentan atraso menstrual, aunque sea de 1 semana?
EMBARAZO
Causas de amenorrea
- SOP (síndrome de ovario poliquístico)= LH tónicamente aumentada
- Amenorrea hipotalámica (hipogonadismo hipogonadótropo)
- Hiperprolactinemia
- Falla ovárica prematura
Qué pacientes pueden presentar amenorrea hipotalámica ?
- Ejercitadoras excesivas
- Modelos
- Bailarinas de ballet
- Anorexias nerviosas
Cómo se denomina a la amenorrea hipotalámica congénita?
Síndrome de Kallman
Por qué razón puede producirse una falla ovárica prematura?
- Radioterapia
- Cirugía
- Gonadotóxicos (quimioterapia)
- Congénita: Síndrome de turner
Qué causas de amenorrea son más frecuentes entre los 13-24 años?
- defectos en desarrollo embrionario
- SOP inicial
- adolescentes más susceptibles a tener amenorrea hipotalámica
Qué causas de amenorrea son más frecuentes sobre los 40 años?
- Sometimiento a radioterapia
- Cirugía
- Insuficiencia ovárica prematura
Clasificación de la OMS para las causas de amenorrea
- Hipogonadotropas
- Normogonadotropas
- Hipergonadotropas
Amenorrea hipogonadotropa (OMS)
Hipogonadismo hipogonadotropo:
- FSH normal o baja
- Estrógeno bajo
- Prolactina normal
- SNC normal
Amenorrea normagonadotropa (OMS)
- Gonadotrofinas normal
- Estrógeno normal
- Prolactina normal
- Ejemplo: SOP, alteración en sincronía entre FSH y LH (aumento permanente de LH)
Amenorrea hipergonadotropa (OMS)
- FSH alta
- Estrógeno bajo
- Falla en gónada (ovario) que anula el feedback negativo hacia hipotálamo e hipófisis (gran cantidad de gonadotrofinas)
Manifestaciones clínicas que permiten saber si los ovarios están funcionantes (producción estrogénica)
- Desarrollo mamario
- Endometrio trilaminar, grueso
- Moco cervical cristalino y filante
Cuál es el requerimiento esencial para una correcta menstruación?
- Eje hipotálamo-hipófisis-ovario funcional
Qué características tienen los pulsos de GnRH para la secreción de FSH?
Primera fase del ciclo:
- Mayor frecuencia
- Menor amplitud
Qué características tienen los pulsos de GnRH para la secreción de LH?
Ovulación y etapa posterior:
- Menor frecuencia
- Mayor amplitud
Qué ocurre en la primera fase del ciclo menstrual?
- Fase folicular: estimulación por FSH
- Fase estrogénica
- Fase proliferativa: endometrio crece por acción de los estrógenos
Qué ocurre en la segunda fase del ciclo menstrual?
- Fase lútea: cuerpo lúteo estimulado por LH
- Fase progestativa
- Fase secretora: progesterona produce secreción de sustancias en glándulas del endometrio
Qué ocurre con los niveles de estrógeno durante el ciclo menstrual?
- Se mantienen a niveles similares
- Hay un aumento de estrógenos 48 horas previas a la ovulación: PROVOCA PEAK DE LH
Qué ocurre con los niveles de estrógeno durante el ciclo menstrual?
- Durante la primera fase son menores que los niveles de estrógenos
- Durante la segunda fase (progestativa) aumentan los niveles progesterona, aunque los estrógenos siguen presentes
Qué órganos producen esteroides?
- Testículos
- Ovarios
- Suprarrenales
- Placenta
Para la síntesis de qué hormonas es la vía 5?
- Síntesis de andrógenos
Para la síntesis de qué hormonas es la vía 4?
- Síntesis de progesterona
Qué tipos de estrógenos se sintetizan a nivel de ovario?
- Estrona E1
- Estradiol E2
Qué estrógenos son de conversión periférica?
Estriol E3
Qué ocurre al bloquear la 17OH o P450c17?
- Se favorece la producción de progesterona
- Se sigue una vía de producción de corticoides
Qué ocurre al bloquear o alterarse la 21OH?
- Alteración en síntesis de corticoides
- Producción de andrógenos
- Ej: Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica
Qué ocurre al blquear la 3B-HSD?
- Se acumula DHEA
Hipótesis de la doble célula: Células de la teca
- Poseen receptores de LH
- Son más periféricas
- En contacto con vasos sanguíneos
- Es el estroma
Se sintetizan ANDRÓGENOS:
- Colesterol:
> Androstenediona
> Testosterona
Hipótesis de la doble célula: Células de la granulosa
- Tienen receptores de FSH
- Rodean directamente al ovocito
AROMATIZAN a los andrógenos:
- Estrona
- Estradiol
Cuáles son los requerimientos genéticos para el desarrollo femenino normal?
- -Tener 46XX, con los dos cromosomas operativos = evitan la pérdida acelerada de folículo
- Ausencia de factor determinante testicular (SRY)
- Ausencia de testosterona y factor inhibidor mülleriano = presencia de tractos de salida funcionales
- CGP
- Función ovárica normal
Qué ocurre en el Síndrome de Turner?
- Hay XO
- no se desarrollan las gónadas
- no hay CGP para colonizar
Qué ocurre en el Síndrome de Turner Mosaico (X frágil) ?
- Hay menstruaciones por un tiempo
- los folículos DESAPARECEN
Qué es necesario para que ocurra el ciclo menstrual?
- Órganos blancos que estén operativos
> Con receptores
> Que respondan a las hormonas
Etapas de:
- Ciclo ovárico
- Ciclo menstrual
- Ciclo ovárico:
> Fase folicular
> Ovulación
> Fase lútea - Ciclo menstrual
> Fase proliferativa
> Menstruación
> Fase secretora
Alteraciones del compartimento 1
Tracto de salida: útero y vagina
- Alteraciones de genitales internos: himen, tabique vaginal
- Alteraciones adquiridas, infecciones, legrado, sinequias
- Agenesia uterina, cervical, vaginal
- Agenesia uterovaginal: Sd de Rokitansky-Küster-Hauser-Mayer
Alteraciones del compartimento 2
Falla funcional del ovario (NO la anovulación)
- Radio/quimioterapia
- Torsión ovárica
- Ooforectomía
- Endometriosis
- Falla de receptores para FSH
- Falla ovárica
*Provoca HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPO
Alteraciones del compartimento 3
Falla en hipófisis anterior:
- Adenoma, prolactinoma, tumor
- Infecciones
- Sd. de Sheehan (alteración de vascularización)
Alteraciones del compartimento 4
Falla en el hipotálamo: no hay síntesis de GnRH en hipotálamo
- Estrés
- Anorexia-bulimia
- Ejercicio excesivo
Datos importantes de recabar en anamnesis en relación a causa de amenorrea
- Historia familiar de menarquía tardía (constitucional)
- Galactorrea (tumor SNC o fármacos)
- Hisutismo/acné (hiperandrogenismo, SOP)
- Actividad sexual no protegida (embarazo)
- Dolor de cabeza, alteración de visión (tumor SNC)
- Baja de peso mayor al 5-6%, ejercicio, estrés, dieta estricta (amenorrea hipotalámica funcional)
- Amenorrea primaria no estudiada sin desarrollo sexual secundario + ANOSMIA = Síndrome de Kallman
Elementos importantes de pesquisar en el examen físico en contexto de amenorrea
- Medidas antropométricas
- IMC (obesa SOP, desnutrida con amenorrea)
- Nódulo o bocio (patología tiroídea)
- Acné, hirsutismo, alopecia (hiperandrogenismo, buscar causa)
- Clitoromegalia (HSC, tumor adrenal u ovárico)
- Estados de Tanner
- Vagina y cuello
Qué exámenes de laboratorio deben pedirse a una paciente que consulta por amenorrea?
- TSH
- Prolactina
- Prueba de la progesterona
Qué debe descartarse siempre ante la consulta de una paciente con amenorrea?
EMBARAZO
En qué consiste la prueba de la progesterona?
Dar progesterona a la paciente para inducir la menstruación
Qué indica una prueba de la progesterona de resultado positivo?
- Paciente sí menstrúa: Dx ANOVULACIÓN
> Endometrio indemne (responde a estímulo)
Ovario indemne (produce estrógeno)
Hipófisis funcional (produce FSH y LH)
Hipotálamo funcional (produce GnRH)
*Se debe buscar la causa de la anovulación (SOP, hiperprolactinemia, enfermedad tiroídea, desconocida)
Qué indica una prueba de la progesterona de resultado negativo?
- Paciente NO menstrúa
- Se desconoce la causa de la amenorrea: podría estar en cualquiera de los 4 compartimentos
- Se realiza la prueba de Estrógenos + Progesterona
Qué es la prueba de estrógenos + progesterona?
- Prueba que simula un ciclo externo normal
- Se da estrógeno a concentraciones que hacen crecer al endometrio y luego progesterona; luego se supenden para inducir la menstruación
- Se realiza en caso de que la prueba de progesterona de negativo (paciente no sangra)
Qué significa un resultado negativo en la prueba de estrógenos + progesterona?
- La paciente no sangra = problema en el compartimento 1
> Sd de Asherman: sinequia intrauterina
> Antecedente de aborto, Raspado agresivo
> Proceso inflamatorio, Infección puerperal
> Parasitosis
Qué significa un resultado positivo en la prueba de estrógenos + progesterona? qué se hace en dicho caso?
- La paciente sí sangra
- El problema puede estar en el compartimento 2, 3 o 4
- Se deben medir los niveles de FSH
Causas congénitas de amenorrea primaria
1.- Síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser-Mayer: hipoplasia o agenesia uterovaginal
2.- Obstrucción vaginal:
> himen imperforado
> tabique vaginal transverso
> falta de cuello
3.- Síndrome de insensibilidad androgénica: paciente XY con fenotipo de mujer (SIN útero)
En caso de prueba estrógeno + progesterona positiva con FSH alta, qué significa ?
- Problema a nivel de ovario
- El ovario no tiene pool de folículos primordiales, no puede responder a la FSH/LH
En caso de prueba estrógeno + progesterona positiva con FSH normal o baja, qué significa ?
- Problema a nivel hipofisiario o hipotalámico
Valores normales de FSH e mujer de edad reproductiva
Bajo 10
Qué significa un nivel de FSH de 20 ?
Reserva ovárica mínima
Con qué cantidad de FSH se realiza el diagnóstico de falla ovárica?
- FSH sobre 40
Ejemplos de hipogonadismo hipogonadótropo
- Falla hipotalámica
2. - Insuficiencia hipofisiaria
Ejemplos de hipogonadismo hipergonadótropo
1.- Falla ovárica prematura
2.- Anomalías de cariotipo:
> 45XO = Turner
> 46 XabnIX = Sd X frágil
> Mosaicismo
3.- Disgenesia gonadal pura
Ejemplo de causa congénita de amenorrea secundaria en adolescente
Mosaicismo
Protocolo de Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (SAMR) en caso de paciente que consulta por amenorrea
- BHCG: para descartar embarazo
- TSH
- Prolactina
En caso de prolactina elevada en paciente que consulta por amenorrea, qué indica la SAMR?
- Estudio de hiperprolactinemia: imagenología
En caso de FSH elevada en paciente que consulta por amenorrea, qué indica la SAMR?
Hipergonadotrópico = FALLA OVÁRICA
- Evaluar necesidad de cariograma: cariotipo normal o alterado (turner) causa de falla ovaríca
- Evaluar posible falla ovárica de causa adquirida (cirugías, radioterapia, etc)
En caso de FSH normal/baja en paciente que consulta por amenorrea, qué indica la SAMR?
Hipogonadótropo = alteración en hipotálamo o hipófisis
- Evaluar defecto anatómico: tubulación o Asherman
- Evaluar causa por:
> Ejercicio excesivo
> Dieta estricta
> Nodulación, SOP
