Allmennmedisin Flashcards
Når mistenke hjertesvikt som fastlege?
- Obs: akutte symptomer eller gradvis forverring
- Dyspne; evt i hvilke situasjoner? om natten?
- Hevelser
- Infeksjonstegn? Enten som diff.diagnose eller at infeksjon kan trigge en hjertesvikt pga økt belastning på kroppen.
- Redusert energi/kraftløshet
- Tørrhoste
Du er fastlege og mistenker nyoppstått hjertesvikt hos en pasient.
1. Hvilke kliniske u.s. vil du gjøre?
2. Hvilke supplerende u.s. vil du gjøre/henvise til?
1.
- Observasjon
- Vurdere dyspne
- Hjerterytme
- Bilyder
- Halsvenestuvning
- Perifere ødemer
- Pulmonale knatrelyder
- Hepatomegali (pga stuvning)
- Kroppsvekt
- EKG
- Blodprøver med Hb/jernstatus (anemi av annen årsak kan trigge hjertesvikt pga hjertet må jobbe hardere), elektrolytter, pro-BNP, blodsukker, stoffskifte, lipider, kreatinin + eGFR, evt CRP
- Rtg thorax
- Ekko cor
- Evt spirometri dersom diff diagnose kols eller astma.
Du er fastlege og har en pasient med nyoppdaget hjertesvikt. Du skal starte opp med behandling, hvordan gjør du dette og med hvilke medikamenter? Videre oppfl rundt oppstart?
- Innfasing og opptrapping gjennomføre med 1-2 endringer hver 1-2 uke til maksimalt tolererbare doser.
- eGFR, BT, K og hjertefrekvens kontrolleres 1-2 uker etter hver medikamentjustering.
- Ved endringer som angitt på bilde bør dosering reduseres.
Du er fastlege for en pasient med hjertesvikt, som har time for ktrl av hjertesvikten.
1. Hva vil du spørre om i anamnese?
2. Hvilke kliniske u.s. og supplerende u.s. vil du gjøre?
3. Hva vil du evt gjøre av tiltak?
4. Hva annet av informasjon/opplæring kan være greit å gjennom med pasienten (særlig hvis ganske ny diagnose)?
1.
- Hvordan har det gått siden sist?
- Hvordan er det NÅ?
- Akutelle problemer/bekymringer?
- Fysisk presentasjonsevne?
- Svimmelhet?
- Ødemer?
- Klinisk us:
- Observasjon
- Vurdere dyspne
- Hjerterytme
- Bilyder
- Halsvenestuvning
- Perifere ødemer
- Pulmonale knatrelyder
- Hepatomega
- Supplerende us:
- Blodprøver: NT-proBNP, eGFR, Na, K
- EKG
- Kan ta en ny NYHA for nå
- Er behandlingen og gjennomføringen av den optimal? Evt endring i behandling
- Informasjon/opplæring og avtale videre
- Diuretika: når og hvordan skal dosen justeres, ved f.eks. tilkommende stuvning el. ved interkurrent sykdom
- Forstoppelse: hvordan behandle? forebygge? -> movikol, laktulose over tid
- Alvorlig angst og uro -> vurdere benzo av og til?
- Søvnvansker -> kan pasienten ta et søvnmiddel av og til?
- Ikke-kardielle smerter/ubehag: obs ikke NSAIDs, kun paracet, evt oppsøke lege dersom manglende effekt paracet
- Livsstil: fallforebygging, kompresjonsstrømper, kosthold, væskeinntak (ikke >2L), alkohol; moderate mengder ok, ikke bingedrikking, røyking, hvile, liggestilling i sengen, tilpasset fysisk aktivitet, seksualliv (medisinene kan gi ereksjonssvikt hos menn).
Hvilke legemidler bør seponeres/er kontraindiserte hos en pasient med hjertesvikt?
- NSAIDs og coxiber (obs smerter og sykdom)
- Trisykliske antidepressiva
- Litium
- Kalsiumkanalblokkere (unntak: amlodipin og felodipin som virker kun på kar)
- Vær forsiktig med steroider (systemisk)
Hvilke medisiner for hjertesvikt skal pauses hos en pasient med hjertesvikt som får interkurrent sykdom (feber, oppkast eller diare)?
Alle utenom betablokker, så:
- RAAS-hemmere
- Aldosteronantagonist
- SGLT2-hemmere
- Slyngediuretika
En pasient med hjertesvikt på fastlegelisten din kommer pga økende stuvning. Hvilke tiltak vil du gjøre som fastlege?
- Igangsetting eller doseøkning av slyngediuretika
- Dersom forverring av stuvning og betydelig økning av NT-proBNP -> oppfl hos og/eller konferering med spesialist.
- Betydelig forverring av stuvning: innlegges for i.v. diuretika.
Du har en pasient som du har utredet for somatisk sykdom og hvor du ikke finner noe. Du mistenker at pasienten kan være en av de med MUPS (medisinsk uforklarlige plager). Forklar hvordan ICIT-modellen fungerer og hvordan den kan hjelpe disse pasientene.
Se bilde
- Hva slags typer førerkortklasser finnes og gi noen eksempler på kjøretøy innenfor gruppene?
- Når skal helseattest ifbm førerkort fremlegges?
- Klasse 1: personbil, traktor, moped m.fl.
- Klasse 2: lastebil
- Klasse 3: buss, utrykningskjøretøy
2.
- Når politi, helsemyndighet eller veimyndighet krever det
- Alltid for førerkortklasse 2 og 3
- Ved fornyelse av førerkort med tidsbegrensning
- Etter fylte 80 år
Du er fastlege og har en pasient som trenger å fornye førerkortet sitt/helseattest. Hva inneholder denne attesten generelt?
- Enkel synstest
- Synsstyrke (uten eller med korreksjon) - ok med visus korrigert >0,5
- Synsfelt (Donders)
- Synsfunksjon: Har søker en svekkelse av synsfunksjon som gjør vurdering av optiker eller øyelege nødvendig? - Hørsel (kun klasse 3)
- Har søker en hørselssvekkelse som medfører at talestemme ikke oppfattes på 4 meters avstand? - Kognitiv svekkelse
- Trail making A + B (A < 1 min, B < 3 min)
- Evt klokketest, MMSE - Nevrologiske sykdommer
- Har søker svekket balanse, koordinasjon eller psykomotoriske funksjoner som medfører økt trafikksikkerhetsrisiko? - Epilepsi eller epilepsilignende anfall?
- Bevissthetstap og bevissthetsforstyrrelser av annen årsak?
- Søvnsykdommer? (særlig søvnapne eller narkolepsi)
- Hjerte- og kar sykdommer som medfører plutselig innsettende bevissthetspåvirkning?
- Diabetes? Insulin eller andre mot hypoglykemi?
- Bruk av midler som kan påvirke kjøreevnen? (alkohol, rusmidler)
- Respirasjonssvikt? (type I eller II)
- Nyresykdommer?
- Svekket førlighet/bevegelse?
Du kan bruke førerkortveilederen under denne oppgaven.
Anna 56 år. Byttet nylig til deg fra annen lege. Kommer kjørende i egen bil. Visus ukorrighert hø 0,5, ve 0,33, begge 0,5. Står fast på:
- Sobril 10 mg x3
- Zopiklone 7,5 mg x1
- Oppfyller hun helsekrav for førerkort?
- Aktuelle tiltak?
- Førerkortveileder:
- Ikke oppfylt helsekrav.
- Skal ha <10 mg sobril/døgn, <7,5 mg/døgn - Motivere til å trappe ned, regner med at dette kan skje ila 6 mnd og kan derfor gi muntlig kjøreforbud dersom motivert + varsle politi og/eller statsforvalter (ofte ikke nok å varsle politi)
- Dersom ikke motivert for å trappe ned må statsforvalter varsles og hun må fratas førerkort.
- Når kan helsekrav for førerkort kunne bortfalle?
- Når holder det med muntlig kjøreforbud?
- Når må du i tillegg varsle statsforvalter?
- Ved sykdom som kan påvirke bevissthet/oppmerksomhet/kjøreevne, bruk av midler som gir svekket kjøreevne eller ved annen helsesvekkelse (akutt sykdom)
- Dersom helsekravene ikke er oppfylt midlertidig, men du forventer at pasienten selv overholder kjøreforbudet og tilstanden kan revurderes senere (f.eks. etter behandling eller utredning), er det ofte nok med muntlig kjøreforbud.
- Hvis pasienten ikke overholder kjøreforbudet eller hvis det er sannsynlig at helsekravene ikke vil oppfylles igjen på lang sikt, skal du varsle Statsforvalteren skriftlig.
Du kan bruke førerkortveilederen her. Harald 61 år, ambulansesjåfør, STEMI for 2 uker siden, PCI-behandlet, er sykmeldt. I epikrisen står følgende etter hjerterehabilitering: “AKG er normalt. Ekko cor: EF 40%”. Førerkort ikke nevnt i epikrisen. Kommer til oppfl hos fastlege.
1. Kan Harald fortsette å kjøre ambulanse?
2. Hvordan forholder du deg til dette?
- Slår opp i førerkortveilederen på klasse 2-3 (ambulansesjåfør)
- Se bilde - Gir muntlig kjøreforbud, evt varsle statsforvalter dersom man mistenker at personen ikke overholder dette. Innkaller til utfylling av helseattest etter dette for gyldighet ett år.
Hva er vanligste årsak til anemi hos eldre?
Sekundær anemi til kronisk sykdom
- Skyldes inflammasjonsmediert reduksjon i produksjon av røde blodceller og noen ganger i cellenes overlevelse.
- Den er typisk normocytær eller mikrocytær.
- Malignitet er vanlig årsak.
Ved hvilke BT-verdier vil du uansett behandle medikamentelt?
Systolisk > 160
Hvorfor skal man være forsiktig med SGLT2-hemmer hos eldre, skrøpelige og særlig de med diabetes?
SGLT2-hemmere virker ved å skille ut mer glukose i urinen -> “tisser ut energien”
- Dersom skrøpelig og dårlig næringsopptak, underernært –> forbruk av ketoner og risiko for ketoacidose
- Kan vurderes å fjernes hos eldre med bivirkninger
Du får inn en pasient med hjertesvikt, hvor du lurer på om symptomene hans kan skyldes bivirkninger av medisiner. Hvor viktig er det å stå på maksimal dose av alle medisinene?
- Ikke så viktig med maks dose, viktigste er at man står på alle medikamentene.
- Dersom mistanke om bivirkninger er det derfor bedre å redusere dosen, enn å fjerne et medikament.
- Obs: eldre med kort forventet levetid kan man vurdere å fjerne forebyggende medisiner (statiner) og flere av hjertesviktmedikamentene
Du har en pasient med hjertesvikt og som har fått tiltakende hevelser i beina. Du vurderer om du skal gi diuretika, hva er det viktig å informere pasienten om av bivirkninger og hvordan veier du opp dette mot effekt?
- Obs; spør pasienten om han får det bedre av å bruke diuretika.
- Bivirkninger: tisse ofte, “løpe på do” og munntørrhet
- Disse bivirkningene må veies opp mot hevelser i beina, og mange vil heller foretrekke litt hevelse i beina.
Du måler høyt blodtrykk på en pasient, og skal anbefale livsstilsendringer.
1. Hva vil du gi av konkrete råd?
2. Hvor mye reduksjon i BT kan du forvente ved livsstilsendringer?
- Ikke salt maten
- Begrens spekemat
- Ingen prossesert mat -> inneholder veldig mye salt
- Øke fysisk aktivitet
- Kan redusere trykket med inntil 10 mmHg.
- Hvorfor røyker folk?
- Med hvilke 2 spørsmål kan du gjøre en minimal intervensjon for å kartlegge røyking og røykeslutt? Hva gjør du videre hvis de svarer ja/nei på siste spm?
- De fleste starter å røyke som barn/unge
- De fleste røyker ikke lenger fordi de velger det, men fordi de er avhengig av nikotin.
- Røyker du?
- Har du tenkt til å slutte?
- Hvis ja:
- Gi en selvhjelpsbrosjyre/helsenorge.no
- Spørre mer: har du sluttet før? hvor lenge har du vært røykefri? har du tenkt på sluttedato?
- Tilby mer hjelp; avtal time for oppfl.
- Hvis nei:
- Signalisere interesse
- Evt spørre mer: har du sluttet før? hvor lenge var du røykfri? hva gjorde at du begynte igjen?
- Tilby hjelp hvis personen ønsker det.
Du har følgende pasienter ifbm røykeslutt. Hvordan vil du følge opp de?
1. Pasienter som er ambivalente til røykeslutt
2. Pasienter som er klare for endring
3. Pasienter som er klare for handling
- Utforske ambivalensen:
- Hva er godt med å røyke?
- Hva er dårlig?
- Hva gruer du deg til når du skal slutte?
- Hva gleder du deg til? - Fra hvorfor til hvordan:
- Tilby time til: velge metode, velge tidspunkt og lage strategi
- Legen kan: lage en plan sammen med røykeren, være i bakhånd som “plan B”, være interessert og entuisiatisk. - Plan A iverksettes -> f.eks. 5 konsultasjoner; 1. 1-2 uker før røykeslutt, 2. rett etter D-dagen, 3. ca 2 uker etter, 4. 5-6 uker etter, 5. etter 12 uker
- Viktig å ha en plan B -> tilbakefall er vanlig, få de tilbake så raskt som mulig til handling, komme tilbake til time selv om sprukket
- Du har en pasient på første time for røykeslutt (1-2 uker før selve sluttdato). Hva bør gjennomgås på timen?
- Du har en pasient på andre time for røykeslutt (rett etter “D-dagen”). Hva tas ofte opp i kort tid etter sluttdato og hva vil du gi av råd?
- Røykeanamnese/tidligere sluttforsøk: bygg opp troen på egen mestringsevne
- Sett en røykesluttdato
- Drøfte behov for medikamentell behandling
- Informere venner/kollegaer
- Gi råd om å være varsom med kaffe, unngå alkohol og risikosituasjoner de første ukene, gi deg selv belønninger, ring røyketelefonen for råd/støtte.
- Informer om vektøkning: 3-5 kg er normalt, skyldes ikke bare økt appetitt, fysisk aktivitet kan begrense problemet og øker sjansen for røykfrihet
- Depresjon forekommer ganske hyppig, særlig hos kvinner: viktig å fange opp tidlig, evt anbefale antidepressiv behandling for å unngå sprekk?
- Hjelp og råd angående nikotinabstinens
- Max mellom 1-2 døgn
- Varighet ca. 4 uker
- Angst, rastløshet, irritabel
- Konsentrasjonsvansker
- Søvnforstyrrelser
En pasient ønsker å slutte å røyke og er motivert for handling.
1. Hvem bør tilbys medikamenter?
2. Hvilke medikamentalternativer finnes?
- Alle røykere som:
- Er nikotinavhengige dagligrøykere, finner du ut av ved å spørre: - Hvor lang tid går det fra du våkner til du tar den første sigaretten? <30 min tyder på høy avhengighet
- Hvor mange sigaretter røyker du per dag? >10 sig/dag tyder på høy avhengighet
- Er motivert til å slute
- Har ingen kontraindikasjoner
- Ekstra viktig ved: hjerte-kar sykdom, KOLS, diabetes, kreft
- Nikotin-erstatningsprodukter: tyggegummi, plaster, suge eller smeltetabl. Effekt: forhindrer eller demper abstinens, men gir dårligere nikotin-kick enn røyk, må forklares. Anbefales primært ved full røykeslutt. Kan gi nikotinplaster i bunn og så evt legge på tyggegummi. Liten risiko, ikke farlig forhjertepasienter, liten risiko for misbruk.
- Bupropion (avregistrert fra det norske markedet, må søke om godkjenningsfritak): antidepressiva, dobler sannsynligheten for å lykkes med røykeslutt. Skal IKKE gis til gravide, ammende, personer under 18 år, bipolar lidelse, anorexia, bulumi, krampetendens. Bivirkninger er søvnløshet, munntørrhet og kvalme.
