Abrechnung Flashcards
Punkte der Aufklärungspflicht
ist die Voraussettzung der Einwilligung des Pat!
- Diagnose
- Therapie
- Therapieverlauf
- Behandlungsverlauf
- Therapieerfolg
- Behandlungsrisiken
- Folgen der Unterlassung der Berhandlung
- Voraussichtliche Behandlungskosten
Wozu dient die Dokumentationspflicht des ZA
- Rechenschaftsfunktion
- Informationsauskunft
- Beweisfunktion
GOZ Paragraph
§1 Anwendungsbereich
- Die Vergütung für die zahnärztlichen Leistungen richtet sich nach den Vorgaben dieser Verordnung, sofern nicht ein anderes Bundesgesetz abweichende Regelungen trifft.
- Vergüten darf der ZA nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ZÄ-Kunst für eine **zahnmedizinisch notwendige ** zahnärztliche Versorgung erforderlich sind
§2 abs 1 Goz bmvZ
- Zahnarzt und Patient können eine andere Gebührenhöhe als in der Verordnung festgelegt vereinbaren. Es ist jedoch nicht erlaubt, die Punktzahl oder den Punktwert anzupassen. Bei Notfällen oder akuten Schmerzen darf keine solche Vereinbarung verlangt werden.
- Zahnarzt und Patient können eine andere Gebührenhöhe als in der Verordnung festgelegt vereinbaren. Es ist jedoch nicht erlaubt, die Punktzahl oder den Punktwert anzupassen. Bei Notfällen oder akuten Schmerzen darf keine solche Vereinbarung verlangt werden.
- Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden.
Zahnarzt und Patient können eine andere Gebührenhöhe als in der Verordnung festgelegt vereinbaren. Es ist jedoch nicht erlaubt, die Punktzahl oder den Punktwert anzupassen. Bei Notfällen oder akuten Schmerzen darf keine solche Vereinbarung verlangt werden.
§2 abs 2 Goz bmvZ
- Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Zahnarztes schriftlich zu treffen
- Dieses muß neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, dem vereinbarten Steigerungssatz und dem sich daraus ergebenden Betrag auch die Feststellung enthalten, daß eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist.
- Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten
- Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen.
Eine abweichende Vereinbarung muss vor der Behandlung schriftlich getroffen werden. Sie muss enthalten:
- Leistungsnummer und -bezeichnung,
- Steigerungssatz und Betrag,
- Den Hinweis, dass die Erstattung durch Versicherungen möglicherweise nicht vollständig erfolgt.
Zusätzliche Erklärungen sind nicht erlaubt, und der Zahnarzt muss dem Patienten eine Kopie geben.
§2 abs 3 Goz bmvZ
- Leistungen nach § 1 Absatz 2 Satz 2 und ihre Vergütung müssen in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden
- Der Heil- und Kostenplan muß vor Erbringung der Leistung erstellt werden; er muß die einzelnen Leistungen und Vergütungen sowie die Feststellung enthalten, daß es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist.
Leistungen, die auf besonderen Wunsch des Patienten erbracht werden, müssen in einem Heil- und Kostenplan schriftlich festgehalten werden. Dieser Plan muss vor der Behandlung erstellt werden und enthalten:
- Die einzelnen Leistungen und deren Kosten.
- Den Hinweis, dass die Leistungen auf Wunsch erfolgen und die Kosten möglicherweise nicht erstattet werden.
Andere Regelungen, wie in § 6 Abs. 1, bleiben gültig.
PRÜFUNG
definition “selbstständige leistung” goz
- ist eine leistung, die weder bestandteil noch eine besondere ausführung einer anderen bereits berechneten leistung ist
z.b 2197
PRÜFUNG
definition “ Behandlungsfall”
- behandlungsfall umfasst einen Zeitraum von 30 Tagen
- gebinnt ab der ersten in Anspruchnahme der zahnärzt.lichen leistung
§ 8 abs 7
- Loslösungsvertrag
Ein Zahnarzt kann sich unter bestimmten Bedingungen vom Kassenvertrag lösen, wenn ein Patient eine Leistung wünscht, die nicht über die gesetzliche Krankenkasse abgerechnet werden kann oder soll.
Schriftliche Vereinbarung
Es muss vor der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Patient getroffen werden, dass die Behandlung außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung stattfindet.
Klarstellung für den Patienten
Der Patient muss deutlich informiert werden, dass:
* Er die Kosten der Behandlung selbst tragen muss.
* Keine Abrechnung über die Krankenkasse erfolgt.
Freie Wahl des Patienten:
Der Patient darf nicht zur Loslösung gedrängt werden. Es ist seine freiwillige Entscheidung, die Behandlung privat zu bezahlen.
Form und Inhaltsvorschriften für HKP
- Name des Pat
- angaben zu befund und Diagnose
- Behandlungsplan /Therapieplan
- Gebühren und Kostenberechnung
- Unterschrift ZA
- Unterschrift Pat.
- HKP Dauer sollte Gültig sein
- die vorausberechneten Kosten dürfen bei Rechnungslegung nach aktueller Rechtssprechung um nicht mehr als 15 - 20 % überschritten werden
- auf Kosten der Begleitleistungen muss hingewiesen werden
GOZ Leistungen bei GKV Pat
- durch KK angebotenen Grundkatalog
- Leistungen unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGV 5 )
- leistungen müssen ausreichend , zweckmäßig und wirtschaftlich sein
- Maß der Notwendigkeit darf nicht überschritten werden
- leistungen die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind , kann der Versicherte nicht in Anspruch nehmen
- die Versicherten sind über mögliche Alternativbehandlungen aufzuklären
§5 abs 2 GoZ Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses
Punltwert * punktzahl * Faktor = Gebühr
Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungn sowie der Umsztönde bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bemessen.
§6 andere Leistungen (Analogziffer)
- selbstständige zahnärztlichr Leistungen , die das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach art kosten und Zeitaufwand gleichwertigen leistungen des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden
- sofern auch eine nach art, kosten und zeitaufwand gleichwertige leistung im Gbührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist,
PRÜFUNG
Wann wird eine Analogleistung berechnet
- analogleistungen werden berechnet, wenn sie eine selbstständige Leistung & in der GOZ bzw in der GOÄ nicht aufgeführt ist & nach Art , kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Ziffern analogisiert wird
- Auf der rechnung muss die Gleichwertige Leistung mit dem Hinweis “entsprechend” gekennzeichnet werden
welche Angaben muss eine Rechnung enthalten
- datum der Erbringung
- gebürhren nummer und Bezeichnung
- Zahnangabe
- Leistungsbeschreibung
- Betrag und steigerungssattz
- ZE Eingleiderungstag
- steigerung über 2,3 faktor muss verständlich nachvollziehbar begründet sein
- Verlangensleistungen sind als solche zu kennzeichnwn
geo abschnitte
Teil A: 0010 - 0012 (Allge. zahnärztliche Leistungen)
Teil B: 1000 - 1040 (Prophylaktische Leistungen)
Teil C: 2000 - 2440 (Kons./chir. leistungen)
Teil D: 3000 - 3310 (Chir. Leistungen)
Teil E: 4000 - 4150 (Leistungen bei erkr. der mundschleimhaut undes Par.)
Teil F: 5000 - 5340 (Prothetische Leistungen)
Teil G: 6000 - 6260 (KFO)
Teil H: 7000 - 7100 (Eingl. von Aufbisshelf. und schienen)
Teil J: 8000- 8100 (FAL)
Teil K: 9000- 9170 (Impl. Leistungen)
Teil L: 0500 - 0053 (Zuschläge zu best. leistungen)
Welche Leistungen nach goz §1 abs 1 nicht berechnungsfähig
- Leistungen die über das Maß Zahnmedizinischer Notwendigkeit hinausgeht
z.B
* Austausch intakter Fllg
* Bleaching
* reiseprothese
* Krone aus Ästhetischen Gründen
Auf was haben geseztlich Versicherte Anspruch?
§ 12 SGB
ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung
Wo sind Mehrkosten bei Füllungen geregelt und wie berechnen sie sich?
§28 Abs. 2 SGB V
Pat trägt Mehrkosten, die nicht Leistungsbestandteil laut Bema sind
GOZ-Leistung - Bema-Leistung = Mehrkosten
mit welchem Paragrafen werden Privatleistungen bei GKV Patienten geregelt?
§ 8 Abs. 7 BMV-Z
Bestätigung des Pat. auf eigene Kosten behandelt zu werden
Abrechnung erfolgt dann gemäß GOZ / GOÄ
Was sind Verlangsleistungen und wo werden sie geregelt?
= Patient wünscht medizinisch nicht notwendige Leistung
§1 Abs. 2 GOZ Vereinbarung gemäß §2 Abs. 3 GOZ
Wonach richtet sich die GOZ?
medizinisch notwendig
hier ist das “wie” nicht eingeschränkt
Was ist eine abweichende Vereinbarung und wo wird sie geregelt?
Antwort:
= nicht in der GOZ enthaltene Leistung
§6 Abs. 1 GOZ
Was wird in folgenden Paragrafen geregelt?
§8 Abs.7 BMV-Z
§1 Abs. 2 GOZ
§2 Abs. 1 GOZ
§6 Abs. 1 GOZ
§10 GOZ
§28 Abs. 2 SGB V
§4 Abs. 3 GOZ
- §8 Abs.7 BMV-Z = Privatleistung bei GKV-Patienten
- §1 Abs. 2 GOZ = Verlangsleistungen (medizinisch nicht notwendige Leistungen)
- §2 Abs. 1 GOZ = Abweichende Vereinbarung
- §2 Abs. 3 GOZ = Vereinbarung muss folgendes beinhalten
- §6 Abs. 1 GOZ = Analogleistungen
- §10 GOZ = privater Rechnungsstellung
- §28 Abs. 2 SGB V = MKV bei Füllungen
- §4 Abs. 3 GOZ = Materialkosten
Was muss laut §2 Abs. 3 GOZ auf einer Vereinbarung stehen?
- vor Leistungserbringung
- Leistungsbeschreibung / Analogposition
- Gebührennummer
- Steigerungssatz
- Unterschrift Pat und ZA
Was ist eine Analogleistung und wie wird sie geregelt?
Analoge Berechnung einer Leistung erfolgt dann, wenn der Leristungsinhalt, nicht bereits bestehenden Position in der GOÄ oder GOZ zugeordnet werden kann .
Sie muss auf der Rechnung miz dem Hinweis “entsprechend” gekennzeichnet sein
Was ist der Gebührenrahmen in der GOZ und was ist der Schwellenwert?
Gebührenrahmen: 1,0-3,5
drüber oder drunter abweichende Vereinbarung gemäß §2 Abs. 1 GOZ
Schwellenwert 2,3
von 2,4-3,5 begründen
Was ist bei der GOZ bei Materialkosten zu beachten
§4 Abs. 3 GOZ
Material mind. so teuer, wie 1,0 facher Satz, dann dürfen die Materialkosten extra abgerechnet werden
Wie wird das Honorar bei Bema und GOZ berechnet?
Bema:
- Punktzahl x Punktwert
GOZ:
- Punktzahl x Punktwert x Steigerugsfaktor
Was ist bei den Laborkosten laut §9 GOZ zu beachten?
- Material und Laborkosten ab 1000€ kann Pat KVA verlangen
- Laborkosten mehr als 15% überstiegen –> Pat muss umgehend schriflich informiert werden, sonst muss er den Mehrwer nicht zahlen
hierzu zählt auch das Eigenlabor!
Was ist bei der Abrechnung der Ä1 im Bema zu beachten?
- 1x / Quartal –> als 1. Leistung im Quartal neben anderen Leistungen möglich
- als alleinige Leistung immer
- 18-Tage-Regel -> nur bei Quartalswechsel
28.6. - erst am 17.7.
Ausnahme: neuer Behandlungfall
Was ist bei der Abrechung der 01 und FU zu beachten?
01:
1x/Kalenderhalbjahr mind. 4 Monate (+1Tag) dazwischen
FU:
30.-72. Lebensmonat
max. 3x insgesamt
FU muss vom 30.-41. Lebensmonat erfolgen, sonst entfällt sie
zur letzten FU 1 Jahr Abstand
Welche Beratungen gibt es in der GOZ?
Antwort:
Ä1 – Beratung (auch telefonisch) 1x je Behandlungsfall (ca. 1x/Monat, als alleinige Leistung immer)
Ä3 – eingehende, das gewöhnliche Maß überschreitende Beratung mind. 10min (1x im Monat bei gleichem Behandlungs-Fall, nur alleinige Leistung oder zusätzlich zu Untersuchung)
Ä5 – symptombezogene Untersuchung (auch 1x/Monat für einen Behandlungsfall)
0010 – eingehende Untersuchung einschl. Erhebung des Parodontalbefundes
Was ist eine Freiendsituation?
- fehlende 6er+7er+8er
- einseitig: 1 Quadrant zweiseitig: beide Quadranten im Kiefer
- fehlende 7er und 8er liegt im Ermessen des ZA
Welche Leistungen sind bei einem GKV Pat zusätzliche zur Bema Endo möglich?
Phys
2140
Präendodontischer Aufbau
Sterilisation der WK per LAser
Was ist bei einer Endo-Schmerzbehandlung zu beachten?
immer über Kasse, auch wenn unter normalen (nicht Schmerzer) Umständen keine KAssenendomöglich wäre. Erst bei nächsten Termin muss entschieden werden.
Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit eine Endobehandlung über den Bema abzurechnen ist? Endorichtlinien
- Erhalt einer geschlossenen Zahnreihe
- Verhinderung einer einseitigen Freiendsituation
- Erhalt einen funktionsfähigen Zahnersatzes
Gebürenposition für: Politur und Kontrolle einer Füllung
GOZ: 2130
BEMA: in Fllg mit drin
Gebürenposition für: Heilinjektion
GOZ: Ä267
BEMA: keine
Gebürenposition für: Okklu einschleifen
GOZ: 4030 ZE oder 4040
Bema: sK
Voraussetzung für die PAR-Behandlung als GKV-Leistung (PA-Richtlinien)
- Fehlen von Zahnstein
- Anleitung von Mundhygiene-Maßnahmen
- Mitarbeit des Patienten
- Behandlungsziel ist, die entzündlichen Prozesse zum Abklingen zu bringen, ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern und einen weiteren Verlust des Alveolarknochens und damit einhergehendem Zahnverlust vorzubeugen.
In welchem Paragraph in der GoZ ist beschrieben wie die Faktoren bzw Multiplikattoren berechnet werden
§ 5 GoZ abs 2
§2 GoZ abs 1
- man muss mach GoZ abrechnen
§2 GoZ abs 2
Nur Zahnmedizinische Leistungen nach GoZ abrechnen
§2 GoZ abs 3
Leistungen muss in einem HKP schriftlich festgehalten werden werden. Leistungen auf Verlagen müssen expliziet gekennzeichnet werden
