Abdome agudo inflamtorio Flashcards
localização anatomica, causas e flora na apendicite aguda
◾ retrocecal 60%
(pode ter dor lombar e difenrical com pielonefrite)
◾ pelvica 30%
(pode ter queixas urinárias e piuria)
CAUSAS
◾ obstrucao da luz apendice por fecalito levando a distensão e isquemia por menor retorno venoso
◾ hiperplasia linfoide
◾ obstrucao por neoplasia
FLORA
◾ anaerobios (bacteroides fragilis) e gram negativos (ecoli)
clinica de apendicite aguda adultos e crianças
◾ dor abdominal
sintoma de inicio abrupto e que pode iniciar em mesogastrio e migrar para FID. Dor piora com tosse, como caminhada e com mudança de posição.
( em crianças e adolescentes de 5 até 12 anos essa migração típica pode nao acontecer em 50% casos)
◾ anorexia
( pode nao acontece em 40% na faixa pediátrica ou vir acompanhada de sintomas que parece gastroenterite em < 5 anos. Dos 5-12 anos passa a ser mais frequente)
◾ nauseas e vomitos
(pode acontecerm < 5 anos junto de dor abdominal e febre… pensar outros diferenciais. Passa a acontecer mais frequente 5-12a)
pode aparecer
◾ febre baixa apos 24-48h dos primeiros sintomas mas pode nao acontecer em 50% na faixa pediátrica
◾ dor no ponto de Mcburney
(na faixa pediátrica pode nao acontecer em 50% mas quando presente tem alta Especificidade)
◾sinal de rovsing, sinal do obturador e do psoas
( em crianças e adolescentes, a ausencia nao exclui diagnostico, mas a presença tem alta E)
menos específicos
◾ diarreia aguda
(pode acontecer e confundir com gastroenterite em crianças < 5 anos acompanhada de febre, dor abdominal e vomitos.
◾ indigestão e flatulencia
sinal do obturador
sinal do Psoas
Sinal de Dunphy
- dor com rotação interna da coxa
- dor a extensão da coxa em DLE
- dor ao tossir
exames complementares na suspeita de apendicite
Exames de imagem são melhor indicados em idosos, mulheres, crianças, obesos, gestantes ou na duvida diagnostica com diferencial ou quando mais de 48h
- DIP
- Diverticulite
- abscesso tuboovariano
- ruptura cisto ovariano ou torsao
- Mittelschmerz
- Ectopica
- litiase
- hernia encarcerada
- ileite aguda na DII ou DII agudizada
- intussuscepção em crianças
- crise falcemica por infarto de órgão retroperitoneal
- PAC e ITU em crianças
- Gastroenterite em crianças
LABORATORIO
◾- Leucocitose
* costuma ser leve 10.0000 no quadros iniciais e valores abaixo pode afastar causa aguda porem deve-se considerar ser normal em estagio muito precoce. Em crianças, valores tendem a ser mais altos
◾- EAS com piuria e hematuria
evitar descartar apendicite se esses achados pois pode confundir com ITU. Avaliar conjunto de dados e a presença de bacteriuria, nitrito somada ao demais exames
◾- PCR
costuma ser útil e especifico quando analisado junto do hemograma com leucocitose e especialmente mais sensível para clinica com > 24h de inicio.
◾- b-hcg (para diferencial em mulheres jovens)
EXAMES DE imagem
◾TC com contraste EV (padrão ouro)
- apagamento da gordura periapendicular
- MAIS ACURADO: diametro apendice > 6mm
- apendicolito
- espessamento da parede apendicular > 2mm
◾USG ou RM (gestante e crianças)
- Diametro apendice > 7mm( RM) > 6mm( USG) ou espessamento da parede > 2mm
- fluido no QID
- dor a compressão na FID ao USG
- gordura ao redor apendice ecogenica/borrada
tratamento para apendicite aguda
🔴 APENDICITE SIMPLES < 48h
ATB profilático + apendicectomia dentro de 24h
— pipe-tazo
– cefa 3/cipro + metronidazol
— cefoxitima
🔴 APENDICITE > 48h
Avaliar exame de imagem e presença de peritonite difusa
◾se peritonite difusa
ATB terapeutico 7-10d + apendicectomia urgencia
◾ se ausencia de peritonite ou massas
conduta igual a da apendicite simples
◾Se presença de fleimão
ATB 7-10d + cirurgia 6-8sem apos
* colonoscopia (> 40a) apos 4-6 sem (diferencial CA colorretal)
◾ se abscesso
ATB 7-10d + drenagem percutanea + cirurgia apos 6-8sem
NA GESTNATE, SEMPRE APENDICETOMIA
quando a hipotese diagnostica de apendicite deve ser considerada mas descartar outras causas antes?
idosos, gravidas, crianças
◾ ESCORE ALVARADO
(util para descartar em adultos)
-se escore < 4 avaliar outras causas de dor abdominal pois a PPT de apendicite é baixa
- se ≥ 4 prosseguir investigando
- SE ≥ 7: ALTA PROBAILDIADE
➰ migração da dor 1pto
➰ anorexia. 1pto
➰ náuseas ou vomito 1pto
➰ defesa abdominal. 2 pto
➰ dor a descompressao 1pto
➰ febre 1pto
➰ Leucocitose 2pto
➰ desvio para esquerda 1pto
◾ PAS escore em pediatria
se < 3: descarta
se ≥ 7: alto risco
SE SUSPEITAR
🔵 EXAME DE IMAGEM
- USG ou TC/RM
🔵 EXAMES LABORATORIAIS
hemograma, PCR, b-hcg
~~~
qual dificuldade de diagnostico de apendicite em crianças e adolescentes ?
deve ser considerado em toda criança com:
◾ dor abdominal + dor ao exame fisico abdominal
Essa dificuldade diagnostica se da pois < 5 anos sintomas sao bem inespecificos, muitas vezes apenas com febre, dor abdominal, náuseas e vomitos. Os sinais clássicos ao exame e padrão típico de migração embora sejam infrequentes quando presentes aumentam a suspeita. Em crianças 5-12anos, esses mesmos sinais e padrão de dor passam a ter prevalência um pouco maior mas sua ausência ainda não descarta, pois a clinica pode ser apenas de anorexia, dor abdominal, náusea, febre, podendo pensar em gastroenterite ou mesmo intussuscepcao, dai a importância de exames complementares e de imagem alem de PAS (Pediatric Apendicite Escore) para auxilio pois escore de alvarado não tem validade nessa faixa pediátrica
◾ PAS ≤ 2 : baixo risco , mas solicitar retorno se dor aumentar ou passar para QID. Pode ser internado para investigar a depender do julgamento clinico.
◾ PAS 3-6: risco moderado apendicite. Prosseguir investigação
◾ PAS ≥ 7: risco alto apendicite. exame de imagem para elucidar ou conduta cirurgica
diferencial de apendicite em crianças
▪️ gastroenterite
Diarreia e vômitos precoces e persistentes enquanto que na
apendicite são limitados e menos intensos. Além disso, na gastroenterite, não sinais de peritonite
▪️ intussuscepcao
▪️ obstrução intestinal
Padrão radiológico de obstrução intestinal com distensão importante de delgado, empilhamento de moedas e níveis hidroaéreos.
- PAC
- ITU e litiase
- torção ovariano ou testicular
- crise falcemia e infarto retroperitoneal
- ectopica
- faringite
- cisto ovariano
- shu
- CAD
quando pensar em intussuscepcao em crianças
causa de invaginação de alta para dentro dela (90% ileocolica) mesma levando a quadro de obstrução intestinal em crianças dos 6meses até 5 anos mais comumente. Pode ser idiopático, pos gastroenterite, por doença celiaca, DII
◾ Dor abdominal DE INICIO SUBITO, progressiva e intermitente (a cada 15-20min) acompanhada de choro e de posição antalgica das pernas sobre abdome durante a dor e que entre episódios esta livre de dor.
◾ Vomitos
◾ Sangramento retal 50% (geleia em framboesa)
◾ Letargia intermitente que pode nao vir acompanhada dos demais sinais clínicos em alguns casos
ATIPICOS
◾ PODE ter febre (mas considerar outros diferenciais)
◾ pode nao ter sangue nas fezes
◾ incomumente: massa abdominal no QD
SEMPRE PENSAR EM CRIANCA COM LETARGIA SME MOTIVO ! ou crianças muito novas sem diagnostico claro de dor abdominal.
DIFERENCIAL
- APENDICITE
- MERCKEL
- TORSAO
- VOLVO
- GASTROENTERITE
diagnostico de intussuscepção
◾se clinica tipica : confirmar USG/TC
◾se clinica atipica: realizar USG/TC para descartar diferenciais + RX para avaliar diferenciais como volvo ou complicações (porem nao ajuda no diagnostico pois tem baixa E e S)
TRATAMENTO
◾ cirurgia: sepse ou perfuração
◾ descompressão pneumatica
clinica da doença diverticular
geralmente assintomático, diagnosticado apenas quando ocorre complicações ou ocasionalmente em exame de imagem por outros motivos
◾Diverticulite (a esquerda/sigmoide)
◾Sangramento (a direita)
clinica da diverticulite aguda
▸ Dor abdominal inflamatória CONTINUA, localizada e que depois se torna localizada em FIE com DB+ sem irradiação
* dores em FID ocorrem em pacientes mais jovens
▸ Febre baixa
▸ INSIDIOSA E GRADUAL com dor de intensidade crescente que piora com defecação e que progrediu ao longo dos dias antes da apresentação aguda
▸ Náuseas e vomitos
devido a obstrução intestinal ou peritonite
▸ Mudança do habito intestinal com constipado
COMPLICADA ▸ peritonite difusa ▸ massa palpável e obstrução ▸ hipotensão e taquicardia ▸ pneumoperitônio
EXAMES
- solicitar rotina Ur, Cr, b-hcg, FA, amilase, lipase
▸ Leucocitose* + PCR elevado
* normal em 45%, porem quando ambos estão elevados reforçam a hipótese de maneira importante
▸ TC abdome e pelve com contraste EV (na emergencia) e Colono apenas 6 semanas após processo agudo
* Paredes espessadas + borramento de gordura + presença de diverticulos
▸ EAS
piuria estéril ou bacteriuria se formação de fistula
▸ USG pode ver complicacoes como abscesso ou coleções liquidas loculadas
▸ RX abdome
pode ter pneumoperitônio quando complicada ou imagens sugestivos de obstrucao pequena de delgado
conduta para diverticulite aguda
◾TC para confirmar diagnostico
Após confirmação:
◾sem complicação (Hinchey 0):
▸ Dieta liquida sem residuos por 48-72h
▸ Hidratacao EV
▸ ATB VO 7-10d com reavaliação em 48-72h
-CIPRO 500mg 12/12h + METRO 500mg 8/8h
-LEVO 750mg 1x + METRO 500mg 8/8h
▸ Analgesico: Meperidina
▸ Controle com TC apenas 48-72h se sem melhora, suspeitando de complicação abscesso pélvico
▸ Seguimento ambulatorial com procto/cirg geral
▸ Colonoscopia 6 semanas após
◾Complicação (Hinchey 3, 4)
▸ internar + dieta zero + hidratacao
ATB (Cefalosporina /Cipro + metronidazol)
Cirurgia eletiva (sigmoidectomia+anastomose 1º)
Cirurgia urgencia Hartmann (obst refrat/peritonite)
Hinchey 1 e 2: ATB +/- drenagem (se ≥ 4cm)
Hinchey 3 e 4: ATB + cirurgia Hartman
◾ para todos
colonoscopia 4-6 semanas apos tratamento para descartar neoplasia colorretal
alta:
- melhora do leuco
- melhora da dor abdominal
- normalização dos ssvv
- ingesta VO adequada e tolerada
- Mesalazina VO para alivio em casa da dor
complicações da diverticulite
◾ Abscesso pericolico
+ comum
◾ Peritonite (pela perfuração)
+ grave
◾ Fistula
+ comum colovesical
◾ Obstrução intestinal
sao causas de fistulas colônicas com orgaos adjacentes
◾ CA colorretal
◾ Doença de Crohn
◾ Diverticulite
