9. Troubles réactionnels, réactions traumatiques au stress, états liés à la négligence et à la maltraitance

Question 1

Point commun de tous ces troubles ?

Answer 1

Troubles réactionnels, réactions traumatiques au stress et états liés à la négligence et à la maltraitance ont en commun la nature de leur étiologie. Il s’agit de conditions dont les causes, assez évidentes, sont issues de l’environnement. Parce que les enfants sont en cours de développement, le stress a sur eux un impact plus complexe et souvent plus durable que celui qu’il a sur les adultes. Il peut non seulement avoir des effets immédiats (anxiété, agitation), mais il peut aussi influer négativement sur le cours de leur développement. Lorsque les sources de stress sont chroniques, les effets sont particulièrement négatifs.

Question 2

A quoi correspondent les troubles réactionnels ?

Answer 2

Comme pour l’adulte, les stress de la vie peuvent perturber le fonctionnement psychique des enfants. Il réagit à ces événements en présentant transitoirement divers symptômes d’anxiété, de dépression ou d’agitation.

Question 3

A quoi correspondent les réactions traumatiques au stress ?

Answer 3

Lorsqu’il s’agit d’un stress intense de nature exceptionnelle, l’enfant peut réagir par des symptômes chroniques reliés spécifiquement à l’événement traumatique. L’expression “réaction traumatique au stress” est préférée à celle de “syndrome de stress post-traumatique” (expression consacrée aux adultes) pour marquer la nature plus variable et plus complexe des réactions enfantines (Yule, 1999).

Question 4

Quels sont les effets de la négligence émotionnelle ?

Answer 4

La négligence émotionnelle ou physique peut être le prélude à la maltraitance et aux sévices sexuels, dans la mesure où l’enfant n’est pas protégé contre les dangers et en particulier contre les adultes malveillants. Ces circonstances de négligence ou de maltraitance peuvent entraîner un état mental particulier ainsi que des problèmes de développement.

Question 5

Que se passerait-il si l’on tente d’éviter tout stress à un enfant ?

Answer 5

Tenter d’éviter tout stress à un enfant conduit à le gâter et à moyen terme à le rendre égocentrique, exigeant et incompétent. Un montant raisonnable de stress est donc nécessaire pour apprendre à l’enfant le contrôle de soi et la tolérance à la frustration. Quelques études s’intéressent actuellement à l’enfant dit “résilient”, c’est-à-dire qui gère efficacement les stress.

Question 6

Description enfant soumis à un stress exagéré.

Answer 6

Lorsque l’enfant est soumis à un montant de stress exagéré, il peut y réagir par de l’agitation, des colères, de l’agressivité vis-à-vis de ses pairs, une baisse du rendement scolaire ou des troubles du sommeil (sommeil agité, cauchemars). Le tableau peut se présenter sous forme de troubles anxieux, avec anxiété de séparation, peur de la nouveauté, ou sous forme de trouble oppositionnel avec désobéissance, impolitesse, esprit d’opposition.

Question 7

Description adolescent soumis à un stress exagéré.

Answer 7

L’adolescent, de son côté, peut devenir irritable, renfermé, déprimé ou au contraire avoir des comportements à risque (par ex. : abus d’alcool, promiscuité sexuelle). La communication avec les adultes est difficile.

Question 8

Etiologie des troubles réactionnels (les plus connus)

Answer 8

Les troubles réactionnels sont par définition provoqués par des stress. Parmi les plus fréquents on peut citer le divorce des parents, la perte d’un proche, les accidents, les changements de situation (par ex. : déménagement), des agressions ou sévices sexuels subis en dehors de la famille. Tous les enfants sujets à des stress ne présentent pas des perturbations psychologiques.

Question 9

Facteurs des troubles réactionnels : de quoi dépendent-ils ?

Answer 9

Les réactions dépendent de plusieurs facteurs : la nature du stress, la personnalité de l’enfant et en particulier sa sensibilité au stress, son stade de développement et la façon dont il interprète le stress et enfin le soutien qu’il trouve au sein de son foyer.
La nature du stress explique en partie la réaction qui en découle. La plupart du temps, les pertes (décès d’un proche) conduisent à des réactions de type dépressif, les accidents (accident de la route, incendie) à des réactions de type anxieux.
De façon générale, on peut dire que les stress amplifient les tendances pré-existantes de l’enfant: s’il est de nature anxieuse, il peut, une fois confronté à un stress, réagir par des réactions d’évitement et une anxiété de séparation. S’il est plus exubérant, il peut devenir agité et agressif, avec ses pairs ou avec les adultes.

Question 10

Le stade de développement de l’enfant, ses expériences passées et son tempérament influencent l’interprétation personnelle qu’il peut avoir de la situation stressante : exemple du décès d’un parent.

Answer 10

C’est ainsi que le petit enfant, lors du décès d’un parent, peut avoir des craintes de perdre ou d’être abandonné par le parent survivant. Un enfant un peu plus âgé peut se demander ce qu’il aurait pu faire pour garder le parent décédé en vie. Un jeune adolescent peut se sentir seul et éprouver du ressentiment contre la personne disparue ou contre le sort.

Question 11

Que peut entraîner le divorce chez un enfant ?

Answer 11

Le divorce entraîne des réactions diverses, en partie parce qu’elles dépendent des interprétations que les enfants s’en font. L’enfant peut être affecté dans son sentiment de sécurité et d’attachement (s’il se croit abandonné par le parent qui part), dans son estime de soi (s’il pense que le parent absent ne tient pas à lui), dans son sentiment de stabilité (s’il change de maison, de voisinage, d’amis).

Question 12

Expliquer : la manière dont un enfant gère un stress dépend en grande partie du climat affectif régnant dans la famille.

Answer 12

La manière dont un enfant gère un stress dépend en grande partie du climat affectif qui règne dans la famille, ainsi que de la compréhension et du soutien dont il bénéficie par rapport à ce qu’il a vécu. Même un traumatisme important, tel qu’un viol, peut être assimilé si l’enfant est bien accompagné psychologiquement par sa famille. Par ailleurs, il faut distinguer les stress qui ont un impact direct sur l’enfant de ceux dont l’impact concerne surtout la famille. La perte d’emploi d’un parent ou la pauvreté sont des stress qui affectent la famille et non spécifiquement l’enfant. Dans ces derniers cas, la nature stressante de l’événement pour l’enfant dépend de la manière dont le stress est géré à l’intérieur de la famille (comment l’enfant est informé et impliqué).

Question 13

Sémiologie des réactions traumatiques au stress ?

Answer 13

Certains stress sortent de l’ordinaire, c’est-à-dire qu’ils ne font pas partie des expériences de vie de l’individu moyen. On peut citer le viol, une agression physique, un accident de la route, un incendie de son logement, la guerre… Dans ces cas, la réaction au stress est plus sévère et plus chronique qu’elle ne l’est dans le trouble réactionnel. Elle comporte des symptômes spécifiques (décrits ci-dessous). Les symptômes se distinguent selon qu’ils se rapportent directement au traumatisme, qu’ils relèvent de phénomènes anxieux plus diffus ou de séquelles cognitives.

Question 14

Expliquer la composante traumatique (dans réactions traumatiques au stress).

Answer 14

Les enfants et les adolescents sont envahis par des réminiscences intrusives à propos du traumatisme : des souvenirs de l’événement très chargés émotionnellement leur reviennent de façon involontaire. Dans les cas les plus graves, l’enfant peut revivre l’événement comme s’il se déroulait dans le présent (il peut en revoir mentalement des scènes et se sentir envahi du même sentiment de terreur que lors de l’événement, un détail de l’environnement peut déclencher une attaque de panique ou un épisode dissociatif). Il peut alors agir en conséquence (se figer ou se débattre, frapper, pleurer). Parfois l’enfant est décrit comme étant “dans la lune”, “ailleurs”, “absent” “dans son monde”. Ces phénomènes de réminiscences et de reviviscences ressemblent à des expériences dissociatives (l’individu est conscient de l’environnement dans lequel il se trouve mais en est détaché ; il est avant tout préoccupé par des pensées liés au traumatisme, il est dans un état second). Ils apparaissent souvent dans les jeux ou les dessins de l’enfant. Les phobies et l’évitement relatifs aux lieux, aux personnes ou aux objets en rapport avec le traumatisme sont fréquents (par exemple une victime de viol ne veut plus aller aux toilettes ou monter dans une voiture inconnue parce que c’est dans ce type de lieu que s’est déroulé l’agression).

Question 15

Expliquer la composante anxieuse (dans réactions traumatiques au stress).

Answer 15

Le sommeil perturbé est un symptôme très courant, avec peur du noir, cauchemars, terreurs nocturnes, somnambulisme. L’anxiété de séparation est fréquente, même chez les adolescents. Les plus jeunes insistent pour dormir avec leurs parents. Des peurs voire des phobies sans rapport apparent avec le traumatisme peuvent également apparaître. L’enfant est irritable et sujet à des crises de colère; son seuil de frustration est abaissé. Il vit dans un état d’alerte continu.

Question 16

Expliquer la composante cognitive (dans réactions traumatiques au stress).

Answer 16

Immédiatement après le traumatisme, l’enfant peut présenter un besoin incoercible de parler de ce qu’il a vécu. Mais dans un deuxième temps, il se montre réticent à parler de ses émotions, même avec ses proches. Ses raisons peuvent être diverses : il craint de les bouleverser, il a honte, il se sent responsable, il préfère ne pas penser. On note par ailleurs des difficultés de concentration, des problèmes de mémoire, des troubles du langage (mutisme, bégaiement), ainsi que des moments d’inattention. Le rendement scolaire peut s’en trouver affecté. La réaction des adolescents se rapproche de celle des adultes. La composante dépressive peut y être très importante et s’ajouter à la composante anxieuse. Il peut y avoir des attaques de panique et des réactions phobiques extrêmes.

Question 17

L’enfant très jeune subissant une agression est impressionné par quoi ?

Answer 17

Très jeune, l’enfant peut ne pas saisir la nature sexuelle d’une agression de ce type; c’est la violence et la coercition qui l’impressionnent. On doit donc connaître la signification que l’enfant attribue à la situation traumatisante pour comprendre les symptômes que celle-ci a engendrés. En partant de ce principe, on peut comprendre certains faits :

• Presque tous les enfants sont sensibles à l’aspect agressif ou coercitif d’un acte. La violence indique clairement qui est le coupable. Pour cette raison, un enfant brutalisé peut, dans une certaine mesure, gérer plus facilement un traumatisme qu’un enfant qui a été séduit ou exploité.
• La jeunesse de l’enfant ne constitue pas nécessairement un facteur aggravant.
• Bien que de façon générale, l’intelligence puisse considérablement aider l’enfant à gérer le stress, elle peut, en même temps, le rendre plus conscient du danger ou des implications d’un stress et de ce fait le rendre plus vulnérable.
• Certains traumatismes, en particulier ceux de nature sexuelle, peuvent entraîner de graves séquelles bien après l’événement. C’est ainsi qu’à l’adolescence, bien des victimes réalisent la nature sexuelle des sévices vécus pendant l’enfance. C’est à cette époque tardive que doivent être gérées les émotions que cette prise de conscience entraîne.

Question 18

De quoi résulte le stress ?

Answer 18

De plus en plus, les chercheurs réalisent que le stress ne résulte pas toujours d’un événement traumatique unique, mais tout aussi fréquemment d’une situation stressante chronique ou à répétition. Ils constatent par ailleurs que ce ne sont pas les éléments objectifs d’une situation qui importent le plus, mais plutôt leur valeur subjective. Ces deux constatations permettent de comprendre pourquoi dans le cadre des relations interpersonnelles, le stress peut être plus intense et durable.

Question 19

Définition négligence

Answer 19

La négligence constitue une absence ou une insuffisance de soins adéquats.
Bien que légalement, la négligence soit définie en termes concrets et précis, en réalité, c’est plus la conséquence d’un état d’esprit des proches que d’une série d’actes (ou d’une absence d’actes). Les adultes sont indifférents à l’enfant, ou plus souvent encore, ils ont d’autres préoccupations. Des cas fréquents de négligence sont associés à la maladie mentale des parents (la dépression de la mère en particulier) ou encore à l’alcoolisme et la drogue (qui deviennent des préoccupations obsédantes pour les parents).

Question 20

Quelles sont les 2 types de négligence ?

Answer 20

• nature physique : l’enfant n’étant pas nourri, vêtu, logé ou protégé correctement
• nature émotionnelle ou éducative, l’enfant n’ayant que peu de relations avec ses figures d’attachement. Ce vide émotionnel s’accompagne souvent d’un contact réduit avec d’autres enfants, d’une absence de loisirs ou de distractions, d’une fréquentation scolaire irrégulière, d’un manque d’encouragement ou de valorisation.

Question 21

Définition maltraitance.

Answer 21

La maltraitance désigne l’ensemble des actes à caractère nocif (en opposition aux manquements de soins) dirigé contre un enfant ou un adolescent et venant d’un parent ou d’une personne en charge de l’enfant (éducateur, baby-sitter).

Question 22

Quels sont les 4 types de maltraitance ?

Answer 22

• Maltraitance physique : c’est-à-dire secoué, frappé, battu, brûlé ou blessé.
• Maltraitance psychologique : lorsqu’il est injurié, insulté, méprisé, ridiculisé, humilié ou menacé de façon répétée.
• Maltraitance sexuelle : tenter de l’exciter par des images ou des caresses, s’il subit des attouchements sexuels, s’il lui est demandé d’exciter l’adulte, d’accomplir des actes sexuels (fellation en particulier), s’il est pénétré ou violé. Dans la plupart du temps, l’enfant n’est pas agressé physiquement car il est plutôt séduit, manipulé, acheté ou menacé afin de se plier aux exigences de l’adulte.
• Maltraitance sociale, éducative ou morale. L’enfant peut être privé d’école, de contact avec d’autres enfants; il peut être perverti par l’observation de comportements violents ou sexuels déplacés.

Question 23

Que favorise la négligence ?

Answer 23

La négligence favorise la survenue de maltraitance physique ou sexuelle. Lorsque la famille se désintéresse de l’enfant et qu’il y a peu de communication, l’enfant court des risques accrus d’être maltraité lorsqu’il interfère avec les besoins des adultes qui l’entourent. Il a plus de chances d’être exploité par son entourage ou d’être la cible des pédophiles. La négligence (à l’exception des cas extrêmes) est malheureusement difficile à détecter, car ses effets sont moins manifestes, ils apparaissent lentement et insidieusement.

Question 24

Sémiologie cas sévères de négligence (par quoi elle peut être accompagnée)

Answer 24

Les cas très sévères de négligence peuvent être accompagnés d’un arrêt du développement, aussi bien physique que psychologique : l’enfant ne grandit pas, son comportement régresse, son langage est retardé. Le retirer de son milieu entraîne une amélioration rapide, mais celle-ci disparaît une fois que l’enfant réintègre sa famille.

Question 25

Sémiologie cas moins graves de négligence ?

Answer 25

Dans les cas moins graves, les séquelles de la négligence et de la maltraitance sont principalement d’ordre affectif. L’enfant négligé (ou maltraité) est en manque émotionnel. Il peut y réagir par une recherche frénétique d’affection : compliments, caresses, valorisation. Etant donné qu’il est peu supervisé, sa recherche d’attention peut le mettre dans des situations à risque. Dans les cas plus graves, il peut au contraire devenir indifférent, apathique, peu communicatif, sans imagination, sans intérêts véritables, sans motivation. Il peut devenir incapable de jouir de la vie. Il ne s’intéresse pas à l’école où il n’apprend pas.

Question 26

Que constituent les événements traumatiques chez l’enfant contrairement à l’adulte ?

Answer 26

Chez l’enfant, contrairement à l’adulte, les événements traumatiques constituent des expériences princeps qui déterminent en partie comment les situations seront vécues par la suite. Le monde peut alors lui apparaître comme indifférent ou malveillant. L’enfant, du simple fait qu’il n’est pas protégé par les adultes, vit dans un climat d’anxiété et de menace. Ces sentiments peuvent être accentués par les punitions, les expulsions de l’école ou les déménagements d’une famille souvent désorganisée. L’enfant développe une méfiance généralisée vis-à-vis des adultes. Lorsqu’il y a eu maltraitance importante, la perspective de l’avenir apparaît comme une lutte ; le but de la vie est de survivre. Il s’ensuit une moralité concrète et primitive.

Question 27

Conséquences négligence sur l’avenir de l’enfant ?

Answer 27

Parce que ses proches ne l’ont pas aidé à se forger une identité, l’enfant négligé ne sait pas trop qui il est, où il va et ce qu’il veut. Comme il a été à la merci des uns et des autres, il ne se sent pas autonome. Il va à la dérive ; il se laisse porter par le moment, sans projection dans l’avenir (plans de carrière, projets) et sans pouvoir s’appuyer sur des souvenirs clairs. Souvent, l’enfant négligé ou maltraité ne développe pas un sens normal de la causalité (qui se forme aux alentours de 8 ans). En effet, les actions de l’enfant négligé ne sont généralement pas suivies de conséquences prévisibles (il est puni ou récompensé en fonction de l’humeur des adultes plutôt qu’en fonction de ce qu’il fait) ; celles de l’enfant maltraité, quelles qu’elles soient, ont le plus souvent des effets négatifs (l’enfant est puni ou maltraité de façon aléatoire et incompréhensible pour lui). Face à de telles réponses, l’enfant a du mal à anticiper les événements et agit dans le présent, sans réfléchir à l’avenir.

Question 28

Quelles sont les lacunes de l’enfant négligé ?

Answer 28

Parce qu’on ne l’éduque pas suffisamment, parce qu’on ne lui parle pas assez, l’enfant négligé présente souvent des retards de langage. Il est limité dans le domaine de la pensée abstraite. Il a souvent des difficultés d’apprentissage.
L’enfant négligé n’a pas l’occasion d’apprendre les rudiments des relations sociales. En particulier, il ne sait pas véritablement communiquer, il ignore ce qu’est la réciprocité et a du mal à comprendre le point de vue d’autrui. Par conséquent, il n’utilise que peu le langage pour entretenir des relations avec autrui. Souvent il est inapte au dialogue et ne sait pas faire de compromis. Ainsi pour s’affirmer, il recourt à la force et se montre agressif et peu sociable. De fait, il a peu d’amis. Bien des enfants négligés en arrivent à développer un trouble oppositionnel voire un trouble des conduites. D’autres, à l’inverse, ont tendance à se replier sur eux-mêmes.

Question 29

Effets de la maltraitance sexuelle ?

Answer 29

La maltraitance sexuelle n’implique pas nécessairement une négligence (le plus souvent la mère ne soupçonne rien et fournit des soins adéquats à son enfant). De ce fait, le tableau qui en découle se distingue de celui de l’enfant à la fois négligé et abusé. Les retards de langage, les troubles des apprentissages et les difficultés à s’exprimer sont moins fréquents. Par contre, l’image de soi peut être particulière avec le sentiment d’être impuissant, contrôlé et/ou stigmatisé. A cela s’ajoute souvent une précocité sexuelle et une vision sexualisée du monde. Dans les cas d’inceste (le type le plus fréquent étant l’inceste beau-père belle-fille suivi par l’inceste père-fille), les distorsions au sein des relations interpersonnelles sont importantes, avec une confusion des responsabilités et des rôles propres à chaque génération (avec ce que l’on nomme la “parentification” : l’enfant assume le rôle de parent vis-à-vis du parent) et a une vision sexualisée des rapports. Parfois la victime ne réalise pas la nature profondément pathologique de la relation.

Question 30

Combien de troubles de l’attachement ?

Answer 30

Zeanah, Mammen et Lieberman (1993) ont proposé un système de classification pour les enfants de 1 à 5 ans qui est plus au fait des travaux de recherche sur l’attachement. Ils distinguent 5 types de troubles différents.

Question 31

Expliquer le type I (troubles de l’attachement)

Answer 31

Dans le type I : trouble de l’attachement non attaché, l’enfant ne manifeste pas de préférence particulière pour un adulte donné et ne semble s’attacher à personne. Il peut, par ailleurs, présenter un retard de développement significatif. Vraisemblablement, une telle perturbation survient chez les enfants élevés en institution, les cas de négligence extrême ou les enfants dont les tuteurs se sont succédés les uns après les autres.

Question 32

Expliquer le type II (troubles de l’attachement)

Answer 32

Le type II : trouble de l’attachement indiscriminé se caractérise par une tendance à ne pas s’assurer de sa sécurité auprès du parent dans les situations non familières et à ne pas se réfugier vers lui en cas de peur ou d’appréhension. L’enfant fait plutôt preuve de promiscuité, en allant vers n’importe qui pour obtenir des soins et du réconfort. Certains enfants ont en outre tendance à avoir des accidents et des comportements à risque.

Question 33

Expliquer le type III (troubles de l’attachement)

Answer 33

Dans le type III : trouble de l’attachement inhibé, l’enfant se montre réticent à s’éloigner de sa figure d’attachement et à explorer l’environnement comme le font les autres enfants de son âge. Certains de ces enfants s’accrochent de manière excessive à leur parent, une attitude qui va bien au-delà de la simple timidité. Face à des inconnus, ces enfants se montrent extrêmement anxieux. Une autre catégorie d’enfants de type III se montrent totalement soumis face à leur parent (compulsive compliance) en lui obéissant en toute circonstance, sans manifester la moindre résistance. Cet état résulte vraisemblablement d’une maltraitance physique à son encontre. L’enfant se montre ainsi hypervigilant ; il inhibe ses affects et manque de spontanéité en présence du parent maltraitant.

Question 34

Expliquer le type IV (troubles de l’attachement)

Answer 34

Dans le type IV : trouble de l’attachement agressif, la relation avec le parent est essentiellement marquée par la colère. En effet, l’enfant se montre très agressif envers sa figure d’attachement (physiquement ou verbalement) et/ou envers lui-même (par ex. : en se frappant la tête contre les murs). Souvent l’agressivité est tellement prédominante que d’autres manifestations anxieuses telles que des difficultés de séparation ou des troubles du sommeil passent inaperçues ou sont interprétées par les parents comme des tentatives de les mettre au défi. L’agressivité peut apparaître dans d’autres contextes, mais à un moindre degré. L’enfant peut piquer des crises de colère terribles lorsqu’il est frustré. De tels enfants sont (ou ont été) généralement témoins ou victimes de violence à la maison.

Question 35

Expliquer le type V (troubles de l’attachement)

Answer 35

Dans le type V : trouble de l’attachement avec inversion des rôles, l’enfant endosse le rôle de parent et se soucie de manière inhabituelle de son bien-être. Dans son comportement, l’enfant peut infantiliser le parent en veillant sur lui ou en le commandant et en le punissant. Il semblerait qu’un attachement désorganisé pendant la petite enfance prédispose à ce type de trouble.