6. Les troubles oppositionnels et des conduites

Question 1

Par quoi est caractérisé le trouble oppositionnel ?

Answer 1

Le trouble oppositionnel se caractérise principalement par un manque de coopération et du négativisme. Il peut apparaître assez tôt et évoluer vers un trouble des conduites.

Question 2

Définition du trouble des conduites.

Answer 2

Le trouble des conduites consiste, d’après la définition du DSM, en “un ensemble de conduites répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits fondamentaux d’autrui ou les normes et règles sociales correspondant à l’âge du sujet”.

Question 3

Étiologie des troubles oppositionnels et des conduites ?

Answer 3

L’étiologie des troubles oppositionnel et des conduites comprend une multitude de facteurs, le rôle de l’environnement étant le plus déterminant.

Question 4

Évolution des troubles oppositionnels et des conduites ?

Answer 4

L’évolution est très variable. Il convient de ne pas sous-estimer la gravité de ces troubles. Lorsqu’ils sont sévères et apparaissent à un jeune âge, ces troubles sont le prélude à de nombreux problèmes adultes tels que la criminalité, l’alcoolisme et la consommation de drogue, la dépression, le suicide et une mauvaise insertion sociale.

Question 5

Sémiologie du trouble oppositionnel ?

Answer 5

Le trouble oppositionnel (plus exactement trouble oppositionnel avec provocation - selon le DSM-V et la CIM-10) se caractérise par des comportements de défi, de la désobéissance et une tendance à la provocation. L’enfant refuse systématiquement de faire ce qu’on lui dit. D’autres symptômes peuvent faire partie du tableau :
- une tendance à toujours argumenter et à contester ce que disent les adultes
- une violation de règles mineures (par ex. : rentrer à l’heure, faire ses devoirs)
- une tendance à se mettre en colère
- une susceptibilité exagérée
- une attitude rancunière et vindicative
- un rejet de la responsabilité sur autrui
- une tendance à s’impliquer dans les bagarres
- le mensonge.
Les symptômes sont d’une gravité telle qu’ils interfèrent dans le bon fonctionnement à la maison, dans les situations sociales ou à l’école. Il ne s’agit donc pas des simples comportements d’opposition occasionnels que l’on peut noter chez nombre d’enfants.
Le trouble est généralement rapporté par les parents et les enseignants de façon assez fiable.

Question 6

Prévalence du trouble oppositionnel ?

Answer 6

Avant l’âge de 12 ans, les garçons présentent ce tableau environ deux fois plus souvent que les filles; cette différence s’atténue à l’adolescence. Le taux de prévalence est très variable selon les études ; il varie entre 2% et 16%.

Question 7

Troublé associé du trouble oppositionnel ?

Answer 7

Le trouble oppositionnel peut parfois être une complication d’un déficit de l’attention avec hyperactivité. Cependant la réciproque n’est pas vraie : le trouble d’opposition ne prédispose pas au déficit de l’attention avec hyperactivité. Bien que les enfants opposants puissent devenir très turbulents et se désintéresser du travail scolaire, ils n’en sont pas moins capables de rester tranquilles et de se concentrer pendant de longues périodes s’ils le désirent.

Question 8

Sémiologie du trouble des conduites ?

Answer 8

Le recours à la violence physique et une attitude et des valeurs morales anti-sociales constituent deux caractéristiques essentielles du trouble, qui laissent présager un mauvais pronostic.
Les actes répréhensibles peuvent être d’ordre divers. On peut les classer en 4 grandes catégories:
1. les délits relatifs à des biens, tels que le vol, le vandalisme ou les cambriolages ;
2. la dissimulation, la fourberie et le mensonge ;
3. le non respect des normes et des règles établies (par ex. : sortir tard le soir en dépit de l’interdiction imposée par les parents)
4. les agressions à l’encontre de personnes ou d’animaux.
Dans le trouble des conduites, on observe non seulement une agressivité réactive
(comme c’est le cas dans le trouble oppositionnel), mais également une agressivité proactive. L’agressivité réactive constitue une réponse à une provocation (réelle ou perçue), tandis que l’agressivité proactive consiste à recourir à la force pour arriver à ses fins (par ex. : acquérir des biens matériels). L’estime de soi des enfants agressifs est fragile : pour ne pas se heurter à leurs propres limitations et être confrontés à l’échec, ils peuvent refuser de faire des efforts pour accomplir une tâche. Leur humeur est souvent labile, avec des phases de dépression.
Par ailleurs, ils tendent à consommer tabac, alcool et drogues plus tôt et plus souvent que leurs pairs. Ils ont aussi des comportements sexuels plus précoces et changent souvent de partenaire. Ils ont un comportement à risque dans ce domaine (grossesse non-désirée, absence de protection contre les maladies vénériennes).

Question 9

Trouble associé du trouble des conduites ?

Answer 9

Il fréquent de trouver des troubles de l’humeur.

Question 10

Prévalence du trouble des conduites ?

Answer 10

Le taux de prévalence dans la population générale varie entre 4% et 6%, selon les études, avec une forte majorité de garçons. Les troubles oppositionnel et des conduites constituent le motif de consultation le plus fréquent (entre 35% et 50%). Plutôt qu’un véritable fait de société, ces chiffres élevés reflètent probablement la moins bonne tolérance des adultes à l’égard de ces symptômes en comparaison à d’autres moins bruyants (par ex. : dépression).

Question 11

Évolution des troubles oppositionnels et des conduites ?

Answer 11

Les troubles oppositionnels ou des conduites peuvent apparaître à un âge précoce (à 5 ans), mais le plus souvent, ils se révèlent plus tard. Plus le trouble est précoce, plus il est grave et susceptible de durer. L’agressivité, en particulier, se révèle être un comportement relativement stable au cours de la vie (étude sur 25 ans menée par Farrington, 1991). Les adultes ayant présenté un trouble des conduites avec violence dans l’enfance ou l’adolescence fument et boivent plus, conduisent plus souvent en état d’ébriété, commettent plus d’infractions, vivent plus souvent dans des conditions insalubres et ont des relations interpersonnelles plus conflictuelles et violentes (Farrington, 1991).

Question 12

Pourquoi il peut y avoir confusion dans le diagnostic différentiel entre trouble oppositionnel et troubles des conduites ?

Answer 12

Le trouble oppositionnel et le trouble des conduites peuvent être placés sur un même continuum de gravité. Le premier est caractérisé par du négativisme, de la défiance et un refus de se plier, tandis que dans le second, les droits d’autrui et les normes ou règles de la société ne sont pas respectés. Bien qu’une distinction entre les deux troubles soit facile à établir sur un plan théorique, dans les faits, les deux catégories sont parfois difficiles à distinguer en raison d’un recoupement de symptômes : par exemple, le fait de commencer une bagarre peut être vu comme une tendance à se mettre en colère en raison d’une susceptibilité excessive (ce qui est caractéristique du trouble oppositionnel), tout comme il peut être considéré comme une agression envers autrui (ce qui relève du trouble des conduites). De plus, les cliniciens ont tendance à privilégier un diagnostic de trouble oppositionnel plutôt que des conduites, avant l’âge de 7 ou 8 ans, même lorsqu’il y a agressivité. Cette tendance n’est pas justifiée et mène à une confusion entre ces deux troubles et à l’idée erronée que le trouble oppositionnel se transforme souvent en trouble des conduites.

Question 13

Quelle est la cause des troubles oppositionnels et des conduites selon Bowlby ?

Answer 13

A l’issue d’une étude qu’il a menée sur 44 délinquants juvéniles, Bowlby remarque que nombre d’entre eux avaient subi, avant l’âge de 5 ans, d’importantes séparations d’avec leurs figures d’attachement. Ces jeunes manifestaient par ailleurs une absence d’affection pour quiconque. Sur cette base, il considérait qu’en l’absence d’un lien d’amour entre l’enfant et ses parents, la construction d’un Surmoi est fortement compromise. La construction défaillante d’un Surmoi rendrait compte du peu de conscience manifestée par ces enfants, ainsi que de la non intégration de règles sociales.
Outre un Surmoi défaillant, Bowlby pensait que les séparations provoquent une importante colère. L’expression de cette colère aurait, selon Bowlby, une fonction adaptative de restauration du lien d’attachement. Plus précisément, elle aurait pour fonction de mettre un terme à la séparation, tout en dissuadant les parents de repartir à nouveau. Dans le contexte d’une relation stable et sécurisante, l’occurrence d’une séparation peut provoquer de la colère, mais celle-ci est transitoire et peut être relativisée par les aspects globalement satisfaisants de la relation. Par contre, si les séparations se succèdent, la colère augmente pour atteindre des niveaux dysfonctionnels. Au lieu de favoriser la proximité, la colère vient alors fragiliser le lien avec les parents, en induisant chez ces derniers des réactions de rejet. Si tant est que le lien reste entaché par ces expériences, l’enfant forme un ressentiment grandissant qui, à terme, peut se transformer en haine. Si la séparation se prolonge, la représentation que l’enfant se fait de ses parents peut être d’autant plus négative qu’il en est éloigné et qu’en conséquence, il ne peut la corriger en relativisant leurs défauts et en intégrant leurs qualités. Face à une image fantasmée de plus en plus mauvaise des parents, le sentiment d’amour à leur égard en vient à disparaître et à être remplacé par une haine grandissante. Cette haine peut à terme s’exprimer sous forme de tendances antisociales.

Question 14

Qu’est-ce que le “partenariat rectifié quant au but” (Bowlby) ?

Answer 14

Introduite dans dans sa description de la relation optimale parent-enfant, elle renvoie à l’idée qu’à partir d’un certain âge, l’enfant devient capable de comprendre que ses parents ont des motivations qui leur sont propres et qui peuvent différer des siennes. Une négociation autour de ces divergences devient alors possible. Le parent peut adapter ses plans en tenant compte des désirs de l’enfant et de son côté, celui-ci accepte les contraintes imposées par sa figure d’attachement. A partir de ces arrangements, l’enfant apprend à concevoir la réciprocité et à tenir compte d’autrui. En constatant que son parent prend en considération son point de vue, l’enfant se sent entendu, ce qui favorise chez lui une attitude coopérante.
Si toutefois l’enfant n’apprend pas à faire des compromis, il devient ensuite difficile pour lui de se soumettre à des règles ou aux désirs d’autrui. Par ailleurs, si les souhaits de l’enfant sont laissés pour compte, il peut se montrer réticent à faire des concessions et chercher à imposer sa volonté, dont personne ne semble se soucier.
S’il est découragé dans ses tentatives de s’exprimer, il ne peut apprendre à gérer ses affects de façon mature et devient enclin à les décharger sur un mode primitif (i.e. passage à l’acte). Ce défaut d’apprentissage résulte parfois d’une incapacité chez les parents à réguler eux-mêmes leurs propres émotions par le biais de la mentalisation.
En bref, une attitude laxiste, tout comme une attitude contrôlante de la part des parents, peut donner lieu à un comportement non coopérant de la part de l’enfant. Ce comportement peut, à terme, prendre la forme d’un trouble oppositionnel voire même d’un trouble des conduites, particulièrement si les transactions familiales engendrent chez lui d’importants sentiments de frustration et de colère.

Question 15

Point de vue psychanalytique : expliquer “l’appareil à penser les pensées” (Bion).

Answer 15

La mère représente pour son enfant un “appareil à penser les pensées”, en ce sens que c’est elle qui, en premier, saisit et donne un sens à l’expérience émotionnelle de ce dernier. Le bébé, du fait de l’immaturité de son psychisme, ne peut comprendre la nature de ses sensations. La mère, grâce à l’identification projective et par sa manière de répondre à ce qu’il exprime, l’aide à attribuer une signification à son vécu. Autrement dit, en percevant ce qu’il attend et en y répondant, elle donne un sens aux signaux qu’il émet. Par suite, il apprend à reconnaître ce qu’il veut et use de ses signaux en connaissance de cause et non plus de façon automatique et non intentionnelle. Si la mère représente fidèlement à l’enfant ses propres intentions, celui-ci peut se retrouver en lui-même en tant que personne pensante. Le bébé a ainsi l’illusion que cette réflexion des processus psychologiques a été effectuée par sa propre pensée. Lorsque la mère contient les affects de son enfant et qu’elle lui montre qu’ils n’ont un effet dévastateur ni sur elle ni sur la relation avec elle, il parvient à tolérer sa détresse et, petit à petit, apprend à gérer ses affects par lui-même. Ainsi, c’est un défaut de mentalisation qui peut pousser à l’acte agressif.

Question 16

Point de vue psychanalytique : dans quel cas l’apprentissage de la mentalisation est-il compromis ?

Answer 16

Quand la mère n’accommode pas les affects difficiles de l’enfant, celui-ci est laissé avec un sentiment d’incompréhension qui donne lieu à une “terreur sans nom”. Fonagy et al. (1995) précisent que les enfants maltraités seraient sujets à une inhibition de leurs capacités réflexives pour échapper à leurs propres affects intolérables, mais aussi pour se préserver des intentions malveillantes de leur parent.
Ainsi la régulation émotionnelle par la mentalisation s’apprendrait très tôt dans la vie. Si l’enfant ne bénéficie pas de soins lui permettant d’acquérir cette capacité à gérer les affects par le biais de la pensée, il peut vite être envahi par les émotions. Un autre recours pour y faire face serait alors le passage à l’acte.

Question 17

Point de vue psychanalytique : expliquer la théorie de Johnson et Szurek sur les troubles oppositionnels et de conduites.

Answer 17

Ils pensent que les parents incitent inconsciemment leur enfant à agir de façon délinquante parce que cela soulage leur propre agressivité refoulée et leurs tendances antisociales latentes. L’enfant est ensuite gratifié par l’attention que lui portent ses parents lorsqu’il passe à l’acte. Plutôt que de provoquer de la désapprobation, les actes commis par l’enfant semblent plutôt induire une certaine complicité avec ses parents. Bien qu’issue d’un champ théorique complètement différent, la même idée de renforcement parental a été proposée par les comportementalistes pour expliquer la survenue des troubles de l’enfant.

Question 18

Point de vue comportementaliste : De quoi résultent ces troubles selon Patterson ?

Answer 18

Les troubles oppositionnel ou des conduites résultent de pratiques parentales qui ne permettent pas à l’enfant d’apprendre à être conciliant et qui favorisent, au contraire, chez lui, le recours à des comportements coercitifs. Il n’apprend pas à obéir soit parce les ordres qu’il reçoit sont vagues (par ex. : “sois sage”), soit parce que les parents n’y donnent pas suite, soit parce qu’ils les exécutent eux-mêmes.
Les parents auraient tendance également à renforcer les comportements indésirables de l’enfant, plutôt que ses comportements désirables. C’est ce qui arrive par exemple lorsque les parents tentent gentiment de convaincre leur enfant d’être coopérant lorsqu’il se montre obstiné et récalcitrant, tandis qu’ils ne font pas attention à lui lorsqu’il est sage et ne pose aucun problème. Ainsi, l’attention qu’il obtient lorsqu’il est dans l’opposition peut venir renforcer son absence de coopération. Souvent, on observe aussi que lorsque les parents tentent de mettre des limites, l’enfant fait une crise pour ne pas devoir se plier à leurs exigences. Pour mettre un terme à ce comportement désagréable, les parents cèdent et renforcent ainsi le comportement de l’enfant. Par la suite, l’enfant use de ce moyen pour arriver à ses fins.

Question 19

Point de vue cognitiviste : Par quoi est déterminé le comportement de l’enfant selon Bandura ?

Answer 19

Le comportement d’un enfant n’est pas seulement modulé par l’expérience directe de type conditionnement classique ou conditionnement opérant. Il serait également déterminé par l’observation et même la simple représentation symbolique. Dans une expérience célèbre, Bandura, Ross & Ross (1963) ont comparé le comportement de deux groupes de jeunes enfants : à l’un des groupes, on montrait un enfant du même âge attaquant sans merci une poupée, tandis qu’à l’autre groupe, le modèle était tranquillement assis à ses côtés. Bandura, Ross et Ross ont remarqué qu’après ces observations, les enfants du premier groupe se montraient beaucoup plus agressifs que ceux du second groupe. On peut alors s’interroger sur ce que les enfants opposants ou agressifs voient autour d’eux. Plusieurs recherches montrent en effet que ces enfants sont souvent témoins de violences intra- familiales. Par ailleurs, il n’est pas rare de trouver chez eux des antécédents familiaux de délinquance ou de criminalité.

Question 20

Point de vue cognitiviste : Tendance des enfants agressifs selon Dodge ?

Answer 20

Certains enfants agressifs ont une tendance exagérée à attribuer à autrui des sentiments négatifs (agressivité réactive). Ils se montrent souvent hyper-vigilants par rapport à tout signe d’hostilité et ont tendance à prêter à tort des intentions malveillantes à autrui. Ainsi se sentent- ils facilement persécutés et en position de devoir se défendre. Par leur réaction, ces enfants provoquent chez autrui les réponses négatives qu’ils craignent, ce qui les conforte dans l’idée qu’on leur veut du mal.
Les enfants qui sont agressifs pour obtenir quelque chose (agressivité proactive), valorisent quant à eux l’agressivité et en attendent des conséquences positives (par ex. : être respecté par les autres), sans prendre conscience des incidences négatives que cela entraîne. Dans la mesure où les pairs se laissent généralement impressionner par leur attitude menaçante, les enfants agressifs arrivent à obtenir ce qu’ils veulent, ce qui est susceptible de renforcer leur fonctionnement coercitif. Ceci est d’autant plus le cas que ces enfants accordent davantage d’importance à ce qui est matériel qu’à ce qui relève des relations interpersonnelles. Par exemple, ils préfèrent s’approprier le jouet d’un camarade plutôt que d’être en bons termes avec lui. N’étant pas intéressés ni même affectés par la qualité des relations qu’ils entretiennent avec les autres, leur comportement agressif n’est pas freiné par la perspective de leur déplaire.
D’après Dodge (1991), ces biais au niveau des attributions résulteraient d’expériences d’attachement peu sécurisantes. Bien que ses descriptions s’observent empiriquement, on ne peut pas encore affirmer avec certitude que ces cognitions sont à l’origine des comportements agressifs ou même seulement les précèdent.

Question 21

Point de vue systémique-familial : expliquer le concept du “double-lien scindé” de Ferreira.

Answer 21

Il décrit les transactions caractéristiques des familles de délinquants. Par double-lien scindé, il se réfère également à la coexistence de deux messages incompatibles, mais ces messages ne sont plus communiqués par une seule personne comme ce que décrit Bateson, mais par deux personnes différentes. Autrement dit, chaque parent donnerait à l’enfant des directives qui vont à l’encontre de celles données par l’autre parent. Cette situation serait révélatrice d’un conflit ouvert ou latent au sein du couple parental.
Pour gérer cette situation, plusieurs options s’offrent à l’enfant. En suivant l’avis de l’un au dépens de l’autre, il peut s’allier avec l’un des parents ou bien leur donner raison tour à tour, selon ce qui lui est le plus favorable. Dans une telle position, l’enfant remplit vite une fonction d’arbitre au sein du couple. Il s’expose alors aux reproches du parent qu’il n’écoute ou ne soutient pas. Ne pouvant échapper à cette situation, il peut avoir le sentiment que quoi qu’il fasse, rien n’est jamais bien. L’enfant peut ainsi être amené à se culpabiliser et se dévaloriser. Malgré tout, du fait que son comportement est approuvé par l’un des parents, il y a rarement des sanctions à ce qu’il fait. Ainsi élevé, il lui est difficile de comprendre lesquels de ses comportements sont indésirables. L’intériorisation de limites et de valeurs morales est alors fortement compromise, ce qui le prédispose à adopter des comportements délinquants.

Question 22

Si facteur génétique il y a, on serait amené à penser que…

Answer 22

Si facteur génétique il y a, on serait amené à penser qu’il s’exprime par un tempérament difficile. Un tel tempérament chez l’enfant mettrait les parents à rude épreuve et en cela, pourrait participer à l’instauration d’un climat familial tendu qui, à terme, serait susceptible de déboucher sur un trouble oppositionnel ou un trouble des conduites.

Question 23

Approche bio-psycho-sociale : facteurs qui déterminent agressivité selon Greenberg ?

Answer 23

L’insécurité d’attachement, l’adversité familiale (conflit, violence, pauvreté), les pratiques parentales et les caractéristiques de l’enfant (i.e. sexe, tempérament, QI). L’effet de la combinaison de plusieurs facteurs a également été étudié. Le graphique ci-dessous résume assez bien les résultats de cette recherche. Evidemment, plus il y a de facteurs qui se conjuguent, plus le risque d’un trouble oppositionnel augmente. En tant que facteur isolé, l’insécurité d’attachement semble être le plus prédisposant (touchant 60% des cas). Lorsque deux facteurs sont cumulés, il apparaît que ce soit l’association de caractéristiques à risque de l’enfant et de pratiques parentales inefficaces qui mènent le plus souvent à un trouble oppositionnel (dans les trois quarts des cas). Les résultats tendent à confirmer les thèses relatives à l’attachement, ainsi que celles relatives aux conséquences néfastes d’un tempérament difficile de l’enfant sur les pratiques parentales et les interactions familiales.