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Synthèse - Pharmaco > 9. Thrombo-embolie > Flashcards

9. Thrombo-embolie Flashcards

1
Q

Nommez: Classes de médicaments pour thrombo-embolie (5)

A
  • Héparine standard
  • Héparine de bas poids moléculaire
  • Fondaparinux
  • Antagonistes de la vitamine K
  • Anticoagulants oraux directs
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Q

Décrire: Héparine standard (3)

A
  • Existe sous forme injectable seulement.
  • Effet direct, pas de délai. Absorption variable.
  • Mesure de l’effet :
    • TCA, (anti-Xa), INR peu utile.
    • Faire le TCA 6 h après un changement de dose puis die lorsque à dose thérapeutique (pas nécessaire en thromboprophylaxie).
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3
Q

Nommez Effets 2nd: Héparine standard (4)

A
  • thrombopénie (suivi plaq en prophylaxie)
  • diminution anti-thrombine
  • ostéoporose à long terme
  • allergie
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4
Q

Nommez Antagoniste de l’effet: Héparine standard (1)

A

protamine

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5
Q

Nommez le 1er choix de molécule en grossesse et cancer (1)

A

HBPM

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6
Q

Décrire: Héparine de bas poids moléculaire (3)

A
  • Action plus prévisible.
  • Dose fixe q 12-24 h.
  • Mesure de l’effet : anti-Xa
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7
Q

Nommez effets secondaires: Héparine de bas poids moléculaire (3)

A
  • thrombopénie (suivi plaq en prophylaxie)
  • risque ostéoporose plus faible
  • allergie
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8
Q

Nommez antagoniste de l’effet: Héparine de bas poids moléculaire (1)

A

protamine moins efficace

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9
Q

Décrire: Fondaparinux (1)

A

Fragment court de l’héparine surtout utilisé en prophylaxie > traitement

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10
Q

Décrire: Antagonistes de la vitamine K (5)

A
  • Inhibition facteurs 2-7-9-10.
  • Prise po.
  • Délai d’action de 4-6 jours : assurer chevauchement avec HPBM lors de la mise en place d’un traitement en prophylaxie.
  • Zone thérapeutique : souvent 2-3
  • Suivi FSC, ions, créat q ≤ 1 an.
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11
Q

Comment mesurer l’effet: Antagonistes de la vitamine K (3)

A
  • ​INR.
  • Surveillance : die sem 1, q 2-3 j sem 2 puis q 1 sem ad stabilité.
  • Lorsque stable : q 1 mois
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12
Q

Nommez effets secondaires: Antagonistes de la vitamine K (5)

A
  • nécrose cutanée
  • érythème
  • alopécie
  • orteil pourpre
  • tératogène.
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13
Q

Nommez C-I: Antagonistes de la vitamine K (2)

A
  • grossesse
  • interactions multiples.
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14
Q

Nommez antagoniste de l’effet: Antagonistes de la vitamine K (2)

A
  • vitamine K
  • complexe de prothrombine concentrée
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15
Q

Décrire: Anticoagulants oraux directs (5)

A
  • Po pour la majorité, action rapide
  • Demi-vie courte, peu d’interaction.
  • Mesure de l’effet : aucun
  • Suivi FSC, ions, créat, fct hépatique q ≤ 1 an.
  • Suivi q 6 mois si : > 75 ans, sous dabigatran, clairance 30-60
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16
Q

Nommez antagoniste de l’effet: Anticoagulants oraux directs (1)

A

idarucizumab pour dabigatran.

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17
Q

Nommez C-I: Anticoagulants oraux directs (4)

A
  • clairance < 30
  • grossesse
  • saignement actif
  • att lorsque poids > 120 kg.
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18
Q

Nommez exemples: HBPM (2)

A
  • Fragmin
  • Lovenox
19
Q

Décrire prescription/posologie: Héparine standard (3)

A
  • IV:
    • Bolus 80 U/kg (max 10 000 U) puis 18 U/kg/h (max 2000 U/h)
    • ou Bolus 5000 U puis 1 333 U/h
  • Sous-cutanée: 333 U/kg puis 250 U/kg q 12 h
  • Viser TCA 1.5-2.5 x la valeur supérieure de la normale.
20
Q

Décrire prescription/posologie: HBPM (2)

A
  • Fragmin: 200 U/kg die ou 100 U/kg BID
  • Lovenox: 1.5 mg/kg die ou 1 mg/kg BID
21
Q

Nommez indications: Coumadin (3)

A
  • médication adjointe pour diminuer le risque de TEV après infarctus
  • prévention et tx aigu des désordres thrombo-emboliques (pas le 1er choix)
  • prévention et traitement des complications de FA/remplacement valve cardiaque
22
Q

Décrire tx/posologie: Coumadin (2)

A
  • Débuter à 5 mg die, puis suivi INR et ajuster selon les résultats.
  • Zone thérapeutique : 2-3.
23
Q

Nommez indications: Anticoagulant oraux directs (4)

A
  • prévention AVC/embolie chez patient avec FA valvulaire
  • prévention TEV chez patient post-PTH
  • traitement aigu TEV (1er choix)
  • prévention pré-opératoire.
24
Q

Nommez exemples: Anticoagulants oraux directs (4)

A
  • Pradaxa (dabigatran)
  • Xarelto (rivaroxaban)
  • Eliquis (apixaban)
  • Lixiana (édoxaban)
25
Q

Nommez doses: Pradaxa (dabigatran) (1)

A

150 mg BID

26
Q

Nommez doses: Xarelto (rivaroxaban) (1)

A

15 mg BID x 3 sem puis 20 mg die

27
Q

Nommez doses: Eliquis (apixaban) (2)

A
  • 10 mg BID x 7 j puis 5 BID
  • Ajuster à 2.5 mg si 2 critères sur 3 présents :
    • créat > 133
    • > 80 ans
    • poids < 60 kg
28
Q

Nommez doses: Lixiana (édoxaban) (1)

A

60 mg die

29
Q

Quels rx donner si en externe? (1)

A

AOD

30
Q

Quels rx donner si poids > 120 kg? (1)

A

coumadin (pont HBPM 4-6 j)

31
Q

Nommez éléments qui influence choix rx (8)

A
  • poids
  • IR
  • cancer
  • insuffisance hépatique
  • grossesse/allaitement
  • pontage gastrique
  • prothèse valvulaire
  • FA
32
Q

Nommez durées tx

  • TVP distale
  • TVP proximale avec facteurs de risque réversibles
  • TVP proximale ou EP récidivante avec facteurs de risque non réversibles
  • Idiopathique
  • Cancer
A
  • TVP distale: 3 mois
  • TVP proximale avec facteurs de risque réversibles: 3 mois
  • TVP proximale ou EP récidivante avec facteurs de risque non réversibles: 3 mois, parfois à vie
  • Idiopathique: 3 mois, parfois à vie
  • Cancer: Tant que el cancer est présent
33
Q

Nommez Facteurs de risque non réversibles (8)

A
  • cancer
  • SMP
  • anticorps antiphospholipides
  • âge
  • atcd TEV
  • condition rhumato
  • IC
  • insuffisance respiratoire
34
Q

Nommez Facteurs de risque réversibles (8)

A
  • immobilisation
  • grossesse/post-partum
  • obésité
  • hormonothérapie
  • chirurgie récente
  • IM aigu
  • AVC non hémorragique aigu
  • infection aiguë
35
Q

Nommez C-I: Thromboprophylaxie (8)

A
  • Patient déjà anticoagulé
  • Saignement actif
  • Coagulopathie hémorragique
  • Plaq < 50
  • Ulcère actif
  • AVC hémorragique/massif
  • HTA grave/non maitrisée
  • Hypersensibilité héparine/HBPM
36
Q

Nommez les Traitement prophylactique (4)

A
  • Héparine : 5000 U BID-TID
  • Fragmin : 2500-5000 U die
  • Lovenox : 40-60 die
  • Coumadin : pas d’emblée, sauf si haut risque ou anticorps antiphospholipides
37
Q

Nommez ce qui influence la dose du tx prophylactique (3)

A

poids, IMC, fonction rénale.

38
Q

Cesser la thrombophylaxie quand? (3)

A
  • Cesser la thromboprophylaxie au congé
  • sauf dans les cas de cancer (poursuivre 30 j)
  • ou des chirurgies orthopédiques majeures (envisager de poursuivre 14-35 j).
39
Q

La durée de traitement minimale recommandée pour une thromboembolie veineuse est de 3 mois. Un traitement anticoagulant prolongé pendant une période de plus de 3 mois devrait être considéré dans les quelles situations? (3)

A
  • TVP proximale ou d’EP non provoqués
  • thromboembolie en présence d’un cancer actif
  • thromboembolie chez les personnes atteintes d’un syndrome antiphospholipides
40
Q

Est-ce que vous croyez que les médicaments réguliers pris par un patient auquel vous devez prescrire un anticoagulant pour une thromboembolie devraient influencer votre choix de médicament?

A

Oui.

  • Certaines interractions médicamenteuses doivent être prises en compte.
  • Comme la prise concomitante de phenytoine qui est une contre-indication à l’usage des AOD à cause d’une induction du métabolisme des AOD par la phenytoine.
  • N’hésitez pas à consulter un pharmacien en cas de doute.
41
Q

Quels sont les mesures de l’effet anticoagulant fiables pour les agents suivants

  • les AOD
  • la warfarine
  • les héparines de faible poids moléculaire
  • l’héparine non fractionnée
A
  • les AOD = aucun pour l’Instant
  • la warfarine = INR
  • les héparines de faible poids moléculaire = anti Xa mais non recommandé de routine
  • l’héparine non fractionnée = TCA
42
Q

Si la patiente avait un cancer actif, parmi les choix de traitements suivants lequel a les évidences scientifiques les plus robustes?

  • A. la warfarine
  • B. la warfarine avec un pont avec une héparine de faible poids moléculaire
  • C. l’héparine intraveineuse
  • D. une héparine de faible poids moléculaire
  • E. un anticoagulant direct
A
  • D. une héparine de faible poids moléculaire

L’état actuel des connaissance recommande de privilégier l’usage d’un héparine de faible poids moléculaire pour toute la durée du traitement lors d’une TVP en présence de cancer actif. Cependant, certains AOD dont l’apixapan peuvent être utilisés à la lumière de récentes études dans certaines circonstances.

43
Q

Si madame Cloutier aurait pesé 145 Kg, parmi les choix de traitements suivants lequel vous apparait le plus apporprié pour cette patiente?

  • A. la warfarine
  • B. la warfarine avec un pont avec une héparine de faible poids moléculaire
  • C. l’héparine intraveineuse
  • D. une héparine de faible poids moléculaire
  • E. un anticoagulant direct
A

B. la warfarine avec un pont avec une héparine de faible poids moléculaire

  • Les patients avec un poids supérieur à 120Kg ont étés exclus des grandes études avec les AOD et donc ne sont pas recommandés chez ces patients. Cependant, il est possible que de nouvelles données deviennent disponibles éventuellement.
  • La warfarine demeure donc un bon choix pour ces patients mais évidemment compte tenu du délai avant d’obtenir un INR thérapeutique un pont avec une héparine de faible poids moléculaire est recommandé.
44
Q

Quelle prophylaxie est recommandée pour les arthroplasties du genou et de la hanche?

A

Une thromboprophylaxie prolongée pour 14-35 jours en post opératoire (incluant une poursuite de traitement après le départ du patient si il y a lieu)

Synthèse - Pharmaco (9 decks)

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